Chẩn đoán và điều trị ung thư nguyên bào nuôi

Đây là bệnh lý ác tính của nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì bệnh nhân sẽ được chữa khỏi hoàn toàn và có thể duy trì khả năng sinh sản nếu bệnh nhân còn nguyện vọng có con.

I.                  Đại cương:
UTNBN là một khối u ác tính phát triển từ tế bào nuôi của các tổ chức rau thai, rồi xâm lấn vào cơ thể người mẹ.
Bệnh xuất hiện ở tuổi sinh đẻ, từ người mới có thai lần đầu đến người sắp mãn kinh.
Gặp ở những người chửa trứng, đẻ thường, sảy thai thường; ở VN: Sau chửa trứng 93%, sau sảy thai, đẻ, thai chết lưu là 7% tỷ lệ UTNBN ở VN là 1/500 có thai.ở Châu âu, châu Mỹ Bệnh UTNBN gặp ở chửa trứng là 50%, sảy thai là 25%, sau đẻ là 25%, tỷ lệ 1/5000 có thai.
Khối u có đặc điểm chế tiết HCG và nó được coi là 1 chỉ tiêu để theo dõi
tiến triển của bệnh
Thời gian xuất hiện: có thể rất sớm ngay khi đang chửa trứng, thường là 3 tháng đầu sau nạo trứng. Một số khác sau 6 tháng đến một năm. Bệnh xuất hiện sớm thì ác tính càng cao.

II.               Giải phẫu bệnh lí
1. Đại thể:
Tử cung to mềm, UTNBN thường to 1 vài cm, sùi lên, không đều, màu tím sẫm. Khu trú ở niêm mạc tử cung, vùng rau bám, có khi ăn sâu vào cổ tử cung và phát triển lồi vào vùng tử cung phá thủng tử cung, trong lòng u có nhiều cục máu, đôi khi thấy túi trứng.
Buồng trứng: Nang hoàng tuyến một hay hai bên buồng trứng, đường kính 
4-5cm đến 9 - 10cm, vỏ mỏng chứa dịch vàng chanh, có Lutein.
2. Vi thể:
UTNBN không còn cấu trúc lông rau, tế bào nuôi loạn sản, lớp hội bào bị phá vỡ, tế bào Langhans và hội bào nuôi ác tính lan tràn vào lớp cổ tử cung gây hoại tử xuất huyết rộng, phá huỷ tổ chức, các tế bào này lan tràn tại chỗ và di căn xa.
Chửa trứng xâm lấn: Còn thấy cấu trúc lông rau, lớp hội bào bị phá vỡ từng mảng, tế bào nuôi quá sản, thâm nhập vào tổ chức tử cung, tổ chức liên kết bị loạn dưỡng, tế bào nuôi thường xâm lấn lan tràn tại chỗ gây chảy máu.

III.            Triệu chứng:
1. Cơ năng
Ra huyết là triệu chứng chủ yếu và hay gặp nhất, màu đỏ tươi hoặc đen, ra tự nhiên, ít một, kéo dài làm bệnh nhân thiếu máu.

-         Các triệu chứng khác do u di căn:

+ Chảy máu âm đạo: u di căn âm đạo bị hoại tử hay vỡ.

+ Ho, khó thở, đau tức ngực khi di căn phổi,…

+ Đau đầu, nôn, liệt thần kinh do di căn não.
2. Toàn thân:  gày sút cân, thiếu máu, da xanh , …

Tinh thần: Lo âu, trầm cảm,…

3. Thực thể: 
- Khám cơ quan sinh dục: Âm đạo mềm, có thể thấy nhân di căn là một nốt nhỏ một vài mm đến vài cm
Cổ tử cung mềm, to hơn bình thường, di động.
Có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai phần phụ, di động. 

- Thăm khám các cơ quan khác: Đánh giá mức độ xâm lăn, di căn và tìm các bệnh lý khác có thể mắc kèm theo…
4. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm cơ bản:

+ Công thức máu, Đông máu cơ bản, hóa sinh,… đánh giá mức độ thiếu máu, rối loạn đông máu để chuẩn bị cho quá trình điều trị.
+HCG (+) kéo dài > 4 tuần.

-         Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp buồng tử cung nếu nhân UTNBN phát triển về phía BTC thì thấy hình khuyết và BTC nham nhở.

+ Siêu âm ổ bụng, CT Scanner, MRI tiểu khung – ngực – sọ não,… đánh giá kích thước, số lượng u, đánh giá mức độ xâm lấn – di căn các tạng trong ổ bụng,..

+ XQ: Ngực thẳng, sọ não,, đánh giá và tìm hình ảnh di căn phổi.
+ Nạo BTC thấy tế bào ung thư.

IV.     Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định: 
Tiền sử chửa trứng và ít nhất một lần đẻ và sẩy.
Ra máu âm đạo 
Tử cung to mềm, nhân di căn trong âm đạo

Xét nghiệm tế bào: Hình ảnh tế bào ung thư của nguyên bào nuôi.
2. Chẩn đoán phân biệt: 
- Sót rau: Phân biệt bằng nạo sinh thiết.
Có thai sau nạo ( không ra máu, HCG đã hết lại phát triển): Phân biệt bằng siêu âm.

V.      Tiến triển và biến chứng:

-         Bệnh diễn biến nhanh: u sẽ xâm lấn lớp cơ tử cung, và di căn xa gây ra các biến chứng.

-         Biến chứng:

+ Thiếu máu do mất máu mạn tính, suy kiệt,..

+ Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân,..

+ Trầm cảm, rối loạn tâm thần do suy nghĩ về bệnh,…

+ Tử vong do mất máu cấp, do ung thư thứ phát ở não, ở phổi,..
Di căn phổi 39%, khó thở, ho ra máu, chụp phổi có ổ di căn rải rác
Di căn âm đạo gặp khoảng 28%, nhân di căn màu tím, mềm, không đau, chạm vào chảy máu. Thường gặp ở thành trước âm đạo, gần lỗ niệu đạo.
Di căn não gặp khoảng 5%, gây chèn ép não, hoặc chảy máu não, bệnh nhân liệt, hôn mê tử vong nhanh.
Còn lại là xương, lách, gan, thận ... 
Chảy máu: Nhân ung thư phát triển trong buồng tử cung rồi ăn thủng tử cung, gây chảy máu trong nặng.

-       Nếu UTNBN chỉ khu trú ở tử cung, chưa di căn thì phẫu thuật + hoá niệu pháp bệnh nhân có thể khỏi hoàn toàn.
VI.   Điều trị:
          1. Dự phòng: Quản lí theo dõi sát bệnh nhân sau nạo trứng.

-         Nguyên tắc:

+ Lấy hết được tổ chức u tránh tái phát.

+ Căn cứ vào độ tuổi, giai đoạn bệnh và nguyện vọng có con.

2. Điều trị cụ thể:

- Bệnh nhân đủ con, điều trị hóa chất thất bại ở bệnh nhân trẻ dù còn nguyện vọng sinh con.

+  Chỉ định phẫu thuật: Cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ nhằm loại bỏ tận gốc UTNBN và điều trị hóa chất, tia xạ bổ xung:

- UTNBN di căn âm đạo: mổ cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ + lấy nhân di căn âm đạo + hoá liệu pháp trước và sau chưa UTNBN di căn phổi: Cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ + cắt phân thuỳ phổi + hoá liệu pháp.
- UTNBN di căn lan tràn: Hoá chất + quang tuyến.