BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA SAU GHÉP THẬN

Ghép thận là phẫu thuật đặc biêt trong chuyên ngành ngoại khoa tiết niệu. Hiện nay, tại các trung tâm y tế lớn thì ghép thận đã trở thành phẫu thuật thường quy đem lại cuộc sống tốt đẹp cho bệnh nhân nhận thần. Nhưng ngay sau ca phẫu thuật,trong thời gian hậu phẫu, các y bác sĩ luôn luôn phải theo dõi để tránh các tai biến không mong muốn xảy ra.

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Suy thận mạn giai đoạn cuối là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn tại Việt Nam. Ghép thận được xem là một trong những lựa chọn điều trị tốt nhất cho các bệnh nhân STMGĐC. Để có sự thành công trong ghép thận cần thực hiện tốt nhiều khâu trong đó đánh giá biến chứng sau ghép là một trong những khâu quan trọng. Tại Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chưa có nghiên cứu nào đánh giá các biến chứng không miễn dịch sau ghép nên chúng tôi tiến hành “ Khảo sát một số biến chứng không miễn dịch thường gặp sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 đến 7/2008”.
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 đến 7/2008.
Kết quả: Biến chứng ngoại khoa bao gồm biến chứng mạch máu (hẹp động mạch thận 12,12% với 3 TH được đặt stent và 1 theo dõi vì hẹp 35%, tụ máu quanh thận 3 TH hay 9,09%, cả ba đều can thiệp phẫu thuật lại để dẫn lưu) và biến chứng niệu khoa (nhiễm khuẩn tiểu 9,09%, tụ nước tiểu quanh thận 3,03% do hoại tử niệu quản đã được can thiệp thành công). Bệnh tim mạch ở 2 bệnh nhân bao gồm nhồi máu cơ tim, nhồi máu não. 96,43% bệnh nhân có tăng huyết áp, 75% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, 35,7% bệnh nhân có đái tháo đường sau ghép. Tỷ lệ thiếu máu tại các thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm sau ghép lần lượt là 42,9%, 28,6%, 12,5%, 33,3%. Nhiễm khuẩn bao gồm viêm phổi (18,18%), Zona (6,06%), lao phổi (3,03%), viêm gan B tái hoạt (3,03%). Bệnh ác tính được ghi nhận ở 2 bệnh nhân bao gồm ung thư cổ tử cung, ung thư tiền liệt tuyến. Sống còn bệnh nhân tại các thời điểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là 79,16%, 100%, 81,81%. Sống còn thận ghép tại các thời điểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là 91,66%, 100%, 90,90%. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chúng tôi là 21,21%. Đa số tử vong ở tháng 1 – 5 sau ghép do nhiễm khuẩn và bệnh tim mạch, không có trường hợp nào do nguyên nhân ngoại khoa.
Kết luận: Kết quả chúng tôi tương tự với các kết quả từ các trung tâm ghép. Ghép thận từ người cho sống là lựa chọn điều trị tốt cho các bệnh nhân STMGĐC.
TỪ khóa: Biến chứng ngoại khoa, Ghép thận.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn giai đoạn cuối là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn tại Việt Nam. Ghép thận được xem là một trong những lựa chọn điều trị tốt nhất cho các bệnh nhân STMGĐC. Để có sự thành công trong ghép thận cần thực hiện tốt nhiều khâu trong đó đánh giá biến chứng sau ghép là một trong những khâu quan trọng. Chúng tôi băt đầu thực hiện ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết thống với bệnh nhân từ năm 2004 trong khuôn khổ hợp tác Viện – Trường vớ Đại học Liège, Vương quốc Bỉ. Để rút kinh nghiệm và ngày càng hoàn thiện về kỹ thuật ngoại khoa, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về các tai biến, biến chứng ngoại khoa sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 đến 7/2008.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 đến 7/2008. Các số liệu được nhập, mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Sự tương quan giữa 1 biến định lượng được kiểm định bằng Test Mann-Whitney. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2004 đến 7/2008, 33 cặp người cho và nhận thận có quan hệ họ hàng hoặc huyết thống đã được phẫu thuật lấy và ghép thận tại bệnh viện Nhân dân 115.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 30-39 tuổi (30,3%) và 40-49 tuổi (27,27%). Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 41,61. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất được ghép là 19 tuổi và lớn tuổi nhât là 69 tuổi, 45% nữ, 55% nam
Bệnh cầu thận mạn là nguyên nhân gây suy thận mạn thường gặp nhất (24/33 bệnh nhân – 72,72%), kế tiếp là đái tháo đường (3/33 bệnh nhân – 9,09%) và thận đa nang (2/33 bệnh nhân – 6,06%). Trước ghép: 26BN (78,78%) được CTNT, 4 BN (12,12%) được TPPM và 3 BN (9,09%) được ghép trước lọc máu khi suy thận đã vào giai đoạn cuối.
