Nhập thông tin của bạn
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG BẰNG XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN ĐHY HÀ NỘI
Chủ nhật, ngày 15 tháng 7 năm 2012 | 21:53
Sỏi niệu quản tắc nghẽn sẽ gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng nếu không được can thiệp kịp thời. Nghiên cứu đánh giá khả năng thực hiện và kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2011
Tóm tắt: Sỏi niệu quản tắc nghẽn sẽ gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng nếu không được can thiệp kịp thời. Nghiên cứu đánh giá khả năng thực hiện và kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2011. Nghiên cứu tiến cứu 117 bệnh nhân gồm 65 nam (55.6%) và 52 nữ (44.4%) với tuổi trung bình là 46.91 ± 19.4 (16 - 88). 6 bệnh nhân có sỏi niệu quản 2 bên. Sỏi niệu quản 1/3 trên chiếm 46.4%, 1/3 giữa 27.6% và 1/3 dưới 26% với kích thước sỏi trung bình là 8.4 ± 2.1mm chiều ngang và 12.1 ± 3.3mm chiều dọc. Thời gian mổ trung bình 25.7 ± 7.9 phút (10 - 70). Tỷ lệ tán sỏi thành công chiếm 78.9%. Soi niệu quản không tiếp cận được sỏi ở 4 BN do hẹp niệu quản dưới sỏi (3.2%), trong đó, 2 chuyển mổ mở. 2.4% sỏi di chuyển lên thận. 2 BN có biến chứng chảy máu trong mổ, 27 BN được đặt sonde JJ (21.9%) và 76 BN được đặt sonde niệu quản (61.8%). Thời gian nằm viện trung bình 2.3 ± 1.1 ngày (1 - 5) không gặp biến chứng sau mổ. 82.9% BN được theo dõi sau mổ từ 1 đến 23 tháng (trung bình 14.8 ± 5.7) với tỷ lệ kết quả tốt đạt 96.9%, tỷ lệ sạch sỏi đạt 90.2%. Tán sỏi nội soi ngược dòng bằng xung hơi vẫn có giá trị cao trong điều trị sỏi niệu quản. Hẹp niệu quản dưới sỏi là nguyên nhân thất bại với tỷ lệ cần chuyển mổ mở là 4.1%.
Từ khóa: Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, tán sỏi niệu quản nội soi bằng xung hơi.
Abstract: Evaluate the results of pneumatic endoscopic ureterolithotripsy at Hanoi Medical University Hospital
Ureteral stone obstruction will quickly cause the reducing of renal function if it´nt interfered on time. This study assessed the efficiency and the initial results of pneumatic endoscopic ureterolithotripsy at Hanoi medical university hospital f-rom August 2009 to August 2011. Prospective study of 117 patients including 65 male (55.6%) and 52 female (44.4%) with average age was 46.91 ± 19.4 years (range f-rom 16 to 88). 6 patient had bilateral ureteral stone. The rate of upper ureteral stones were 46.4%, middle was 27.6% and lower was 26% with the mean size of stones were 8.4 ± 2.1mm in width and 12.1 ± 3.3mm in length. The mean operative time was 25.7 ± 7.9 min (10 - 70). The successful lithotripsy rate was 78.9%. Ureteroscopy was unsuccessful in 4 cases causing of ureteral stricture, in wich, two cases were converted to open surgery; migration of the stone into the kidney in 3 cases (2.4%); bleeding occurred in 2 cases. A JJ-stent was needed in 27 cases (21.9%) and ureteral catheter was needed in 76 cases (61.8%). The mean hospital stay was 2.3 ± 1.1 days (1 - 5) with no post-operative complications. 85.9% total patients were follow up f-rom 1 to 20 months (mean 12.6 ± 7.3) with good results in 96.9%, the stone-free rate was 90.9%. Pneumatic endoscopic ureterolithotripsy still is highly effective. Ureteral stricture was the cause of failure with the rate of conversion to open surgery was 4.1%.
