Điều trị hẹp niệu quản do lao niệu tại bệnh viện bình dân trong 5 nǎm (1/1995-12/1999)

 

Summary

In 5 years f-rom January to December 1999, in the Deparment Ward of Urology of Binh Dan hospital, we have received and treated 193 cases of urogential tuberculosis coming f-rom South Vietnam (f-rom Quang Nam Da Nang province to Minh Hai province) in which there were 86 cases (44,55%) with complication of ureteral stenosis in many different forms and degrees. The most common stenotic lesions were pelvic and juxtavesical stenosis (61,62%), the mid-ureteral stenosis and uretero-pelvic stenosis were rare (8,13% and 1,16%, respectively), or segmental stenosis (20,93%). In 86 cases of ureteral stenosis, there were 13 cases (15,11%) with concomitant deterioration of the ipsilateral kidney. Treatment for this specific complication of the disease usaully faces many difficulties, because of many inside and out side causes.

For treatment, simple medical approach accounts for 26 cases (30,23%), medical approach in association with urological manuplations, accounts for 31 cases (36,04%).

There were 5 nephrectomies (5,81%) because of poor results of treatment leading to pyonephrosis. There were 7 cases (8,13%) with post treatment chronic renal failure, 4 cases (4,65%) with no improvement of renal function, 9 cases (10,46%) with little improvement, 16 cases (18,60%) with moderate improvement, and 17 cases (19,76%) with good improvement. Twenty-eight cases (32,55%) were without follow-up.

These results, in comparison with those of 5 years ago, (f-rom January 1989 to June 1994), are much more satisfactory and encouraging, perhaps because of the recent popularisation of the Double-J ureteral srent placement and the Urologist's technical perfection in the ureteral reconstructive surgery (ureteo-pelvic junction repair, ureteo-vesical reimplantation, end-to-end anastomosis...).

Đặt vấn đề

Hằng tuần, tại phòng khám ngoại chẩn bệnh viện Bình Đân TP. Hồ Chí MInh, vẫn tiếp nhận điều trị các trường hợp lao niệu sinh dục, và thực tế cho thấy tình hình lao niệu sinh dục tại Miền nam Việt Nam vẫn diễn biến phức tạp với nhiều kiểu biến chứng muộn của bệnh (viêm bọng đái mạn, suy thận mạn do lao niệu, suy kiệt, biến thể đường tiểu trên do lao). Trong đó phổ biến nhất và đáng ngại nhất là biến chứng hẹp niệu quản thực thể do lao. Đây là biến chứng có thể dễ dẫn đến suy giảm chức nǎng thận nếu không được theo dõi và xử lý đúng mức tuy về mặt lý thuyết hoàn toàn có thể được khống chế bằng các phương tiện điều trị hiện có. Tuy nhà Niệu khoa ngày nay cũng đã được trang bị nhiều vũ khi can thiệp hữu hiệu, bao gồm có thể từ phương pháp nội khoa đơn thuần (thuốc kháng lao cổ điển hoặc nhóm quinolon, thuốc kháng viêm corticoid), các thủ thuật can thiệp qua ngã nội soi (soi nong niệu quản bằng thông bong bóng, xẻ niệu quản qua nội soi, đặt thông JJ tại chỗ), các hình thức phẫu thuật tạo hình nhưng thái độ xử trí có thể rất thay đổi và có nhiều điểm cần bàn về công tác đánh giá, theo dõi, điều trị nội kết hợp với can thiệp, thời điểm và phương pháp can thiệp... Mục đích cuối cùng không gì khác hơn là điều trị ổn định cǎn bệnh, ngǎn chặn các biến chứng, giải quyết kịp thời các biến chứng để bảo tồn tối đa chức nǎng thận.

Bài báo này nhằm khảo sát hồi cứu tình hình điều trị biến chứng hẹp niệu quản do lao. Niệu sinh dục tại bệnh viện Bình Dân trong 5 nǎm từ tháng 1/1995 đến tháng 12/1999.

