ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU THẮT ỐNG PHÚC TINH MẠC QUA DA CÓ NỘI SOI Ổ BỤNG HỖ TRỢ Ở TRẺ EM

Thứ hai, ngày 14 tháng 8 năm 2017 | 11:22

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU THẮT ỐNG PHÚC TINH MẠC QUA DA CÓ NỘI SOI Ổ BỤNG HỖ TRỢ Ở TRẺ EM

ThS. BS Nguyễn Đình Liên, ThS. BS Nguyễn Hoài Bắc, BS Mai Văn Lực, BS Nguyễn Trọng Hoàng Hiệp, SV Phạm Văn Khải
TÓM TẮT:
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em bằng phương pháp khâu thắt ống phúc tinh mạc qua da tại lỗ bẹn sâu có nội soi ổ bụng hỗ trợ.
Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 69 bệnh nhân còn tồn tại ống phúc tinh mạc được thực hiện khâu thắt ống phúc tinh mạc qua da có nội soi ổ bụng hỗ trợ tại khoa ngoại BV ĐHY Hà Nội từ tháng 1/2016 đến tháng 4/2017.
Kết quả nghiên cứu:
- Trong thời gian từ 1/2016– 4/2017, chúng tôi đã điều trị 69 bệnh nhân được chẩn đoán còn tồn tại ống phúc tinh mạc, với tỷ lệ Nam/ Nữ là: 20/3.
- Tuổi nghiên cứu từ 1 à 15 tuổi.
- Tỉ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc bên phải 33,33%, trái 26,09%, hai bên 40,48%.
- Thời gian mổ trung bình 25,51 4,23 phút (tối thiểu: 10 phút; tối đa: 60 phút). Thời gian nằm điều trị sau mổ: 1,39 , tỉ lệ mổ thành công 95,7% (66 trường hợp), thất bại 4,3% (3 trường hợp phải chuyển phương pháp khác). Có 2 trường hợp tái phát, chiếm 2,9 %.
Kết luận: Khâu khâu thắt ống phúc tinh mạc qua da tại lỗ bẹn sâu có nội soi ổ bụng hỗ trợ là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện.
Từ khóa: Bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc, thoát vị bẹn trẻ em, thắt ống phúc tinh mạc nội soi.
ABSTRACT
The result of treating the patent processus vaginalis by ligation of the internal ring throught skin with endoscopic support at Ha Noi Medical University Hospital
Objectives: To evaluate the results of treating the patent processus vaginalis by ligation of the internal ring throught skin with endoscopic support.
Methods: Prospective cohort study.
Data colletion and analysis: 69 patiens of patent processus vaginalis patients at surgery department, Hanoi medical university hospital from January, 2016 to April, 2017.
Result: During 1/2016 – 4/2017, we have treated 69 patients, the sex ratio (male/female) was 20/3. Age of patients about 1 to 13 year old.
The ratio of processus vaginalis’ position: right side 33,33%, left side 26,09%, both of side 40,58%.
The operating time average was 25.51 4.23 minutes, the mean of hospital stay was 1.39 days.
The successful rate was 95,7%. No accident, none other complications. There was two recurrent.
Conclusion: This surgery method is a minimum intervention surgery, effect, safety, and aesthetics.
Key words: Patent processus vaginalis, inguinal hernia, one trocart laparoscopic for patent processus vaginalis.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tồn tại ống phúc tinh mạc là bệnh lý bẩm sinh thường gặp do sự đóng không hoàn toàn của ống phúc tinh mạc. Bệnh có nhiều biểu hiện khác nhau như: Thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh (ở nam), nang ống Nuck (ở nữ), tràn dịch màng tinh hoàn, tinh hoàn di động. Phẫu thuật điều trị đều chung một nguyên tắc là thắt ống phúc ].
Phẫu thuật mổ mở kinh điển với một đường rạch ngang bẹn phẫu tích cắt cao ống phúc tinh mạc ngang qua lỗ bẹn sâu với nhiều hạn chế như thời gian nằm viện kéo dài, mức độ đau sau mổ nhiều, không kiểm tra được tình trạng ổ bụng cùng với lỗ bẹn sâu và ống phúc tinh mạc bên đối diện[1],[2],[4],[5].
Trên thế giới phẫu thuật nội soi đang dần thay thế mổ mở truyền thống do có nhiều ưu điểm, khắc phục được những hạn chế của mổ mở trước kia. Nhiều kĩ thuật đã được phát triển và ứng dụng để khâu lỗ bẹn sâu từ 3 trocart rồi xuống 2 trocart và 1 trocart, từ khâu thắt ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn sâu trong ổ bụng đến ngoài da[7],[8],[9],[11],[13],[14],[15],[17]. Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý còn tồn tại ống phúc tinh mạc chưa được phổ biến [4],[5]. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương pháp khâu thắt ống phúc tinh mạc qua da có nội soi ổ bụng hỗ trợ ở trẻ em ” nhằm mục đích: Đánh giá tính an toàn, hiệu quả, thẩm mĩ và mức độ phục hồi sau mổ của phương pháp mới này.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu69 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bệnh lý còn tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương pháp khâu thắt ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn sâu qua đã có nội soi ổ bụng hỗ trợ từ tháng 1/2016 đến tháng 4/2017 tại khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu.
2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân từ 1-15 tuổi được chẩn đoán xác định còn tồn tại ống phúc tinh mạc, đồng ý thực hiện phẫu thuật.
Phương pháp khâu lỗ bẹn sâu qua da có nội soi ổ bụng hỗ trợ.
Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng.