19 TH động mạch (đm) thận ghép được nối vào đm chậu ngoài, 7 TH vào đm chậu chung và 7 TH vào đm chậu trong. 2 TH cắm đm cực dưới vào đm thận, 2 TH nối tận-tận đm cực dưới với đm thượng vị dưới, 3 TH cột đm cực trên. Thời gian thiếu máu nóng, thiếu máu lạnh và thiếu máu ấm trung bình lần lượt là: 3,26; 24,19; 42,95 phút.
15 TH có đặt JJ và 18 TH không. 23 TH có nước tiểu trong vòng 48 giời sau mổ, 7 TH sau 48 giờ và 3 TH sau 1 tuần.
Các biến chứng ngoại khoa ngay sau ghép ở người nhận thận là 33,33%, với thường gặp nhất là hẹp chỗ cắm động mạch thận (4 TH hay 12,12%, trong đó 3 TH được đặt stent và 1TH được theo dõi vì hẹp chỉ ước lượng 35%) kế tiếp là tụ máu quanh thận (3 TH hay 9,09%, cả 3 đều phải can thiệp phẫu thuật lại), nhiễm khuẩn niệu trên (3TH hay 9,09%) và thấp nhất là tụ nước tiểu quanh thận (1 TH 3,03% do hoai tử niệu quản, TH này không đặt thong JJ).
BÀN LUẬN
Ghép thận thực tế là khâu nối mạch máu thận người cho với mạch máu chậu người nhận và khâu nối niệu quản người cho với bọng đái người thận.
Phần lớn trường hợp trong nghiên cứu động mạch thận được nối tận – bên với động mạch chậu ngoài hoặc chậu chung. Ở 7 trường hợp ghép đầu tiên, động mạch thận được khâu nối tận – tận với động mạch chậu trong vì động mạch chậu ngoài và chậu chung bị xơ vữa.
Mosley và cs⁽¹⁵⁾ cho rằng nên thực hiện kiểu nối tận-tận với động mạch chậu trong. Kiểu nối tận – tận với động mạch chậu trong có vẻ sinh lý vì đường kính động mạch thận và động mạch chậu trong tương đương.
Tuy nhiên nghiên cứu của Silkensen⁽¹⁷⁾ cho thấy tình trạng mất chức năng thận ghép thường thấy ở nhóm nối tận-tận với động mạch chậu trong hơn nhóm nối tận-bên với động mạch chậu ngoài hoặc chậu chung (p<0,05). Nghiên cứu của Drognit và Droupy S^(7,8), xơ vữa động mạch xuất hiện ở kiểu nối tận-tận nhiều hơn nhóm sử dụng kiểu nối tận-bên, tỷ lệ hẹp động mạch thận cũng cao hơn. Do đó hiện này các phẫu thuật viên thường sử dụng kiểu nối tận – bên với động mạch chậu ngoài hoặc chậu chung.
Các biến chứng mạch máu trong phẫu thuật đều ảnh hưởng xấu lên sống còn của thận ghép⁽¹⁰⁾.
Sau ghép, chúng tôi siêu âm Doppler thận ghép định kỳ (khi xuất viện, mỗi 6 tháng và bất cứ khi nào có sự thay đổi chức năng thận); các trường hợp siêu âm nghi ngờ đều được chụp động mạch thận kiểm tra phát hiện 4 trường hợp hẹp động mạch thận. Biến chứng hẹp động mạch thận ghép là biến chứng ngoại khoa thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 12,12%, 3 trường hợp không có triệu chứng, 1 trường hợp biểu hiện bằng tăng creatinine khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Vị trí thường hẹp là tại chỗ nối.