Key words: Retrograde ureterolithotripsy; Pneumatic endoscopic ureterolithotripsy.
*Bộ môn Ngoại ĐHY Hà Nội **Bộ môn Giai Phẫu ĐHY Hà Nội
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi niệu quản (NQ) là bệnh lý thường gặp trong tiết niệu và có thể gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Hiện nay, bên cạnh các phương pháp can thiệp mới ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT), lấy sỏi qua da, lấy sỏi nội soi sau phúc mạc (NSSPM) thì lấy sỏi NQ qua nội soi ngược dòng (NSND) đã thể hiện là kỹ thuật ưu việt nhất đem lại hiệu quả tốt hơn và giảm tối đa tác hại trên đường tiết niệu. Tán sỏi NSND áp dụng cho sỏi NQ đoạn thấp được thực hiện từ năm 1988 và mở rộng chỉ định cho sỏi NQ đoạn giữa, sỏi NQ đoạn trên, sỏi bể thận (BT) và đài dưới đi cùng với những tiến bộ về trang thiết bị máy soi và nguồn tán sỏi NQ từ thủy điện lực, cơ học bằng hơi khí nén và ngày nay là siêu âm và Holmium laser. Kỹ thuật này được áp dụng tại Việt Nam từ những năm 1990 và là chỉ định hàng đầu cho tất cả các vị trí sỏi NQ, đặc biệt với máy soi NQ ống mềm và nguồn tán Laser có thể điều trị phần lớn sỏi NQ đoạn trên và một số sỏi BT, đài thận với kết quả rất tốt. Đây là phương pháp điều trị sẽ thay thế các phương pháp xâm hại hơn như NSSPM lấy sỏi. Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây biến chứng hoặc không thực hiện được khi sỏi quá lớn hoặc NQ hẹp không tiếp cận được sỏi [1, 2, 3]. Trong điều kiện trang thiết bị hiện có là máy soi NQ ống cứng và nguồn tán cơ học, chúng tôi đã chỉ định lấy sỏi NQ qua NSND cho tất cả các vị trí sỏi NQ và đem lại kết quả khả quan. Nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2011 nhằm mục tiêu đánh giá vai trò và hiệu quả của phương pháp tán sỏi NSND bằng xung hơi với ống soi cứng trong điều trị sỏi NQ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: 117 bệnh nhân được chẩn đoán sỏi NQ và được điều trị phẫu thuật tán sỏi NSND bằng xung hơi tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian 2 năm từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2011.
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Sỏi NQ vị trí từ chỗ nối BT - NQ đến đoạn trong thành BQ không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 4 tuần hoặc đã gây tắc nghẽn ứ nước thận niệu quản trên sỏi.
- Sỏi NQ còn hoặc di chuyển sau TSNCT, phẫu thuật mở hoặc lấy sỏi NSSPM.
- Kích thước sỏi dưới 2 cm chiều dọc và dưới 1.5 cm chiều ngang.
- Thận bên có sỏi còn chức năng: Thận còn ngấm thuốc trên chụp UIV hoặc CTScanner. Không có hẹp niệu quản dưới sỏi.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Kích thước sỏi lớn trên 2 cm chiều dọc và trên 1.5 cm chiều ngang và khi bệnh nhân đang có nhiễm trùng tiết niệu.
2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp phân tích có định hướng áp dụng kỹ thuật ngoại khoa ít xâm hại điều trị sỏi niệu quản và không có nhóm chứng.
3. Nội dung nghiên cứu:
- Các chỉ số nghiên cứu về giới, tiền sử phẫu thuật và các bệnh liên quan, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng: Siêu âm, UIV hoặc chụp CTScanner để xác định vị trí, kích thước sỏi và đánh giá chức năng thận.
