Điều trị vùi dương vật

Thứ bảy, ngày 30 tháng 8 năm 2014 | 17:37

Vùi( Lún) dương vật là một dị vật không khó chẩn đoán và điều trị ở trẻ nam hiện nay, nếu được chẩn đoán sớm và ở thể nhẹ có thể điều trị nội khoa. Chỉ cần phẫu thuật khi vùi gốc dương vật thể nặng và điều trị nội một thời gian thất bại. Hiện tại, Bệnh viện đại học y Hà nội đã triển khai các phẫu thuật dị tật bẩm sinh vùng cơ quan sinh dục - vùng bẹn bìu bước đầu đạt được nhiều thành công đáng khích lệ. Tài liệu này là một tài liệu hay và nhiều bổ ích để cho các phẫu thuật viên học hỏi, tham khảo trong công tác khám và điều trị cho trẻ nam bị dị tật vùng dương vật.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Vùi dương vật là dị dạng bẩm sinh của bộ phận sinh dục ngoài đã được Keyes mô tả lần đầu tiên năm 1919. Trong dị vật này, thân dương vật và quy đầu bị vùi trong lớp da quy đầu liên tục với bìu và/hoặc thành bụng, nên không nhô lên khỏi lớp da trước xương mu và gây khó khăn khi tiểu tiện. Nếu không được điều trị, dị tật này sẽ gây ra những ảnh hưởng về tiết niệu như nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm quy đầu xơ và tắc.
Hiện nay, tần suất của vùi dương vật chưa được ghi nhận trên thế giới. Là một dị tật được ghi nhận khá muộn nên chưa được nghiên cứu kỹ, đến nay vùi dương vật về bệnh nguyên còn nhiều điều chưa rõ ràng, về chẩn đoán có nhiều hạn chế, và điều trị có nhiều kỹ thuật được giới thiệu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, thời điểm phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật của các trường hợp vùi dương vật tại BV.Nhi Đồng 1.
II. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 9-2003 đến tháng 12-2004 chúng tôi áp dụng kỹ thuật Lipszyc trong điều trị vùi dương vật tại khoa Ngoại BV.Nhi đồng 1. Có 58 trường hợp vùi dương vật đã được phẫu thuật. Tuổi từ 4 tháng đến 13 tuổi, được chia làm 4 nhóm: nhóm từ 0 – 3 tuổi có 24 trường hợp, nhóm > 3-6 tuổi có 18 trường hợp, nhóm > 6 – 15 có 16 trường hợp.
III. KẾT QUẢ
Vùi dương vật thường được phát hiện ở lứa tuổi dưới 6 tuổi: 72%.
Hai triệu chứng nổi bật nhất là: không thấy dương vật 53% (31/58 trường hợp) và hẹp bao quy đầu 37% (22/58 trường hợp). Ít gặp hơn là tiểu phồng bao quy đầu 5% (3/58 trường hợp) và nhiễm trùng tiểu 3% (2/58 trường hợp).
Đa số bệnh nhân có vùi dương vật mức độ trung bình.
Triệu chứng nhiễm trùng tiểu chỉ mới gặp ở mức độ nặng.
Chiều dài dương vật sau mổ dài ra thêm ít nhất là 1 cm, dài nhất là 3 cm, trung bình chiều dài dương vật được kéo dài là 1,5 ± 0,4 cm.
Tuổi càng lớn thời gian mổ càng dài.
Chiều dài niêm mạc bao quy đầu ngắn nhất là 0,4 cm, dài nhất là 1 cm, trung bình là 0,598 ± 0,199 cm.
Trong mẫu nghiên cứu này, chúng tôi có được chiều dài niêm mạc bao quy đầu trung bình ở nhóm từ 0 – 3 tuổi là 0,517 ± 0,109 cm, ở nhóm trên 3 – 6 tuổi là 0,556 ± 0,162 cm, ở nhóm trên 6 – 15 tuổi là 0,769 ± 0,244 cm. Như vậy, chiều dài niêm mạc bao quy đầu sẽ dài hơn ở nhóm tuổi lớn hơn.
Đa số bệnh nhân không có biến chứng sớm trong thời gian hậu phẫu 86,2% (50/58 trường hợp). Biến chứng phù là 8,6% (5/58 trường hợp). Nhiễm trùng là biến chứng ít gặp nhất chiếm 5,2% (3/58 trường hợp). Không có biến chứng chảy máu trong thời gian hậu phẫu sớm.
Biến chứng phù xảy ra ở độ trung bình và nặng là tương đương nhau 40% (2/5 trường hợp). Biến chứng nhiễm trùng không gặp ở độ nhẹ, chủ yếu là ở độ nặng: 66,6% (2/3 trường hợp).
Chiều dài niêm mạc bao quy đầu càng dài thì tỷ lệ phù trong thời gian hậu phẫu càng cao.