TổNG QUAN Về CáC PHƯƠNG PHáP ĐiễU TRị HẹP NIệU QUảN DO LAO NIệU SINH DụC (2,3,4,6,9,10)

1. Thương tổn giải phẫu

*Vị trí hẹp

- Hẹp một bên: thường gặp nhất.

- Hẹp hai bên: ít gặp hơn. Là biến chứng đáng ngại vì có thể dẫn đến suy thận.

- Hẹp niệu quản đoạn chậu: thường ở đoạn sát bọng đái (Juxta vesicaL), cũng có thể ở đoạn cao hơn. Hẹp ở đoạn này gặp nhiều nhất.

- Hẹp niệu quản đoạn giữa: ít gặp

- Hẹp khúc nối bồn thận-niệu quản: rất ít gặp.

* Thương tổn bệnh học

- Phù nề: Là thương tổn sớm, đáp ứng với điều trị nội khoa.

-Xơ hoá gây hẹp thực thể là thương tổn đặc trưng. Điều trị bằng nội soi can thiệp hoặc phẫu thuật.

2. Phương pháp chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào:

* Lâm sàng: không đặc hiệu

• Triệu chứng đường tiểu dưới:
• Rối loạn đi tiểu: tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu gấp...

Tiểu máu đại thể

Tiểu đục

Tức hạ vị

- Triệu chứng do viêm và/hoặc bế tắc đường tiểu trên.

Đau lưng

Tiểu máu đại thể

- Triệu chứng nhiễm lao chung: mệt mỏi, gầy sút. Sốt nhẹ

* Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm lao chung: Tốc độ máu lắng (VS)

Phản ứng lao tố (IDR)

- Truy tầm lao phổi kết hợp

Chụp phổi thẳng

Xét nghiệm đàm tim BK trực tiếp.

- Xét nghiệm nước tiểu: Để chấn đoán có lao niệu

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ Cấy nước tiểu tìm nhiễm trùng niệu thường kết hợp

+ Cặn Addis (hồng cầu, bạch cầu/phút).

+ Nhuộm Zieth tìm "BK" trực tiếp (thực chất là tìm vi khuẩn kháng axit-cồn).

+ Cấy nước tiểu trên môi trường Loweinstein tìm BK, là xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn lao niệu, tuy nhiên, chỉ dương tính trong 30-38% trường hợp (HY , 7).

- Hình ảnh học chẩn đoán: Để chẩn đoán có lao niệu và có biến chứng hẹp niệu

+ Âm vang ký (siêu âm ): cho thấy có thận ứ nước, đôi khi thấy niệu quản giãn.

+ Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV): là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và cũng để theo dõi.

+ Chụp thận-bồn thận ngược chiều (UPR): cần thiết trong trường hợp suy giảm chức nǎng thận hoặc bệnh nhân dị ứng với iod. Gần đây (từ 1999), chúng tôi áp dụng chụp UPR dưới màn tǎng sáng quay xinê (C arm)

+ Xạ hình thận trong những trường hợp suy giảm chức nǎng thận, đánh giá chức nǎng thận sát sao để có hướng xử trí phù hợp, trên thực tế chưa thực hiện nhiều vì chi phí khá cao.

3. Các phương tiện điều trị

* Điều trị nội khoa; bao gồm

- Thuốc kháng lao cổ điển: ngày nay các tác giả đều khuyên asp dụng các phác đồ điều trị ngắn hạn (6 tháng -Gow 1979) (2,3) với công thác có Rifampicin (R), izoniazide (H), kết hợp với Pyrazinamide (Z) hoặc Ethambutol (E). Trong hoàn cảnh và điều kiện Việt Nam do bối cảnh vùng dịch tễ, chúng tôi áp dụng công thức RHZ hoặc RHE trong thời gian tối thiểu 9 tháng (3 tháng tấn công, 6 tháng duy trì). Thường chúng tôi khởi đầu bằng RHZ, nếu có biểu hiện độc gan chúng tôi sẽ thay Z bằng E hoặc dùng công thức thay thế có Ciprofloxacin (xem dưới).