- Đánh giá khả năng thực hiện và hiệu quả của phẫu thuật tán sỏi NSND liên quan với vị trí, kích thước, độ cứng của sỏỉ, mức độ ứ nước thận và giãn của đài bể thận, mức độ viêm, chít hẹp hoặc có polype của NQ dưới sỏi.
- Đánh giá mức độ tan của sỏi, di chuyển của mảnh sỏi, đánh giá mức độ viêm hẹp NQ sau tán sỏi. Các trường hợp chít hẹp NQ dưới sỏi không thể đưa máy tiếp cận sỏi hoặc sỏi to cứng tán khó vỡ cần phải chuyển mổ mở lấy sỏi và tạo hình.
- Theo dõi diễn biến trong và sau mổ.
- Nghiên cứu các tai biến và các biện pháp hạn chế tai biến trong tán sỏi NSND.
- Nghiên cứu các biến chứng gần và xa, các biện pháp khắc phục và dự phòng biến chứng trong điều trị sỏi NQ bằng tán sỏi NSND.
- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị:
Ngày thứ nhất: Theo dõi biến chứng chảy máu qua các thông số huyết động, dịch dẫn lưu, ống thông niệu đạo và niệu quản, xét nghiệm công thức máu.
Các ngày sau: Theo dõi biến chứng chảy máu sớm, ứ nước thận, sốt cao, tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc. Rút ống thông niệu đạo và niệu quản sau 1 - 3 ngày. Siêu âm kiểm tra sau 3 - 5 ngày. Ra viện sau 1 - 5 ngày. Kết quả điều trị phải đảm bảo tỷ lệ sạch
sỏi cao, ít biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện và trả lại sức lao động sớm cho BN.
- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu:
Tốt: Tán được sỏi, không có biến chứng trong, sau mổ, ra viện sau 1 - 5 ngày.
Trung bình: Tán được sỏi, có biến chứng trong, sau mổ nhưng điều trị nội ổn định.
Xấu: Không tán được sỏi hoặc có biến chứng trong mổ phải chuyển mổ mở. Có biến chứng nặng sau mổ phải chỉ định can thiệp lại.
- Đánh giá kết quả theo dõi tán sỏi NSND sau 1 tháng, 2 tháng, 6 tháng và sau 12 tháng. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi NQ bằng tán sỏi NSND.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
117 BN có tuổi trung bình là 46.91 ± 19.4 tuổi (16 - 88 tuổi), gặp ở 65 nam (55.6%) và 52 nữ (44.4%). 6 BN có sỏi NQ 2 bên điều trị cùng thì và đều là nữ chiếm tỷ lệ 5.1%, Như vậy có 123 vị trí sỏi NQ gặp bên phải là 48% và bên trái là 52%.
11/117 BN đã có tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu cùng bên chiếm 9.4% gồm: 2 mổ lấy sỏi thận, 3 lấy sỏi NQ (1 BN 2 bên), 1 lấy sỏi NQ NSSPM, 1 TSNCT và 4 BN tán sỏi NQ NSND (1 BN đã tán 3 lần). Xét nghiệm máu có 3 BN có sỏi NQ 2 bên suy thận độ II.
