.

Ca lâm sàng: Viêm ruột thừa trong ống bẹn 
Bệnh nhân nam 77 tuổi, Hậu phẫu mổ thủng hồi tràng ngày thứ 10, thấy có khối thoát vị vùng bẹn phải, căng đau, sốt. Tiền căn mổ thoát vị bẹn phải. 
CTM: bạch cầu 16000, Neu 87%.
Hình ảnh CT (lấy từ khoa CĐHA bệnh viện 115). 

Hình A: gốc ruột thừa, thành mỏng còn khí ở trong. Hình B: phần ruột thừa nằm trong ống bẹn phải thành còn bắt quang 

Hình C: thành không bắt thuốc cản quang, mất hình dạng ruột thừa. Hình D: Sỏi phân trong ruột thừa, thâm nhiễm các cấu trúc trong ống bẹn phải 

Hình E, F: thành ống bắt thuốc cản quang rõ, hình ảnh khí tự do trong ống bẹn và thâm nhiễm cấu trúc bên trong ống bẹn phải 

Hình G Coronal, hình H sagittal: Hình ảnh gốc ruột thừa, sỏi trong ruột thừa, sỏi rớt ra ngoài ống bẹn, và khí tự do trong ống bẹn phải.  

Sau phẫu thuật: Rạch da vùng bẹn phải (vết mổ cũ), qua cân cơ chéo bụng ngoài thấy khối abscess 4 x 5 cm dọc theo khối thoát vị. vào ổ abscess thấy mủ và ruột thừa hoại tử ở thân kèm sỏi phân. Vào lỗ bẹn sâu thấy gốc ruột thừa còn chắc, manh tràng viêm thứ phát. 

Hình ảnh phẫu thuật ống bẹn phải: Ruột thừa hoại tử tím đen, gốc ruột thừa còn tốt (mũi tên) 

Hình ảnh sỏi phân trong ruột thừa và phân thoát ra trong ống bẹn 

HÌNH ẢNH BỆNH LÝ ỐNG BẸN 
GIẢI PHẪU¹
1. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần trong ống bẹn¹
a. Ống bẹn
là một khe giữa các cơ thành bụng nằm chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong. ống bẹn ở người trưởng thành dài khoảng 3 – 5 cm, nằm ở phía trên đường nối từ gai chậu trước trên đến gai mu khoảng 2 cm. ống bẹn chứa thừng tinh ở nam và dây chằng tròn ở nữ. Có thể tưởng tượng ống bẹn như là một ống hình trụ với hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông, còn thân ống được bao  quanh bởi 4 thành:
- thành trước là phần dưới của cân cơ chéo bụng ngoài.
- Thành sau có mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng (phía trong ). Thành sau ống bẹn được động mạch thượng vị dưới chia ra làm hai phần gọi là hố bẹn ngoài và hố bẹn trung gian.
- Thành trên có bờ dưới cơ chéo trong và bờ dưới cân cơ ngang bụng, hai cơ này có thể dính nhau ở gần đường giữa tạo ra gân kết hợp (3 – 5%).
- Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu.
b. Lỗ bẹn nông
Là lỗ nằm giữa hai cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo ngoài. Hai cột trụ này giới hạn một lỗ hình tam giác, được các thớ liên trụ và dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn nông nằm ngày  dưới da sát phía trên gai mu, là chỗ thoát ra của thừng tinh. 
c. Lỗ bẹn sâu
nằm ở trên điểm giữa của dây chằng bẹn khoảng 1.5 – 3 cm, là một chỗ lõm của mạc ngang. Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang bụng và cân cơ chéo trong bao vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là động mạch thượng vị dưới và dây chằng Hesselbach. Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần của thường tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn. lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài là nơi mà thoát vị bẹn gián tiếp đi qua. Túi thoát vị đi qua lỗ bẹn sâu, nằm trong bao thừng tinh mà về bản chất là do sự tồn tại của ống phúc tinh mạc, gọi là túi thoát vị bẹn gián tiếp. 
d. Thừng tinh 
Thừng tinh là thành phần trong ống bẹn, có chứa: ống dẫn tinh; động mạch tinh hoàn; chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo. Đặc biệt trong thừng tinh còn có dây chằng phúc tinh mạch là di tích của ống phúc tinh mạc, nhiều trường hợp ống này không teo đi mà vẫn tồn tại,đây là đường đi và là túi thoát vị của thoát vị bẹn gián tiếp. Ở nữ có dây chằng tròn đi xuống trong ống bẹn rồi hòa lẫn vào mô liên kết cận xương mu, thoát vị bẹn ở nữ là do tồn tại của ống Nuck vốn đi theo dây chằng tròn.
2. Các hố bẹn¹
a. Hố bẹn ngoài: ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp. 
b. Hố bẹn trung gian: nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trung gian, hố bẹn này tương ứng với khoảng yếu của thành bụng trong đó có tam giác Hesselbach và ống đùi.. Vì hầu như chỉ có mạc ngang nên đây là nơi yếu nhât của thành bẹn; thường là nơi xuất phát của thoát vị bẹn trực tiếp hoặc thoát vị đùi, tùy theo túi thoát vị đi trên hay dưới dây chằng bẹn và thực ra về phương diện giải phẫu học thì đồng thời có thể xảy ra vừa thoát vị bẹn trực tiếp vừa thoát vị đùi. Tam giác Hesselbach (tương ứng với hố bẹn trung gian), theo quan niệm kinh điển được giới hạn bởi: (1) động mạch thượng vị dưới; (2) bờ ngoài bao cơ thẳng bụng; (3) dây chằng bẹn.
c. Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn giữa và nếp rốn trung gian, thành bụng ở đay rất chắc vì có cơ và bao cơ thẳng bụng che chở nên rất hiếm khi xảy ra thoát vị (thoát vị cạnh bàng quang).

