KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM HỘI TỤ CƯỜNG ĐỘ CAO (HIFU) TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

  

Tóm tắt
Từ tháng 5/2013 đến tháng 5/2014 tại khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã điều trị cho 32 bệnh nhân, trong đó có 28 ca u phì đại tuyến tiền liệt và 4 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt bằng phương pháp siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU), độ tuổi thường gặp 55 – 85, tuổi trung bình là: 69, kết quả tốt là (28/32) 87,5% , khá là (4/32)12,5%, không có trường hợp nào có biến chứng.

SUMMARY

From 5/2013 to 4/2014,we have 28 prostates hyperplasia cases and 4 prostate cancer cases were treated by HIFU (High Intesive Focus Utrsound) in Ha Noi Medical Universisty Hospital. Age from 55 to 85 years old. The result is good 87,5%, moderate 12,5%, without complication.

I - ĐẶT VẤN ĐỀ

U phì đại tiền liệt tuyến là u lành tính xuất hiện ở nam giới. Bệnh có xu hướng  tăng lên song song với tuổi thọ, theo nghiên cứu của Berry(1984) tần suất mắc bệnh ở tuổi 80 là 90%. Bên cạnh đó Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất tại các nước phát triển, phổ biến nhất tại Mỹ, ước tính vào năm 2005 có 230,900 trường hợp ung thư tiền liệt tuyến mới mắc. [1]
Tại Việt Nam, ung thư tuyến tiền liệt đứng hàng thứ 12 trong các bệnh ung thư nam giới, tại Hà Nội tỷ lệ mắc là 2,2/100.000 dân. Theo số liệu Viện ung thư Quốc Gia và Bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh ung thư tuyến tiền liệt đứng

  
 
 
 
 

hàng thứ 8 năm 2002 và thứ 4 năm 2007 [1]
Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm: phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở, laser, HIFU, xạ trị, hóa trị, nội tiết. Trong đó HIFU là phương pháp điều trị u phì đại và ung thư tuyến tiền liệt không xâm lấn đã được tiến hành Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
 
 

Mục tiêu:

Đánh giá kết quả bước đầu các trường hợp đã được điều trị u phì đại tuyến tiền liệt bằng phương pháp HIFU.

II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân đã được chẩn đoán u phì đại tiền liệt tuyến có chỉ định ngoại khoa vào viện trong thời gian từ tháng 5/2013 – 4/2014 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Thang điểm quốc tế IPSS >19 và bảng chất lượng cuộc sống QoL> 4 điểm.( Theo tiêu chuẩn năm 1992 của AUA và bảng điểm Quality of Life – QoL).
+ Thăm trực tràng: Tuyến tiền liệt to.
+ Trọng lượng tuyến: trên 20gram và dưới 70 gram trên siêu âm qua trực tràng.

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân hẹp hậu môn.
+ Đã phẫu thuật trực tràng.
 
 

2.2.Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu ngang mô tả tiến cứu
• Cỡ mẫu: 32 bệnh nhân

2.3.Qui trình nghiên cứu

Khám lâm sàng:
Toàn thân: da, niêm mạc, mạch,nhiệt độ, huyết áp.
Thăm trực tràng: để đánh giá kích thước, mật độ tuyến tiền liệt, hẹp trực tràng.
Làm đầy đủ các xét nghiệm thường qui ngoại khoa, chỉ số PSA, sinh thiết tuyến tiền liệt khi nghi ngờ, siêu âm tiền liệt tuyến, chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá tổn thương nghi nghờ ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn và xét nghiệm các chuyên khoa khi có bệnh lý phối hợp.

2.4.Qui trình HIFU( High Intensively Focus Utround)

Dụng cụ và trang thiết bị: hệ thống máy SONO BLASTE 500 của hãng SONIX USA, hệ thống định vị hình ảnh bằng đầu dò siêu âm.
Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, được đặt sonde tiểu trước qua niệu đạo, nong rộng hậu môn bằng 3 ngón tay.
Đặt đầu dò siêu âm điều trị (Proper) vào trong trực tràng qua hậu môn Lựa chọn vùng điều trị và cố định Proper.
Cài đặt các thông số và lên chương trình điều trị với vùng lựa chọn. Kết thúc điều trị: rút Proper
Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt nhờ kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết qua trực tràng, đánh giá giai đoạn bệnh theo hệ thống phân loại ung thư TNM, đánh giá mức độ biệt hóa theo thang điểm Gleason <8.
2.5 Theo dõi các tai biến trong điều trị: chảy máu, các tai biến do tổn thương bàng quang, trực tràng.Thời gian điều trị: tính từ lúc bắt đầu chạy chương trình đến khi kết thúc Thời gian lưu sonde tiểu
Thời gian nằm viện điều trị