Dương vật thấy được nhưng niêm mạc quy đầu còn phù: 5 bệnh nhân (chiếm 8,6%). Các bệnh nhân này sau tái khám lúc 2 tháng thì tình trạng phù hết hẳn. Tái khám lúc 6 tháng không ghi nhận có trường hợp nào bị vùi dương vật tái phát hay dư da quanh quy đầu.
IV. BÀN LUẬN:
Vùi dương vật là dị tật bẩm sinh có thể thấy được ngay khi sinh; nếu được bác sĩ nhi khoa có kinh nghiệm thăm khám, sẽ phát hiện được ngay bởi hình dạng bất thường của dương vật với đặc trưng là ống dương vật rất ngắn hay không có. Tuy nhiên, thực tế có nhiều trường hợp được phát hiện rất muộn, có lẽ do lầm lẫn với biểu hiện của hẹp bao quy đầu và do thiếu sự quan tâm của cha mẹ. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy tuổi được phát hiện sớm nhất là 4 tháng, muộn nhật là 13 tuổi, tuổi trung bình được phát hiện bất thường là 4,6 tuổi.
Nghiên cứu này phân nhóm bệnh nhân theo tuổi giống như nghiên cứu Trần Ngọc Bích, Anthony Hendron CD. Nhóm 0-3 tuổi thường được phát hiện nhất 41%. Trong khi nhóm trên 3 – 6 tuổi là 31% và nhóm trên 6 – 15 tuổi là 28%. Điều này có thể giải thích là ở nhóm tuổi nhỏ, cha mẹ chăm sóc nhiều nên phát hiện những bất thường này cũng như nhóm từ 3 – 6 tuổi là giai đoạn trẻ đi mẫu giáo, được cha mẹ và cô giáo phát hiện bất thường này khi so sánh với các trẻ cùng trang lứa. Trong khi đó, ở lứa tuổi từ 6 – 15 tuổi, trẻ đã lớn cha mẹ ít quan tâm chăm sóc, nên không phát hiện sớm. Nghiên cứu này dựa vào từng giai đoạn phát triển của cơ thể để khảo sát các biểu hiện lâm sàng của dị tật: lứa tuổi nào được phát hiện nhiều nhất, sự phát triển của dương vật và kết quả điều trị trên từng nhóm tuổi.
Các tác giả phân nhóm dựa vào mức độ nặng nhẹ của vùi dương vật như Cromie, theo phương pháp phẫu thuật của Chuang Jiin Haur, hay nguyên nhân gây vùi dương vật thứ phát hay nguyên phát của Michael D.Gillett.
+ Chẩn đoán
Hiện tượng dương vật bị vùi có nhiều mô tả và nguồn gốc. Maizels và cộng sự đã làm rõ bất thường này ở trẻ em và mô tả điều trị bằng phẫu thuật. Dương vật bị vùi là do nếp da và mỡ bụng che phủ nên còn gọi là dương vật bị giấu, dương vật ẩn, hay không thấy được. Vùi dương vật là tình trạng thân dương vật ở bên dưới lớp mỡ trước mu và không thấy được một phần hay toàn bộ dương vật do béo phì hoặc cắt hoàn toàn bao quy đầu, mặc dù thể hang vẫn bình thường và có thể sờ được dưới phần da và mô dưới da che phủ. Biểu hiện của vùi dương vật chủ yếu là không thấy dương vật, hẹp bao quy đầu. Không thấy dương vật là mối quan tâm hàng đầu của cha mẹ và đây là nguyên nhân ảnh hưởng đến tâm lý của trẻ nhiều nhất vì dễ bị bạn bè trêu chọc. Hẹp bao quy đầu là nguyên nhân gây nhầm lẫn trong chẩn đoán và thường dẫn đến điều trị sai lầm. Trong khi vùi dương vật điển hình ở trẻ chưa cắt bao quy đầu có tình trạng dương vật khá đặc trưng dễ nhận biết, vùi dương vật ở trẻ đã cắt bao quy đầu rất khó chẩn đoán điều trị.
Các biểu hiện khác của vùi dương vật thường là do biến chứng như nhiễm trùng tiểu, tiểu phồng bao quy đầu. Có nhiều báo cáo về các vấn đề chức năng liên quan đến vùi dương vật như tia nước tiểu, viêm quy đầu tái phát do tích tụ nước tiểu nhiễm trùng trong khoang giữa niêm mạc bao quy đầu và quy đầu.
Theo nghiên cứu này, tỷ lệ không thấy dương vật là 53% hẹp bao quy đầu 37% và rất ít gặp là tiểu phồng bao quy đầu (5%), nhiễm trùng tiểu (3%). Vì vậy nếu được hướng dẫn tốt các bác sĩ sản khoa và nhi khoa sẽ giúp phát hiện sớm dị tật này, tuổi phát hiện bệnh sẽ nhỏ hơn và giúp tránh được việc cắt nhầm bao quy đầu cho trẻ vùi dương vật gây khó khăn cho việc điều trị sau này.
