KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - Y DƯỢC THỰC HÀNH 175

KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 
TÓM TẮT:
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em.
Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 74 bệnh nhân còn tồn tại ống phúc tinh mạc được thực hiện khâu thắt ống phúc tinh mạc bằng nội soi ổ bụng tại khoa ngoại BV ĐHY Hà Nội từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2017.
Kết quả nghiên cứu:
- Trong thời gian từ 1/2016– 8/2017, chúng tôi đã điều trị 74 bệnh nhân được chẩn đoán còn tồn tại ống phúc tinh mạc, với tỷ lệ Nam/ Nữ là: 61/13.
-  Tuổi nghiên cứu từ 1 à 14 tuổi, tuổi trung bình là 5,12.
-  Tỉ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc bên phải 53,42%, trái 19,17%, hai bên 27,41%.
- Thời gian mổ trung bình 35,6  4,24 phút (tối thiểu: 10 phút; tối đa: 100 phút). Thời gian nằm điều trị sau mổ: 1,2 , tỉ lệ thực hiện thành công của phương pháp phẫu thuật là  98,6% (73/74). Tỷ lệ tái phát chiểm 1,4% (1/74).
- Thời gian hồi phục sau mổ: Vận động tại giường sau 5,03  1,81 giờ (tối thiểu: 1 giờ, tối đa: 21 giờ), đi lại chậm sau 13,56  2,48 giờ (tối thiểu: 3giờ, tối đa: 27giờ)
Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện.
Từ khóa: Bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc, thoát vị bẹn trẻ em, thắt ống phúc tinh mạc nội soi.
 
ABSTRACT
The initial result of treating the patent with processus vaginalis patient
by laparoscopic surgery at Ha Noi Medical University Hospital
Objectives: To evaluate the initial results of treating the patent with processus vaginalis by laparoscopic surgery.
Methods:  Prospective descriptive study.
Colletion data and analysis: 74 patiens of patent processus vaginalis at surgery department,  Hanoi medical university hospital from January, 2016 to August, 2017.
Result: During 1/2016 – 8/2017, we have treated 74 patients, the sex ratio (male/female) was 61/13. Age of patients about 1 to 14 year old.
The ratio of processus vaginalis’ position: right side 53.42%, left side 19.17%, both of side 27.41%.
The operating time average was 35.6 4.24 minutes (Min: 10 minutes, Max: 100 minutes), the mean of hospital stay was 1.2  days.

The successful rate of the study was 98.6% (73/74). There was one recurrent (1.4%).

Conclusion: This surgery method is a minimal invasive surgery, effect, safety, and aesthetics.
Key words: Patent processus vaginalis, inguinal hernia, laparoscopic for patent processus vaginalis patient.
 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tồn tại ống phúc tinh mạc là bệnh lý bẩm sinh thường gặp do đóng không hoàn toàn của ống phúc tinh mạc. Bệnh có nhiều biểu hiện khác nhau như: Thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh (ở nam), nang ống Nuck (ở nữ), tràn dịch màng tinh hoàn, tinh hoàn di động. Phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc đều chung một nguyên tắc là thắt ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn sâu và xử lý các phần còn lại của ống phúc tinh mạc
Phẫu thuật mổ mở có nhiều hạn chế: Thời gian nằm viện kéo dài, đau nhiều sau mổ, không tầm soát được ống phúc tinh mạc đối bên
Trên thế giới phẫu thuật nội soi đang dần thay thế mổ mở truyền thống do có nhiều ưu điểm, khắc
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Bệnh nhân từ 1-15 tuổi được chẩn đoán xác định còn tồn tại ống phúc tinh mạc, đồng ý thực hiện phẫu thuật.
• Phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng.
• Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng.

• Bệnh nhân lựa chọn không thuộc đối tượng nghiên cứu: Ngoài độ tuổi nghiên cứu, không đồng ý điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi.
• Các trường hợp có kèm theo bệnh lý toàn thân nặng hoặc chưa ổn định: Có bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý đường hô hấp chưa điều trị ổn định, có bệnh rối loạn đông máu, …

• Gây mê: Mask thanh quản hoặc nội khí quản.

• Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
• Rạch da tại rốn 5 mm đặt trocart, optic 30 .
•  Quan sát ổ bụng, lỗ bẹn trong bên chẩn đoán bệnh và đối bên. Tại lỗ bẹn trong cần đóng cần đánh giá: Nội dung thoát vị, bó mạch thượng vị dưới, các thành phần đi qua lỗ bẹn.
•  Đối với bệnh nhân nữ: Tiến hành khâu lỗ bẹn trong qua da với 1 trocart nội soi ổ bụng hỗ trợ [10].
• Đối với bệnh nhân nam: Tiến hành đặt thêm hai trocart ( Hình 1), cắt và giải phóng phúc mạc khỏi ống dẫn tinh và bó mạch tinh sau đó khâu kín phúc mạc che kín lỗ bẹn trong [7].
• Xử lý bệnh lý:

• Nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn: Chọc hút dịch hoặc mở cửa sổ.
• Tinh hoàn di động: Rạch da ở đáy bìu, kéo tinh hoàn xuống thấp nhất để cố định.

• Khâu đóng lỗ trocart, tê tại vị trí đặt trocart bằng Lidocain 1% (Liều duy nhất).
• Đánh giá kết quả: Thời gian phẫu thuật, tai biến, biến chứng trong và sau mổ, thời gian vận động, thời gian nằm viện sau mổ.
• Hẹn tái khám sau 1 – 3 – 6 tháng: Đánh giá tỷ lệ tái phát, sẹo mổ, tưới máu và kích thước của tinh hoàn.

 
 III. KẾT QUẢ  
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân

Chỉ Số	Kết quả
N, giới	N=74    ;    Nam: Nữ là 4,7: 1 ( 61/13)
Tuổi	5,12 ± 1,63 ( 1,5-14 )
Phụ huynh tìm hiểu bệnh qua các kênh thông tin	Internet: 55,41% Bác sĩ tư vấn: 100%
Lý do đi khám	Khối bẹn bìu:   66,21% (49/74) Khối bẹn bìu + đau: 4,05% (3/74) Bìu to: 18,92% (14/74)                Tinh hoàn di động:      10,82% (8/74)
Chẩn đoán lâm sàng	Thoát vị bẹn: 48,65% (36/74) Tràn dịch màng tinh hoàn:  9,46% (7/74) Nang nước thừng tinh:  29,73% (22/74) Tinh hoàn di động:   12,16% ( 9/74)
Tiền sử	Có 4 bệnh nhân: -  1 thoát vị bẹn phải có tiền sử mổ hạ tinh hoàn trái cách 6 năm -  1 thoát vị bẹn phải đã mổ mở hạ tinh hoàn trái lúc 16 tháng tuổi cách 1 tháng. -  1 thoát vị bẹn trái có mổ thoát vị bẹn phải nội soi cách 2 tháng . -  1 tràn dịch màng tinh hoàn tái phát sau 2 năm mổ nội soi thắt ống phúc tinh mạc với nút thắt ngoài da.

Bảng 2: Kết quả phẫu thuật

Tỷ lệ thành công của nghiên cứu	100% (74/74)
Tỷ lệ vị trí tồn tại ống phúc tinh mạc	Phải: 53,42% (40/74)  Trái: 19,17% (14/74) 2 bên: 27,41% (20/74)
Bệnh lý kèm theo phát hiện và xử lý trong mổ	1 ca lồng ruột. 1 ca nang niệu rốn.
Tỷ lệ ống phúc tinh mạc đối bên được chẩn đoán và  điều trị.	14/74 (18,92%)
Thời gian phẫu thuật	N=74:    35,6 ± 4,24 phút                         Tối thiểu: 10 phút                     Tối đa: 100 phút Nhóm nam 3 trocart (61/74): 39,51 ± 4,17 phút Nhóm nữ 1 trocart (13/74): 17,31 ± 2,29 phút Nhóm bệnh nhân nam chẩn đoán thoát vị bẹn (24/61): 34,17 ± 2,73 phút Nhóm thắt ống phúc tinh mạc 1 bên (52/74):  35,3 ± 4,13 phút
Thời gian nằm viện sau mổ	1,2 ± 0,1 ngày Min: 7 giờ     Max: 40 giờ
Thời gian phục hồi sau mổ	Vận động tại giường: 5,03 ± 1,81 giờ   (Min: 1giờ, Max: 21 giờ) Đi lại chậm: 13,56 ± 2,48 giờ   (Min: 3 giờ, Max: 27 giờ )

Bảng 3: Đánh giá tái khám

Tái phát sau mổ 1 tháng	1 bệnh nhân mổ nang nước thừng tinh bị tái phát (chiếm 1,4%) được phẫu thuật lại.
Tỷ lệ thành công của phương pháp	98,6% ( 73/74)
Siêu âm sau mổ:	Tưới máu tinh hoàn tốt, tinh hoàn ở bìu: 100%
Sẹo	Không có sẹo lồi, sẹo mờ nhỏ: 100%
Tái phát sau mổ 3-6 tháng	Không ghi nhận trường hợp nào tái phát

Hình 4: Nút đóng kín phúc mạc [ Nguồn nghiên cứu].   Hình 5: Sẹo sau mổ 1 tháng [ Nguồn nghiên cứu].