2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân lựa chọn không thuộc đối tượng nghiên cứu.
Các trường hợp có kèm theo bệnh lý toàn thân nặng hoặc chưa ổn định.

3 Quy trình phẫu thuật
3.1 Vô cảm

Gây mê: Mask thanh quản ,nội khí quản.
Tê tại vị trí rạch da sau phẫu thuật bằng Lidocain 1%.

3.2 Các bước tiến hành

Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
Rạch da tại rốn 5 mm đặt trocart, optic 30
Quan sát ổ bụng, lỗ bẹn sâu bên chẩn đoán bệnh và đối bên. Tại lỗ bẹn sâu cần đóng kín phải đánh giá được các mốc: Bó mạch tinh, ống dẫn tinh, bó mạch thượng vị dưới, độ rộng của lỗ bẹn sâu.
Dùng kim 1.0 khâu vòng qua da vào trong lấy phúc mạc đâm ra ngoài, chú ý khâu tránh tổn thương bó mạch tinh, ống dẫn tinh, bó mạch thượng vị dưới, bó mạch chậu ngoài, khâu kim đi từ lỗ chỉ chui ra vòng lại vị trí rạch da ban đầu.
Dùng kim 2.0 (Prolen, Vircryl) khâu vào đuôi chỉ 1.0. Rút bỏ toàn bộ chỉ số 1.0 để kéo đuôi chỉ 2.0 thay thế. Buộc chỉ,đóng kín ống phúc tinh mạc. Tăng cường mũi tiếp theo nếu ống phúc tinh mạc chưa kín.
Kéo da căng trùm lên nút chỉ hoặc khâu dấu chỉ dưới da.
Xử trí ống phúc tinh mạc đối bên nếu có .
Xử lý bệnh lý:
Nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn: Chọc hút dịch hoặc rạch da khoảng 1cm ở bìu – bẹn, vén tách các lớp tới vỏ nang, mở cửa sổ nang hoặc màng tinh hoàn tối đa.
Tinh hoàn di động: Rạch da ở đáy bìu, kéo tinh hoàn xuống thấp nhất đưa xuống; mở màng tinh hoàn, cố định cực dưới tinh hoàn vào đáy bìu.

Đánh giá kết quả : Thời gian phẫu thuật, tai biến, biến chứng trong và sau mổ, thời gian vận động, thời gian nằm viện sau mổ.
Hẹn tái khám sau 1 – 3 – 6 tháng: Đánh giá tỷ lệ tái phát, sẹo mổ, tinh hoàn.

III. KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 4/2017, chúng tối đã tiến hành 69 trường hợp phẫu thuật, với kết quả nghiên cứu:
Bảng 1: Kết quả nghiên cứu

Chỉ Số	Kết quả
N	69
Tuổi	5,14 ± 1,73 ( 1- 15 )
Giới	Nam: Nữ là 20:3
Phụ huynh tìm hiểu bệnh qua internet	14/69
Chẩn đoán lâm sàng	TVB: 31 (44,92%) với 4 bệnh nhân thoát vị bẹn 2 bên. Tràn dịch màng tinh hoàn: 15 (21,74%) Nang nước thừng tinh: 14 (20,3%) Tinh hoàn di động: 9 (13,04%)
Tiền sử	1 ca bệnh nhân nữ từng mổ mở thoát vị bẹn bên (P) 1 ca mổ ẩn tinh hoàn (T)

Bảng 2: Kết quả phẫu thuật

Tỷ lệ thành công của phương pháp.	95,7%: (66/69)
Tỷ lệ vị trí tồn tại ống phúc tinh mạc	Trái: 18 (26,09%); Phải: 23 (33,33%) 2 bên: 28 (40,58%).
Tỷ lệ ống phúc tinh mạc đối bên được chẩn đoán và điều trị.	24/65 (36,92%)
Thời gian phẫu thuật	25,51 ± 4,23 (phút), n = 69 Min: 10 phút Max 1 bên: 30 phút; Max 2 bên: 60 phút
Thời gian phẫu thuật nhóm thoát vị bẹn	20,18 ± 4,02 ( phút) ( Min: 10; Max: 45); n: 31
Số lượng mũi khâu đóng lỗ bẹn sâu	1 mũi: 2 (2,94%); 2 mũi: 64 (94,12%) >=3 mũi: 2 (2,94%)
Tỷ lệ thành công của phương pháp.	Thành công: 95,7% Chuyển PP khác: 3 (2 bệnh nhân thêm 2 troca rốn hạ sườn do thành bụng quá dày do bệnh nhân béo phì , 1 bệnh nhân chuyển mổ mở do chảy máu)
Biến chứng sau mổ	Không có nhiềm trùng, tụ máu
Thời gian nằm viện sau mổ	1,39 ± 0,12 ( 1,04 - 3,21).
Thời gian phục hồi sau mổ	Vận động tại giường: 2,94 ± 1,13 h Đi lại chậm, tự nhiên : 18,36 ± 1,97 h

Bảng 3: Đánh giá tái khám

Tái phát sau mổ:	1 thoát vị bẹn ( sau 2 tháng) 1nang nước thừng tinh ( sau 1 tháng): chọc hút và theo dõi sau 3 tháng thì hết.
Siêu âm sau mổ:	Tưới máu tinh hoàn tốt, tinh hoàn ở bìu
Sẹo	Không có sẹo lồi, sẹo mờ nhỏ
Tái phát sau mổ 3-6 tháng	Không ghi nhận trường hợp nào tái khám

Hình 1: Vị trí các mũi khâu và vết mổ
                            nang nước thừng tinh/benhhocnam.com