Mức độ đau ngay sau điều trị HIFU
Khám lại bệnh nhân sau 3 tháng theo dõi các biến chứng sau điều trị: nhiễm khuẩn, viêm đường niệu, viêm tinh hoàn, đái rỉ, đại tiện máu, xuất tinh máu.

2.6.Đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá kết quả điều trị dựa vào thang điểm quốc tế về triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới của hiệp hội niệu khoa Mỹ(AUA) International Prostate Symtom Score (IPSS), Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống(QoL), thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm chỉ số PSA, phân tích nước tiểu…
Đánh giá kết quả điều trị dựa vào khám lâm sàng, thang điểm IPSS, QoL chia làm 3 mức độ:
Tốt: IPSS < 7 điểm, QoL = 1 điểm, bệnh nhân đái tốt, đi tiểu thành dòng mạnh, tròn, đều, dòng tiểu chảy ra xa.
Trung bình: 8 Xấu: IPSS> 19 điểm, 6> QoL> 3 điểm, bệnh nhân có biến chứng, phải điều trị phẫu thuật.
Xử lý số liệu: phần mềm thống kê y học IPSS 16.0.
III – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1.Tiền sử bệnh:

Có 100% bệnh nhân đã qua điều trị nội khoa với thời gian từ 1 năm đến 15 năm.

3.2.Đặc điểm lâm sàng

1. Tình trạng đi tiểu theo thang điểm IPSS 

Chỉ tiêu nhiên cứu	Điểm số	Số lượng	Tỷ lệ(%)
	0-7	0	0

	8-19	4	12,5
	20 – 35	28	87,5

Đa số bệnh nhân đến điều trị với các triệu chứng tiểu khó, tiểu đêm nhiều lần( trên 3 lần/đêm), tiểu vội, tiểu són, tiểu không hết bãi hoặc bí tiểu hoàn toàn.
Kết quả  IPSS hay gặp là:  20 – 35 đ chiếm 87,5%.
3.2.2.Điểm chất lượng cuộc sống QoL

Mức độ	Rất tốt	Tốt	Tạm được	Vừa phải	Không thich	Khốn khổ	Không thể chịu	N
Điểm	0	1	2	3	4	5	6
N	0	0	0	0	28	2	2	32
Tỷ lệ %					87,5	6,25	6,25	100

 
Phần lớn bệnh nhân đến điều trị đều đã qua điều trị nội khoa nhiều năm nhưng ít kết quả, do vậy khi bệnh nhân đến điều trị vì ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, mất ngủ về đêm do đi tiểu hoặc lo lắng dành nhiều thời gian đi tiểu khi phải đi xa.
3.2.3 Thăm tiền liệt tuyến qua trực tràng TLT To, đều mềm, nhẵn: 29 ca.Thăm TTL không thấy ca nào có nhân cứng, 3 ca không có nhân nhưng mật độ chắc( 2 ca 28gram, 1 ca 26 gr). mức độ khó tiểu không phụ thuộc vào trọng lượng tuyến, phụ thuộc vào mật độ tuyến, hình dáng và mức độ lồi vào trong lòng bang quang.

3.2.4.Các bệnh phối hợp:

Tiểu đường: 7 trường hợp, tim mạch 3 trường hợp ( rung nhĩ 2 trường hợp , nhịp chậm xoang 1 trường hợp ), Tăng huyết áp 10 trường hợp , bệnh phổi tắc nghẽn 4 trường hợp.

3.2.5.Các biến chứng

Bí tiểu 5 trường hợp, đái máu 2 trường hợp, có 2 ca biểu hiện suy thận.