Ở bảng 1, tỉ lệ phụ huynh tìm hiểu bệnh qua các phương tiện truyền thông chiếm 55,41%. Tuổi trung bình là 5,12 tương đối muộn so với biểu hiện lâm sàng của bệnh do tầm soát bệnh, cập nhật về phương pháp điều trị ở tuyến cơ sở còn yếu .
Ở bảng 2 tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc cả hai bên là 27,41% (20/74) phù hợp y văn và các nghiên cứu của các tác giả đã báo cáo trước đây: Chang YT và cộng sự (2008) phát hiện tới 53,1%, F. Becmeur (2004) chiếm 17%… .
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc ở bên phải lớn hơn bên trái (2,9:1), phù hợp với các báo cáo trước đây: Liên và cộng sự (2017) là 1,3: và F. Becmeur là 1,72: 1 [3], [7].
Nghiên cứu có 1 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc và 2 bệnh nhân có tiền sử mổ mở thắt ống phúc tinh mạc bị xuất hiện thoát vị bẹn đối bên (Bảng 1). Và ở bảng 2: Chúng tôi phát hiện được 18,92% (14/74) trường hợp còn tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên và được xử trí ngay trong phẫu thuật, dự phòng cho bệnh nhân không phải mổ trong tương lai tương đương với nghiên cứu củaF. Becmeur . Theo Sparkman thì có tới 15,8% bệnh nhân mổ thoát vị bẹn một bên sau đó phải mổ thoát vị bẹn bên đối diện do tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên ở trẻ nhỏ từ 46-63%. Trong số đó có tới 20% được theo dõi xuất hiện bệnh lý thực sự như thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động… . Điều này ủng hộ cho phẫu thuật nội soi để tầm soát và xử lý ống phúc tinh mạc đối bên .
Ở bảng 2, thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 35,6 phút; kéo dài hơn so với báo cáo Schier (2002) là 22 phút, Phạm Văn Phú và cộng sự (2013) là 20,5 phút, Nguyễn Đình Liên và cộng sự (2017) là 20,18 ± 4,02 (n=31) [3], [4], [13]. Điều này được lý giải, do nghiên cứu của các tác giả này không có thì mổ cắt và giải phóng phúc mạc khỏi ống dẫn tinh và bó mạch tinh trẻ nam. Cùng phương pháp phẫu thuật ở nhóm trẻ nam mổ thoát vị bẹn thì thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 34,17 phút (n=24) dài hơn tác giả F. Becmeur (2004) là 28 phút (n=67) do dụng cụ phẫu thuật nội soi của chúng tôi không được đồng bộ [7].
Ở nhóm bệnh nhân điều trị bệnh lý còn ống phúc tinh mạc 1 bên thì thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 35,3 ± 4,13 phút (n=52)nghiên cứu của Ramanathan Saranga Bharathi (2008) là 25,31 ± 13,02 (n=35, thoát vị bẹn 1 bên) [12]. Điều này là do chúng tôi còn có thì mở cửa sổ trong các trường hợp bị nang nước thừng tinh, màng tinh hoàn, hoặc cố định tinh hoàn xuống bìu trong các trường hợp tinh hoàn di động.
Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi: 1,2  (n=74) ngắn hơn so với phương pháp mổ mở của tác giả Nguyễn Ngọc Hà (2006) là 1,9 ± 1,2 ngày (n=225) và Bun Lieng Chan SiLa (2006) là 1,96 ± 0,93 ngày (n=49) và tương đương với báo cáo của tác giả Nguyễn Đình Liên (2017) là: 1,39 ± 0,12 (n=69) [1],[2],[3]. Thời gian đi lại của trẻ sau mổ: 13,56  giờ sớm hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Liên(2017) là 18,36 ± 1,97 giờ [3].
Nghiên cứu phát hiện và xử lý trong mổ: 1 ca lồng ruột, 1 ca nang niệu rốn. Đã thể hiện tính chủ động của phương pháp phẫu thuật trong xử lý các bệnh lý kèm theo so với các phương pháp: Mổ mở hoặc nội soi với nút thắt ngoài da [8], [9], [12], [15].
Theo bảng 3, nghiên cứu có 1 ca nang nước thừng tinh bị tái phát . Trong khi nghiên cứu của các tác giả F. Becmeur (2004), Schier (2002) đều là 3,4%, phù hợp với các báo cáo về tỷ lệ tái phát với kỹ thuật 3 trocart từ 0-5,3% và mổ mở là 2-6,3% [3], [4], [7], [11], [13].      Chúng tôi chưa gặp các biến chứng: Tinh hoàn treo cao, tụ máu… mà các tác giả nước ngoài đã công bố, khẳng định tính an toàn của phương pháp mổ nội soi [11], [12], [13], [15].
Sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng không thấy sẹo xấu hay sẹo kích thước lớn do khẳng định tính thẩm mỹ cao của phương pháp phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc [3], [4], [6], [7], [10], [12], [15].
 Chúng tôi nhận thấy phương pháp có ưu điểm: Chỉ định trong các