Hình 2: Khâu đóng lỗ bẹn sâu qua da

Hình 3: Sẹo sau mổ
sau mổ thoát vị bẹn nội soi/benhhocnam.com

IV. BÀN LUẬN:
Bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc là một bất thường bẩm sinh rất hay gặp ở trẻ em. Biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng hay gặp nhất là thoát vị bẹn, điề
Theo bảng 2 tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên là 36,92% (24/65) phù hợp y văn và các nghiên cứu của các tác giả đã báo cáo trước đây [4],[7],[8].
Tuổi nghiên cứu trung bình là 5,14 tương đối muộn so với biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc [4],[15]. Điều này được lý giải là do phụ huynh còn thiếu kiến thức về bệnh (14/69 ca có bố mẹ tìm hiểu bệnh qua intenet) cũng như việc tầm soát bệnh ở tuyến cơ sở còn yếu,và đây là kỹ thuật mới triển khai tại cơ sở nghiên cứu, chưa được phổ biến rộng rãi…
Theo y văn tồn tại ống phúc tinh mạc ở bên phải nhiều hơn bên trái [1], [3],[10],[16]. Trong khi kết quả của chúng tôi thì tỷ lệ gặp ở 2 bên không có ý nghĩa thống kê, có thể là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn thấp và bệnh lý nghiên cứu của chúng tôi đa dạng hơn [1],[2],[4],[5],[16].
Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp có tiền sử thắt ống phúc tinh mạc do thoát vị bẹn, mổ hạ tinh hoàn. Chúng tôi phát hiện được 36,92% (24/65) trường hợp còn tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên và được xử trí ngay trong phẫu thuật, dự phòng cho bệnh nhân không phải mổ trong tương lai. Theo Sparkman thì có tới 15,8% bệnh nhân mổ thoát vị bẹn một bên sau đó phải mổ thoát vị bẹn bên đối diện do tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên ở trẻ nhỏ từ 46-63% và có báo cáo lên tới 90%. Trong số đó có tới 20% được theo dõi xuất hiện bệnh 1/3 đường kính ống soi, phù hợp theo quan điểm của Ozdegiz là cần thắt ống phúc tinh mạc nếu đường kính lỗ bẹn sâu ≥ 2mm [11].
Ở bảng 2: Thời gian phẫu thuật của chúng tôi trung bình là 25,51 phút kéo dài hơn so với báo cáo Schier là 22 phút,Phạm Văn Phú là 20,5 phút [4],[15]. Thời gian phẫu thuật của chúng tôi dài hơn do 94,12% trường hợp thực hiện hai mũi khâu cho một lần đóng lỗ bẹn sâu nhằm đóng kín phúc mạc và thời gian để xử lý các bệnh lý kèm theo. Riêng nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn thì thời gian phẫu thuật là: 20,18 phút so với thời gian mổ mở của Nguyễn Ngọc Hà là: 28 ± 5,5 phút (n= 235) thì thời gian mổ của chúng tôi là nhanh hơn, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê khi kiểm định 2 phía với α=0,05[2].
+ Có 2 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật nội soi 3 trocart do bệnh nhân bị béo phì, thành bụng dày gây khó khăn cho kim 1.0 thực hiện thao tác và 1 trường hợp bệnh nhân chảy máu được chuyển mổ mở.
+ Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi: 1,39 ± 0,12 (1,04 - 3,21 ) so với phương pháp mổ mở của Nguyễn Ngọc Hà là 1,9±1,2 ngày (n=225) và Bun Lieng Chan SiLa: 1,96 ± 0,93 (n=49) thì thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi là ngắn hơn và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) [1],[2]. Kết quả này cũng phù hợp với đánh giá thời gian vận động lại của trẻ: Vận động sớm tại giường sau mổ 2,94 h, đi lại được chậm và tự nhiên sau mổ 18,36 h.
Theo bảng 3, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tái phát là 2,90% ( 2/69) kết quả này tương đương với các báo cáo của các tác giả khác [4],[11]. Trong khi tỷ lệ tái phát với kỹ thuật 3 trocart từ 0-5,3%, mổ mở thì tỷ lệ tái phát là 2-6,3% [4],[12],[13],[14],[15]. Trường hợp thoát vị bẹn tái phát có thể do bị đứt chỉ và ca nang nước thừng tinh chỉ chọc hút dịch mà không được mở cửa sổ.
Chúng tôi chưa gặp các biến chứng: Tràn dịch màng tinh hoàn, tinh hoàn treo cao, tụ máu… mà các tác giả nước ngoài đã công bố [8].[12],[15],[16],[17]. Điều này khẳng định phương pháp phẫu thuật này là an toàn.
Sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng không thấy sẹo xấu hay sẹo kích thước lớn do mũi khâu đi qua da rất nhỏ ,khẳng định tính thẩm mỹ cao của phương pháp phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc qua da có nội soi hỗ trợ [4],[7],[11],[17].