Bảng 1. Liên quan giữa hiệu quả tán sỏi với đặc điểm sỏi
| Đặc điểm sỏi (n = 123) | Số sỏi - tỷ lệ % | Tỷ lệ tán thành công | |
| Vị trí sỏi | Phải | 59 (48%) | 45 (76.3%) |
| Trái | 64 (52%) | 52 (81.2%) | |
| Ngang thân TL 2 - 3 | 12 (9.7%) | 7 (58.3%) | |
| Ngang thân TL 4 - 5 | 20 (16.3%) | 15 (75%) | |
| Ngang khớp cùng chậu | 34 (27.6%) | 23 (67.6%) | |
| Dưới khớp cùng chậu | 50 (40.7%) | 45 (90%) | |
| Trong thành bàng quang | 7 (5.7%) | 7 (100%) | |
| Kích thước sỏi (chiều lớn nhất) | Dưới 1 cm | 51 (41.5%) | 48 (94.1%) |
| 1 - 1.5 cm | 54 (43.9%) | 40 (74.1%) | |
| 1.5 - 2 cm | 18 (14.6%) | 9 (50%) | |
| Độ cứng của sỏi | Không thấy rõ cản quang | 4 (3.3%) | 3 (75%) |
| Cản quang kém CSTL | 29 (23.6%) | 21 (72.4%) | |
| Cản quang bằng CSTL | 75 (61%) | 63 (84%) | |
| Cản quang hơn CSTL | 15 (12.1%) | 10 (66.7%) | |
Bảng 2. Liên quan giữa vị trí sỏi với chức năng thận và lưu thông NQ
| Chức năng thận và lưu thông NQ trên UIV, CTScanner | Vị trí sỏi | |||
| NQ dưới | NQ giữa | NQ trên | Tổng số | |
| Thận ngấm tốt, thuốc qua NQ dưới sỏi | 42 | 24 | 22 | 88(71.5%) |
| Thận ngấm tốt, thuốc không qua NQ dưới sỏi | 13 | 6 | 8 | 27(22%) |
| Thận ngấm thuốc chậm, không bài tiết ra NQ | 2 | 4 | 2 | 8(6.5%) |
| Tổng số | 57 | 34 | 32 | 123(100%) |
Bảng 3. Liên quan giữa vị trí sỏi với mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm
| Mức độ giãn đài bể thận | Vị trí sỏi | |||
| NQ dưới | NQ giữa | NQ trên | Tổng số | |
| Giãn đài bể thận độ I | 34 | 23 | 10 | 67(54.5%) |
| Giãn đài bể thận độ II | 20 | 9 | 19 | 48(39%) |
| Giãn đài bể thận độ III | 3 | 2 | 3 | 8(6.5%) |
| Tổng số | 57 | 34 | 32 | 123(100%) |
Bảng 4. Diễn biến trong mổ
| Diễn biến trong mổ | Sỏi 1/3 dưới n=57(46.4%) | Sỏi 1/3 giữa n=34(27.6%) | Sỏi 1/3 trên n=32(26%) | Tổng số n=123(100%) |
| Tán sỏi thành công | 52 | 23 | 22 | 97 (78.9%) |
| Không tiếp cận được sỏi | 2 | 2 | 0 | 4 (3.2%) |
| Sỏi di chuyển lên thận | 0 | 0 | 3 | 3 (2.4%) |
| Sỏi tán vỡ còn mảnh | 0 | 6 | 3 | 9 (7.3%) |
| Polype NQ che lấp sỏi | 2 | 1 | 3 | 6 (4.9%) |
| Tổn thương NQ | 0 | 1 | 1 | 2 (1.6%) |
| Chảy máu niêm mạc NQ | 1 | 1 | 0 | 2 (1.6%) |
| Chuyển mổ mở | 2 | 0 | 0 | 2 (1.6%) |
| Thời gian mổ trung bình | 22.4 ± 8.6 | 30.2 ± 7.4 | 31.6 ± 9.5 | 25.7 ± 7.9 |
Thời gian mổ trung bình: 25.7 ± 7.9 phút (10 - 70 phút). Thời gian mổ gia tăng có ý nghĩa thống kê liên quan với đặc điểm sỏi kích thước lớn trên 1.5cm, vị trí sỏi nằm ở đoạn NQ trên và sỏi cứng cản quang hơn xương CSTL.
Chỉ định đặt ống thông JJ sau can thiệp trong 27 trường hợp sỏi chiếm 21.9% bao gồm 3/6 BN sau tán sỏi NSND 2 bên có suy thận độ II, 2 tổn thương NQ, 2 chảy máu niêm mạc NQ, 9 BN còn mảnh sỏi sau tán, 3 BN có sỏi 1/3 trên di chuyển lên thận, 2 chít hẹp NQ 1/3 giữa không tiếp cận được sỏi và 6 BN viêm hẹp NQ chỗ có sỏi với polype NQ dưới sỏi. 76 BN được đặt ống thông plastique NQ. Có 14 BN không đặt ống thông NQ sau tán sỏi chỉ định khi sỏi được tán vỡ hết và không có viêm hẹp NQ.
