ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ ỐNG BẸN PHẦN II

5. Giãn tĩnh mạch thừng tinh

Là do giãn bất thường của đám rối tĩnh mạch hình dây leo (tua cuốn) nằm ở phía sau tinh hoàn, dọc theo mào tinh và ống dẫn tinh nằm trong thừng tinh. Có hai loại dãn tĩnh mạch thừng tinh: nguyên phát và thứ phát Nguyên phát: do suy van trong tĩnh mạch thừng tinh, dòng chảy ngược vào đám rối tĩnh mạch hình dây leo và thường bị bên trái vì dẫn lưu bên trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. Thứ phát: do tăng áp lực lên tĩnh mạch thừng tinh gặp ở bệnh như; thận ứ nước, xơ gan, u vùng bụng, u sau phúc mạc chèn  ép tĩnh mạch. 

Hình 13: Giãn tĩnh mạch thừng tinh ở bệnh nhân nam 35 tuổi bị u cận hạch ở cạnh ngoài tuyến thượng thận phải chèn ép tĩnh mạch sinh dục. CT thấy mass ngoằn ngèo uốn khúc tăng quang trong ống bẹn phải (mũi tên). Mass này do ứ máu của đám rối hình dây leo và tĩnh mạch thừng tinh phải (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008;28:825) 

6. U bì (Desmoid tumor)
U bì có liên quan đến hội chứng Gardner, chiếm 3.5% u mô sợi. Thường mô đặc nằm ở thành bụng trước. U bì ở ống bẹn có thể gây các triệu chứng; đau, phù chi dưới. Trên CT mass mô mềm đậm độ thấp và bắt thuốc cản quang đồng nhất. Trên MRI u có tín hiệu thấp trên T1W, thấp hoặc tín hiệu không đồng nhất trên T2W và bắt thuốc cản từ mạnh (hình 14). 

Hình 14: U bì ở bệnh nhân nam 33 tuổi. A;  MRI T1W mass có tín hiệu thấp ở ống bẹn phải (mũi tên). B; T1W xóa mỡ. Mass bắt thuốc cản từ đồng nhất (mũi tên). C; T2W mass tín hiệu thấp (mũi tên). (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:826)

7. Khí và chất cản quang đường ruột trong ống bẹn.
Thường do thủng đường tiêu hóa, khí tụ lại trong ống bẹn. Khi sử dụng thuốc cản quang đường uống, thuốc thoát ra từ chỗ thủng rớt vào ống bẹn (hình 15).  

Hình 15: A; hình ảnh khí trong ống bện trái trên CT (mũi tên) ở bệnh nhân nam 57 tuổi bị ung thư đại tràng và bị thủng đường tiêu hóa. B; thoát thuốc cản quang đường uống ở bệnh nhân nam 56 tuổi bị thủng dạ dày (mũi tên). (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:827)

8. Hydrocele 
Nguyên phát: do bất thường bẩm sinh ống tinh mạc không đóng kín, bình thường ống tinh mạc trải từ lỗ bẹn trong tới cực trên tinh hoàn và thường bị bít lại sau sinh. Vị trí thường ở trước trong so với thừng tinh. Thứ phát: chấn thương, nhiễm khuẩn, hoặc u  tân sinh. Hydrocele do bẩm sinh chia làm hai type: nang bao không thông nối với phúc mạc hoặc tinh mạc, nang dây có thông nối với phúc mạc tại lỗ bẹn trong.

Hình 16: Hydrocele ở bệnh nhân 12 tuổi bị sarcoma cơ . A; CT thấy mass đậm độ dịch nằm trong ống bẹn phải (mũi tên). B; hình mô tả nang bao không thông nối với phúc mạc hoặc tinh mạc (mũi tên). C; Hình mô tả nang dây thông nối với phúc mạc tại lỗ bẹn trong (mũi tên).
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:827)

9. Bộ phận nhân tạo
Bộ phận hỗ trợ dương vật thường được đặt để điều trị bệnh rối loạn cương dương. Có 3 bộ phận hỗ trợ cho sự cương dương: bộ phận tạo hồ, bong nhỏ, và hai ống hình trụ. Hồ được đặt ở trước thấp của vùng chậu, bóng đặt ở bìu, và ống hình trụ đặt ở thân dương vật. Trên CT ống được thấy với cấu trúc đậm độ cao. Cơ vòng co thắt nhân tạo ở dương vật thay thế cho cơ vòng mất chức năng của dương vật. Có 3 thành phần : hồ đặt ở vùng chậu, một vòng co thắt đặt ở niệu đạo dương vật, và bơm đặt ở vùng bìu. Ống dẫn từ hồ đến bơm chạy trong ống bẹn, một ống khác dẫn từ bìu đến niệu nạo dương vật. Đồ nhân tạo làm bằng silicone sẽ không có tín hiệu trên MRI^2.