- Nhóm Quinolon: ngày nay người ta đã biết nhóm này có tác động trên Mycobacterium và Ciprofloxacin (1) thường được dựa vào công thức thay thế khi có biểu hiện độc gan (vàng da niêm, tǎng men gan) hoặc trong trường hợp kháng thuốc. Thường phối hợp Ciprofloxacin 1g liều đơn trong ngày kết hợp với Ethambutol và Streptomycin ( 1 ) .

Thuốc kháng viêm Steroid (2,3,10) thường dùng sau khi điều trị với thuốc kháng lao cổ điển trong 3 tuần mà không thấy cải thiện trên niệu ký nội tĩnh mạch (UIV)>. Thuốc lựa chọn là Prednisolon liều cao (20mg x 3 lần mỗi ngày ) trong 4- 6 tuần. Theo các tác giả (2,3,10), vì Rifampicin làm tǎng độ thanh thải Prednisolone (làm lượng thuốc đến mô giảm 66%) nên thường phải dùng liều cao.

* Nội soi can thiệp: Bao gồm:

- Soi bọng dái, đặt thông JJ niệu quản, dùng trong thương tổn phù nề.

- Soi + nong niệu quản bằng thông bong bóng hoặc thông niệu quản, thực hiện nhiều lần (Cos và Cockette, 1982, thành công 50% ( 1 ); Murphy và cộng sự, 1982, thành công 64%, số lần nong trung bình 4 lần (2).

Cắt xẻ niệu quản qua ngã nội soi (2), nội soi niệu quản và cắt xẻ đoạn xơ hẹp bằng dao lạnh.

Do có tỷ lệ thất bại cao và phải làm nhiều lần nên nhiều tác giả không ủng hộ phương pháp nội soi can thiệp.

* Phẫu thuật tạo hình niệu quản

- Cắm lại niệu quản vào bọng đái (CLNQVBĐ) có tạo cơ chế chống trào ngược: trong đại đa số các trường hợp.

+ CLNQVBĐ ngã ngoài bọng đái.

+ CLNQVBĐ ngã trong bọng đái

+ CLNQVBĐ ngã phối hợp

- Cắt đoạn niệu quản, nối tận tận

- Tạo hình khúc nối niệu quản-bồn thận (hiếm).

- Tạo hình khác: phẫu thuật Boari, tạo hình niệu quản bằng ruột, tạo hình niệu quản

+ làm rộng bọng đái nhỏ.

4. Phương pháp điều trị

Ngày nay, các tác giả (2,3,6,9,10) đồng ý phương thức diều trị từng bước như sau:

+ Đầu tiên, sẽ dùng thuốc kháng lao đơn thuần (xem như thương tổn phù nề). Theo dõi sát, 3 tuần lễ sau chụp UIV kiểm tra, nếu không thấy cải thiện:

+ Dùng Corticosteroid liều cao (prednisolone 20mg x 3 lần/ngày) trong vòng 4-6 tuần lễ, chụp UIV kiểm tra, nếu không thấy cải thiện:

+ Dùng nội soi can thiệp (nong niệu quản ) cho phép làm nhiều lần, vai trò còn bàn cãi.

+ Phẫu thuật tạo hình niệu quản � tạo hình phối hợp.

Trong thực tiễn điều trị hàng ngày, chúng tôi cũng áp dụng theo phác đồ này vào trong điều kiện thực tế của chúng tôi.

KếT QUả điều trị TRONG 5 NǍM (Từ 1/1995 ĐếN 12/1;99). TổNG Số BệNH NHÂN LAO TRONG 5 NǍM: 1 88.

