BỆNH UNG THƯ THỰC QUẢN

Ung thư thực quản là bệnh ung thư đường tiêu hóa trên, hay gặp ở nam giới. Bệnh thường để lại hậu quả nặng nề do diễn biến âm thầm và khi triệu chứng rõ khiến bệnh nhân đi khám thường đã ở giai đoạn muộn. Do đó nếu ai có biểu hiện nuốt khó, nuốt đau nên định kỳ đi nội soi thực quản - dạ dày để chẩn đoán bệnh sớm.

I. Đại cương:
Ung thư thực quản thuộc loại Ung thư có diễn biến xấu nhất trong các U của nội tạng do nó thường đã ở giai đoạn tiến triển rộng khi phát hiện được trên lâm sàng.
Bệnh thường gặp ở Nam giới, tuổi trên 40. Tỉ lệ mắc bệnh trong các quần thể người không giống nhau: ở Hoa kỳ tỉ lệ phát hiện mới Ung thư thực quản hàng năm là 6/100.000, trong khi đó có tỉnh tại Trung quốc (Henan) tỉ lệ bị Ung thư thực quản trong quần thể là 0,9%. 
II. Bệnh căn:
Bệnh căn của Ung thư thực quản vẫn còn nhiều điểm chưa được biết rõ, nhưng có nhiều yếu tố có liên quan đến việc xuất hiện bệnh, đó là: 
+ Chế độ ăn uống: Nghiện rượu, thuốc lá; Thực phẩm và nước uống có nhiều Nitrit và Nitrat (là nguồn sinh ra Nitrosamin-chất gây Ung thư). Thiểu dưỡng, Thiếu các vitamin, Thiếu máu, Thói quen ăn và uống nhiều đồ nóng và các chất gây cọ sát niêm mạc thực quản...
+ Một số các tổn thương của thực quản có ý nghĩa như các bệnh “tiền Ung thư“: sẹo bỏng thực quản, viêm thực quản do trào ngược dạ dày-thực quản, bệnh co thắt tâm vị, thoát vị khe hoảnh, túi thừa thực quản, lạc chỗ niêm mạc dạ dày vào thực quản...
+ Các yếu tố nhiễm khuẩn: vệ sinh răng miệng kém, Sâu răng, nhiễm nấm (Geotrichum candidum,Fusarium)…
III. Giải phẫu bệnh lý:
1. Đại thể:
+ Khối Ung thư thực quản có thể nằm ở bất cứ đoạn nào của thực quản: đoạn cổ (nằm ngoài lồng ngực), đoạn trong lồng ngực ( 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới) và đoạn Tâm vị. Trong đó thường gặp Ung thư thực quản ở đoạn trong lồng ngực 1/3 giữa , 1/3 dưới và đoạn Tâm vị.. 
+ Các U ở đoạn trên và giữa thực quản trong lồng ngực nằm trong phần hẹp của trung thất nên dễ xâm nhiễm vào các tạng của trung thất như: khí-phế quản, quai động mạch chủ ,thần kinh quặt ngược, ống ngực...
+ Các U ở đoạn dưới thực quản và Tâm vị do là ở phần rộng của trung thất nên chậm có hiện tượng xâm nhiễm vào các cơ quan trong trung thất. Nếu có phát triển thì thường xâm nhiễm vào màng ngoài tim, cơ hoành, dạ dày…
+ U cũng thường lồi vào lòng thực quản hoặc xâm nhiễm làm hẹp lòng thực quản, bề mặt có thể sùi và loét.
2. Vi thể:
Về tổ chức học,có thể gặp các loại Ung thư thực quản sau:
+ Caxinom tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma): Chiếm khoảng 95 % các Ung thư thực quản.
+ Caxinom thể tuyến (Adeno carcinoma): chiếm khoảng 2,5-8% các Ung thư thực quản nguyên phát.
