TÓM TẮT

Mục tiêu. Xác định hình thái của xoắn mấu phụ tinh hoàn trên siêu âm Doppler màu.
Phương pháp nghiên cứu. Hai bệnh nhân đau bìu cấp tính được siêu âm trên thang xám và Doppler màu và được phẫu thuật sau đó. Cả hai bệnh nhân đều có chẩn đoán xoắn mấu phụ tinh hoàn, đều được phẫu thuật cắt bỏ và gửi giải phẫu bệnh lý.
Kết quả. Siêu âm Doppler màu cho thấy ở cả hai bệnh nhân đều có biểu hiện một khối phản âm mạnh có kích thước 9mm – 12mm, ở cực trên tinh hoàn gần đầu mào tinh, không có tưới máu bên trong. Kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý đã xác định chẩn đoán.
Kết luận. Hình ảnh nốt to, phản âm mạnh nằm ở cực trên tinh hoàn gần đầu mào tinh không có tưới máu bên trong là gợi ý xoắn mấu phụ tinh hoàn.

ABSTRACT

THE ROLE OF COLOR DOPPLER SONOGRAPHY 
IN THE DIAGNOSIS OF TESTICULAR APPENDAGE TORSION
Vo Tan Duc, Tran Le Linh Phuong, Nguyen Hoang Duc, Tu Thanh Tri Dung, Le Thi Diem 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 299 - 302
Objective. The purpose of our study was to determine the appearance of torsed testicular appendages on color Doppler sonography.
Subjects and methods. Two patients with acute scrotal pain underwent gray-scale and color Doppler sonography and subsequent surgery. These patients had torsion of the appendix testis. The testicular appendages of 2 patients were excised and sent to the laboratory for histopathologic examination.
Results. A testicular appendage was identified on color Doppler sonography in 2 patients with torsed appendages. The torsed appendixes testis measured f-rom 9 to 12 mm. Sonogram reveals no flow in hyperechoic nodular structure attached to upper pole of testis. Surgical and histopathologic findings showed that these structures corresponded to torsed appendixes testis.
Conclusion. The identification of a enlarged hyperechoic nodular structure attached to upper pole of testis and no flow is suggestive of torsion of the appendix testis.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ KẾT QUẢ

Chúng tôi có hai bệnh nhân nam, 10 tuổi và 17 tuổi, nhập viện vì đột ngột đau khu trú một bên bìu (lần lượt là bên phải ở BN 10 tuổi và bên trái ở BN còn lại) và đều không kèm rối loạn tiểu. Mức độ đau vừa phải, đau liên tục, không thành cơn. Không bị chấn thương bìu trước đó. Bệnh nhân 10 tuổi có tiền sử tinh hoàn phải di động. Khám ở cả hai bệnh nhân đều thấy bìu bị đau sưng to; da bìu có màu sắc và nếp nhăn da bình thường; sờ cực trên tinh hoàn bên đau đều ghi nhận có một nốt nhỏ khoảng 1cm, đau chói khi bóp so với cảm giác đau tức nhẹ đối với tinh hoàn. Trục tinh hoàn không xoay.
Siêu âm bìu với Doppler màu: Tinh hoàn hai bên có hình thái và kích thước bình thường, phân bố tưới máu và lưu lượng dòng chảy động mạch tinh hoàn bình thường. Ghi nhận có một khối phản âm dày, kém đồng nhất, đường kính lần luợt là 9mm và 12mm, nằm ở cực trên tinh hoàn gần sát đầu mào tinh. Đầu mào tinh bình thường đều được nhận diện dễ dàng nhờ tràn dịch tinh mạc kèm theo mức độ trung bình ở cả hai trướng hợp này. Công thức máu cũng không có dấu hiệu của nhiễm trùng.
Chẩn đoán siêu âm trong cả hai trường hợp đều là xoắn mấu phụ tinh hoàn.
Do trên lâm sàng chưa loại trừ được xoắn thừng tinh nên bệnh nhân được mổ thám sát bìu.

            
Hình 1: (A) Trước khi mở tinh mạc, có mảng bầm tím cực trên tinh hoàn.  (B) Phần phụ tinh hoàn bị xoắn tím đen.

Chẩn đoán phẫu thuật: xoắn và hoại tử mấu phụ tinh hoàn (hình 1A và 1B).
Xử trí: cắt bỏ mấu phụ tinh hoàn xoắn.
Cả hai bệnh nhân đều xuất viện một ngày sau mổ.