Theo dõi sớm sau mổ
Không có biến chứng chảy máu sau mổ. Có 2 BN đau thắt lưng sau mổ đi kèm sốt cao do nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ chiếm tỷ lệ 1.7% được điều trị ổn định sau 5 tuần.
Kiểm tra siêu âm sớm sau mổ không có trường hợp nào tụ dịch ngoài phúc mạc, mức độ giãn đài bể thận giảm so với trước mổ. Ống thông NQ và niệu đạo được rút cùng lúc sau 2 - 5 ngày, trường hợp đặt JJ được hẹn khám lại và rút sau 2 - 4 tuần nếu không phải can thiệp thêm. Thời gian nằm viện trung bình là 2.3 ± 1.1 ngày (1 - 5 ngày).
Bảng 5. Đánh giá kết quả tán sỏi
| Kết quả tán sỏi | Sỏi 1/3 dưới | Sỏi 1/3 giữa | Sỏi 1/3 trên | Tổng số |
| Tốt | 49 | 20 | 22 | 91 (77.8%) |
| Trung bình | 3 | 9 | 7 | 19 (16.2%) |
| Xấu | 2 | 2 | 3 | 7 (6%) |
| Tổng số | 54 | 31 | 32 | 117 (100%) |
Theo dõi xa sau mổ: 97 BN được theo dõi xa sau mổ từ 1 đến 23 tháng chiếm tỷ lệ 82.9% với thời gian trung bình là: 14.8 ± 5.7 tháng và kết quả tốt đạt 96.9%. Có 12 BN đã đặt ống thông JJ được chỉ định TSNCT do còn mảnh sỏi hoặc do sỏi di chuyển lên thận và rút JJ sau 1 tháng. 2 BN không tiếp cận được sỏi 1/3 giữa do NQ hẹp đã đặt JJ được chỉ định mổ mở lấy sỏi 2 tuần sau khi đã nội soi lại NQ kiểm tra không kết quả. Gặp 1 ứ nước thận do hẹp NQ 2 tháng sau tán sỏi NQ đoạn dưới có polype dưới sỏi đã gây ứ nước thận độ III trước mổ. BN này được chỉ định mổ tạo hình cắm lại NQ - BQ.
BÀN LUẬN
Trong thời gian đầu, kỹ thuật tán sỏi NSND áp dụng cho sỏi có kích thước nhỏ và ở NQ 1/3 dưới chiếm ưu thế hơn các phương pháp khác. Ngày nay, sự phát triển của ống soi NQ cỡ nhỏ, ống soi mềm và các nguồn năng lượng tán hiệu quả như siêu âm, laser đã giúp mở rộng chỉ định tán sỏi NQ kích thước lớn và ở cả NQ 1/3 giữa và 1/3 trên. Nghiên cứu của Grasso năm 2000 nhận thấy với ống soi mềm có thể tán sỏi ở cực dưới thận [3]. Theo hội Tiết niệu Mỹ (1997), nếu sỏi NQ đoạn trên kích thước > 10mm thì tán sỏi NSND có ưu thế hơn TSNCT [7]. Kích thước nên chỉ định tán sỏi NSND là ≤ 1.5cm để đạt được hiệu quả tán sỏi cao, thời gian tán sỏi phù hợp và ít gây tổn thương NQ vì với kích thước sỏi lớn tán sỏi NSND sẽ cho hiệu quả thấp hơn. Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng tán sỏi NSND cho cả 3 vị trí sỏi NQ bằng ống soi cứng và nguồn tán bằng xung hơi có tỷ lệ tán sỏi thành công chung là 77.8% bệnh nhân và đạt 78.9% số sỏi NQ, kết quả của chúng tôi tương đương với nhiều nghiên cứu sử dụng trang thiết bị và các kỹ thuật tán sỏi khác có tỷ lệ thành công từ 73% đến 94% [1, 7]. Phân tích cho thấy hiệu quả tán sỏi thành công thu được giảm đi tỷ lệ thuận với vị trí sỏi cao ngang TL 2 - 3 (hiệu quả tan vỡ sỏi chỉ đạt 58.3%), kích thước sỏi lớn trên 1.5 cm (50%) và độ cứng của sỏi cản quang hơn xương cột sống (66.7%).
