Tóm tắt Guidelines điều trị viêm tụy cấp của Mỹ năm 2008

Guideline này được tóm tắt lại cho các bạn tham khảo. Nó sẽ có nhiều vấn đề khác với những gì các bác sĩ được nghe, thấy và sờ trên lâm sàng. 1) Giới thiệu
Guidelines được thực hiện dưới sự hợp tác của
- American College of Gastroenterology
- Practical Parameters Committee
Dưới sự chấp thuận của Board of Trustees.
Guidelines bao gồm các vấn đề chính:
- Điều trị hỗ trợ
- Bồi hoàn nước điện giải
- Điểu trị ở ICU
- Nuôi ăn đường miệng
- Kháng sinh dự phòng
- Điều trị tụy hoại tử nhiễm trùng
- Điều trị tụy hoại tử vô trùng
- Điều trị bệnh lý ống dẫn tụy
- Vai trò của MRCP, EUS, ERCP 

2) Cơ chế bệnh sinh
Bao gồm 3 giai đoạn:
- Hoạt hóa trypsin bằng cathepsin – B
- Hoạt hóa các tiền men khác trong tụy bằng trypsin phá hủy mô tụy tại chỗ
- Gây ra đáp ứng viêm ngoài tụy
10 – 20% đáp ứng viêm ngoài tụy sẽ dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( SIRS). Và trong số đó, sẽ dẫn đến tổn thương đa cơ quan. Các yếu tố quyết định mức độ nặng của bệnh chưa được làm rõ, tuy nhiên, người ta nghĩ có liên quan đến sự đáp ứng viêm, sự mất cân bằng giữa yếu tô gây viêm và chồng viêm của chủ thể.
3) Đặc điểm lâm sàng
Chẩn đoán viêm tụy cấp khi có đủ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Đau bụng kiểu viêm tụy cấp: đau vùng thượng vị, kèm nôn ói nhiều, đau bụng liên tục có thể có tư thế giảm đau, khám có đề kháng nhẹ.
- Amylase và/hoặc lypase huyết thanh ≥3 lần giới hạn cao nhất của bình thường.
- Hình ảnh viêm tụy cấp trên MSCT.
Chú ý:
- Amylase và lipase không tương quan với mức độ nặng trên lâm sàng.
- Men lipase có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn amylase.
- Nếu cả 2 men này đều tăng vài tuần sau điều trị thì nên nghĩ tới: tắc ống dẫn tụy, nang giả tụy, viêm quanh tụy.
Chấn đoán phân biệt: (yêu cầu khai thác kĩ tiền sử, bệnh sử để giúp ích)
- Nhồi máu mạc treo
- Thủng dạ dày tá tràng
- NMCT
- Phình động mạch chủ bụng bóc tách
- Tắc ruột
Cận lâm sàng
- Siêu âm
- MSCT có contrast: phù tụy, mô tụy không đồng dạng, dịch quanh tụy. Contrast giúp phát hiện chủ mô tụy hoại tử và nguyên nhân gây viêm tụy
TÌM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 
- Tuổi > 55
- BMI > 30
- Suy cơ quan
- Tràn dịch màng phôi
 Nhập ICU điều trị 
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP 
Tiêu chuẩn VTC thể nặng khi có một trong các tiêu chuển sau đây:
- Từ 3 điễm trở lên đối với thang điễm Ranson 
- Từ 8 điễm trỡ lên đối với thang điễm APACHE II 
- Suy cơ quan(suy hô hấp ,suy tuần hoàn, suy thận, xuất huyết dạ dày ruột)
- Biến chứng hoại tữ,abscess, nang giã tụy
Chú ý: 
- APACHE có ưu điểm là đánh giá ngay được trong 24 h đầu và mỗi ngày.
- Tiên lượng tử vong của APACHE <4% khi <8 điểm và 11 - 18% khi > 8 điểm
- Tiêu chuẩn RANSON: là bảng được ứng dụng sớm và thong dụng trong dư đoán VTC nặng, gồm 11 tiêu chuển trong đó có 5 điểm lúc nhập viện và 6 điểm sau 48 giờ kế tiếp
TLTV 0 đến 3% khi < 3 điểm
10 đến 15% khi ≥3 điểm
40% khi ≥ 6 điểm
- Mức CRP ≥ 150mg% 48giờ sau nhập viện là xét nghiệm giúp đánh mức độ nặng VTC và đánh giá thêm bảng điễm APACHE.
Thang điểm Balthazar – Ranson

ĐIỀU TRỊ
1) Điều trị hỗ trợ:
- Kiểm soát đau bằng meperidine, liều lượng có thể lên đến 100–150 mg tiêm bắp mỗi 3–4 giờ nếu cần. Giảm liều ở những bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận, bệnh nhân nhẹ cân. 
- Morphine trước đây được xem là gây co thắt cơ vòng Oddi nhưng nay được đánh giá là có thể thay thế cho meperidine, do ít tác dụng phụ đáng kể hơn.
- Bồi hoàn nước điện giải theo nhu cầu bệnh nhân, theo dõi CVP.
- Điểu trị hypoxia, làm khí máu khi cần
2) Điều trị dinh dưỡng
- Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch không khuyến khích trừ phi bệnh nhân không thể đặt sonde.
- Dùng PPI mỗi ngày để phòng ngừa loét tá tràng.
- Nuôi ăn qua ngã miệng bằng cách đặt sonde (tốt nhất là tới góc Treitz) vì: cung cấp dinh dưỡng, ở người bị viêm tụy hàng rào ruột rất dễ để cho vi khuẩn đi vào máu nên nuôi ăn sẽ giúp bảo vệ hàng rào này.
3) Kháng sinh dự phòng:
- Không khuyến cáo sử dụng để ngăn ngừa hoại tử vô trùng thành hữu trùng.
4) Điều trị viêm tụy hoại tử nhiễm trùng:
- Lâm sàng và cận lầm sàng rất khó để phân biệt giữa viêm tụy hoại tử vô trùng và hữu trùng vì cả hai đều có tăng bạch cầu và sốt.
- Do đó nếu nghi ngờ có hoại tử nhiễm trùng cần chọc hút dưới hướng dẫn của CT.
- Nếu cấy ra Gram (-) dùng ks: Imipenem hoặc Quinolone với Metronidazole hoặc Cepha thế hệ 3 với Metro. Nếu Gram (+) thì xài Vancomycin.
- Điều trị chuẩn nhất là phẫu thuật loại bỏ mô hoại tử nhiễm trùng nếu tình trạng bệnh nhân cho phép sau khi dùng ks làm giảm đáp ứng viêm
5) Điều trị viêm tụy hoại tử vô trùng:
- Đây là thể bệnh dễ điều trị hơn. 
- Sau khi bệnh ổn, mô tụy hoại tử có thể lấy ra bằng phẫu thuật. Qua đó, các bất thường của hệ thống ống tụy cũng được sữa chữa.
6) Vai trò ERCP
- Chỉ có giá trị khi nguyên nhân gây viêm tụy là do sỏi mật
Chú ý sau cùng:
- Vai trò của somatostatin trong viêm tụy cấp nặng không rõ ràng, và octreotide được đánh giá là không đem lại lợi ích gì cả.
- Lexipafant, một chất đối kháng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu ( platelet-activating factor), được xem là không đem lại lợi ích nào cả.