Khi thăm khám, vùi dương vật có biểu hiện thân dương vật không thấy được. Khi ấn ngón tay ở gốc dương vật để kéo da dương vật và bao quy đầu về phía xương mu sẽ xác định được thân dương vật bình thường, khi buông tay ra thì thân dương vật lại biến mất trong ngấn da.
+ Phân độ
Năm 1998 Cromie chia tình trạng thiếu cố định này làm 3 mức độ: nhẹ, trung bình, nặng. Theo nghiên cứu của ông, tỷ lệ độ nhẹ chiếm nhiều nhất 40.4% độ trung bình là 31,9%, độ nặng là 27,7%. Trong khi đó, nghiên cứu này lại thấy độ trung bình chiếm đa số 69,2%, độ nhẹ là 10,3%, độ nặng là 20,7%. Sự khác biệt này có thể do dị tật này gặp nhiều ở châu Á.
V. PHƯƠNG PHÁP VÀ THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT
Vùi dương vật là dị tật bẩm sinh được phát hiện ngay sau sinh do đó thời điểm phẫu thuật để điều trị dị tật này phụ thuộc nhiều yếu tố như thời điểm phát hiện, các biến chứng, thời gian phẫu thuật, kết quả phẫu thuật như thế nào. Trong các nghiên cứu, các tác giả phát hiện lúc nào thì phẫu thuật lúc đó, như Redman, ông có lứa tuổi điều trị sớm nhất là 2 tháng. Chưa có tác giả nào đưa ra thời điểm phẫu thuật lý tưởng để điều trị dị tật này. Theo Gilett MD, phẫu thuật vùi dương vật nên được tiến hành trước tuổi đến trường của bệnh nhi. Tác giả này tin rằng phẫu thuật sớm giúp cải thiện nhận thức hình ảnh bất thường của bản thân bệnh nhi và làm giảm lo lắng của cha mẹ bệnh nhi. Chờ đợi đến tuổi dậy thì để những thay đổi nội tiết giúp sửa chữa dị tật không làm hài lòng cha mẹ và bệnh nhi. Anthony Herndron theo dõi kết quả phẫu thuật trong thời gian dài ghi nhận tỷ lệ thành công ở nhóm 1-2 tuổi là tuyệt đối so với nhóm 12 – 15 tuổi chỉ đạt 50%.
+ Phương pháp phẫu thuật:
Từ năm 1990, đa số các tác giả đã chấp nhận vùi dương vật là 1 hội chứng gồm bất thường cố định da, cân Dartos với cân Buck, thiếu da dương vật làm cho dương vật bình thường về hình dạng, kích thước bị chôn vùi vào mô dưới da trước xương mu. Do đó nguyên tắc chung trong điều trị vùi dương vật là giải phóng thân dương vật khỏi lớp cân Dartos dày, xơ hóa bất thường. Cố định cân Dartos vào cân Buck tại gốc dương vật và che phủ thiếu da ở thân dương vật. Các kỹ thuật khác nhau về đường rạch da và cách che phủ da khuyết.
+ Chiều dài dương vật
Với kỹ thuật Lipszyc, dương vật được giải phóng ra khỏi lớp cân Dartos cố định đến sát gốc dương vật, chiều dài dương vật đã thay đổi từ 3,5 cm trước mổ đến 8,5 cm sau mổ. Thực tế thì dương vật không dài ra thêm mà chiều dài dương vật sau mổ chính là chiều dài thật sự của dương vật nhưng bị những dải xơ bất thường của lớp cân Dartos kéo dương vật vào lớp mô trước xương mu làm cho hình dạng dương vật ngắn hơn bình thường. Nguyên tắc điều trị này giúp cho dương vật có được hình dạng và kích thước thật.
+ Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình với kỹ thuật này là 38,45 phút chứng tỏ đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện.
Nhóm tuổi có ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy thời gian mổ kéo dài ở nhóm tuổi lớn hơn: 42,5 phút ở nhóm trên 6 – 15 tuổi so với 33,96 phút ở nhóm 0 – 3 tuổi.
Ở nhóm tuổi lớn, dương vật đã phát triển do đó các dãi xơ bất thường cũng nhiều hơn nên phẫu thuật khó khăn và mất nhiều thời gian hơn.
+ Chiều dài niêm mạc bao quy đầu
Kỹ thuật Lipszyc sử dụng niêm mạc bao quy đầu để che phủ khuyết da dương vật.
Do đó trẻ lớn, dương vật phát triển, tình trạng thiếu da sẽ nhiều hơn, vì vậy niêm mạc bao quy đầu phải chừa lại dài hơn để che phủ dương vật.