Hình 17: Các bộ phận nhân tạo thay thế cơ vòng niệu đạo ở dương vật của bệnh nhân 72 tuổi với tiền căn ung thư tiền liệt tuyến, rối loạn cơ thắt niệu đạo sau phẫu thuật tiền liệt tuyến. CT tái tạo thể tích cho thấy cái hồ ở cánh chậu phải, một ống dẫn từ hồ tới cái bơm ở bìu đi trong ống bẹn (mũi tên trắng), một ống nối từ bơm ở bìu đến niệu đạo (mũi tên đen). 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:828)

CÁCTỔN THƯƠNG ÁC TÍNH TRONG ỐNG BẸN
1. Liposarcoma.
Là u ác tính có nguồn gốc ở trung mô, thường gặp nhất trong sarcoma mô mềm. Chiếm 7% của các sarcoma cạnh tinh hoàn. Mặc dù 20% liposarcoma có nguồn gốc sau phúc mạc nhưng chỉ khoảng 0.1% nằm trong ống bẹn². Đại thể : liposarcoma có dạng nhiều thùy, tròn bờ rõ, chứa mỡ và có thể có hoại tử mỡ, bên trong có nhiều vách xơ. Trên CT mass có thành phần mỡ bên trong, bờ rõ, bắt thuốc cản quang những vách xơ bên trong. Trên MRI tăng tín hiệu trên T1W và T2W, không đồng nhất. Hình ảnh không đặc hiệu nên sinh thiết thường được chỉ định.

Hình 18: Liposarcoma ở bệnh nhân nam 56 tuổi. CT thấy ở vùng chậu trái một mass chứa mỡ, bờ rõ, bên trong có vách mỏng (mũi tên trắng), nốt vôi (mũi tên đen). (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:829)

2. Burkitt lymphoma
Burkitt lymphoma là high – grade B cell nonHodgkin lymphoma chiếm 60% lymphoma ở trẻ em. Phần lớn là do chuyển vị nhiễm sắc thể, người ta tin rằng Epstein – Barr virus làm tăng tỉ lệ Burkitt lymphoma. Tuyến sinh dục và thừng tinh hiếm gặp, khoảng 5%. Trên CT thấy sự dày lên của thừng tinh và bắt thuốc cản quang lan tỏa nhưng không đồng nhất.

Hình 19: Burkitt lymphoma ở bệnh nhân 17 tuổi. CT thấy dày lên bắt thuốc cản quang của thừng tinh hai bên (mũi tên trắng). (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:829

3. Testicular Carcinoma
Ung thư tinh hoàn ít gặp ở nam, chiếm 1% tất cả các u tân sinh ở nam. Hay gặp ở lứa tuổi 15 – 34. U tế bào mầm chiếm 95% các u ở tinh hoàn. U tế bào mầm trong thừng tinh thường do xâm lấn. Carcinoma tế bào phôi xâm lấn chiếm 15.4% trường hợp². Hình ảnh đại thể là khối u đặc, chắc tròn hoặc bầu dục. Trên CT bắt thuốc cản quang phần đặc. Trên MRI u thâm nhiễm trong thừng tinh có tín hiệu không đồng nhất trên T1W và T2W, bắt thuốc cản từ.

Hình 20: Carcinoma tế bào phôi ở bệnh nhân nam 28 tuổi. Coronal T2W thấy mass tín hiệu không đồng nhất ở tinh hoàn trái (mũi tên trắng), xâm lấn vào lỗ bẹn nông (mũi tên đen). 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:829

 4. Sarcoma 
Sarcoma mô mềm không thường gặp, có nguồn gốc ở trung bì phôi. Sarcoma đường niệu sinh dục chiếm ít hơn 5% tổng sarcoma, và thường gặp ở thừng tinh. Trên CT u bắt quang mạnh dạng thâm nhiễm trong thừng tinh, có thể xâm lấn lan tràn vào ổ bụng. Hình ảnh không điển hình nên sinh thiết thường được chỉ định. Điều trị : phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa trị, tỉ lệ tái phát cao. 

