Ung thư phổi là bệnh lý các tính hay gặp ở nam giới do sự phát triển mất kiểm soát của các tế bào cấu tạo nên phổi. Chẩn đoán sớm hoặc tầm soát ung thư, dự phòng ung thư phổi có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng sức khỏe cộng đồng.

 Ung thư phế quản - phổi

1. Định nghĩa: 
Ung thư phế quản - phổi là một khối u ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến phế quản.
Ung thư phế quản là loại ung thư hay gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhiều nước trên thế giới.

Tỷ lệ mắc nam gấp 5 – 10 lần nữ giới, trong xu thế hiện nay tỉ lệ mắc bệnh ở nữ giới có xu hướng gia tăng mạnh dần lên.

2. Các nguyên nhân thường gặp: 
  - Sử dụng thuốc lá và hút thuốc lá thụ động là yếu tố căn nguyên chủ yếu:  Trong khói thuốc lá có tới trên 3900 chất khác nhau, chia ra pha khói và pha hạt. Pha hạt có khoảng 29 chất khác nhau, trong đó có nhiều yếu tố gây ung thư (Carcinogenes) là những cacbua hydrro thơm đa vòng như 3’-5’ benzo- pyrene, các chất đồng vị phóng xạ như Plutoni...
  - Môi trường nghề nghiệp, sinh hoạt: Các hoá chất có hoạt tính phóng xạ, các kim loại nặng như niken, arsenic; amiăng; Chronium; khí than, dầu mỏ và hợp chất của dầu mỏ, kim loại và các hợp chất và các oxyt kim loại.
  - Bệnh lý phổi có yếu tố nguy cơ: Viêm mạn tính ở nhu mô phổ, bệnh bụi phổi, sán lá phổi….

  - Các chất tác động đến gen: Aryl hydrocacbon, hydroxylase...

  - Yếu tố di truyền: Gia đình có mang gen ung thư
3. Chẩn đoán:

3.1 Lâm sàng: 
  a.  Cơ năng:
  - Ho khan hoặc ho có đờm kéo dài.

  - Ho, khạc máu thường số lượng máu ít, sẫm màu, lẫn đờm, xuất hiện vào sáng sớm khi ngủ dậy, có khi chỉ ra một lần, bệnh nhân dễ bỏ qua.
  - Khó thở: thường xuất hiện khi có tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dịch màng phổi hoặc u quá to.
  -  Đau ngực: lúc đầu âm ỉ, không liên tục do chèn ép các mạt đoạn thần kinh ở phế quản, nhu mô phổi. Đau sẽ trở lên liên tục, cường độ tăng dần do di căn ra màng phổi, thành ngực.

  -  Triệu chứng do di căn, chèn ép, xâm lấn: Khó thở do chèn ép khí quản; nói khàn do chèn ép dây thần kinh quặt ngược, thường ở bên trái gây liệt thanh bên trái; khó nuốt do chèn ép thực quản; hội chứng Claude Bernard - Horner, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên...
   b. Triệu chứng hệ thống: 
  -  Triệu chứng toàn thân bao gồm  gày sút cân , mệt mỏi, ăn ngủ kém, chán ăn, sốt, giảm khả năng lao động.
  -   Hội chứng cận u: Là sự tác động gián tiếp của u tới cơ thể không liên quan tới vị trí, kích thước hoặc di căn của u tiên phát. Biểu hiện của cơ chế cận u rất phong phú:
  - Biểu hiện nội tiết - chuyển hoá: hay gặp trong ung thư tế bào nhỏ, ví dụ: hội chứng Cushing, vú to (Gynecomastie)...
  - Biểu hiện cận u tổ chức liên kết-xương khớp: hay gặp trong ung thư không tế bào nhỏ (hội chứng Pierre - Marie, ngón tay dùi trống).
  - Biểu hiện về da: tăng sừng hoá (hyperkeratose), biến đổi sắc tố,..
  -  Biểu hiện thần kinh- cơ: Bệnh thần kinh ngoại vi, thoái hoá não bán cấp, nhược cơ (hội chứng Eaton - Lambert, gặp trong ung thư tế bào nhỏ).
  - Biểu hiện cận u huyết học: tăng bạch cầu N, E, giảm hoặc tăng tiểu cầu, thiếu máu...
  - Biểu hiện cận u tim mạch: viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim , u sùi hạt cơm không nhiễm khuẩn.
  - Biểu hiện cận u về thận (gặp dưới 1%): hội chứng thận hư, viêm cầu thận.
c. Khám thực thể:

- Thăm khám hệ hô hấp: Có hội chứng ba giảm khi u to, nằm sát thành ngực. Tiếng rít 
(hoặc tiếng thở rít cục bộ (Wheezing), viêm phổi tắc nghẽn là biểu hiện của tắc nghẽn phế quản lớn.