Tán sỏi NSND cùng thì được chỉ định đối với sỏi NQ 2 bên là kỹ thuật can thiệp ít xâm hại nhất cần thiết và rất hiệu quả đối với bệnh nhân có hoặc chưa có suy thận giúp giảm thời gian nằm viện và hồi phục nhanh hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 trường hợp được chỉ định tán sỏi NSND 2 bên, trong đó có 3/6 BN đã có biểu hiện suy thận do tắc nghẽn. Tất cả 3 BN này đều được đặt ống thông JJ 2 bên sau tán để đảm bảo lưu thông NQ dẫn lưu thận tạm thời và tránh nguy cơ vô niệu và suy thận cấp sau mổ. Điểm này tương đồng với nghiên cứu của Glenn năm 2007 [2].
Thất bại của tán sỏi NQ qua NSND là do không tiếp cận được sỏi và không tán vỡ được sỏi. Viêm hẹp NQ dưới sỏi rất hay gặp, đây có thể là nguyên nhân dẫn đến sỏi NQ hoặc là hậu quả biến chứng khi sỏi NQ dừng tại chỗ quá lâu gây tắc nghẽn làm đoạn NQ dưới sỏi không có hoặc hạn chế lưu thông nước tiểu dẫn đến viêm dính và hẹp lại. Tổn thương này rất hay gặp đối với sỏi NQ đoạn thấp, đặc biệt là những sỏi nằm trong thành BQ vì đây là chỗ hẹp nhất của NQ nên 2/3 trường hợp sỏi NQ được phát hiện khi nằm ở đoạn 1/3 dưới. Trong trường hợp này, thường khó khăn gặp ngay khi xác định lỗ NQ viêm phù nề, đặt dây dẫn đường thăm dò không lên được, khi đó phải dùng áp lực dòng nước và đầu máy soi NQ ống cứng nong rộng hoặc dùng dụng cụ nội soi mở rộng lỗ NQ. Đưa máy soi lên NQ gặp khó khăn khi NQ hẹp dễ dẫn đến tổn thương rách thủng NQ nếu lạc đường. Động tác nong NQ bằng máy nội soi NQ ống cứng cần thận trọng thì mới tiếp cận sát sỏi. Nghiên cứu gặp 45 trường hợp phải nong rộng lỗ NQ và đoạn NQ dưới sỏi chiếm tỷ lệ 36.6%. Những trường hợp có polype NQ dưới sỏi có thể dùng pince lấy bớt, tuy nhiên động tác này có thể gây chảy máu niêm mạc NQ. Khi sử dụng nguồn tán Laser có thể làm tiêu tan, cắt đứt polype hoặc xơ hẹp NQ dưới sỏi. Nghiên cứu gặp 6 trường hợp có polype NQ dưới che lấp gây khó khăn cho việc tán vỡ sỏi. Trong điều kiện chỉ có nguồn tán cơ học bằng xung hơi, chúng tôi cố gắng đặt đầu máy soi vào vị trí có sỏi và tán qua polype và tổ chức xơ hẹp đến vị trí sỏi và cố gắng tán vỡ tối đa. Những trường hợp này đều được đặt sonde JJ để hạn chế hẹp NQ và di chuyển của mảnh sỏi gây tắc nghẽn. Thất bại không tiếp cận được sỏi gặp ở 4 BN chiếm tỷ lệ 3.2% chủ yếu gặp ở NQ thấp do polype còn NQ trên do NQ hẹp, gập khúc. Nhóm này có 2 BN được đặt ống thông JJ và 2 trường hợp hẹp NQ 1/3 dưới không đặt được JJ được chỉ định mổ mở lấy sỏi và cắm lại NQ - BQ. Mức độ tắc nghẽn NQ do sỏi có thể đánh giá trước mổ qua hình ảnh chụp UIV và CTScanner, tắc nghẽn hoàn toàn gặp trong 35 trường hợp thuốc không bài tiết xuống NQ. Tuy nhiên, tình trạng hẹp NQ dưới sỏi khó xác định rõ trên phim.