3.3.Đặc điểm cận lâm sàng

3.3.1 Công thức máuSố lượng hồng cầu trung bình: 4,23 ± 0,23 G/l Chỉ số Hemtocrite trung bình: 0,42 ± 0,17
Chỉ số huyết sắc tố trung bình: 112 ± 0,06 G/L Không có trường hợp nào thiếu máu

3.3.2.Sinh hóa máu

- Điện giải đồ: K+, Na+, Cl-, Ca+ Bình thường
- Chỉ số Ure và hệ số thanh thải Creatinin có 2 trường hợp tăng biểu hiện sớm của suy thận độ I, (BN Phạm Chí H ure: 10 mmol/l creatinin 140 mmol/l. BN Phạm V H ure 11 mmol/l, creatinin 130 mmol/l). Sau điều trị các chỉ số này đã trở về bình thường. Như vậy nếu không có chỉ định cấp cứu thì vẫn có thể dùng HIFU như một điều trị có chương trình.

3.3.3.Tổng phân tích nước tiểu

Không có trường hợp nào có gợi ý nhiễm khuẩn tiết niệu

3.3.4.Chỉ số PSA( ng/ml) trước mổ

 

PSA	0-4	4-10	>10
N (32)	9	12	11

 
Có 11 trường hợp PSA trên 10 nhưng khi thăm tuyến tiền liệt có thêm 4 trường  hợp nghi ngờ nên số bệnh nhân sinh thiết là 15 ca

3.3.5.Tỷ lệ bệnh nhân sinh thiết tuyến tiền liệt

Việc chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa vào thăm trực tràng nghi nghờ có nhân và chỉ số PSA tăng cao trên 10 ng/ml: tỷ lệ sinh thiết là 15/32 (46,87%). Như vậy tỷ lệ bệnh nhân sinh thiết trong quá trình điều trị là khá cao vì tế bào học giúp cho việc lên kế hoạch điều trị HIFU.
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả ung thư tuyến trên bệnh nhân được sinh thiết cũng khá cao 4/15(26,7%). Tỷ lệ ung thư trong nhóm u phì đại là 12,5%, tỷ lệ này cũng tương đương với tỷ lệ thống kê của Nhật Bản, 12,6/100,000 nhưng thấp hơn tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt tại một số nước trên thế giới như: Công gô (29,0/100,000), Kenya 16,6100,000, Uganda 36%, 100,000).[2]
Tất cả bệnh nhân này đều được lên kế hoạch điều trị kết hợp TURP với HIFU.

3.3.6.Khối lượng TLT qua hình ảnh siêu âm

Trọng lượng (gram)	20 - 30	30 – 50	50 - 70	>70	Tổng
Siêu âm TLT ổ bụng	3	17	6	6	32
Siêu âm TLT qua trực tràng	3	25	3	1	32

 
Trọng lượng tuyến tiền liệt (TLT) là: 50,50 ± 8,50 gram. Đa số bệnh nhân có trọng lượng được điều trị trong khoảng 30 – 50 gram. Đây cũng thể tích thông của tuyến tiền liệt được điều trị HIFU các tác giả trên thế giới [3, 4]. Có sự khác biệt có ý nghĩa với P< 0,05 giữa trọng lượng tuyến tiền liệt qua siêu âm ổ bụng so với siêu âm qua trực tràng. Thể tích tuyến tiền liệt điều trị là thể tích tuyến đo qua siêu âm trực tràng. Do vậy siêu âm qua trực tràng cho hình ảnh chính xác và phù hợp hơn khi điều trị bằng HIFU.

3.3.7.Kết quả chụp cộng hưởng từ(MRI)

Chỉ định chụp MRI trong 4 ca điều trị ung thư tuyến tiền liệt để đánh giá tổn thương, giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của u, hình ảnh của tổn thương di căn. Cả 4 trường hợp đều là tổn thương khu trú trong thùy tuyến tiền liệt( T1N0M0) phù hợp cho chỉ định điều trị HIFU

3.4.Lựa chọn vùng điều trị

Đa số chọn 3 vùng điều trị theo Protocolvới hai mức năng lượng là 24 W và 37 W.
 

Trọng lượng TTL (gram)	20 – 30	30 – 50	50 – 70	>70
Chọn 2 vùng	0	0	0	0
Chọn 3 vùng	3	25	0	0
Chọn 4 vùng	0	0	3	1

Tổng (N =32)

3

25

3

1

3.4.1.Thời gian điều trị ngắn

Ngắn nhất 40 phút cho u phì đại lành tính, dài nhất 70 phút cho ung thư tuyến tiền liệt. Thời gian điều trị trung bình là 55 ± 15 phút.
 