+ Một số loại Ung thư tuyến khác hiếm gặp: Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá, Caxinom nang dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma), U sắc tố ác tính (Malignant melanoma)...Caxino-sacom (Carcino-sarcoma): là loại có hỗn hợp các tế bào của Caxinom tế bào vẩy và Sacom tế bào thoi ác tính.
+ Sacom thực quản: về lý thuyết có thể gặp Leiomyosarcoma, Fibrosarcoma và Rhabdomyosarcoma nhưng trên thực tế rất hiếm gặp.
IV. Triệu chứng:
1. Triệu chứng lâm sàng:
+ Khó nuốt, cảm giác nặng và tức sau xương ức khi nuốt, nuốt nghẹn tăng dần .
+ Tăng tiết nước bọt, ứa nước dãi, nấc...
+ Đau vùng sau xương ức, khó thở tăng dần.
+ Khi U xâm lấn và phá huỷ vào các cơ quan ở trung thất như Khí-phế quản, Màng phổi, Các mạch máu lớn... thì sẽ xuất hiện các triệu chứng của các biến chứng nặng. 
+ Toàn trạng bệnh nhân gầy sút, thiếu máu,suy kiệt.
2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ X.quang:
- Soi và Chụp thực quản có uống thuốc cản quang (tư thế thẳng, nghiêng, chếch trước-phải, chếch trước-trái): hình thực quản bị chít hẹp lại. Có thể thấy hai loại hình ảnh:

 
* Thể sùi: chỗ thực quản hẹp có bờ viền khuyết nham nhở, không đều.
* Thể thâm nhiễm: lòng thực quản bị chít hẹp lại, viền chỗ chít hẹp ngoằn ngoèo.
- Chụp dạ dày cản quang tư thế Trendelenburg: nhằm xác định liên quan của khối Ung thư thực quản với vùng tâm vị và dạ dày.
+ Nội soi thực quản: 

Xác định chính xác vị trí khối U, hình dạng khối U, mức độ chít hẹp lòng thực quản, tình trạng loét và sùi của bề mặt khối U. Đặc biệt, Nội soi còn cho phép sinh thiết khối U và lấy bệnh phẩm đi xét nghiệm tế bào học và tổ chức học để xác định chẩn đoán.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT) : 
Xác định chính xác vị trí và hình thái khối U, mức độ chít hẹp lòng thực quản, đặc biệt xác định được tương quan giải phẫu cũng như mức độ xâm lấn của khối U đối các cơ quan khác trong trung thất. 
V. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định:
+ Nuốt nghẹn tăng dần.
+ Chụp X.quang thực quản có uống thuốc cản quang: hình thực quản bị hẹp với bờ viền nham nhở hay chít hẹp ngoằn ngoèo. 
+ Soi thực quản và sinh thiết khối U: cho chẩn đoán xác định.
2. Chẩn đoán phân biệt:
a) Với một số các bệnh thực quản:
+ Co thắt tâm vị:
- Nuốt nghẹn thay đổi theo tính chất vật lý của thức ăn, theo trạng thái thần kinh của bệnh nhân...
- Chụp X.quang thực quản cản quang: hình chỗ hẹp thực quản có bờ mềm mại, phần thực quản trên chỗ hẹp phình to, không có bóng hơi dạ dày.
- Soi thực quản có thể giúp cho chẩn đoán xác định.
+ Túi thừa thực quản: 
- Chụp X.quang thực quản cản quang: thấy được hình túi thừa thực quản chứa thuốc cản quang.
- Soi thực quản giúp chẩn đoán xác định.
+ Viêm hẹp thực quản do trào ngược dạ dày-thực quản:
- Cảm giác nóng rát sau xương ức mỗi khi cúi thấp hay thay đổi tư thế (do dịch dạ dày trào ngược lên thực quản).
- Soi thực quản xác định được tình trạng viêm vùng thực quản-tâm vị.
+ Sẹo hẹp thực quản (thường do bỏng thực quản):
- Có tiền sử bệnh gây sẹo hẹp thực quản (thường do uống hoá chất có tác dụng gây tổn thương tổ chức mạnh như Axit, Kiềm...mạnh).
