Tổng quan các phương pháp điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc

Đây là bệnh lý phổ biến ở trẻ em có các biểu hiện lâm sàng tùy thuộc nội dung đi vào trong ống túi phúc tinh mạc: Thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh, nang ống Nuck, tràn dịch màng tinh, tinh hoàn di động...Cần được phát hiện và xử trí sớm

 

1. Đặt vấn đề

Bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc gặp phổ biến ở trẻ em  sinh đủ tháng chiếm tới 3% và phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc điều trị bệnh lý này chiếm tới 0,8 -4,4% [6],[7],[12].
 Do tồn tại ống phúc tinh mạc có biểu hiện bệnh lý lâm sàng phong phú: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, tinh hoàn di động, nang nước thừng tinh ở nam, nang ống Nuck ở nữ và nam chiếm nhiều với nữ với tỷ lệ có thể lên tới 6/1; bệnh mắc bên phải nhiều hơn bên trái;  trẻ non tháng, thiếu cân thì nguy cơ mắc bệnh càng cao [1],[6]. Các bệnh này nếu không được điều trị thường có những biến chứng nặng như: Teo tinh hoàn, đau bẹn bìu mạn tính,  thoát vị bẹn nghẹt gây hoại tử ruột dẫn đến tử vong…..[1],[7].
Tại Việt nam chưa có thống kê cụ thể nhưng riêng mổ thoát vị  bẹn trẻ em chiếm tới 21,5% trong phẫu thuật nhi khoa. Phương pháp điều tri bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc đa phần là phẫu thuật mổ mở, 1 số cơ sở ngoại khoa mới bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị [1],[2],[4].
Trên thế giới, mỗi năm điều trị bệnh này ở Mỹ chiếm tới 37%  nhưng đa phần là sử dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc và chủ yếu là thoát vị bẹn trẻ em [5],[8],[9].
II  Chẩn đoán bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc: 
1. Lâm sàng: Dựa  chủ yếu bằng khám lâm sàng:
Biểu hiện: Có khối ở vùng bẹn bìu, có thể biến đổi kích thước, vị trí theo tư thế của bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện ngay sau sinh hoặc bất cứ thời điểm nào của trẻ em. Qua thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán tương đối chính xác các bệnh: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, tinh hoàn di động, nang nước thừng tinh ở nam giới hoặc nang ống Nuck ở nữ giới [3],[6],[9].

Thoát vị bẹn phải.

Tràn dịch màng tinh hoàn trái.

 
 