1 Dịch tễ học:

Phân bố tuổi: Từ 1 5-79 tuổi, Trung bình: 43,1 tuổi.

Giới: Nam 79/188 (42%), Nữ 109/188 (58%).

Địa dư: TP. Hồ Chí Minh 103 (54,8%).

Các tỉnh miền Tây: 37 (19,7%)

Các tỉnh miền Đông: 46 (24,5%)

Các tỉnh miền Trung 2 (1,06%).

2. Bệnh cảnh lâm sàng

Số bệnh nhân có biến chứng hẹp niệu quản: 63/188 (33,5%).

Bên:

- Hẹp niệu quản hai bên: 13/63 (20,6%)

- Hẹp niệu quản hai bên + trào ngược 1/63 (1,6%)

- Hẹp niệu quản một bên: 49/63 (77,8%)

Vị trí:

- Hẹp niệu quản một bên trái: 29/49 (59,2%)

- Hẹp niệu quản một bên phải: 20/49 (40,8%)

- Hẹp niệu quản đoạn chậu: 26/49 (53,1%)

- Hẹp niệu quản đoạn giữa: 6/49 (12,2%)

- Hẹp niệu quản khúc nối: 1/49 (2%)

Mức độ:

- Hẹp niệu quản nhiều đoạn: 10/49 (20,4%)

- Hẹp niệu quản đoạn dài hoặc toàn bộ: 0

- Không hẹp rõ đoạn hẹp hoặc nghi ngờ hẹp: 6/49 (12,2%)

- Hẹp niệu quản + suy giảm chức nǎng thận cùng bên: 18/63 (29,6%).

3. Điều trị

áp dụng theo phác đồ điều trị của các tác giả vào hoàn cảnh thực tế của chúng tôi trong 5 nǎm qua chúng tôi có kết quả như sau:

* Phương pháp điều trị: bao gồm

Điều trị nội khoa đơn thuần: 23/63 (36,5%)

- Điều trị nội + nội soi can thiệp: 10/63 (15,87%).

- Điều trị phẫu thuật: 30/63 (47,6%)

Điều trị phẫu thuật từ đầu: 15/30 (50%)

Điều trị phẫu thuật nội soi can thiệp: 15/30 (50%).

* Phương pháp phẫu thuật:

- Cắm lại niệu quản vào bọng đái (CLNQVBĐ) đơn thuần CLNQVBĐ ngã ngoài bọng đái đơn thuần: 11/30 (36,7%)

CLNQVBĐ ngã phối hợp: 9/30 (30%)

CLNQVBĐ + phẫu thuật phối hợp: 5/30 (16,7%)

CLNQVBĐ ngã ngoài bọng đái + Khâu nhỏ niệu quản cự đại 1

CLNQVBĐ ngã ngoài bọng đái + bọng đái cơ thǎn 1 .

CLNQVBĐ phương pháp thả nổi + bọng đái cơ thǎn 1 .

Cắm lại hai niệu quản + Mở rộng bọng đái bằng ruột 1

Phẫu thuật Boari 1

- Đặt thông nòng niệu quản: 2/30 (6,7%)

- Cắt đoạn niệu quản nối tận tận: 1/30 (3,3%)

- Tạo hình khúc nối: 1/30 (3,3%)

- Mở 2 niệu quản ra da vì suy thận: 1/30 (3,3%).

* Kết quả diều trị:

Theo dõi được trên 45 bệnh nhân, chúng tôi có kết quả điều trị như sau:

- Phục hồi tốt: 15/45 (33,3%)

- Phục hồi khá: 7/45 (15,6%)

- Phục hồi trung bình: 3/45 (6,7%)

- Không phục hồi: 7/45 (15,6%)

- Không phục hồi dẫn đến suy thận mạn 3/45 (6,7%)

- Cắt thận vì thận mủ hoặc thận mất chức nǎng: 21/63 (11,2%).