- Soi thực quản chẩn đoán xác định. 
b) Với các bệnh ở các cơ quan lân cận:
+ Ung thư tâm vị dạ dày: 
- Chụp X.quang tư thể Trendelenburg có thể xác định được giới hạn dưới của khối U ở vùng tâm vị dạ dày.
- Chụp CT xác định được vị trí, hình thể và tương quan giải phẫu của khối U.
+ Ung thư hầu-thanh quản: 
Tiến hành nội soi và sinh thiết để chẩn đoán xác định. Khi cần có thể chụp CT để xác định hình thái và tương quan giải phẫu của khối U với các cơ quan xung quanh.
+ U trung thất: 
- Chụp X.quang thực quản cản quang: hình thực quản bị chèn đẩy lệch khỏi vị trí bình thường chứ không phải bị chít hẹp do khối U phát triển từ lòng thực quản gây ra.
- Soi thực quản: hình lòng thực quản bị chèn do khối U từ bên ngoài.
- Chụp CT: xác định chính xác vị trí, hình thái và tương quan giải phẫu của khối U trung thất.

 
VI. Phân loại giai đoạn Ung thư thực quản:
1. Theo hệ thống T.N.M:
+ Khối U nguyên phát : T (Tumor)
- T­_x Không thể xác định được khối U nguyên phát (Khối U dương tính về mặt tổ chức học nhưng không xác định được qua nội soi hoặc xạ hình).
- T₀ U nguyên phát không có triệu chứng (ví dụ: sau điều trị bằng tia xạ và hóa chất).
- T_is U in situ.
- T₁: U đã xâm nhiễm vào lớp dưới niêm mạc nhưng chưa vượt quá lớp này.
- T₂: U đã xâm nhiễm vào lớp cơ. 
- T₃: U đã xâm nhiễm tới lớp bao ngoài thực quản
- T₄: U đã xâm nhiễm vào các cơ quan xung quanh (ví dụ: động mạch chủ, khí-phế quản, cột sống, màng ngoài tim...)
+ Hạch bạch huyết khu vực : N ( Node)
- N_x : Không thể xác định được hạch khu vực.
- N₀ : Chưa có di căn hạch khu vực.
- N₁: Đã có di căn hạch khu vực.
+ Di căn xa : M ( Metastasis )
- M_x : Không thể xác định được có di căn xa.
- M₀ : Chưa có di căn xa.
- M₁ : Đã có di căn xa.
2. Nhóm các giai đoạn của Ung thư thực quản theo hệ thống TNM: 
+ Giai đoạn O: T_is N_o M_o 
+ Giai đoạn I : T₁ N_o M_o 
+ Giai đoạn IIA: T2 N_o M_o 
T₃ N_o M_o 
+ Giai đoạn IIB: T₁ N₁ M₀ 
T₂ N₁ M₀ 
+ Giai đoạn III : T₃ N₁ M₀ 
T₄ Mọi N M₀
+ Giai đoạn IV: Mọi T Mọi N M₁ 
3. Các giai đoạn theo tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn I : Khối U nhỏ, có ranh giới rõ rệt. U phát triển vào lớp niêm mạc và hạ niêm mạc. Chưa có di căn vào các lớp của thành thực quản, nhưng bắt đầu có di căn vào hạch bạch huyết.
+ Giai đoạn II : Khối U to làm hẹp lòng thực quản, nhưng chưa xâm lấn vào tất cả các lớp của thành thực quản, đã có di căn vào một số hạch bạch huyết.
+ Giai đoạn III: Khối U to chiếm phần lớn chu vi thực quản và làm hẹp hoặc tắc hoàn toàn lòng thực quản. Khối U xâm lấn dính vào các tổ chức và cơ quan xung quanh thực quản. Đã có di căn vào nhiều hạch bạch huyết. 
