LỌC MÁU NGOÀI THẬN
Là điều trị thay thế chức năng năng không nội tiết của thận, đôi khi sử dụng trong 1 số ngộ độc
LỌC MÀNG BỤNG
Sử dụng màng bụng như 1 màng bán thấm tự nhiên có thể cho các tiểu phân tử nhỏ, nước và 1 số chất đi qua dựa trên chênh lệch nồng độ
Chỉ định:
- Suy thận mạn, mức lọc cầu thận < 10ml/phút
- Ngộ độ cấp bacbiturat
- Có thể dùng lọc màng bụng cấp cứu nếu như không có máy chạy thận nhân tạo
Chống chỉ định:
- Viêm phúc mạc có dính
- Có vết thương thành bụng, phẫu thuật bụng
- Bệnh lý phổi, suy hô hấp nặng
- Bệnh mô liên kết (xơ cứng bì, viêm mạch)
- THA ác tính
- Xơ hoá thành bụng
Biến chứng:
- Trong quá trình đặt catheter ổ bụng:
+ Máu tụ
+ Chảy máu ổ bụng
+ Thủng tạng
- Nhiễm khuẩn:
+ Viêm phúc mạc
+ Nhiễm khuẩn huyết
+ Nhiễm khuẩn chân catheter
- Liên quan catheter:
+ Tắc catheter do máu đông, fibrin
+ Rò dịch lọc quanh catheter
- Thoát vị bụng, thoát vị bẹn
- Dinh dưõng: mất protein, albumin qua dịch lọc -> suy dinh dưỡng hoặc mất vit hoà tan trong nước (B, C, folic)
Ưu điểm:
- Thích hợp BN có bệnh lý tim mạch: THA, suy tim, rối loạn nhịp
- Không cần đường vào mạch máu
- Có thể thực hiện tại nhà và cho phép BN chủ động hơn
- Giá thành rẻ
- Còn tồn tại chức năng thận dự trữ
- Không phải dùng thuốc chống đông
Nhược điểm:
- Hiệu quả lọc không bằng lọc máu chu kỳ vì chỉ có 70ml/ phút máu qua màng bụng -> tốc độ lọc chậm hơn máu -> thời gian lọc màng bụng phải kéo dài hơn
- Đòi hỏi kiến thức và kĩ năng của BN, đặc biệt khâu vô khuẩn
- Phải thực hiện hàng ngày -> ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động
- Gây tăng áp lực trong ổ bụng
- Không duy trì đảm bảo chức năng nội tiết thận (loãng xương, thiếu máu)
- Sau 1 thời gian kém hiệu quả, nguy cơ lọc không đầy đủ
THẬN NHÂN TẠO
Máu BN được bơm vào thiết bị lọc có 2 khoang: khoang máu và khoang dịch lọc, giữa 2 khoang có màng bán thấm cho phép các chất điện giải, chất trọng lượng phân tử nhỏ, ure, creatinin khuyếch tán qua nhờ chênh lệch nồng độ. Thường mỗi lần lọc 3 – 5h x 3 lần/ tuần, có dùng thuốc chống đông.
Chỉ định:
- Suy thận cấp có biến chứng cấp tính:
+ Quá tải dịch, phù phổi cấp
+ Tăng K, Ca
+ Toan chuyển hoá
+ Viêm màng ngoài tim
+ Hội chứng ure máu cao
- Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận < 10ml/phút ( BN đái tháo đường < 15ml/ phút)
- 1 số TH ngộ độc: ethylene glycol, lithium, salicylate
Chống chỉ định:
- Tình trạng huyết động không ổn định:
+ Truỵ tim mạch
+ Suy tim toàn bộ
+ Rối loạn nhịp
+ Nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành
- Rối loạn đông cầm máu (nếu lọc có heparin)
Biến chứng:
- Cầu nối: huyết khối, nhiễm khuẩn, giả phình động mạch
- Catheter:
+ hẹp hoặc huyết khối TM dưới đòn, chủ trên, cảnh trong liên quan đến đặt catheter
+ Viêm mô TB đường vào mạch máu
- Nhiễm khuẩn toàn thân đường vào mạch máu
- Chảy máu do dùng heparin
- Lây nhiễm chéo HIV, HBV, HCV
- Cấp sau mỗi lần chọc:
+ Hạ Ha
+ Co giật, chuột rút
+ Nhức đầu
+ Buồn nôn, nôn
+ Tắc mạch khí
- Tim mạch do tăng gánh: suy tim, THA, NMCT
Ưu điểm:
- Hiệu quả lọc cao hơn lọc màng bụng
- Thường lọc vào giờ nhất định 3l/ tuần -> đảm bảo sinh hoạt ổn định cho BN
Nhược điểm:
- Đòi hỏi đường vào mạch máu: catheter, cầu nối
- Chỉ tiến hành ở 1 số cơ sở có thiết bị
- Chi phí đắt hơn lọc màng bụng
LỌC MÁU NGOÀI THẬN
Câu hỏi: Trình bày các phương pháp điều trị thay thế thận suy.
