Đứt dây chằng chéo trước là bệnh lý chấn thương ngày càng phổ biến, nam giơi gặp nhiều hơn nữ do tham gia nhiều hoạt động thể thao và lao động nặng hơn nữ giới. Bệnh lý chấn thương này gặp phổ biến ở các vận động viên thể thao chuyên nghiệp, nghiệp dư,... Chính vì vậy, đây là tài bổ ích cho các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình, bác sĩ thể thao,...

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiền cứu

Kết quả: Từ tháng 03/2009 đến tháng 06/2010, tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi đã phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi cho 16 bệnh nhân, trong đó tái tạo dây chằng chéo trước đơn thuần 09 trường hợp, tái tạo dây chằng chéo trước kèm cắt lọc sụn chêm 07 trường hợp. Chúng tôi sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng cho 4 bệnh nhân và mảnh ghép gân cơ mác dài cho các trường hợp còn lại. Thời gian theo dõi trung bình 06 tháng. Kết quả gồm 81% bệnh nhân không còn triệu chứng lỏng gối sau 06 tháng, thang điểm Lysholm trước mổ trung bình là 53 ± 1,27 điểm và sau mổ 06 tháng là 88 ± 1,38 điểm (P<0,05). Điểm tốt 14 ca (87,5%), điểm trung bình 02 ca (12,5%).

Kết luận: Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi là một phẫu thuật mới, đang được áp dụng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với tỉ lệ thành công bước đầu khả quan.

Từ khóa : dây chằng chéo trước, ACL, gối

ABSTRACT

TO EVALUATE THE OUTCOMES OF ALL CASES THATARE PERATED THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION THROUGH ARTHROSCOPY AT NHAN DAN GIA DINH HOSPHITAL

Nguyen Viet Trung, Nguyen Le Minh Thong, Lam Dao Giang. 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 38 - 42

Objectives: To evaluate the outcomes of all cases that are operated the anterior cruciate ligament reconstruction through arthroscopy at Nhan Dan Gia Dinh hospital.

Methods: Prospective observation.

Results: From 03/2009 to 06/2010, we had 16 patients who were operated the anterior cruciate ligament reconstruction through arthroscopy. Nine patients only had ACL rupture and the remains had not only ACL rupture but also meniscal tear. We used hamstring tendons autograft for 4 patients. The rests were used peroneus longus tendon autograft. We follow up an average of six months. In consequences, preoperative Lysholm score was 53± 1.27 points and at 6 months postoperative one was 88± 1.38 points (P<0.05). The incidence of a stable knee was best (81%) after 6 months postoperation. 14/16 (87.5%) patients are good, moderate in 02/16 cases (12.5%).

Conclusions: ACL reconstruction through arthoscopy is a new surgery that is applyed at Nhan Dan Gia Dinh hospital with the high incidence of success.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong các thành phần quan trọng giúp giữ vững khớp gối là dây chằng chéo trước, nó giữ cho mâm chày không dịch chuyển ra trước quá mức khi vận động. Các chấn thương vùng gối gây đứt dây chằng chéo trước làm giới hạn không nhỏ đến sinh hoạt thường ngày, năng suất lao động và thể dục thể thao của bệnh nhân. Đứt dây chằng chéo trước gây lỏng gối khi hoạt động, làm giảm chức năng trụ vững khớp gối, dễ làm tổn thương thứ phát các dây chằng khác, sụn chêm, sụn khớp, làm thúc đẩy nhanh quá trình hư khớp^(7). Do vậy mà việc phẫu thuật tái tạo lại dây chằng chéo trước là cần thiết.

Nếu như trước đây bệnh nhân phải chịu đựng một cuộc phẫu thuật nặng nề, đường mổ lớn, đau nhiều sau mổ và nguy cơ nhiễm trùng, cứng gối cao, thì ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật giúp áp dụng phương tiện nội soi vào trong chẩn đoán và điều trị tái tạo dây chằng chéo trước mang lại hiệu quả cao. Phẫu thuật nội soi có đường mổ nhỏ, chẩn đoán và xử trí chính xác các loại tổn thương, giảm thời gian nằm viện, có thể quay lại với công việc sớm hơn so với mổ hở.

Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước đòi hỏi phải có đầy đủ trang thiết bị cũng như ê kíp mổ thành thạo nên không phải cơ sở y tế nào cũng có thể làm được. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi bước đầu triển khai phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước từ đầu năm 2009 đến nay, nhưng kết quả như thế nào vẫn chưa được đánh giá đầy đủ.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 03/2009 - 06/2010.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiền cứu.

Kết quả được xử lý bằng toán thống kê và phần mềm Stata 10.0

Các bước tiến hành:

Bước 1: chẩn đoán.

- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo thường đến khám với những than phiền là đau khớp gối, đi lại không tự tin hay bị sụm chân, đi lên hay xuống cầu thang khó khăn.

- Triệu chứng thực thể: so sánh với chân bên lành.

* Teo cơ đùi: đo vòng chi và so sánh với chi bên lành.