- Thăm khám các cơ quan khác: Đánh giá di căn, hội chứng cận ung thư do tế bào di căn,…
- Triệu chứng căn xa: 
  Ung thư phế quản có thể di căn đến tất vả các cơ quan trong cơ thể, hay gặp nhất là não, xương, gan, hạch ngoại vi, tuyến thượng thận, phổi bên đối diện. 3.2 Cận lâm sàng:
a.  X quang thường qui (thẳng, nghiêng):

  - Thường gặp hình ảnh bóng mờ tròn đơn độc, bờ có múi, có tua, khe nứt, bên trong khối u thuần nhất. Hang ung thư có đặc điểm là hang lệch tâm, bờ trong ghồ ghề, khúc khuỷu. Khối u ác tính ít có vôi hoá, nếu có là vôi hoá lệch tâm.
  - Những thể X quang khác của ung thư phế quản: Có thể gặp 2 - 3 u, kích thước gần bằng nhau, nằm gần nhau.

+ Thể xẹp phổi: Xẹp phổi thuỳ gặp nhiều hơn xẹp một phổi hoặc xẹp phổi phân thuỳ.

+ Thể giống viêm phổi: Khối u là một đám mờ thuần nhất chiếm cả một thuỳ phổi.

+ Thể tràn dịch màng phổi: Thường gặp trong ung thư ngoại vi, khối u xâm lấn ra màng phổi sớm, có khi khó xác định khối u trong nhu mô phổi.

+ Thể trung thất: Ung thư di căn, xâm lấn vào trung thất rất sơm, thậm chí trước khi nhìn thấy u nguyên phát trên phim X quang phổi, gặp chủ yếu trong ung thư phế quản tế bào nhỏ.

- Các tổn thương phối hợp: Hạch rốn phổi, trung thất (cùng bên hoặc bên đối diện), viêm bạch mạch ung thư, phá huỷ xương sườn, liệt hoành, vòm hoành nâng cao bất thường..
b. Các kỹ thuật hình ảnh công nghệ cao:

  -  Siêu âm: Chẩn đoán di căn gan, lách, tràn dịch màng phổi.

  -  CT Scanner lồng ngực: Có thể xác định được khối u ngoại vi có đường kính 5mm, chẩn đoán di căn hạch rốn phổi, trung thất hiệu quả cao hơn chụp cắt lớp thường qui.

   -> CT Scanner não, bụng  cũng rất hiệu quả trong chẩn đoán di căn não, tuyến thượng thận.
  - MRI: Chủ yếu chẩn đoán tổn thương trung thất, hiệu quả tương tự cắt lớp vi tính, xác định di căn cột sống.
  - Chụp xạ nhấp nháy với Technesium⁹⁹ hoặc Galium⁶⁷ chẩn đoán di căn khung xương.

  - PET – CT: Chẩn đoán sớm, chẩn đoán được nhiều vị trí di căn,..
c. Kỹ thuật xâm nhập:
     Nội soi phế quản ống mềm và các kỹ thuật khác, cho phép chẩn đoán tế bào mô bệnh, giai đoạn bệnh theo TNM. Nội soi phế quản ống mềm cho phép chẩn đoán 80% các trường hợp ung thư phế quản. Nội soi phế quản còn giúp điều trị tai chỗ như chiếu xạ tại chỗ, chiếu LASER tại chỗ giải quyết tắc nghẽn phế quản lớn do ung thư; đặt giá đỡ (stent) trong các trường hợp tắc nghẽn phế quản lớn, khí quản nhằm giải quyết triệu chứng khó thở cho bệnh nhân.