Hình 21: Sarcoma ở bệnh nhân 54 tuổi. CT tái tạo coronal thấy u đậm độ mô mềm thâm nhiễm trong thừng tinh trái (mũi tên trắng). (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:830) 

5. Metastases
a. Di căn từ alveolar Rhabdomyosarcoma và Monophasic Sarcoma.
Rhabdomyosarcoma là sarcoma mô mềm thường gặp nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên < 20 tuổi. Di căn vào ống bẹn ít gặp. Trên CT bắt thuốc cản quang dạng thâm nhiễm của mass ở thừng tinh. Monophasic synovial sarcoma gặp đứng hàng thứ 4 của sarcoma 8 – 10%. Treeb MRI u có tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W.  

Hình 22: Di căn từ alveolar rhabdomyosarcoma ở bé trai 12 tuổi. CT thấy mass mô mềm bắt quang mạnh ở trong ống bẹn trái và phải (mũi tên trắng). (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:831)

Hình 23: Di căn từ monophasic sarcoma ở bệnh nhân nữ 35 tuổi. MRI; A, T1W thấy u có tín hiệu thấp trong ống bẹn phải (mũi tên). B, T2W u có tín hiệu cao. C,tiêm thuốc cản từ, u bắt thuốc mạnh(mũi tên). (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:831) 

b. Pseudomyxoma peritonei (bệnh keo màng bụng hay u giả nhầy phúcmạc).
Là bệnh hiếm gặp, diễn tiến âm thầm, thường tái phát, tiên lượng nặng nề. có thể bắt nguồn từ những khối u ác tính tiết dịch nhầy như u buồng trứng hay ruột thừa với sự chuyển, ghép những tế bào biểu mô trong phúc mạc. Điều trị phẫu thuật và hóa trị liệu Trên CT là những nốt mô mềm bắt thuốc cản quang dọc bề mặt phúc mạc. Phúc mạc có thể thoát vị vào ống bẹn tạo hình ảnh như u chứa dịch. Trên MRI chất nhầy bên trong có tín hiệu cao trên T1W và T2W. 

Hình 24: U giả nhầy phúc mạc ở bệnh nhân nam 61 tuổi bị carcinoma tuyến ruột thừa. CT ; mass đậm độ thấp ở ống bẹn phải(mũi tên), sau phẫu thuật là u giả nhầy phúc mạc. (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:831) 

c. Di căn từ ung thư tiền liệt tuyến.
Ung thư tiền liệt tuyến là ung thư thường gặp nhất ở nam, 95% carcinoma tuyến. Ung thư di căn theo đường bạch huyết. Trên CT hình ảnh di căn trong ống bẹn là mass đậm độ mô mềm bắt thuốc cản quang. 

Hình 25: Di căn trong ống ống bẹn phải ở bệnh nhân bị ung thư tiền liệt tuyến. CT mass mô mềm nằm ở ống bẹn phải bắt  thuốc cản quang (mũi tên). 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:830.) ( Hình ảnh được chụp từ movie_21 ở giây thứ 4.5) 

d. Di căn từ bướu Wilms.
Là u thường gặp nhất ở thận với trẻ em dưới 4 tuổi và đứng hàng thứ năm trong u trẻ em. Có hai dạng bướu Wilms: ngẫu nhiên và có yếu tố gia đình. U Wilms có yếu tố gia đình liên quan đến hội chứng Beckwith – Wiedemann, hemihypertrophy, congenital aniridia, hội chứng Denys – Drash, và trisomy 18. U Wilms trong ống bẹn và bìu rất hiếm, chỉ có một trường hợp được báo cáo là di căn của u Wilms qua tĩnh mạch thừng tinh vào thừng tinh. Trên CT mass mô mềm tròn bắt thuốc cản quang nằm trong ống bẹn. Điều trị : phẫu thuật và hóa trị