V. KẾT LUẬN
1. Tính an toàn, hiệu quả.Qua đánh giá kết quả bước đầu trên 69 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy phương pháp có nhiều ưu điểm như rất an toàn, dễ thực hiện, không có tai biến và biến chứng sau mổ. Việc can thiệp ít xâm lấn giúp rút ngắn thời gian mổ (25,51 ± 4,23 phút), thời gian nằm viện ngắn (1,39 ), thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ sớm: Vận động tại giường trung bình sau mổ 2,94 giờ và đi lại chậm, tự nhiên sau mổ 18,36 giờ.
Chúng tôi nhận thấy phương pháp này có ưu điểm với các chỉ định trong các mổ chưa chẩn đoán được, giúp tránh được một cuộc mổ thứ hai về sau.
2. Có tính thẩm mĩ cao: Việc chỉ sử dụng 1 trocart hỗ trợ tại rốn, khâu vùi giấu chỉ dưới da tại vị trí lỗ bẹn sâu, sau mổ bệnh nhân gần như không để lại sẹo xấu, tạo cho bệnh nhân không bị mặc cảm vì thẩm mĩ.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bun Liêng Chăn Sila ( 2006), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em tuổi tại bệnh viên Trung ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Huế.
Nguyễn Ngọc Hà (2006), Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị bẹn trẻ em tại bệnh viện Việt Đức, Luận án Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
Phạm Văn Lình (2007), "Bệnh lý ống phúc tinh mạc", Ngoại bệnh lý -Tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 228-233.
Phạm Văn Phú và cộng sự ( 2013), ‘’ Kết quả bước đầu khâu lỗ bẹn sâu qua da dưới sự hỗ trợ nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em’’ Tập 17, tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại nhi, phụ bản số 3, trang 68 -73.
Thái Cao Tần ( 2005),”Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn dịch màng tinh hoàn bằng phẫu thuật mở cửa sổ kèm thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ em” Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Huế.
Arbinder K.Singal, Aseem R. Shukla and all ‘Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele’’ In: Wilcox D, Godbole P, Cooper C. Paediatric urology book. London: Gary Bagshawe at GBC Productions. http://www.pediatricurologybook.com/inguinal_hernia.html
Chang YT, Wang JY, Lee JY, Chiou CS, Hsieh JS (2008). Onetrocar laparoscopic transperitoneal closure of inguinal hernia in children. World J Sur;32(11): pp 2459‐63.
Dutta S, Albanese C (2009). Transcutaneous laparoscopic hernia repair in children: a prospective review of 275 hernia repairs with minimum 2‐year follow‐up. Surg Endosc. 23(1): pp 103‐7.
Kastenberg Z, Bruzoni M, Dutta S (2011). A modification of the laparoscopic transcutaneous inguinal hernia repair to achieve transfixation ligature of the hernia sac. J pediatr Surg. 46(8): pp 1658‐64.
Karen Elizabeth Speck, and all ‘’Pediatric Laparoscopic Inguinal HerniaRepair:AReviewofTechniques’’. https://www.sages.org/wiki/pediatric-laparoscopic-inguinal-hernia-repair-a-review-of-techniques/
Ozgediz D, Roayaie K, Lee H (2007). Subcutaneuos endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernia in children: report of a new technique and early results. Surg Endosc;21(8):pp 1327‐31.
Parelkar S V, Oak S, Gupta R (2010). Laparoscopic inguinal hernia repair in the pediatric age group‐experience with 437childrens. J Pediatr Surg.;45(4):pp 789‐92.
Patkowski D, Czemik J, Chzan R (2006). Percutaneuos internal ring suturing: a simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A;16(5): pp 513‐7.
Sanjay P, Woodward A (2007). A survey of inguinal hernia repair in Wales with special emphasis on laparoscopic repair.Hernia. Vol 11, No. 5. pp403‐407.
Schier F, Montupet P, Esposito C (2002). Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children: a threecenter experience with 933 repairs. J Pediatr Sur. 37(3) :pp 395‐7.
Weber TR, Tracy TF (2003). Groin hernia & hydrocele. Pediatric surgery. 4th Ed. pp 697‐705. .
Yilmaz E¹, Afsarlar CE, and all (2015).’’A novel technique for laparoscopic inguinal hernia repair in children: single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure assisted by an optical forceps.’’ Pediatric Surgery InternationalJuly 2015, Volume 31, Issue 7, pp 639-646.