Tinh hoàn di động: Chẩn đoán, theo dõi và điều trị

TINH HOÀN DI ĐỘNG
 
 
 
1. Định nghĩa
Tinh hoàn di động hay còn được gọi tinh hoàn co rút (retractile testis), là một trường hợp tinh hoàn ẩn đặc biệt, tinh hoàn không được sờ thấy trong bìu, làm nghiệm pháp vuốt dọc ống bẹn lại thấy tinh hoàn trong bìu, nhưng khi bỏ tinh hoàn lại không còn được sờ thấy nữa.
2. Phân loại tinh hoàn không có trong bìu.

3. Một số đặc điểm về phôi thai học
A. Sự tạo tinh hoàn
Vào tuần thứ 7, ở thai có bộ nhiễm sắc thể là 46 XY, dưới tác động của yếu tố TDF (Testis Determining Factor) và gen SRY (Sex determining Region of chromosome Y), tuyến sinh dục sẽ biệt hóa thành tinh hoàn và phôi lúc này sẽ phát triển theo hướng nam.Vào tuần lễ thứ 8, tinh hoàn được hình thành và có 3 loại tế bào: tế bào mầm (tạo tinh nguyên bào và tinh trùng về sau), tế bào Sertoli của ống sinh tinh (tiết ra AMH) và tế bào Leydig (tiết ra Testosteron).
– AMH (Anti Mullerian Hormon): ức chế sự biệt hóa ống Muller thành đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài của nữ.
– Testosteron: kích thích ống Wolff biệt hóa thành mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh và ống phóng tinh. Đồng thời dưới tác động của men 5a-reductase (được tiết từ tế bào của xoang niệu dục và bộ phận sinh dục ngoài) chuyển hóa Testosteron thành Dihydrotestosteron (DTH) giúp phát triển bộ phận sinh dục ngoài theo hướng nam.
B. Sự di chuyển xuống bìu của ẩn tinh hoàn
Tinh hoàn khi mới hình thành nằm ở vùng thắt lưng cạnh trung thận, sau phúc mạc. Vào tháng thứ 3 của thai kỳ, tinh hoàn bắt đầu di chuyển xuống bìu và gia tăng tốc độ trong 3 tháng cuối. Tinh hoàn đi qua ống bẹn vào tuần thứ 28 trong vòng 2 đến 3 ngày và xuống đến bìu khoảng 4 tuần sau – tuần thứ 32. Kết thúc quá trình di chuyển xuống và cố định ở bìu sẽ khởi động quá trình xơ hóa, đóng kín ống phúc tinh mạc. Phần phúc mạc còn lại bao quanh tinh hoàn ở bìu sẽ tạo thành màng tinh hoàn.
Cơ chế hiện tượng di chuyển xuống bìu của tinh hoàn thật sự vẫn chưa được sáng tỏ, người ta thấy Testosteron và các nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH) đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra còn một số yếu tố khác như vai trò của dây chằng bìu, áp lực trong ổ bụng, thần kinh sinh dục-đùi, cơ bìu, sự trưởng thành của mào tinh
 
4. Nguyên nhân:
Tinh hoàn đã xuống được bìu trong thời kì bào thai nhưng do sự bổ xung, kết hợp lẫn nhau mà các nguyên nhân sau làm cho tinh hoàn không ở đúng vị trí trong bìu mà co rút lên lỗ bẹn nông, ống bẹn hay lỗ bẹn sâu.
Không có dây chằng đảm nhận nhiệm vụ giữ tinh hoàn cố định trong bìu tại cực dưới của tinh hoàn.
Tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ nhỏ, hay tình trạng thoát vị bẹn bìu là con đường cho tinh hoàn đi động từ bìu lên lỗ bẹn, ống bẹn.
Nhiệt độ thấp, bệnh nhân bị lạnh, phản xạ của cơ bìu ( hình thành từ cơ chéo bụng trong) co rút, nâng bìu nhằm đảm bảo sưởi ấm  cho tinh hoàn hậu quả  kéo tinh hoàn lên trên.
5. Chẩn đoán
5.1 Chẩn đoán xác định:
a. Triệu chứng cơ năng: Bố mẹ bệnh nhân, bản thân bệnh nhân lúc thấy tinh hoàn lúc lại không sờ thấy tinh hoàn trong bìu.
Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn thấy bìu xẹp 1 hoặc 2 bên, có thể nhìn thấy có khối phồng ở bẹn
+ Sờ nắn nhẹ nhàng vào bìu xẹp không thấy tinh hoàn trong bìu có thể 1 hoặc 2 bên, phát hiện thấy tinh hoàn tại lỗ bẹn nông hoặc trong ống bẹn.
+ Làm nghiệm pháp vuốt dọc ống bẹn thì tinh hoàn xuống tới bìu, thả tay tinh hoàn tự động co rút lên trên.


b. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Siêu âm bẹn bìu là phương tiện chẩn đoán xác định tinh hoàn di động: không phát hiện tinh hoàn trong bìu trên siêu âm, phát hiện tinh hoàn lỗ bẹn nông hoặc sâu, trong ống bẹn với kích thước bình thường hoặc nhỏ hơn bên còn lại trong trường hợp tinh hoàn di động một bên. Đặc biệt dùng đầu dò di chuyển dọc ống bẹn từ trên xuống dưới sẽ thấy tinh hoàn nằm hoàn toàn trong bìu, bỏ đầu dò tinh hoàn trở về vị trí cũ trong ống bẹn.
5.2 Chẩn đoán phân biệt:
a. Tinh hoàn không xuống bìu:
+ Ẩn tinh hoàn: Tinh hoàn không sờ thấy trong bìu, có thể sờ thấy ở ống bẹn nhưng không thể kéo được xuống bìu hoặc được phát hiện bằng lâm sàng, siêu âm, MRI trong ổ bụng, ống bẹn ( Ở vị trí trên đường di chuyển từ ổ bụng xuống bìu trong thời kì bào thai).
+ Tinh hoàn lạc chỗ: Tinh hoàn không nằm trong bìu nhưng nằm ngoài vị trí di chuyển từ ổ bụng xuống bìu trong thời kì bào thai. Tinh hoàn lạc chỗ trong tam giác bẹn, lạc chỗ trên xương mu.
b. Không có tinh hoàn:
+ Không có tinh hoàn trong trường hợp teo tinh hoàn bẩm sinh bằng MRI ổ bụng (có 20% âm tính giả) vậy nên nội soi ổ bụng chẩn đoán là phương pháp có độ chính xác cao nhất. khi dùng nội soi chẩn đoán nếu thấy bó mạch tinh kết thúc ngoài lỗ bẹn sâu thì khẳng định chắc chắn không có tinh hoàn.
+ Không có tinh hoàn cả 2 bên trong trường hợp nữ giới giả nam, nam hóa bằng xét nghiệm NST. Không phát hiện NST Y trong cặp NST số 23.
 
6. Nguy cơ:
- Tinh hoàn di động nếu không được cố định vào bìu sẽ có nguy cơ trở thành tinh hoàn ẩn thật sự. Tinh hoàn sẽ nằm cố dịnh trong ống bẹn, không thể đẩy xuống bìu được nữa.
- Tinh hoàn teo, thiểu sản: Tinh hoàn không phát triển kích thước do không có môi trường sinh lý.
- Xoắn tinh hoàn: Tinh hoàn liên tục co lên lỗ bẹn nông và tụt xuống bìu sẽ làm tăng nguy cơ tinh hoàn xoay quanh trục trên dưới, xoắn nhẹ gây thiếu máu tinh hoàn, xoắn nhiều vòng gây nhồi máu, hoại tử tinh hoàn.
- Ung thư tinh hoàn: chiếm tỷ lệ rất nhỏ, bình thường tinh hoàn nằm trong bìu là môi trường có nhiệt độ nhỏ hơn trong ổ bụng từ 1,5 đến 2 độ C. Tinh hoàn trong ổ bụng, ống bẹn phải chống chịu với nhiệt độ cao hơn, thúc đẩy quá trình loạn sản, tiền ung thư hóa.
- Vô sinh
- Rối loạn tâm lý, mặc cảm tự ti đối với trẻ lớn.
7. Điều trị:
a. Theo dõi:
Trong trường hợp tinh hoàn di động nằm gần lỗ bẹn nông và kích thước tinh hoàn bình thường không có chỉ định ngoại khoa, nhưng cần theo dõi kĩ, phát hiện sớm tình trạng ẩn tinh hoàn, xoắn tinh hoàn.
b. Chỉ định ngoại khoa :Khi có 1 trong các yếu tố sau đây:
+ Tinh hoàn di động ở vị trí cao, như nằm trong ống bẹn.
+ Kích thước tinh hoàn nhỏ (teo).
+ Đau bẹn bìu nhiều đợt, nguy cơ xoắn tinh hoàn.
+ Có tràn dịch màng tinh hoàn, thoát vị bẹn kèm theo.
c. Thời gian phẫu thuật:
Tại các trung tâm y tế lớn thì thuận lợi khi trẻ trên 6 tháng tuổi, đây là thời gian trẻ đủ lớn với các phương pháp gây mê. Có nhiều phương pháp phẫu thuật cố định tinh hoàn vào bìu nhưng điển hình là:
d. Các phương pháp phẫu thuật:
Phẫu thuật mổ mở: tương tự mổ thoát vị bẹn, hạ tinh hoàn ẩn. Nguyên tắc là tìm ống phúc tinh mạc thắt ống tại lỗ bẹn sâu. Giải phóng, di động bó mạch thừng tinh và thừng tinh. Kéo tinh hoàn xuống bìu, khâu cố định tinh hoàn vào vách bìu tại cực dưới tinh hoàn.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng:
+Ưu điểm so với phương pháp mổ hở:ít làm tổn thương giải phẫu, sẹo nhỏ, thời gian hồi phục nhanh, đặc biệt có thể xử lý được những bệnh lý khác kèm theo như còn tồn tại ống niệu rốn, còn ống phúc tinh mạc, thoát vị bẹn đối bên.