+ Giai đoạn IV: Khối U phát triển ra khỏi phạm vi của thực quản, phá vỡ các tổ chức lân cận gây rò thực quản-khí quản, rò thực quản-phế quản, rò thực quản-trung thất...Đã có di căn xa.VII. Tiến triển và biến chứng:
1. Tiến triển:
Bệnh tiến triển ngày càng nặng, tình trạng xâm lấn tăng dần, xuất hiện di căn xa và nếu không được điều trị thì thường dẫn tới tử vong sau khoảng 6-12 tháng:
+ Các triệu chứng nuốt nghẹn tăng dần, dẫn tới hoàn toàn không nuốt được bất cứ loại thức ăn nào, toàn trạng bệnh nhân suy kiệt nặng.
+ Đau sau xương ức tăng dần, lan sang cạnh sườn. Khó thở tăng dần do U phát triển xâm lấn hay di căn vào khí quản. Có thể bị nói khàn do U xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược.
+ Di căn Ung thư đến các cơ quan khác như: hạch trên đòn, trung thất, phổi , màng phổi , gan, dạ dày...
2. Biến chứng:
Khối U phát triển xâm nhiễm và phá huỷ vào các tạng xung quanh gây nên các biến chứng nặng :
+ Phá huỷ vào khí-phế quản gây rò thực quản-khí quản, rò thực quản-phế quản, Apxe phổi…
+ Phá huỷ vào trung thất gây viêm mủ trung thất. Vỡ vào màng phổi gây viêm mủ màng phổi…
+ Phá huỷ vào các mạch máu lớn trong trung thất gây chảy máu ồ ạt và tử vong nhanh chóng. 
VIII. Điều trị:
Nhìn chung mọi trường hợp Ung thư thực quản khi phát hiện ra đều cần được điều trị tích cực ngay. Kết hợp các biện pháp điều trị: Phẫu thuật sớm, chiếu xạ, hoá chất, nâng đỡ cơ thể.
1. Chỉ định phương pháp điều trị:
Chỉ định các phương pháp điều trị phải dựa vào các giai đoạn tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn I và II: chỉ định phẫu thuật sớm và triệt để (mổ cắt đoạn thực quản có khối u), kết hợp với chiếu xạ, hoá chất, nâng đỡ toàn trạng tích cực.
+ Giai đoạn III: Phẫu thuật thường không cắt khối U triệt để được nên biện pháp chủ yếu là điều trị bằng chiếu xạ, hoá chất. Có thể kết hợp chiếu xạ và hoá chất cả trước và sau phẫu thuật.
+ Giai đoạn IV: Thường chỉ mở thông dạ dày để nuôi dưỡng, không còn khả năng điều trị có hiệu quả nữa.
2. Các phẫu thuật điều trị Ung thư thực quản:
a) Các thủ thuật điều trị tạm thời:
+ Mở thông dạ dày: thường dùng khi bệnh đã tiến triển ở giai đoạn IV. Mở thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân.
+ Đặt một ống có thành đủ cứng trong lòng thực quản qua vùng có khối U (ví dụ ống Celestine cho Ung thư đoạn tâm vị) để chống việc khối U làm tắc lưu thông thực quản.
b) Các phẫu thuật nối thông thực quản-dạ dày không cắt khối U (Bypass):
Dùng khi U đã xâm lấn quá nhiều vào các cơ quan trọng yếu trong trung thất nên không thể cắt bỏ được. Thường dùng một đoạn đại tràng (đại tràng phải hoặc đại tràng trái) để nối thông giữa dạ dày với đoạn thực quản trên khối U :
+ Mổ kết hợp đường ngực và bụng: đưa đoạn đại tràng qua một vết mở cơ hoành vào lồng ngực (qua khoang màng phổi phải hoặc đi sát sau xương ức). Nối thông đoạn đại tràng đó vào thực quản ở phía trên khối U. 