BÀN LUẬN

Theo Trainer, tinh hoàn có 4 mấu phụ, là di tích của ống Morgagni: mạch lạc vị (vas aberrans), thể cận mào tinh (paradidymis), mấu phụ tinh hoàn (testicular appendix) và mấu phụ mào tinh hoàn (epididymal appendix). ⁽¹⁰⁾ Mấu phụ tinh hoàn nằm ở cực trên tinh hoàn, trong rãnh giữa tinh hoàn và mào tinh hoàn (Hình 2A). Mấu phụ mào tinh hoàn gắn vào đầu mào tinh (Hình 2B). Khi tử thiết, mấu phụ mào tinh hiện diện một bên trong 34% trường hợp và hai bên trong 12% trường hợp.⁽¹⁾ Xoắn mấu phụ tinh hoàn là thuật ngữ chung của xoắn mấu phụ tinh hoàn hoặc xoắn mấu phụ mào tinh hoàn.
Xoắn mấu phụ tinh hoàn chiếm 24–46% tổng số nguyên nhân đau bìu cấp trẻ em; 99% xoắn mấu phụ xảy ra ở mấu phụ mào tinh hoặc mấu phụ tinh hoàn. Mạch lạc vị và thể cận mào tinh rất hiếm khi bị xoắn.⁽⁵⁾ Lứa tuổi thường bị xoắn mấu phụ tinh hoàn là 7 đến 14 tuổi.⁽¹⁾ Triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau bìu khu trú ở cực trên tinh hoàn, khởi phát chậm, mức độ đau vừa phải.⁽⁵⁾ Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng toàn thân như sốt, nôn ói, đau bụng…
Khi khám bìu, nếu da bìu mỏng, có thể thấy “dấu hiệu điểm xanh” (blue dot sign) đặc trưng của xoắn mấu phụ tinh hoàn. Đôi khi sờ thấy một nốt đau chói ở cực trên tinh hoàn hoặc ở mào tinh hoàn; phần còn lại của tinh hoàn bình thường. Phản xạ da bìu hai bên không bị mất đi.⁽⁵⁾

 
Hình 2: (A) Mấu phụ tinh hoàn. (B) Mấu phụ mào tinh hoàn. (C) Dấu hiệu siêu âm của xoắn mấu phụ tinh hoàn (mũi tên chỉ khối echo kém ở gần mào tinh hoàn) (T: tinh hoàn, E: mào tinh hoàn).