Cắt thận từ đầu 11

Do thất bại điều trị: 10/45 (22,2%)

Không theo dõi được (bỏ trị) 1 8/63 (28,6%)

- Thận mủ chỉ mở thận ra da: 4/188

- Thận mất chức nǎng hoặc teo nhỏ (không mổ) 5/188 (2,7%)

Nếu gọi: Kết quả khả quan: phục hồi tốt + phục hồi khá,

Thất bại chung = không phục hồi + cắt thận do thất bại điều trị.

Thì: Kết quả khả quan: 22/45 (48,9%)

Thất bại chung: 20/45 (44,4%).

THAM KHảO TĩNH HìNH hẹp NIệU QUảN DO LAO 5 NǍM TRƯớC (1989-6/1994). _Lâm SàNG Vã Điều trị (NGô Gia HY Vã CộN6 sự) (5).

Tổng số bệnh nhân lao: 167

Có biến chứng hẹp niệu quản 48/167 (28,7%):

1 Lâm sàng

Bên:

- Hẹp niệu quản hai bên: 21/48 (43,8%)

- Hẹp niệu quản hai bên + trào ngược: 1/48

- Hẹp niệu quản một bên: 26/48 (54,2%)

Vị trí

- Hẹp niệu quản đoạn chậu: 15/26 (57,7%)

- Hẹp niệu quản đoạn giữa: 2/26 (7,7%)

- Hẹp khúc nối: 0/26.

Mức độ

- Hẹp nhiều đoạn: 2/26 (7,7%)

- Hẹp đoạn dài hoặc toàn bộ: 1/26 (3,8%)

- Không rõ đoạn hẹp: 2/26 (7,7%)

- Hẹp niệu quản + suy giảm chức nǎng thận cùng bên 15/48 (7,7%).

2. Điều trị

* Phương pháp điều trị

- Điều trị nội đơn thuần: 26/48 (54,2%)

- Nội soi can thiệp: 0/48

- Điều trị phẫu thuật: 22/48 (45,8%)

Điều trị phẫu thuật từ đầu: 9/22 (40,9%)

Điều trị phẫu thuật sau điều trị nội: 13/22 (59,1%)

* Phương pháp phẫu thuật

- Cắm lại niệu quản ngã ngoài bọng đái: 2/22 (9,1%)

- Cắm lại niệu quản ngã phối hợp: 9/22 (40,9%)

- Cắm lại niệu quản ngã trong bọng đái 1/22 (4,5%)

Cắm lại niệu quản + phẫu thuật phối hợp 3/22 (13,7%)

Cắm lại niệu quản + bọng đái cơ thǎn l/22.

Đặt thông nòng niệu quản bằng: 2/22(9,1%).

Tạo hình niệu quản bằng hồi tràng: 1/22 (4,5%)

- Mở hai niệu quản ra da vì suy thận: 4/22 (18,2%).

* Kết quả điều trị (theo dõi 122bệnh nhân).

- Phục hồi tốt: 5/22 (22,7%)

- Phục hồi khá: 4/22 (18,2%)

- Phục hồi trung bình 4/22 (18,2%)

- Không phục hồi: 5/22 (22,7%).

- Cắt thận vì thận mủ hoặc mất chức nǎng: 14

- Cắt thận từ đầu: 10

Do thất bại điều trị: 4/22 (18,2%)

- Không theo dõi được (bỏ trị): 26/48 (54,2%)

- Thận mất chức nǎng hoặc teo nhỏ (không mổ): 10/167 (6%)

- Như vậy: Kết quả khả quan: 9/22 (40,9%)

Thất bại chung: 9/22 (40,9%)

Bàn luận

1. Theo kết quả trên ta thấy biến chứng hẹp niệu quản do lao niệu vẫn còn gặp nhiều:

Trong loạt này: 33,5% (1995-1999).