+ Mổ kết hợp đường bụng và đường cổ (không mở ngực): đưa đoạn đại tràng đi qua một đường hầm tạo nên ở dưới da từ vùng thượng vị qua trước xương ức lên vùng cổ phải hoặc trái. Nối thông đoạn đại tràng đó vào thực quản đoạn cổ phía trên khối U.
c) Các phẫu thuật cắt đoạn thực quản có khối U :

Tiến hành cắt đoạn thực quản có khối U sau đó tạo lại lưu thông ống tiêu hoá bằng các phương pháp sau :
+ Nối thông trực tiếp dạ dày-thực quản :
- Mổ kết hợp đường bụng và đường ngực: đưa dạ dày lên lồng ngực qua khe thực quản-cơ hoành hoặc qua một vết mở cơ hoành. Có thể đưa dạ dày qua các đường: trước động mạch chủ ngực, sau động mạch chủ ngực (theo đường đi của đoạn thực quản đã bị cắt bỏ) hoặc sau xương ức để nối thông vào đầu trên của thực quản.
- Mổ kết hợp đường bụng, ngực phải và cổ phải: đưa dạ dày qua khe hoành-thực quản vào ngực phải, tiếp đó đưa lên vùng cổ phải với sự giúp đỡ của một đường mổ ở cổ bên phải và nối dạ dày vào đầu trên thực quản ở vị trí đó.
- Mổ kết hợp đường bụng và đường cổ trái (không mở ngực): qua đường mổ ở cổ trái, dùng tay bóc tách xuống đoạn thực quản trong ngực ở phần trên. Tiếp đó mở bụng và dùng tay bóc tách đoạn dưới thực quản trong lồng ngực qua khe thực quản-cơ hoành. Cắt và rút bỏ đoạn thực quản có khối U. Đưa dạ dày lên vùng cổ trái theo đường của đoạn thực quản bị cắt bỏ đó để nối vào đầu trên của thực quản.
+ Nối thông thực quản-dạ dày bằng một đoạn đại tràng:
Dùng một đoạn đại tràng có mạch nuôi (có thể đại tràng phải hoặc trái) chuyển lên nối thông giữa dạ dày và đầu trên thực quản.
- Mổ kết hợp đường bụng và đường ngực: đưa đoạn đại tràng qua vết mở cơ hoành lên lồng ngực. Nối vào đầu trên thực quản qua đường ngực phải, ngực trái (trước hay sau động mạch chủ ngực) hoặc sau xương ức.
- Mổ kết hợp đường bụng, cổ có mở ngực hoặc không mở ngực: đoạn thực quản có khối U được cắt bỏ qua đường mở ngực hoặc rút bỏ qua phối hợp đường bụng và cổ (không mở ngực). Đưa đoạn đại tràng đi theo đường hầm ở dưới da từ vùng thượng vị qua trước xương ức lên vùng cổ phải hoặc trái để nối thông vào đầu trên của thực quản.
+ Nối thông thực quản-hỗng tràng :
Dùng khi Ung thư thực quản vùng tâm vị xâm lấn rộng cả dạ dày: tiến hành cắt đoạn thực quản kèm cả tâm vị và dạ dày. Đưa hỗng tràng lên qua vết mở cơ hoành để nối vào đầu trên thực quản theo kiểu tận-tận (Roux- en-Y) hay tận-bên (kiểu W : Omega).
+ Trong những trường hợp sau khi cắt đoạn thực quản nhưng không có điều kiện tiến hành tạo lại lưu thông ống tiêu hoá ngay thì có thể khâu đóng lại mỏm cắt phía dạ dày và mở thông dạ dày để nuôi dưỡng, đồng thời dẫn lưu thực quản đoạn cổ.IX. Tiên lượng:
Nhìn chung tiên lượng Ung thư thực quản thường xấu dù đã được điều trị.
+ Caxinom tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma): tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 5-12% (trong đó ở bệnh nhân chưa có di căn hạch thì tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 42% và có di căn hạch thì chỉ là 3%).
+ Caxinom thể tuyến (Adenocarcinoma): tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 0-7%.
+ Caxinom thể nang dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma): thời gian sống thêm trung bình chỉ là 9 tháng.
+ U sắc tố ác tính (Malignant melanoma): tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 4,2% và thời gian sống thêm trung bình là 13,4 tháng.