Thời gian(phút)	40	40 – 70	70
U phì đại TLT	3	25	0
KTLT	0	0	4

Có sự khác biệt rõ ràng giữa thời gian dành cho điều trị ung thư tuyến tiền liệt và thời gian điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

3.4.2.Thời gian rút sonde tiểu

 

Thời gian rút sonde	3 ngày	4 ngày	5ngày	7 ngày
Số ca (N=32)	3	25	3	1
Trọng lượng TTL (gram)	20- 30	30-50	50-70	>70

 
Thời gian lưu sonde ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 7 ngày, trung bình từ 3,5 ngày. Ta thấy có tỷ lệ tương ứng giữa trọng lượng tuyến tiền liệt càng lớn thì thời gian lưu thông tiểu càng dài. Đặc điểm này cũng tương tự với các tác giả trên thế giới [3].
3.4.3 Thời gian nằm viện ngắn: trung bình 3,5 ngày 

Thời gian nằm viện	3 ngày	3 ngày	5ngày	7 ngày
Số ca	3	25	1	1
Trọng lượng TTL (gram)	20- 30	30-50	50-70	>70

 

3.4.4.Thời gian dùng kháng sinh sau mổ ngắn

Trung bình 3,5 ngày tương ứng với thời gian nằm viện điều trị
 

Thời gian nằm viện	3 ngày	4 ngày	5ngày	7 ngày
Số ca	3	25	1	1
Trọng lượng TTL (gram)	20- 30	30-50	50-70	>70

 

3.4.5.Đau sau mổ(Visual Analoge Score)

Có 100% không đau sau mổ tính theo thang điểm VAS

Không cần dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau điều trị.

VAS pain score là một công cụ đo mức độ đau hình dạng là 1 đường thẳng hình dạng nằm ngang dài 10cm như hình bện dưới



Không cần dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau điều trị
 

3.4.6.Kết hợp HIFU với các phương pháp khác

 

Trọng lượng tuyến tiền liệt (gram)
Phương pháp điều trị	20 – 30	30 – 50	50 – 70	>70
HIFU	3	23	0	0
HIFU + TURP	0	0	3	1
HIFU + LASER	0	2	0	0

 
HIFU là phương pháp điều trị ít xâm lấn có thể kết hợp với các phương pháp khác trong điều trị các bệnh tiết niệu, đặc biệt bệnh lý sỏi bàng quang đi kèm, tiến hành tán sỏi laser trước chúng tôi tán sỏi laser cho 2 trường hợp, sau đó kết hợp với HIFU. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp thể tích tuyến tiền liệt nhiều hơn 50 ml chúng tôi chủ động kết hợp cắt đốt nội soi để làm giảm thể tích tuyến tiền liệt sau đó kết hợp với HIFU để làm tăng hiệu quả của phương pháp và rút ngắn thời gian lưu xông tiểu. Từ năm 2000, các tác giả Pháp cũng đã kết hợp cả hai phương pháp này trong điều trị u phì đại tuyến tiền liệt có kích thước lớn nên kết hợp cắt nội soi tuyến tiền liệt để làm giảm thể tích tuyến, giúp tăng hiệu quả của điều trị HIFU [5][6].

3.4.7.Các biến chứng sau điều trị

 

Biến chứng	Số lượng
Viêm đường niệu	0
Sốt	0
Đái máu	0
Viêm tinh hoàn	0
Đái rỉ	0
Xuất tinh máu	0
Rò bàng quang	0
Iả máu	0
Đái máu	0
Rò trực tràng	0

 
Các biến chứng này đều được các tác giả nước ngoài ghi nhận,[6] nhưng trong

  
 
 
 
 

nghiên cứu này chúng tôi chưa gặp trường hợp nào, có thể do thời gian tiến hành nghiên cứu ngắn, cỡ mẫu chưa nhiều nên không có biến chứng nào xảy ra được ghi nhận trong nghiên cứu này.[6]

IV. Kết quả khám lại sau 3 tháng

4.1.1. Các triệu chứng lâm sàng theo thang điểm IPSS
 

Chỉ tiêu nhiên cứu	Điểm số	Số lượng	Tỷ lệ(%)
IPSS( N= 32 )	0-7	28	87,5
	8-19	4	12,5
	20 – 35	0	0

 
Kết quả IPSS trung bình là: dưới 7 điểm: 87,5%, trên 8 điểm là 12,5% nhưng không có trường hợp nào phải điều trị nội khoa.