Hiệu quả tán sỏi giảm tương quan tỷ lệ thuận với mức độ tắc nghẽn của sỏi gây giảm chức năng thận và vị trí sỏi cao thể hiện ở bảng 2. Với sỏi NQ đoạn trên và chức năng thận kém khi tán bằng phương pháp cơ học thì hiệu quả tan sỏi là thấp nhất và đi kèm với nguy cơ mảnh sỏi di chuyển lên thận cao nhất. Khi chức năng thận còn tốt thì tắc nghẽn của sỏi gây nên thường sớm và không hoàn toàn, lưu thông dưới sỏi tốt nên khả năng đào thải các mảnh sỏi xuống BQ tốt hơn.
Một nguyên nhân thất bại thường gặp trong tán sỏi NSND là trường hợp sỏi di chuyển lên cao trong quá trình tán. Đài bể thận giãn là yếu tố làm giảm hiệu quả tán sỏi đi kèm với vị trí sỏi càng cao thì nguy cơ mảnh sỏi tán di chuyển lên thận càng tăng thể hiện qua kết quả ở bảng 3. Nhược điểm chính của tán sỏi ống cứng và nguồn tán cơ học bằng xung hơi là nguy cơ di chuyển rất cao đối với sỏi NQ đoạn trên. Với nguồn tán Laser và ống soi mềm có thể giảm tối đa nguy cơ di chuyển của sỏi. Nghiên cứu của chúng tôi có 16/97 trường hợp tán vỡ sỏi là có di chuyển của sỏi khi tán. Trong số 32 BN tán sỏi NQ đoạn trên có 3 trường hợp sỏi di chuyển lên trên thận. Đây là diễn biến gây khó khăn cho việc tán vỡ sỏi. Để khắc phục, chúng tôi sử dụng dây dẫn đường như 1 phương tiện giữ sỏi bằng cách đẩy dây lên quá trên sỏi, rút máy soi NQ và đặt lại, khi đó dây dẫn đường nằm ngoài máy soi NQ. Nhờ đó, thao tác tán sỏi sẽ dễ dàng hơn và có thể sử dụng thêm dây dẫn đường thứ 2. Trên thực tế, với máy soi NQ ống cứng cỡ dưới 9.5 Fr có thể soi lên bể thận và nhìn thấy các đài thận nhưng không thể can thiệp được sỏi khi sử dụng nguồn tán hơi khí nén. Những trường hợp sỏi hoặc mảnh sỏi tán vỡ đã di chuyển lên thận thì nên chỉ định đặt ống thông JJ để tránh sỏi di chuyển gây tắc nghẽn NQ sau mổ và sẽ lưu lại để chỉ định điều trị theo dõi hoặc chuyển tán sỏi ngoài cơ thể.