· Có 3 phương pháp:
- Lọc màng bụng.
- Chạy thận nhân tạo.
- Ghép thận.
1. Lọc màng bụng.
- Lọc máu qua màng bụng được gọi là lọc màng bụng. Màng bụng được dùng làm màng lọc, là màng sinh học có tác dụng chuyển hóa. S lọc : 22.000 cm2.
- Nguyên lý hoạt động : dựa trên 2 nguyên lý :
+ Lọc do khuếch tán phân biệt: Nhờ chênh lệch nồng độ các chất giữa máu và dịch lọc. Và màng bụng là màng bán thấm chỉ cho các tiểu phần nhỏ đi qua do đó đào thải được các sản phẩm giáng hóa của protein, chất độc, thăng bằng điện giải và thăng bằng kiềm toan.
+ Siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu : chênh lệch áp lực thẩm thấu là do nồng độ Glucose cao trong dịch lọc.
- Có 2 kiểu hoạt động :
+ Lọc liên tục. LMB liên tục ngoại trú, LMB liên tục chu kỳ
+ Lọc ngắt quãng : LMB ban đêm, LMB ngắt quãng đêm
a. Chỉ định :
- Suy thận cấp tính :
+ Vô niệu, phù.
+ Ure máu > 30 mmol/l.
+ Creatinin máu > 800 mmol/l.
+ K máu ³ 6.5 mmol/l.
+ Kiềm dư < - 10 mmol/l
- Ngộ độc cấp đặc biệt do barbiturat.
- Suy thận mạn : MLCT < 10 % bình thường.
b. Chống chỉ định :
- Viêm phúc mạc có dính : VFM toàn bộ và sau mổ không phải là CCĐ tuyệt đối. Có thể lọc rửa màng bụng với kháng sinh.
- Chấn thương chảy máu trong ổ bụng.
- Suy tim, suy hô hấp nặng.
- Bệnh thận
c. Ưu điểm :
- Y học :
+ Thích hợp với tim mạch : huyết động ổn định, giảm các rối loạn nhịp, kiểm soát HA tốt.
+ Còn tồn tại chức năng thận dự trữ.
+ Kiểm soát tốt thiếu máu.
+ Không cần dùng thuốc chống đông.
- Xã hội :
+ Có thể thực hiện được ở gia đình.
+ Tự quản, dễ di động.
+ Kỹ thuật đơn giản, đào tạo nhanh.
+ Giá thành không cao lắm so với lọc máu.
d. Nhược điểm :
- Y học :
+ Màng bụng bị tổn thương.
+ Viêm màng bụng.
+ Thiểu dưỡng.
+ Tăng áp lực trong ổ bụng.
+ Dễ ứ trệ nước và điện giải.
+ Có nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm (mất toàn bộ chức năng thận dự trữ).
+ Hiệu suất kém : bằng 1/4 lọc máu.
- Xã hội :
+ Bắt buộc thực hiện hàng ngày.
+ Ảnh hưởng đến môi trường gia đình.
+ Ảnh hưởng đến lao động và công tác.
e. Biến chứng :
- Đau.
- Chảy máu.
- Thủng tạng.
- Tắc dịch vào ra.
- Nhiễm khuẩn : VFM, nhiễm khuẩn huyết.
- Suy dinh dưỡng : do mất P, a.a trong dịch lọc. Rối loạn lipid: tăng TG, LDL-C -> xơ vữa mạch máu.
- Tim mạch: THA, suy tim, bệnh mạch vành, TBMN, phình ĐMC bụng.
- Thiếu máu.
- Loạn dưỡng xương: loãng xương, nhuyễn xương…
- Nhiễm bột do b2 microglobulin.
- Thần kinh, tâm thần bị biến loạn.
2. Chạy thận nhân tạo.
- Là phương pháp hiện đại, hữu hiệu nhưng tốn kém.
a. Nguyên lý hoạt động :
- Sự lọc sạch : nhờ khuếch tán phân biệt do chênh lệch nồng độ giữa khoang máu và khoang dịch lọc.
- Sự siêu lọc : do chênh lệch áp lực thủy tĩnh và chênh lệch áp lực thẩm thấu.
b. Chỉ định :
- Suy thận cấp :
+ Nguyên nhân : Viêm ống kẽ thận.
Bỏng nặng.
Đa chấn thưong
Sau phẫu thuật.
Biến chứng của mang thai, sinh đẻ.
Truyền máu không thích hợp.
CIVD.
Viêm cầu thận cấp.
Sốt rét nặng.
Ngộ độc mật cá trắm.
Tiêu cơ vân, hội chứng vùi lấp.
+ Sinh hóa : Ure > 30 mmol/l.
Creatinin > 800 mmol/l.
K > 6.5 mmol/l.
Kiềm dư < - 10 mmol/l
- Ngộ độc Gardenal, phenobarbital -> qua được màng bán thấm.