4.1.2.Điểm chất lượng cuộc sống QoL

 

Mức độ	Rất tốt	Tốt	Tạm được	Vừa phải	Không thich	Khốn khổ	Không thể chịu	N
Điểm	0	1	2	3	4	5	6
N	0	26	4	2				32
Tỷ lệ %		81,25	12,5	6,25				100

Mức độ hài lòng chiếm tỷ lệ cao: chiếm (30/32) 94,%, cải thiện rõ trình trạng đi tiểu, dòng tiểu chảy mạnh ra xa, tròn đều, thoải mái sau đi tiểu, không còn cảm giác lo lắng

4.1.3.Thăm trực tràng sau HIFU

Có 94% (30/32)bệnh nhân đến khám lại đều được thăm trực tràng bằng ngón tay để đánh giá tuyến tiền liệt: mật độ tuyến tiền liệt mềm, thể tích tuyến co nhỏ, tổ chức trong lòng tuyến trống rỗng.

4.1.4.Chỉ số PSA( ng/ml) sau HIFU

 

PSA	0-4	4-10	>10
N (32)	28	4	0

  
 
 
 
 

Sau điều trị HIFU tất cả các trường hợp kiểm tra lại chỉ số PSA đều giảm dưới 10 ng/ml, còn 4 trường hợp ung thư tuyến tiền liệt 10 ng/ml > PSA > 4 ng/ml với
P< 0,05

4.1.5.Siêu âm tuyến tiền liệt sau HIFU

Có 94% bệnh nhân được mời kiểm tra lại sau HIFU vào các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, kết quả cho thấy thể tích tuyến tiền liệt giảm nhiều nhất đến 50% (13gram/26gram).

V – KẾT LUẬN

Kết quả bước đầu nghiên cứu trên 32 bệnh nhân được điều trị HIFU tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 6/2013 – 5 /2014 chúng tôi rút ra những nhận xét sau:

5.1.V ề lâm sàng

• Tuổi trung bình: 55 tuổi thấp nhất, tuổi cao nhất: 85
• Tiền sử: 100% đã từng điều trị nội khoa u phì đại tuyến tiền liệt từ 1- 15

năm.

• Tỷ lệ ung thư trên tổng số bệnh nhân được sinh thiết: 26,6% (4/15), tỷ lệ

chung 12,5%.

• Trọng lượng khối u tuyến tiền liệt được điều trị nhỏ nhất: 26 Gram, lớn nhất 181 gram, trọng lượng tuyến tiền liệt được điều trị hay gặp : 30 – 50 gram.

5.2.Về điều trị HIFU

HIFU là một phương pháp điều trị ít xâm lấn u phì đại tuyến tiền liệt với các ưu điểm sau:

• Tính an toàn cao: là phương pháp điều trị không xâm lấn, không có chảy máu, không có tai biến, biến chứng, phù hợp với bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh phối hợp như: tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý phổi mạn tính…
• Tính hiệu quả: Tốt 87,5%, khá là 12,5%, cải thiện được tình trạng suy thận sau điều trị.
• Chỉ số PSA giảm có ý nghĩa P< 0,05

 Thể tích tuyến tiền liệt giảm tới 50 % sau 3 tháng (13/26gr)-Thời gian điều trị từ: 40 – 70 phút, trung bình 55±15 phút

• Không đau trong và sau mổ: VAS = 0, không dùng thuốc giảm đau
• Thời gian hồi phục nhanh: bệnh nhân sinh hoạt được ngay trong ngày
• Thời gian dùng thuốc kháng sinh ngắn 3,5 ngày
• Kết hợp được với các phương pháp khác như tán sỏi Laser, cắt đốt tiền liệt tuyến nội soi.
• Không nhiễm trùng sau điều trị
• Không có biến chứng sau điều trị
• Bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị đạt 94%

 TÀI LIỆU THAM KHẢO
 
1. Vũ Văn Ty, Tầm soát ung thư tuyến tiền liệt. Y học Việt Nam, 2010. 2: p. 282- 285.