* Test Lachman (+): đánh giá mức độ di lệch của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi. Độ 1 di chuyển mâm chày ra trước 5mm, độ 2 từ 6 – 10mm, độ 3 trên 10mm⁽³⁾

* Test ngăn kéo trước (+), ngăn kéo sau (-)

* Test valgus, varus (-): đánh giá tổn thương dây chằng

bên trong và bên ngoài.

*Test Macmurray: đánh giá tổn thương sụn chêm.

- Cận lâm sàng:

X- quang thường quy: loại trừ khả năng gãy xương mâm chày, lồi cầu đùi; phát hiện những gãy bong chỗ bám dây chằng chéo trước và sau khớp gối.

MRI: xác định sự liên tục hay gián đoạn của dây chằng chéo để góp phần vào việc chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước và chẩn đoán các tổn thương đi kèm như sụnchêm dây chằng bên trong, bên ngoài.

Chỉ định phẫu thuật⁽⁶⁾

Bệnh nhân đã được chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước qua khám lâm sàng và qua hình ảnh MRI, mà có kèm theo 1 trong các yếu tố sau:

Bệnh nhân bị mất vững khớp gối bị sụm chân⁽⁵⁾, không tự tin khi đi lại.

Nhiều dây chằng bị tổn thương.

Bệnh nhân có cuộc sống năng động.

Chơi lại môn thể thao yêu thích.

Đánh giá bệnh nhân trước mổ theo thang điểm Lysholm.

Bước 2: Kỹ thuật phẫu thuật

- Đặt garô đùi với áp lực tương đương: huyết áp tâm thu + 100 đến 150 mmHg trong thời gian tối đa 2 giờ.

- Vào gối bằng hai lỗ Trocar trước dưới ngoài và trong⁽¹⁾: Thám sát khớp gối qua nội soi để xác định chẩn đoán.

- Xử trí các tổn thương đi kèm như cắt lọc sụn chêm⁽²⁾, khâu sụn chêm…

- Lấy mảnh ghép (gân cơ chân ngổng⁽⁷⁾, gân cơ mác dài, đo kích thước mảnh ghép và chuẩn bị mảnh ghép.

- Tạo đường hầm mâm chày.

- Tạo đường hầm lồi cầu xương đùi.

- Kéo mảnh ghép vào trong gối cố định vào đường hầm

 đùi (bằng retro hay crosspin).

- Cố định mảnh ghép ở đường hầm mâm chày bằng ốc tự tiêu với kích thước lớn hơn đường kính khoan 1 số.

- Kiểm tra gấp duỗi gối, các test.

- Đặt dẫn lưu kín, xả garô.

- Băng thun từ bàn chân lên qua vị trí đặt garô, nẹp giữ gối duỗi.

Bước 3: Phục hồi chức năng

Ngày đầu sau mổ tập gồng cơ tứ đầu, cử động bàn và các ngón chân.

Ngày thứ hai sau mỗ: rút dẫn lưu, tập gấp duỗi gối trong khả năng, đi lại bằng hai nạng không chống chân đau.

Tiếp tục tập gồng cơ tứ đầu, gấp duỗi gối, cử động bàn chân, đi hai nạng không chống chân đau đến 4 tuần. Khi đi mang nẹp duỗi gối.

Sau đó đi hai nạng chống nhẹ chân đau đến hết tuần thứ 6, bỏ nạng tập dáng đi bình thường. Tập mạnh cơ tứ đầu đùi, đạp xe đạp không cản lực.

Tiếp tục tập mạnh cơ tứ đầu đùi bằng đá tạ tăng dần từ 1 đến 2kg. tập đạp xe đạp có kháng lực thấp.

06 tháng sau mổ có thể trở lại sinh hoạt bình thường và chơi lại môn thể thao mình yêu thích.

Tái khám đánh giá bằng thang điểm Lysholm sau 03 tháng và đánh giá lại sau 06 tháng.

Tổng kết số liệu, so sánh thang điểm Lysholm trước mổ và sau mổ.

Đánh giá kết quả

Dịch tễ học

Từ tháng 3/2009 đến 6/2010 chúng tôi đã phẫu thuật 16 ca phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi. Nam chiếm 13 trường hợp chiếm 81,3 %, nữ là 3 trường hợp chiếm 18,7%. Tuổi nhỏ nhất là 21, tuổi lớn nhất là 54, trung bình là 37 tuổi, đa số bệnh nhân ở lứa tuổi lao động, hoạt động cần đi lại nhiều.

Tỷ lệ tổn thương gối P và T như nhau.

Bảng 1: Tỷ lệ bệnh:

Bảng 2: Nguyên nhân:

Xử lý các tổn thương

- 16 ca tái tạo dây chằng chéo trước trong đó có 9 ca tái tạo dây chằng chéo trước đơn thuần, 06 ca tái tạo dây chằng chéo trước và cắt lọc sụn chêm bị rách, 01 ca vừa khâu sụn chêm vừa tái tạo dây chằng chéo trước,

Bảng 3: Mảnh ghép và phương pháp cố định trong tái tạo dây chằng chéo:

Kết quả đánh giá theo Lysholm:

Điểm Lysholm trung bình trước mổ là 53 ± 1,27 điểm, sau mổ 6 tháng là 88 ± 1,38 điểm (P<0,05). Kết quả tốt 14 ca (87,5%), kết quả trung bình 02 ca (12,5%).