- Suy thận mạn tính : MLCT < 10% do :
+ Viêm cầu thận mạn.
+ Viêm kẽ thận mạn tính.
+ Đái tháo đường.
+ Bệnh tạo keo.
+ Bệnh chuyển hóa.
+ Thận
c. Chống chỉ định :
- Tim mạch : + Trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim.
+ Nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành.
+ Suy tim toàn bộ.
- Rối loạn đông máu, chảy máu : CCĐ tương đối, có thể phối hợp lọc máu - thay máu.
- Toàn trạng : Bn sốt cao, suy kiệt do K, bệnh toàn thể.
d. Biến chứng :
· Biến chứng cấp trong mỗi lần lọc :
- Hạ HA : do thiếu hụt KLTH do tăng siêu lọc.
- Co giật, chuột rút: do Na trong dịch lọc thấp.
- Nôn, buồn nôn.
- Nhức đầu, đau đầu: hội chứng mất thăng bằng trong lọc máu.
- Đau ngực, đau lưng, ngứa: hội chứng sử dụng lần đầu hay xử lý nước không tốt.
- Tan máu.
- Tắc hơi.
- Chảy máu, tụ máu nơi chọc.
- Nhiễm khuẩn do không vô trùng.
- Rách màng.
· Biến chứng liên quan đến lọc máu kéo dài :
- Tim mạch:
+ NMCT, xơ vữa mạch máu, suy tim, THA, tràn dịch màng tim…
+ Bn lọc máu chu kỳ đa số chết vì biến chứng tim mạch, TBMN.
- Thần kinh, tâm thần:
+ Bệnh não do ure máu cao.
+ Viêm đa dây thần kinh.
+ Bệnh não do ứ nhôm: xử lý nước chưa tốt, dùng aluminium hydroxyd để loại phospho.
- Huyết học:
+ Thiếu máu: do tan máu, thiếu sắt, thiếu a.folic, thiếu Vit B12, thiếu erythropoietin, dinh dưỡng không đủ.
+ Dễ chảy máu do chức năng tiểu cầu biến loạn.
- Xương khớp:
+ Do rối loạn chuyển hóa calci, phospho.
+ Loãng xương, nhuyễn xương, cường cận giáp thứ phát.
- Miễn dịch: hệ thống miễn dịch thay đổi nhất là miễn dịch tế bào.
+ Dễ nhiễm trùng: tụ cầu, vi khuẩn Gr (-).
+ Nhiễm bột do b2 microglobulin.
+ Hội chứng rãnh cổ tay.
+ Đau các khớp lớn.
3. Ghép thận:
- Là phương pháp điều trị tích cực.
a. Chỉ định:
- Người lớn: 16-50 tuổi.
- TE > 10 kg thì tốt hơn.
- Thời điểm ghép: sau lọc máu hoặc ghép chặn trước.
- Trạng thái toàn thân đảm bảo ghép.
- Suy thận mạn giai đoạn cuối.
- Có nguyện vọng.
b. Chống chỉ định:
- Toàn thân:
+ Ung thư.
+ Lao
+ Nhồi máu cơ tim.
+ Tai biến mạch não.
+ Nhiễm khuẩn cấp.
+ Nhiễm HCV.
+ Viêm cầu thận tăng sinh màng.
+ Viêm cầu thận có KTKN màng đáy.
+ Viêm cầu thận IgA (Berger).
- Xét nghiệm:
+ Tiền mẫn cảm dương tính (> 25%).
+ Phản ứng đo chéo (+)
Thận có thể lấy từ người sống cho hay người mất não.
c. Biến chứng:
- Viêm ống kẽ thận cấp tính.
- Thải ghép.
- Biến chứng ngoại khoa sớm: tắc nghẽn động mạch – tĩnh mạch, rò nước tiểu.
- Biến chứng ngoại khoa muộn: tắc đường bài niệu do hoại tử, rối loạn chức năng bàng quang, hẹp động mạch thận, nang lympho.
- Nhiễm khuẩn.
- Phát triển khối u.
- Biến chứng lâu dài sau ghép:
+ Hệ tim mạch: tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim.
+ Hệ tiêu hóa: viêm gan HBV, HCV, loét dạ dày hành tá tràng.
+ Chuyển hóa: ĐTĐ, hoại tử vô khuẩn chỏm xương, loãng xương, đa hồng cầu…
- Thận ghép mắc các bệnh cầu thận giống thận cũ đã bị.
Tin nổi bật
- Phân loại các thương tổn GP trong CTSN và thái độ xử trí CTSN nặng
19/04/2015 - 15:53:33
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương
19/04/2015 - 15:47:52
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí các biến chứng của vỡ nền sọ
19/04/2015 - 15:38:52
- Nguyên tắc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương sọ não hở
19/04/2015 - 15:31:55
- Các phương pháp chẩn đoán xác định u não bán cầu đại não
19/04/2015 - 15:23:20
- Nguyên tắc điều trị hội chứng tăng áp lực nội sọ
19/04/2015 - 15:15:31