VI. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Lipszyc đã giới thiệu kỹ thuật khá đơn giản để thực hiện nhưng vẫn tuân theo các nguyên tắc điều trị trên. Ông chỉ rạch da vòng quanh chu vi bao quy đầu, sau đó bóc tách lớp cân Dartos bất thường xuống đến gốc dương vật mà không cần mở đường rạch dọc da ở mặt mu hay mặt niệu đạo. Sau đó cố định gốc dương vật tại 6 – 8 vị trí. Che phủ vùng thiếu da thân dương vật bằng niêm mạc bao quy đầu. Khâu lại da và niêm mạc bao quy đầu. Sẹo mổ là đường ngang theo chu vi dương vật ngay dưới vành quy đầu như trong phẫu thuật cắt bao quy đầu. Phẫu thuật đạt được yếu tố thẩm mỹ là làm cho dương vật có hình dạng tương đối tự nhiên.
Tác giả Lê Tấn Sơn và cộng sự đã áp dụng kỹ thuật Lipszyc để sửa chữa dị tật này nhưng chỉ cố định tại 2 vị trí 3 giờ - 9 giờ và cho kết quả tốt. Nghiên cứu này cũng chỉ cố định tại gốc dương vật tại 2 vị trí này. Cũng cùng quan điểm với tác giả này, Al-ter G.J. cho rằng việc đính ở mặt mu thể hang dương vật là không cần thiết và không nên dùng để tránh tổn thương thần kinh dương vật.
+ Biến chứng của phẫu thuật điều trị vùi dương vật:
Ở người lớn, kỹ thuật phẫu thuật vùi dương vật dựa trên nguyên tắc điều trị cho trẻ em nhưng thất bại thường cao. Trong khi đó, ở trẻ em, lô nghiên cứu này, không có trường hợp nào bị vùi dương vật tái phát sau mổ.
Theo đa số các tác giả, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật điều trị vùi dương vật khá ít. Thường gặp nhất là phù nề và một vài trường hợp biến chứng nhẹ như chảy máu, nhiễm trùng. Phù là biến chứng xảy ra nhiều nhất là là điều cần quan tâm vì gây lo lắng cho cha mẹ bệnh nhi, và cũng có thể gây biến chứng dư niêm mạc bao quy đầu về sau. Phù có thể do ống da dương vật chưa đủ rộng, nhưng chủ yếu là do niêm mạc bao quy đầu còn lại.
+ Kết quả phẫu thuật
Khi xuất viện, bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng. Đối với bệnh nhi có tình trạng phù khi tái khám lúc 1 tháng sẽ được hẹn tái khám thêm 1 tháng nữa. Sau 2 tháng tái khám tình trạng phù nề hết hẳn. Kết quả theo dõi sau 6 tháng là chưa ghi nhận tình trạng vùi dương vật tái phát, dư da và nêim mạc bao quy đầu. Tỷ lệ thành công là 100%. Kết quả này giống với nghiên cứu của Lipszyc và Cromie.
VI. KẾT LUẬN
Vùi dương vật là dị tật bẩm sinh đã được ghi nhận đầu tiên bởi Keyes năm 1919, thường gặp ở người châu Á. Mặc dù, dị tật này có thể phát hiện ngay sau sinh do hình dạng đặc trưng của dương vật, nhưng lại hay gây lầm lẫn trong chẩn đoán dẫn đến việc điều trị sai lầm. Bất thường này gây ảnh hưởng tâm lý rất lớn cho chính bản thân trẻ và là mối quan tâm lo lắng của cha mẹ về chức năng sinh dục. Vì vậy, việc chẩn đoán sớm và chính xác sẽ giúp ích cho việc điều trị thích hợp, hạn chế ảnh hưởng đến tâm lý trẻ. Chúng tôi chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp để điều trị vùi dương vật là 2 – 3 tuổi. Cố định cân Dartos vào cân dương vật là một kỹ thuật đơn giản nhưng đem lại kết quả mỹ mãn cho bệnh nhân lâu dài.
Trích Hội nghị Ngoại Nhi lần II - 2007.

Chăm sóc sau mổ:

Lưu sond niệu đạo khoảng 4 - 5 ngày.

Thay băng sau mổ ngày thứ 3, lúc thay nên bôi mỡ kháng sinh vào vết mổ.

Hướng dẫn, động viên trẻ tự chơi ại giường và phòng bệnh.

Thuốc: Kháng sinh đường tiêm ( mg/kg cân nặng); giảm đau ( đặt hậu môn); giảm phù nề; dinh đương ( dễ tiêu, giàu dinh dưỡng và tránh tào bón).

Ra viện, không cần cắt chỉ ( do dùng chỉ khâu da tự tiêu).