Kích thước sỏi lớn trên 1.5cm và mật độ sỏi cứng là một nguyên nhân làm kéo dài cuộc mổ hoặc tán không vỡ sỏi, trong trường hợp này chúng tôi cố gắng tán sỏi vỡ thành những mảnh nhỏ hơn và dùng pince gắp ra khi kích thước trên 3 mm còn những mảnh sỏi tán vỡ 2 - 3mm có thể được đào thải ra ngoài. Nghiên cứu gặp 9 BN sau tán được chỉ định đặt ống thông JJ để đề phòng mảnh sỏi vỡ di chuyển gây tắc nghẽn NQ. Những trường hợp tán sỏi tan vỡ hết, không có nguy cơ hẹp NQ hoặc di chuyển của sỏi thì có
thể không cần đặt ống thông NQ để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng [4].
Chúng tôi gặp 2 trường hợp rách niêm mạc NQ trong khi tán sỏi 1/3 trên và giữa chiếm tỷ lệ 1.6%. Thủng NQ là biến chứng thường gặp nhất trong khi tán sỏi với tỷ lệ gặp từ 0.3 - 4% nói chung với các loại máy và nguồn tán. Theo Schuster thì nguy cơ thủng NQ càng cao tương quan với thời gian tán sỏi càng dài và thường gặp với sỏi to, găm chặt vào NQ [6].
Kết quả theo dõi sau mổ là tốt trong 77.8% bệnh nhân, không gặp biến chứng chảy máu kéo dài mà chỉ gặp 2 bệnh nhân sốt cao do nhiễm khuẩn tiết niệu được điều trị ổn định chiếm tỷ lệ 1.7%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi NQ NSND được ghi nhận vào khoảng 1% theo nghiên cứu của Schuster [6].
KẾT LUẬN
Áp dụng tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi cứng và nguồn tán cơ học từ khí nén vẫn có giá trị cao trong điều trị sỏi niệu quản. Đây là phương pháp an toàn, có tính hiệu quả cao với tỷ lệ thành công đạt 77.8% bệnh nhân và đạt 78.9% chung cho các vị trí ( ??? Kinh tế) sỏi niệu quản . 82.9% bệnh nhân được theo dõi xa với tỷ lệ kết quả tốt đạt 96.9%. Hẹp niệu quản dưới sỏi là nguyên nhân chính gây thất bại của tán sỏi nội soi ngược dòng và cần phải can thiệp phẫu thuật mở chiếm tỷ lệ 4.1%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Blute ML, Segura JW, Patterson DE (1988). Ureteroscopy. J Urol, 139 (3), pp. 510 - 512.
2. Glenn M, Preminger N, Tiselius HG (2007). Guideline for the management of ureteral calculi. J Urol, 178, pp. 2418 - 2434.
3. Grasso M (2000). Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi. Urol Clin North Am, 27 (4), pp. 623 - 631.
4. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr (2001). Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calculi located above and below the pelvic brim, Urology, 58 (3), pp. 351 - 356.
5. James EL, Brian RM, Andrew PE (2007). Surgical management of upper urinary tract calculi. Campbell΄s Urology, 9th edition, WB Saunders, Chapter 44, pp. 1431-1507.
6. Schuster TG (2001). Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol, 166 (2), pp. 538 - 540.
7. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG (1997). Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol, 158 (5), pp. 1915 - 1921.
8. Tawfiek ER, Bagley DH (1999). Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology, 53 (1), pp. 25 - 31.
Tin nổi bật
- GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG
10/08/2023 - 21:22:35
- Hướng dẫn các bước phẫu thuật điều trị tràn dịch màng tinh hoàn ở người trưởng thành
16/07/2023 - 22:11:23
- Các bước phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng
08/07/2023 - 18:24:37
- MỔ MỞ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN - THOÁT VỊ BẸN NGHẸT Ở TRẺ EM
20/12/2021 - 16:23:17
- Một số phẫu thuật điều trị bệnh lý ở tinh hoàn
12/12/2021 - 15:52:47
- Các kỹ thuật ngoại khoa điều trị sỏi thận không xâm lấn, ít xâm lấn và xâm lấn
06/12/2021 - 17:46:49
.jpg)