Loạt của Hy: 28,7% (1989-1994) (5)

Theo Gow J.G. (Anh quốc): 9% (1994) (2,3)

Như vậy so với các tác giả phương Tây, tỷ lệ gặp của ta cao hơn rất nhiều vì nước ta nằm trong vùng dịch tễ của bệnh lao chung, và tỷ lệ gặp trong những nǎm qua vẫn có chiều hướng gia tǎng tuy điều kiện kinh tế xã hội cũng như mức sống của người dân đã được tǎng lên đáng kể.

2. Bệnh cảnh lâm sàng vẫn diễn biến phức tạp với:

- Hẹp niệu quản 2 bên: loạt này 20,6% (1995-1999)

Hy: 43,8% (1989-1994). (5)

Hẹp niệu quả nhiều đoạn: loạt này là 20,4% so với Hy 7,7%.

- Hẹp niệu quản kèm suy giảm chức nǎng thận: loạt này 28,6%.

Hy: 31,3% (5)

Có lẽ tỷ lệ hẹp niệu quản kèm suy giảm chức nǎng thận khá cao này làm tỷ lệ thất bại chung còn cao. Theo Hy, (4) suy thận trong lao niệu thường do viêm thận kẽ thứ phát sau bế tắc đường tiểu.

3. Công tác chẩn đoán gặp khó khǎn khi có suy giảm chức nǎng thận. Trong những trường hợp này, chụp thận-bồn thận ngược chiều (UPR) rất có giá trị. Từ 1999, chúng tôi bắt đầu áp dụng UPR dưới màn tǎng sáng quay xinê (C arm). Đây là phương tiện chẩn đoán rất hữu ích, nó cho phép:

- Xác định rõ thương tổn: Vị trí, số lượng, mức độ...

- Khảo sát nhu động của niệu quản, độ ứ nước của thận.

Ngoài ra, xạ hình thận cho phép đánh giá chức nǎng thận, giúp có hướng xử trí sát sao, cần được thực hiện khi có suy giảm chức nǎng thận (giá thành còn cao).

4. Công tác theo dõi quản lý bệnh rất khó khǎn do bệnh nhân không tái khám đầy đủ hoặc bỏ trị. Tỷ lệ bỏ trị tuy có giảm nhưng vẫn còn cao (loạt này: 28,6% so với Hy 54,2%). Nguyên nhân bỏ trị có nhiều: bệnh nhân ở tỉnh xa (45,2%).

5. Trong công tác điều trị, từ cuối nǎm 1994, chúng tôi áp dụng rộng rãi việc đặt thông JJ. Thông JJ có tác dụng tốt trong những trường hợp hẹp do phù nề hoặc xơ hóa nhẹ, dôi khi cải thiện rất ngoạn mục. Việc áp dụng nong niệu quản đúng quy cách bằng thông bong bóng chưa thực hiện được do không có phương tiện dụng cụ. Về kỹ thuật mổ, trong loạt này chúng tôi bắt đầu áp dụng phương pháp cắm niệu quản vào bọng đái ngã ngoài bọng đái đơn thuần (11 trường hợp) cho kết quả có vẻ tốt hơn các phương pháp khác (tổng kết cụ thể ở một báo cáo khác).

6. Kết quả điều trị chung, tuy vậy, cũng chưa thật cải thiện và lạc quan, thể hiện ở:

- Tỷ lệ phẫu thuật vẫn không giảm: Loạt này: 47,6%.

- Hy: 45,8%

Kết quả điều trị chung so với loạt của Hy

	Bỏ trị	Điều trị phẫu thuật	Kết quả khả quan	Cắt thận	Thất bại chung
Loạt này Hy (5)	28,6% 54,2%	47,6% 45,8%	48,9% 40,9%	22,2% 18,2%	44,4% 40,9%

7. Trong chiều hướng phát triển chung, việc áp dụng nội soi can thiệp với nong niệu quản bằng thông bong bóng là cần thiết. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công của các tác giả còn thấp: Cos và Cockett, 1982: 50% (10), Murphy và cộng sự, 1982: 64% (2).