Do sẹo mổ nhỏ nên bệnh nhân không bị mặc cảm vì thẩm mĩ đặc biệt là nữ giới.
 
 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bun Liêng Chăn Sila ( 2006), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em tuổi tại bệnh viên Trung ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Huế. 2. Nguyễn Ngọc Hà (2006), Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị bẹn trẻ em tại bệnh viện Việt Đức, Luận án Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.  3. Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Hoài Bắc và cộng sự (2017), “ Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương pháp khâu thắt ống phúc tinh mạc qua da có nội soi ổ bụng hỗ trợ ở trẻ em”, tạp chí y học lâm sàng số tháng 8/2017, trang 78-83. 4. Phạm Văn Phú và cộng sự ( 2013), ‘’ Kết quả bước đầu khâu lỗ bẹn sâu qua da dưới sự hỗ trợ nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em’’ Tập 17, Tạp chí  y học TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại nhi, phụ bản số 3, trang 68-73.    5.  Arbinder K.Singal, Aseem R. Shukla and all ‘Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele’’. In: Wilcox D, Godbole P, Cooper C. Paediatric urology book. London: Gary Bagshawe at GBC Productions. http://www.pediatricurologybook.com/inguinal_hernia.html 6. Chang YT, Wang JY, Lee JY, Chiou CS, Hsieh JS (2008). Onetrocar laparoscopic transperitoneal closure of inguinal hernia  in children. World J Sur;32(11): pp 2459‐63. 7. F. Becmeur, P. Philippe, A. Lemandat-Schultz, R. Moog, S. Grandadam, A. Lieber, D. Toledano (2004), “A continuous series of 96 laparoscopic inguinal hernia repairs in children by a new technique” Surg Endosc (2004) 18: 1738–1741” January 2004/Accepted: 26 May 2004/Online publication: 26 October 2004A . 8. Kastenberg Z, Bruzoni M, Dutta S (2011). A modification of  the  laparoscopic transcutaneous  inguinal  hernia  repair  to  achieve transfixation ligature of the hernia sac. J pediatr Surg.  46(8): pp 1658‐64.  9. Karen Elizabeth Speck, and all ‘’Pediatric Laparoscopic Inguinal HerniaRepair:A Review of Techniques’’.  10. Ozgediz  D,  Roayaie  K,  Lee  H  (2007).  Subcutaneuos  endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for  repair  of  inguinal  hernia  in  childre:  report  of  a  new  technique and early results. Surg Endosc;21(8):pp 1327‐31.  11. Parelkar S V, Oak S, Gupta R (2010). Laparoscopic inguinal  hernia repair in the pediatric age group‐experience with 437childrens. J Pediatr Surg;45(4):pp 789‐92.  12. Ramanathan Saranga Bharathi, Manu Arora, Vasudevan Baskaran, ‘Pediatric Inguinal Hernia: Laparoscopic Versus Open Surgery’JSLS, 2008 Jul-Sep; 12(3): 277–281. Pubmed. 13.Schier  F,  Montupet  P, Esposito C (2002).  Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children:  a threecenter experience with 933 repairs. J Pediatr Sur. 37(3): pp 395‐7.  14. Weber  TR, Tracy TF  (2003).  Groin  hernia  &  hydrocele. Pediatric surgery. 4th Ed. pp 697‐705.  15. Yilmaz E1, Afsarlar CE, and all  (2015).’’A novel technique for laparoscopic inguinal hernia repair in children: single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure assisted by an optical forceps.’’ Pediatric Surgery InternationalJuly 2015, Volume 31, Issue 7, pp 639-646.

 Nguồn: Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Việt Hoa, Nguyễn Trọng Hoàng Hiệp, Phạm Quang Khải ( 2019), "Kết quả ban đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội", Tạp chí y dược học thực hành 175, số 17 - 3/2019, trang 24 - 34