2. Siêu âm: Sử dụng siêu âm thăm dò vùng bẹn bìu nhằm mục đích đánh giá nội dụng trong khối vùng bẹn ( dịch, ruột, mạch nối lớn,…) tìm và đo kích thước của cổ ống phúc tinh mạc nhằm: Chẩn đoán xác định, chẩn đoán biến chứng, đo kích thước của tinh hoàn,…[3],[6],[9.
     Với việc đưa việc tầm soát bệnh lý còn tồn tại ống phúc tinh mạc bằng khám lâm sàng tại phòng khám ngoại tiết niệu và phòng khám nhi, kết hợp với siêu âm tại bệnh viên ĐHY Hà nội thì chúng tôi đã phát hiện được nhiều bệnh nhân nhi còn tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên đã có biểu hiện lâm sàng. 3. Qua các phẫu thuật nội soi ổ bụng ở thì thăm dò,chúng tôi soi đánh giá, chẩn đoán và khâu đóng cho bệnh nhân còn tồn tại ống phúc tinh mạc có đường kính trên 5mm nhằm dự phòng cuộc mổ thoát vị bẹn trong tương lai với mũi khâu đóng kín phúc mạc. [2]
III.  Các phương pháp điều trị:Điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc có nhiều quan điểm dựa theo khả năng phẫu thuật của từng cơ sở y tế, phẫu thuật viên và tuổi của bệnh nhân cũng như tiên lượng tự đóng kín ống phúc tinh mạc khi theo dõi định kỳ của từng bệnh [1],[3],[4]
1 Nội khoa – theo dõi: Chỉ định theo dõi cho bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, nang ống Nuck, tinh hoàn di động khi trẻ nhỏ dưới 2 tuổi với hy vọng qua tốc độ tăng trưởng nhanh của trẻ thì ống phúc tinh mạc tự đóng kín. Riêng với thoát vị bẹn ở trẻ em thì chỉ định điều trị nội – theo dõi sát do đợi đủ tuổi, cân nặng để phù hợp với khả năng của gây mê hồi sức của từng cơ sở y tế và khả năng thực hiện được phương pháp phẫu thuật nội soi hay mổ mở của phẫu thuật viên. Trong quá trình điều trị cần theo dõi sát và thực hiện đẩy khối thoát vị vào ổ bụng bằng chèn gạc cuộn vào ống bẹn khi mặc bỉm, tã hoặc sử dụng quần chuyên dụng cho trẻ em bị thoát vị bẹn.[1],[3].
2 Mổ mở:  Với các cơ sở chưa có phương tiện phẫu thuật nội soi hoặc không có phẫu thuật nội soi nhi thì phẫu thuật mổ mở với các đường rạch qua ống bẹn để giải phóng ống phúc tinh mạc lên tới lỗ bẹn sâu khỏi bó mạch tinh, ống dẫn tinh, thắt cao ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn sâu có kèm khâu hẹp hoặc không khâu hẹp lỗ bẹn sâu được coi là tiêu chuẩn vàng, hạn chế tỷ lệ tái phát.[1],[11].
3 Phẫu thuật nội soi: Tại các cơ sở y tế chuyên sâu về phẫu thuật nhi khoa hoặc phẫu thuật nội soi thì dựa trên nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh mạc của Ferguson thì có 2 nhóm phương pháp điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc có sử dụng nội soi với: Nút thắt hoàn toàn trong  hoặc ở ngoài phúc mạc [8],[9],[10],[12],[13].Năm 1997 bởi El-Gohary  thực hiện phẫu thuât nội soi ổ bụng đóng ống phúc tinh mạc cho trẻ nữ. Tiếp đên năm 1999 Monteput và Esposito đã thực hiện điều trị đóng ống phúc tinh mạc cho trẻ nam. Đến năm 2003 thì Prasad và cộng sự báo cáo phương pháp đóng ống phúc tinh mạc với nút thắt hoàn toàn ngoài phúc mạc. Trong quá trình nghiên cứu và ứng dụng 2 nhóm phương pháp này có nhiều cải tiến  về kỹ thuật và dụng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nhằm : Đảm bảo an toàn, hạn chế thương tổn bó mạch tinh, ống dẫn tinh và rút ngắn thời gian phẫu thuật – gây mê, tầm soát và xử lý ống phúc tinh mạc đối bên nếu còn tồn tại…[8],[9],[10],[12],[13].
 
 
 

Mũi khâu đóng phúc mạc hoàn toàn trong ổ bụng	Sẹo sau mổ.
Khâu đóng với nút thắt ngoài  phúc mạc	Sẹo sau mổ

 
Tuy 2 nhóm phương pháp này không có khác biệt về tỷ lệ tái phát nhưng lại có những ưu và nhược điểm riêng biệt.
Với phẫu thuật nội soi khâu thắt phúc mạc hoàn toàn trong ổ bụng thì phù hợp cho các trường hợp thành bụng dày, hạn chế được tỷ lệ tái phát cho bệnh nhân có nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn, và hạ thấp tối đa cho bệnh nhân có tinh hoàn di động nằm cao trong ống bẹn, cũng như xử lý được các bất thường khác trong ổ bụng như: Còn tồn tại ống niệu rốn, lồng ruột… Nhược điểm là: Thời gian phẫu thuật dài, mức độ sang chấn lớn do đặt nhiều trocart trên thành bụng và nếu phải phẫu tích phúc mạc khỏi bó mạch và ống dẫn tinh.
Ngược lại phương pháp thắt ống phúc tinh mạc với nút thắt ngoài phúc mạc thì thời gian phẫu thuật nhanh, chỉ sử dụng 1 trocart qua rốn để soi hướng dẫn cho mũi khâu từ bên ngoài lấy phúc mạc ở lỗ bẹn sâu. Hạn chế lớn của phương pháp này là khi thăm dò các tạng rống như ruột non, đại tràng dễ bị bỏ sót tổn thương, tỷ lệ tái phát bệnh cao khi điều trị bệnh lý nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động do không cắt và đóng kín hoàn toàn ống phúc tinh mạc [2],[4],[8],[9],[10],[12].
Tại bệnh viện ĐHY Hà nội từ 11/2015 đến nay chúng tôi đã thực hiện thường quy điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc bằng các phương pháp mổ nội soi với nút thắt hoàn toàn ngoài phúc mạc hoặc với hoàn toàn trong ổ bụng, áp dụng phương pháp mổ mở rất hạn chế cho các trường hợp: Thoát vị bẹn nghẹt quá 6h, có chống chỉ định nội soi như bệnh nhân đặt ống dẫn lưu não thất,..[ 2].
IV Khuyến cáo của chúng tôi cho các bậc phụ huynh:
Cần cho trẻ em đi khám ngay tại các cơ sở y tế gần nhất hoặc liên hệ với bác sĩ gia đình nếu trẻ có các biểu hiện sau:

1. Có khối to nhỏ bất thường dọc ở vùng bẹn, bìu.
2. Không sờ thấy tinh hoàn ở bìu, hoặc tinh hoàn lúc có, lúc không thấy ở bìu.

V .Một số tài liệu tham khảo chính.

1	Nguyễn Ngọc Hà (2006), Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị bẹn trẻ em tại bệnh viện Việt Đức, Luận án Bác sỹ chuyên khoa cấp II,  Trường Đại học Y Hà Nội.
2	Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Hoài Bắc và cộng sự ( 2017), “ Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương pháp khâu thắt ống phúc tinh mạc qua da có nội soi hỗ trợ ở trẻ em”, Tạp chí y học lâm sàng, 8/2017, pp 83-87.
3	Nguyễn Thanh Liêm (2002), "Các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc",  Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, NXB Y học, Hà Nội,tr. 124-137.
4	Phạm Văn Phú và cộng sự ( 2013), ‘’ Kết quả bước đầu khâu lỗ bẹn sâu qua da dưới sự hỗ trợ nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em’’ Tập 11, tạp chí  y học TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại nhi, phụ bản số 3.      ( 16+0)
5	Ngô Viết Tuấn (2000), Phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp trong điều trị thoát vị bẹn ở bệnh nhân trung niên và lớn tuổi, Luận án Tiến sỹ y học,  Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
6	Boocok G. R., Todd P. J. (1985), “Inguinal hernias are common in preterm infants”, Arch Dis Child, pp. 60-669. ​
7	Catherine R. deVries, MD Rien Nijman, MD  ( 2013). “  Congenital anomalies in childern’’ Société Internationale d’Urologie -  ICUD (International Consultation on Urological Diseases)  Vancouver, Canada, September 8-12, 2013, pp 39 -43. Websitesiuurologyo
8	David Terence Thomas and all ( 2015):“Percutaneous internal ring suturing is a safe and effective method for the minimal invasive treatment of pediatric inguinal hernia: Experience with 250 cases.’’ J PediatrSurg.2015Dec11/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26777889
9	Karen Elizabeth Speck ( 2015)“Pediatric Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: A Review of Techniques” http://www.sages.org/wiki/pediatric-laparoscopic-inguinal-hernia-repair-a-review-of-techniques/
10	Philip L. Glick (2012), “inguinal hernias and hydroceles”, Pediatric surgery, 7ed, pp. 985 – 1001.
11	Potts W.J., Ricker W. L, Lewis J. E. (1950), “The treatment of inguinal hernia in infants and children”, Ann Surg, pp. 132- 566
12	Yamoto, M., et al. (2011), "Single-incision laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: an initial report." Surg Endosc 25(5), pp. 1531-1534.
13	Yilmaz E1, Afsarlar CE, and all  (2015).’’A novel technique for laparoscopic inguinal hernia repair in children: single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure assisted by an optical forceps.’’ Pediatric Surgery InternationalJuly 2015, Volume 31, Issue 7, pp 639-646. http://link.springer.com/