Trong hoàn cảnh hiện nay, có lẽ cần cân nhắc những điều sau:

- Nội soi nong niệu quản có làm giảm tỷ lệ phẫu thuật?

- Tỷ lệ thành công chung có được cải thiện?

- Vấn đề "cost-effect" cần được tính toán đầy đủ.

Kết luận

1. Biến chứng hẹp niệu quản do lao niệu vẫn diễn biến phức tạp:

- Tỷ lệ gặp rất cao so với các tác giả.

- Biến thái đa dạng với hẹp niệu quản hai bên còn gặp nhiều

- Tỷ lệ suy giảm chức nǎng thận khá cao.

2. Chẩn đoán thường không khó, nhưng việc quản lý bệnh (điều trị, theo dõi) vẫn rất khó khǎn chủ yếu là do tỷ lệ bỏ trị cao. Tỷ lệ bỏ trị trong những nǎm qua có giảm nhiều nhưng vẫn còn cao.

3. Kết quả điều trị còn khiêm tốn và chưa được cải thiện đáng kể trong những nǎm qua. Có lẽ yếu tố điều kiện kinh tế xã hội, tuy có được cải thiện nhưng vẫn chưa đủ, cũng có vai trò lớn ở đây.

4. Việc áp dụng các phương pháp nội soi là cần thiết trong chiều hướng phát triển phân môn Niệu nội soi (Endo-Urology) tuy cũng cần cân nhắc chỉ định và yếu tố lợi ích kinh tế-xã hội.

5. Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bọng đái ngã ngoài bọng đái đơn thuần mới được áp dụng nhiều trong loạt này có vẻ cho kết quả tốt hơn các phương pháp khác.

6. Bệnh lao niệu luôn xảy đến trong bệnh cảnh lao chung. Cần tǎng cường công tác chống lao chung trong toàn xã hội. Cần chú ý lời cảnh báo của OMS: bệnh lao đang trở lại.

Tài liệu tham khảo

1. Bergstermann, Rc-hardt A: Ciprofloxacin once daily versus twice daily for the treatment of pulmonary tuberculosis, Infection 25, N04 ó MMV Medizin Verlag GmbH Mnchen, Mnchen 1997.
2. Gow J G: Genitourinary tuberculosis. Campbell's urology, 6^th ed, 1992, vol I, pp 951-980.
3. Gow J/G: Genitourinary tuberculosis. Current urologic Therapy 3, WB Saunders, 1994, pp 57-59.
4. Hy N.G và cộng sự: Lao cơ quan niệu sinh dục. Niệu học tập I, Nhà xuất bản y học 1980, trang 5-38.
5. Hy N. G và cộng sự: Nhận 167 trường hợp lao niệu sinh dục điều trị tại bệnh viện Bình Dân trong 5 nǎm (1989-1994). Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân, số 7, 1990-1994, trang 293.
6. Hy.N. G: Lao niệu quản: chẩn đoán, điều trị. Hội thảo làm việc lao thận, Hội Y học TP. HCM, 1982, trang 96 -112.
7. Hy. N. G: Một vài sắc thái đặc biệt của lao niệu sinh dục và phẫu thuật tạo hình đường tiểu Thời sự Y dược học TP. HCM. Bộ mới số 5, 10/1995.
8. Hy N.G.: Phẫu thuật tạo hình đường tiểu trong lao thận. Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân số 5, 1983. Hội nghị Việt Pháp về Niệu-Thận học, Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế TP. HCM, 1994.
9. Romas N.A: Renal tuberculosis. Current therapy in Genitourinary surgery, 2nd ed., Mosby-Yearbook, 1992, pp 369-372.
10. Tanago E.A: Specific infection of the genitourinary tract. Smith's general Urology 15^thed, 200, p 265.