Bruno và cs⁽⁴⁾ đã ước tính tỉ lệ hẹp động mạch thận từ 3 tháng đến 2 năm sau ghép là từ 3 – 23%, Wong W⁽¹⁸⁾và cộng sự nhận thấy tỷ lệ hẹp động mạch thận là 2,4% khi siêu âm Doppler được làm để xác nhận nghi ngờ lâm sàng ở bệnh nhân có triệu chứng và là 12,4% khi siêu âm Doppler được làm thường qui ở bệnh nhân ghép thận không triệu chứng. Tỷ lệ này tương đương với trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này cho thấy tỷ lệ cao hẹp động mạch thận ghép không triệu chứng và lợi ích của Doppler sau ghép thường qui.
3 trường hợp hẹp động mạch thận có ý nghĩa huyết động (hẹp > 50% đường kính) đã được nong và đặt stent, 1 trường hợp hẹp động mạch thận 35% được tiếp tục theo dõi.nong và đặt stent đượcc chi định khi hep ≥ 75% và can thiệp ngoại khoa chỉ chỉ định khi nong thất bại, tỷ lệ hẹp lại sau nong/đât stent thay đổi từ 0-25. Cho tới thời điểm kết thúc nhiên cứu, các TH này đều chưa bị hẹp lại.
Việc đặt thông niệu quản trong quá trình ghép còn nhiều tranh cãi. Một số trung tâm ghép đặt stent cho tất cả các trường hợp trong khi đó 1 số trung tâm khác đặt chọn lọc hơn. Theo nghiên cứu của Kumar A và cs⁽¹⁴⁾ cho thấy việc đặt thông có thể làm giảm biến chứng niệu và nên rút stent vào khoảng 2 tuần sau ghép sẽ giảm biến chứng do thông gây ra. Theo nghiên cứu của Dominguez J và cs⁽⁵⁾ chỉ định đặt thông cho các trường hợp thao tác khó khăn với miệng nối và nhận thấy không có sự khác biệt về biến chứng niệu giữa 2 nhóm có đặt thông và không. Tác giả cho rằng việc thực hiện đúng kỹ thuật và cẩn thận cho kết quả tương tự. Trường hợp hoại tử niệu quản gây dò nước tiểu và nang giả niệu của nghiên cứu xảy ra trên TH không đặt JJ.
Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng niệu chiếm tỷ lệ 12.12%.
Theo nghiên cứu của Englesbe MJ và cs⁽⁹⁾ chiếm 6,2%, Anand S. và cs⁽³⁾ chiếm 18,4%. Tỷ lệ biến chứng niệu khác nhau ở các nghiên cứu. Biến chứng niệu chiếm tỷ lệ cao do bao gồm luôn các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu⁽³⁾, trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng niệu cũng bao gồm nhiễm khuẩn tiểu vì chúng tôi cho rằng nhiễm khuẩn tiểu có thể liên quan đến nhiều yếu tố cũng như biến chứng niệu khoa khác như trào ngược bàng quang niệu quản, nang lympho, sỏi⁽⁵⁾.
Tụ máu quanh thận là biến chứng thường gặp trong vài tuần đầu sau ghép phát hiện trên siêu âm⁽¹⁶⁾ so với nghiên cứu Kocak T và cs⁽¹³⁾ tỷ lệ máu tụ quanh thận chiếm 3,86%. 3 trường hợp tụ máu quanh thận đều xuất hiện từ ngày 1 – 16 hậu phẫu với các triệu chứng lâm sàng như đau và sưng to vùng thận ghép kèm dẫn lưu ra máu. Các trường hợp máu tụ quanh thận ghép cần phải can thiệp phẫu thuật nếu khối máu tụ lớn. 3 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi phải can thiệp phẫu thuật 2 lần tuy nhiên kết quả không tốt lắm trong đó có 2 trường hợp tử vong do rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn, viêm gan do thuốc mê, thận ghép không hoạt động.
Trong nghiên cứu chúng tôi, có 3 trường hợp nhiễm khuẩn tiểu chiếm tỷ lệ 9,09%, cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn E. coli và Pseudomonas aeruginosa.