Hình 1: Giải phẫu vùng bẹn hướng coronal ở nam. Hình A; Dây chằng bẹn(mũi tên  đỏ), A = mạc cơ ngang bụng, EO = cơ chéo bụng ngoài, IO = cơ chéo bụng trong, TA = cơ ngang bụng. Hình B: Tĩnh mạch thượng vị dưới (mũi tên đỏ), lỗ bẹn sâu (mũi tên đen), mạc ngang (mũi tên trắng), EA và EV = động tĩnh mạch hồi tràng ngoài, P = phúc mạc, VD = ống dẫn tinh . 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:819–835) 

Hình 2: giải phẫu vùng bẹn ở nam. Hình A; Lỗ bẹn nông (mũi tên xanh), bàng quang (mũi tên trắng). Hình B; ống dẫn tinh (mũi tên trắng), động mạch tinh hoàn (mũi tên đỏ), lỗ bẹn nông (mũi tên xanh lơ), Đám rối tĩnh mạch hình dây leo (mũi tên đen), nhánh thần kinh đùi sinh dục (mũi tên xanh đậm  

THOÁT VỊ BẸN
1. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên¹
a. Cơ chế thứ nhất: tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn sâu. Ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và vòng mạc ngang (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi đó cơ chéo bụng trong khi co sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới  và vào trong, hậu quả là làm hẹp lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.
b. Cơ chế thứ hai: Tác dụng màn trập của cung cân cơ ngang bụng. ở trạng thái bình thường, cùng này tạo nên một dường cong lên trên. Khi cơ co thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở  đới tạo nên một lá chắn che đây chỗ yếu của tam giác Hesselbach để ngăng ngừa thoát vị bẹn trực tiếp. Khi cơ chế thứ nhât hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạch (bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc. ngang suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩn sinh) thì thoát vị ben trực tiếp có thể xảy ra.
2. Nguyên nhân¹
a. Bẩm sinh: do sự tồn tại của ống phúc tinh mạc tạo nên túi thoát vị gián tiếp có sẵn. 
b. Mắc phải: sự suy yếu thành bụng, thường gây nên thoát vị trực tiếp. Nguyên nhân gây yếu thành bụng có thể là tuổi già, một số bệnh làm mât collagen trong mô (hội chứng Ehler Danlos), suy sinh dưỡng hoặc béo phì, vết mổ hoặc thương tích vùng bẹn.
c. Yếu tố thuận lợi: tăng áp lực trong ổ bụng liên tục hoặc không liên tục trong một thời gian kéo dài: táo bón, u đại tràng, tiểu khó, ho kéo dài, có thai, cổ chướng, khối u lớn trong ổ bụng. 