Hình 26: Di căn của u Wilms ở bé trai 6 tuổi. A, CT U bắt thuốc cản quang không đồng nhất ở thận phải (mũi tên). B, mass đậm độ mô mềm (di căn của u Wilms), tròn, bắt thuốc cản quang trong ống bẹn phải (mũi tên). (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:832) 

e. Di căn từ carcinoid tumor.
Carcinoid tumor là khối u riêng biệt, màu vàng, giới hạn rõ gặp bất cứ nơi nào ở ống tiêu hóa và phổi. Khối u có bản chất là tuyến nội tiết thần kinh, có nguồn gốc từ những tế bào cả hệ nội tiết thần kinh và tiết các Serotonin. Hình ảnh di căn ở ống bẹn trên CT là mass tròn, bờ rõ, mật độ mô mềm và bắt thuốc cản quang yếu. 

Hình 27: Di căn trong ống ống bẹn trái ở bệnh nhân bị Carcinoid tumor (mũi tên). 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:832.) ( Hình ảnh được chụp từ Movie_22 ở giây thứ 4.45) 

f. Di căn từ melanoma.
Melanoma nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của ung thư da. Tỉ lệ sống 5 năm của di căn melanoma là 14%². Di căn vào ống bẹn rất hiếm, hình ảnh CT không đặc hiệu, mô mềm, tròn, bắt thuốc cản quang yếu. Di căn trong ống bẹn được xem như là giai đoạn IV của bệnh. 

Hình 28: Di căn trong ống ống bẹn phải ở bệnh nhân bị melanoma (mũi tên).(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:832.) ( Hình ảnh được chụp từ Movie_23 ở giây thứ 4.45) 

g. Di căn từ ung thư tụy.
Carcinoma tuyến tụy là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 ở US. Di căn của carcinoma tuyến tụy vào ống bẹn và thừng tinh gặp trong tình trạng ung thư di căn phúc mạc và cũng được xem xét xếp loại giai đoạn IV của ung thư. Hình ảnh trên CT và MRI ở ống bẹn là mass bắt thuốc cản quang (từ).

Hình 29: Di căn trong ống ống bẹn phải ở bệnh nhân ung thư tụy (mũi tên). 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:833.) ( Hình ảnh được chụp từ Movie_24 ở giây thứ 4.45) 

KẾT LUẬN
Có nhiều loại u ở trong ống bẹn, từ lành tính cho đến ác tính. Tổn thương lành tính bao gồm như; chấn thương, nhiễm khuẩn, tình trạng viêm nhiễm. Thỉnh thoảng có thể được chẩn đoán bằng hình ảnh điển hình. Một số cần phải kết hợp với lâm sàng, tiền sử để có được chẩn đoán đúng. Chẩn đoán di căn ống bẹn cần được nghĩ đến khi phát hiện một mass trong ống bẹn trên bệnh nhân đã bị ung thư. Khi không có dấu hiệu bệnh lý phúc mạc, thì một mass ở ống bẹn có thể là dấu hiệu gợi ý cho lâm sàng bệnh lý phúc mạc hay là một ung thư ở giai đoạn IV. Khó phân biệt di căn từng loại ung thư trong ống bẹn trên CT và MRI. Trong vài trường hợp cần phải sinh thiết để chẩn đoán. Sự kết hợp tiền sử, triệu chứng, xét nghiệm, hình ảnh sẽ giúp ích chẩn đoán đúng đắn một tổn thương u trong ống bẹn.

Xem phần I

Chung gia Viễn

Tài liệu tham khảo.

1. Vương Thừa Đức (2011). Thoát vị thành bụng. Trong: Nguyễn Đình Hối. Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa. Nhà xuất bản y học. P 313 – 324.
2. Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:819–835 
3. S. Laermans, P. Aerts, R. De Man. AMYAND’S HERNIA: INGUINAL HERNIA WITH ACUTE APPENDICITIS. JBR–BTR, 2007, 90: 524-525.
4. Clair L. Shadbolt, MB,ChB ● Stefan B. J. Heinze, MB,BS ● Rosalind B. Dietrich, MB,ChB. Imaging of Groin Masses: Inguinal Anatomy and Pathologic Conditions Revisited.RadioGraphics 2001; 21:S261–S271.