Biến chứng

Trước phẫu thuật đa số các trường hợp có teo cơ tứ đầu, đều phục hồi dần sau phẫu thuật.

Trong lúc phẫu thuật: có 01 trường hợp bị gãy đầu đốt điện trong khớp và lấy ra được ngay.

Sau phẫu thuật

- 02 (12,5%) trường hợp bị sốt không rõ nguyên nhân, hết sốt và xuất viện sau 01 tuần.

- 01 (6,25%) trường hợp vết thương vùng mặt trong mâm chày nơi tạo đường hầm mâm chày bị rỉ dịch, vết thương ổn định sau hai tuần.

- 01 (6,25%) trường hợp bị hạn chế vận động gối và được phục hồi sau 03 tháng tập vật lý trị liệu.

BÀN LUẬN

- Phẫu thuật nội soi khớp là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giúp nhìn rõ được tất cả các cấu trúc trong khớp mà 1 phẫu thuật mở không thể thực hiện được.

- Đứt dây chằng chéo trước rất thường gặp trong thể thao và trong tai nạn giao thông, do đó nhu cầu phẫu thuật tái tạo ngày càng nhiều.

- Với kết quả đánh giá bước đầu, kỹ thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đáng khả quan:

Ngay sau mổ không còn dấu hiệu lỏng khớp gối đạt 100%.

Đánh giá chức năng theo thang điểm Lysholm tăng đáng kể so với trước mổ. Kết quả tốt là 87,5 %.

Về mảnh ghép chúng tôi sử dụng gân thay thế là Hamstring (gân chân ngỗng) và gân mác dài

Bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt, công việc, thể thao bình thường sau 6 tháng.

- Hiện nay còn có nhiều tranh luận trong việc sử dụng mãnh ghép tự thân, các loại mãnh ghép thường được sử dụng: gân cơ chân ngỗng, gân bánh chè, gân cơ tứ đầu đùi, gân gót, gân cơ mác dài…, ngoài ra còn có mãnh ghép nhân tạo, mãnh ghép đồng loại.

- Kỹ thuật cố định mãnh ghép một phần phụ thuộc vào mãnh ghép, và phẫu thuật viên

- Kết quả của các tác giả khác:

Nguyễn Vĩnh Thống và cs: Tốt: 87,6% (89 ca).

Trương Trí Hữu: Tốt: 87,9 % ( 115 ca).

Đặng Hồng Anh: Tốt: 92% ( 46 ca).

Nguyễn Thi Sơn: Tốt: 88,1% (67 ca).

KẾT LUẬN

Phẫu thuật tạo dây chằng chéo trước qua nội soi là một phẫu thuật mới, đang được áp dụng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với tỉ lệ bước đầu đáng khích lệ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Miller MD., Cole BJ; SB. Cohen, Makda JA. (2004); Arthroscopy of the knee, Textbook of arthroscopy, WE 304 T355, pp 461 – 668.

2.          Nguyễn Trọng Anh (2008), kỹ thuật mổ nội soi cắt 1 phần sụn chêm gối, Đăng trên trang Web Hội Y Học thể dục thể thao TP.HCM 05/01/2008.

3.          Nguyễn Văn Quang (1997), Khám lâm sàng khớp gối, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, (5), 11 – 31

4.          Nguyễn Vĩnh Thống và cs (2008), Tình hình phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện chợ rẫy (1/2007 - 6/2008), Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản của Số 4, Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Xương Khớp, trang 79 – 84.

5.          Phạm Chí Lăng (2002). "Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân, tự do, lấy từ 1/3 giữa gân bánh chè", Luận Văn Tốt Nghiệp Cao Học Chấn Thương Chỉnh Hình. Trường Đại Học Y Dược TPHCM.

6.          Stern SH. (2001), Anterior Cruciate Ligament Surgery, Key Techniques in Orthopaedic Surgery, WE 168 K44, pp 174 – 181

7.          Trương Trí Hữu (2005), Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon – cơ bán gân qua nội soi, năm 2005. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II Chấn Thương Chỉnh Hình, Trương Đại Học Y Dược TP.HCM.

Phẫu thuật nội soi khớp gối trong tạo hình hay chẩn đoán hiện nay đã được triển khai ở hầu hết các tuyến BV tỉnh, thành phố. Nhưng kết quả sau phẫu thuật được đánh giá tổng quát qua kỹ thuật mổ kết hợp với phục hồi chức năng. Do đó, tại BV ĐHY Hà nội, tất cả các bệnh nhân sau mổ đều được điều trị giảm đau và tập phục hồi chức năng ngay sau mổ. Chính vì vậy tạo điều kiện cho bệnh nhân nhanh chóng hồi phục chức năng của khớp gồi để làm rút ngắn thời gian nằm viện