Xạ hình tinh hoàn và siêu âm Doppler màu là hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường dùng nhất để chẩn đoán xoắn mấu phụ tinh hoàn.⁽⁵⁾ Xạ hình tinh hoàn trong vòng 5 giờ sau khi đau sẽ thấy: tăng tưới máu nhẹ, hiện diện điểm “nóng” tăng hấp thu xạ ở cực trên tinh hoàn. Nếu xạ hình sau khi đau từ 5–24 giờ, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán xoắn mấu phụ tinh hoàn lần lượt là 68% và 79%.⁽⁷⁾ Theo Strauss, trong đau bìu cấp, siêu âm bìu với Doppler màu là phương tiện đơn giản và hữu hiệu nhất để chẩn đoán xoắn phần phụ tinh hoàn (Hình 2C) và loại trừ xoắn thừng tinh.⁽⁹⁾ Matteo và cs ⁽⁶⁾ trên một nghiên cứu ở 33 bệnh nhân đau bìu cấp tính cho thấy có 22 ca do xoắn mấu phụ tinh hoàn, 2 ca xoắn mấu phụ mào tinh (kích thước từ 4,1mm đến 16,3mm), 6 ca xoắn tinh hoàn và 3 ca viêm mào tinh. Qua nghiên cứu, các tác giả cũng đưa ra con số tiêu chuẩn của mấu phụ bình thường là < 5,6mm; trong trường hợp kích thước mấu phụ > 5,6mm thì phải nghi ngờ có xoắn mấu phụ tinh hoàn với độ nhạy là 68,2% và độ đặc hiệu là 100% ⁽⁶⁾. Trong khi đó, Liu và cs ⁽⁴⁾ ở bệnh viện Cao Hùng, Đài Loan trong nghiên cứu 87 bệnh nhân nam trẻ dưới 25 tuổi thấy chỉ có 8 bệnh nhân xoắn mấu phụ tinh hoàn. Cả hai bệnh nhân của chúng tôi đều được chẩn đoán xoắn mấu phụ tinh hoàn trước mổ bằng siêu âm Doppler màu dựa vào hình ảnh nốt bất thường nằm ở cực trên tinh hoàn và đầu mào tinh không có tưới máu bên trong. Hình ảnh này dễ nhận diện nhờ dịch tự do trong khoang màng tinh đi kèm với lượng trung bình ở cả 2 trường hợp.
Các tác giả Hàn Quốc ⁽⁸⁾ trong một báo cáo 15 trường hợp bé trai (6 tuổi – 13 tuổi) đã chẩn đoán xoắn mấu phụ tinh hoàn chỉ bằng lâm sàng và siêu âm Doppler màu (khối đơn độc trong bìu có phản âm, ở vị trí tương ứng của mấu phụ, không có tưới máu bên trong). Các tác giả này còn đưa ra một phương pháp điều trị bảo tồn là tháo xoắn bằng tay dưới theo dõi của siêu âm với tỉ lệ thành công 11 ca / 15 trẻ bị bệnh.
Tóm lại, chẩn đoán xoắn mấu phụ tinh hoàn được đặt ra khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đau một bên bìu, khởi phát đau đột ngột, sờ nắn thấy có một khối căng đau ở cực trên tinh hoàn; kết hợp với các dấu hiệu siêu âm như nốt tròn hay bầu dục ở vị trí mấu phụ không có tưới máu bên trong.
Ở bệnh nhân đau bìu cấp, nếu khẳng định nguyên nhân là xoắn mấu phụ tinh hoàn thì chỉ cần điều trị nội khoa với thuốc giảm đau, kháng viêm trong 3–5 ngày. Mấu phụ tinh hoàn sẽ teo nhỏ rồi vôi hóa.¹ Nếu đau kéo dài, có chỉ định mổ cắt mấu phụ bị xoắn.⁽³⁾Tuy nhiên, trong đau bìu cấp trẻ em, nếu các dấu hiệu lâm sàng chưa loại trừ được xoắn thừng tinh: nên mổ thám sát bìu.⁽²⁾

KẾT LUẬN

Tóm lại, xoắn phần phụ tinh hoàn là một nguyên nhân không hiếm của đau bìu cấp ở người trẻ tuổi. Siêu âm Doppler màu là phương tiện chẩn đoán có độ chính xác cao. Điều trị chủ yếu là giảm đau. Khi chưa loại trừ được đau bìu cấp do xoắn thừng tinh, nên mổ thám sát bìu sớm để bảo vệ tinh hoàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Dogra, V. and S. Bhatt (2004). Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am, 42(2):349-63.
2.          Jayanthi, V.R. (2004). Adolescent urology. Adolesc Med Clin, 15(3): 521-34.
3.          Leslie, J.A. and M.P. Cain (2006). Pediatric urologic emergencies and urgencies. Pediatr Clin North Am, 53(3): 513-27.
4.          Liu CC, Huang SP, Chou YH, Li CC, Wu MT, Huang CH, Wu WJ (2007). Clinical presentation of acute scrotum in young males. Kaohsiung J Med Sci., 23(6):281-6.
5.          Marcozzi D. and Suner S. (2001). The nontraumatic, acute scrotum. Emerg Med Clin North Am, 19(3): 547-68.
6.          Baldisserotto M, de Souza JCK, Pertence AP and Dora MD (2005). Color Doppler Sonography of Normal and Torsed Testicular Appendages in Children. AJR, 184: 1287-1292
7.          Melloul M. et al (1996). The pattern of radionuclide scrotal scan in torsion of testicular appendages. Eur J Nucl Med, 23(8): 967-70.
8.          Park SJ, Lee HK, Yi BH, Cha JG, Joh JH, Hong HS, Kim HC (2007). Manual reduction of torsion of an intrascrotal appendage under ultrasonographic Monitoring. J Ultrasound Med, 26: 293-299.
9.          Strauss, S., Faingold R., and Manor H. (1997). Torsion of the testicular appendages: sonographic appearance. J Ultrasound Med, 16(3): 189-92; quiz 193-4.
10.       Trainer TD. (1992). Testis and the excretory duct system. In: S. Sternberg. Histology for pathologists, 744-746. Raven Press: New York.