d. Giải phẫu bệnh – tế bào học khi sinh thiết ( Phân loại mô bệnh TCYTTG  - 1997):
  - Ung thư biểu mô dạng biểu bì (Carcinoma epidermoid): Tỷ lệ từ 2% - 25%.
  - Ung thư biểu mô dạng tuyến (Adenocarcinoma): Tỷ lệ khoảng 30%.
  - Ung thư  tế bào lớn (Large cell carcinoma): Tỷ lệ 15%.
  - Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma): Tỷ lệ 15%.
 Các typ khác chỉ chiếm tỷ lệ 5% (typ phối hợp, u Carcinoid, ung thư dạng biểu bì nhày, ung thư tuyến phế quản ...).

e. Xét nghiệm khác:

  - Công thức máu, hóa sinh,… có ý nghĩa phục vụ cho quá trình điều trị
  - Máu lắng thường tăng cao trong ung thư phế quản.
  - Chức năng hô hấp: Thường gặp rối loạn thông khí tắc nghẽn (VEMS giảm).

3.3  Chẩn đoán xác định:
Triệu chứng lâm sàng không quyết định chẩn đoán, chỉ có giá trị định hướng. Triệu chứng X quang phổi có giá trị định hướng cao hơn, giúp phân biệt u lành tính với u ác tính ở phổi.

+ Chẩn đoán ung thư nói chung, ung thư phế quản nói riêng đòi hỏi phải có chẩn đoán mô bệnh, tế bào.

+ Chẩn đoán mô bệnh, tế bào không những quyết định chẩn đoán, mà còn góp phần quan trọng xác định biện pháp điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh.

+ Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo TNM (T là u nguyên phát, N là hạch khu vực, M là di căn xa): Có giá trị tiên lượng, lựa chọn liệu trình – phương pháp điều trị. Khi bệnh ở giai đoạn I tới  IIIA còn khả năng điều trị phẫu thuật. Bệnh từ giai đoạn III_B trở lên không còn khả năng phẫu thuật.
4.4 Chẩn đoán phân biệt:
  - Lao phổi.
  - Viêm phổi, áp xe phổi.
  - Thấp khớp.
  - Viêm thần kinh liên sườn.
4. Điều trị:

Nguyên tắc dựa vào: Giai đoạn bệnh, thể trạng của bệnh nhân, điều kiện kinh tế mà lựa chọn phác đồ điều trị cụ thể trên từng bệnh nhân.
4.1. Phẫu thuật: 
     Chỉ định cho bệnh nhân ung thư không tế bào nhỏ, giai đoạn không quá III_A, tình trạng toàn thân cho phép, có thể chỉ định cho bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ giai đoạn còn khu trú một bên lồng ngực.
Chú ý tình trạng tim mạch, chức năng hô hấp ở bệnh nhân cao tuổi, có bệnh hô hấp mạn tính.
4.2. Hoá chất: 
  - Tốt nhất là điều trị sau phẫu thuật cắt bỏ khối u, điều trị hoá chất đơn thuần kết quả rất hạn chế. Ung thư tế bào nhỏ đáp ứng với hoá trị liệu tốt hơn ung thư không tế bào nhỏ. 
  - Có thể chỉ định điều trị hoá chất bổ trợ trước điều trị phẫu thuật để hạn chế di căn xa. Sau khi phẫu thuật tiếp tục điều trị theo phác đồ cơ bản.
  - Điều trị hoá chất với mục đích điều trị triệu chứng (khó thở, đau ngực do xâm lấn thành ngực): kết quả tạm thời.
-> Nguyên tắc điều trị hoá chất: phối hợp thuốc, thường phối hợp 3 thuốc. Các thuốc hay dùng: Cis-platin, Carbo-platin, Cyclophosphamid, Etoposid, Vinblastin, Parlitaxel...Cần theo dõi cẩn thận vì có nhiều biến chứng.
4.3. Điều trị tia xạ:
  Thường phối hợp với điều trị hoá chất sau phẫu thuật. Tia vào những khu vực ung thư xâm lấn màng phổi thành, khu vực còn hạch rốn phổi, trung thất chưa lấy hết khi phẫu thuật. Tia còn là biện pháp điều trị triệu chứng (ho, khó thở, khái huyết, đau do di căn xương, di căn não), kết quả trong trường hợp này còn hạn chế.
4.4. Điều trị triệu chứng:  Giảm đau, trợ tim mạch...