Hình 3: Thoát vị bẹn gián tiếp và trực tiếp. 
(http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm?BR=1&Proc=26)

3. Các thành phần trong thoát vị bẹn.
Ruột thường gặp nhất, mô mềm, u nhú ống bẹn. Ở người lớn đại tràng chiếm 6.7%, bàng quang 0.4%, buồng trứng 2.9%, ruột thừa 1%, viêm ruột thừa trong ống bẹn khoảng 0.13% của tất cả các ca viêm ruột thừa².
Thoát vị ruột: dựa vào hình ảnh niêm mạc, nhung mao của đoạn ruột bị thoát vị cho phép phân biệt được ruột non, ruột già, và ruột thừa. Chú ý những dấu hiệu nghẹt hoại tử, thủng như thành ruột dày, dấu whirl, dấu mỏ chim, khí tự do².

Hình 4: A; Thoát vị ruột thừa vào ống bẹn ở bệnh nhân nam 73 tuổi bị carcinoma tế bào gai ở hậu môn, hình ảnh ruột thừa bình thường trong ống bẹn phải trên CT (mũi tên trắng). Hình B; Thoát vị bàng quang vào ống bẹn phải ở bệnh nhân nam 70 tuổi (mũi tên đen). 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:821) 

Hình 5: Hình ảnh CT cho thấy thoát vị ruột non vào ống bẹn trái ở bệnh nhân nam 66 tuổi bị carcinoma tế bào tuyến trực tràng 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:822)

Hình 6: A; Hình ảnh CT cho thấy thoát vị ruột già (mũi tên trắng) và ruột thừa(mũi tên đen) vào ống bẹn phải ở bệnh nhân nam 55 tuổi bị HCC. B; Hình mô tả ruột già trong ống bẹn (mũi tên) 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:822) 

Thoát vị buồng trứng vào ống bẹn thường chỉ gặp ở bé gái dưới 5 tuổi và có liên quan đến viêm nhiễm²  

Hình 7: A; Hình ảnh CT cho thấy thoát vị buồng trứng vào ống bẹn hai bên ở bệnh nhân nữ 55 tuổi bị lymphoma (mũi tên t). B; Hình mô tả buồng trứng thoát vị vào trong ống bẹn. Vòi trứng (mũi tên trắng), dây chằng buồng trứng (mũi tên đỏ). 
(Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:823)

Tinh hoàn ẩn là bất thường bẩm sinh thường gặp chiếm tỉ lệ 1.8 – 3.8% và gặp ở bất kì vị trí nào trên đường di chuyển xuống bìu. 80% gặp ở vùng ống bẹn. Trên MRI tinh hoàn giảm tín hiệu trên T1W, cao trên T2W, và bắt thuốc cản từ đồng nhất².

Hình 8: Tinh hoàn ẩn ở bệnh nhân nam 65 tuổi bị ung thư đại tràng. A; MRI coronal T1W thấy mass trong ống bẹn giảm tín hiệu (mũi tên). B; T2W mass (tinh hoàn) tăng tín hiệu (mũi tên). (Priya R. Bhosale, MD. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of common and Uncommon Masses. RadioGraphics 2008; 28:823) 

Hematoma trong ống bẹn có thể là do dùng thuốc kháng đông, chấn thương, phẫu thuật, đặt catheter vùng bẹn, hoặc u tân sinh. Trên CT khối máu tụ có đậm độ cao. Trên MRI hình ảnh tùy theo thời gian của khối máu tụ.