Nhiễm khuẩn tiểu là 1 trong các biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân ghép thận chiếm khoảng 35 – 79% trong nhiều nghiên cứu⁽¹²⁾. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiểu trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn do các nghiên cứu nước ngoài bao gồm các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu không triệu chứng. E. coli và Pseudomonas aeruginosa là các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn tiểu được ghi nhận trong y văn (living, handbook).
Nhiễm khuẩn tiểu có thể ảnh hưởng đến chức năng thận ghép và tăng tỷ lệ tử vong 3,5%⁽⁵⁾ do đó cần đề phòng và điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu.
Có 3 trường hợp tụ máu quanh thận chiếm tỷ lệ 9,09%
Trong nghiên cứu chúng tôi có 2 trường hợp ung thư ở năm thứ 3 sau ghép là ung thư cổ tử cung giai đoạn 3b và ung thư tiến liệt tuyến giai đoạn 3.
So với một số ngiên cứu đã báo cáo⁽²⁾ tỷ lệ ung thư cổ tử cung ở các bệnh nhân ghép thận là khoảng 3%, ung thư tiền liệt tuyến là 0,3 – 1,9%. Hai trường hợp ung thư trong nghiên cứu chúng tôi phát hiện ở giai đoạn muộn do không được tầm soát thường qui sau ghép. Việc tầm soát ung thư ở người nhận vì thế cẩn được tiếp tục thực hiện sau ghép vì nguy cơ ung thư tăng cao sau ghép do dùng thuốc ức chế miễn dịch và nhất là ở người nhận thận lớn tuổi^{(1, 9, 10)}.
KẾT LUẬN
Biến chứng ngoại khoa ghi nhận được qua nghiên cứu có tỷ lệ tương đương với các trung tâm ghép khác trong và ngoài nước. Vấn đề là cần đươc theo dõi chặc chẽ để có thể phát hiện sớm và xử trí kịp thời và mang lại kết quả tốt nhất cho thận ghép và cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abdulmassih Z et al (1992). Role of lipid disturbances in the atherosclerosis of renal transplant patients. Clin Transplant, 6:106-113.
2. Adams PL (2006). Long-term patient survival: strategies to improve overall health. Am J Kidney.Dis 47 (4suppl 2):S65-S85.
3. Anand Srivastava et al (2006). Urological complications of live-related donor renal transplantation: 13 years experience at a single center. Urol Int, 77:42-45.
4. Bruno S et al (2004). Transplant renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol, 15: 134-141.
5. Chuang P et al (2005). Urinary tract infections after renal transplantation: a retrospective review at two US transplant centers. Clin Transplant, 19: 230-235.
6. Dominguez J et al (2000). Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A randomize trial. Transplantation, 70:597-601. 
7. Drognitz O et al (2007). Living donor kidney transplantation: the Freiburg experience. Langenbecks Arch Surg, 395:23-33.
8. Droupy S et al (2006). Consequences of iliac arterial atheroma on renal transplantation. J Urol, 175 (3 Pt 1):1036-1039.
9. Englesbe MJ et al (2007). Risk factors for urinary complications after renal transplantation. Am J Transplan, 7(6):1536 - 1541.
10. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult Treatment Panel II). JAMA 1993, 269:3015-3023.
11. Fechner G et al (2008). Impairement of long-term graft function after kidney transplantation by intraoperative vascular complications. Int Urol.Nephrol.
12. Habib Zeighami et al (2008). Urinary tract infection in renal transplantation recipients. Res.J.Biol.Sci, 3(10):1194-1196.
13. Kocak T et al (2004). Urological and surgical complications in 362 consecutive living related donor kidney transplantations. Urol Int, 72:252-256.
14. Kumar A et al (2000). Evaluation of the urological complications of living related renal transplantation at a single center during the last 10 years:impact of the Double J stent. J Urol, 164(3 Ot 1):657-660.
15. Mosley JG, Castro JE (1978). Arterial anastomoses in renal transplantation. Br.J.Surg, 65:60-63.
16. O’Neil CW (2002). Ultrasonography in renal transplantation. Am J Kidney Dis, 39:663-678.
17. Silkensen JR. Long-term complications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol 2007;11:582-588.
18. Wong W et al. Transplant renal artery stenosis in 77 patients: does it have an immunological cause? Transplantation 1991;61:15 – 219.