TÓM TẮT

Loét tỳ đè vùng cùng cụt là một biến chứng nặng nề thường xảy ra trên những bệnh nhân nặng, nằm lâu. Bệnh có cơ hội chữa khỏi khi ở giai đoạn nhẹ nhưng điều trị rất khó khăn, tốn kém có thể nguy hại tới tính mạng khi bệnh ở giai đoạn nặng.
Mục tiêu: Sử dụng vạt da, cân cơ mông lớn theo mô tả của PAUL-DAUTRY che phủ vùng khuyết hổng trong loét tỳ đè vùng cùng cụt.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân loét tỳ đè vùng cùng cụt, thực hiện nghiên cứu lâm sàng đánh giá tình trạng toàn thân, tình trạng tại chỗ ổ loét theo phân loại đưa ra chỉ định mổ, chẩn bị trước mổ, chọn kỹ thuật mổ, săn sóc theo dõi sau mổ.
Kết quả: Sau gần 2 năm thực hiện với 11 trường hợp: loét sau liệt tủy 3, sau gãy cổ xương đùi 3, sau chấn thương sọ não 2, sau bệnh nội khoa phải nằm lâu 2 và 1 rò mông rộng. Tuổi từ 38-80. Lành 8 trường hợp, 2 trường hợp phải may da thì hai, 1 trường hợp loét lại như cũ (liệt tuỷ loét nhiều nơi).
Kết luận: Dùng vạt da, cân, cơ mông lớn che phủ khuyết hổng vùng cùng cụt. Đây là vạt lân cận, kỹ thuật thực hiện không quá phức tạp, không đòi hỏi trang thiết bị cầu kỳ che phủ được các khuyết hổng vùng cùng cụt hay gặp nhất do tỳ đè.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét tỳ đè vùng cùng cụt (LTĐVCC) là biến chứng nặng nề, thường gặp ở những bệnh nhân ở những bệnh nhân nằm lâu do chấn thương cột sống liệt tủy, tai biến mạch não, gãy xương vùng cổ xương đùi hoặc những bệnh nhân mắc bệnh nội khoa nặng bệnh nhân phải nằm dài ngày.

Mặc dù đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu tạo ra thuốc men và các dụng cụ hỗ trợ để phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có biện pháp nào tỏ ra có hiệu quả chắc chắn. Vì thế, nhiều phẫu thuật viên tạo hình nghiên cứu sâu các biện pháp nhằm mục đích che phủ ổ loét như xoay vạt da (Conway H-1956), xoay vạt da cơ mông lớn có cuống mạch (Ger R-1971), dùng vạt cơ mông lớn và ghép da rời (Staling -1974). Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng việc lựa chọn vạt tùy thuộc vào kinh nghiệm và  tùy trường hợp cụ thể.
Chúng tôi chọn vạt lớp nông của cơ mông lớn có cuống mạch (Paul-Dautry, 1981) vì kiểu vạt này tương đối an toàn và che phủ được vùng loét rộng.

TỔNG QUAN

Bệnh sinh

Loét khởi đầu khi có áp lực đủ lớn tỳ đè vào vùng da nhất là những vùng da sát xương, áp lực này lớn hơn áp lực mao động mạch bình thường (32mmHg) gây rối loạn chuyển hóa, viêm nhiễm và hoại tử tế bào. Quá trình này lúc đầu có thể tự bù trù  bằng sự giãn mạch chủ động tăng cường tưới máu tại chỗ. Tổn thương mất bù xảy đến khi lực tỳ đè lên đến 70 mmHg và kéo dài hơn 2 giờ.
Tổn thương thực thể của loét tỳ đè nhận biết đôi khi rất khó khăn do dấu hiệu lâm sàng tưởng chừng sự hoại tử chỉ mới bắt đầu ở lớp ngoài da nhưng các lớp sâu hơn như lớp mỡ, lớp cân cơ… cũng đã bị hoại tử đôi khi rất rộng và có nhiều ngóc ngách.
Phân loại: Tại Mỹ năm 1989 Hội dồng tư vấn quốc gia về loét tỳ (National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP) đã đưa ra phân loại như sau:
Độ I: Vùng da bị tỳ đè nổi lên vết rộp mầu hồng (dấu hiệu báo trước của loét tỳ đè).
Độ II: Tổn thương không hoàn toàn chiều dầy của lớp da, bao gồm thượng bì và lớp đáy (loét nông nhìn như vết trầy hay phồng dộp).
Độ III: Tổn thương hòa tòan bề dầy chiều dày của lớp da, tổ chức dưới da đã bị tổn thương nhưng tổn thương mới chỉ khu trú ngoài lớp cân.
Độ IV: Họai tử toàn bộ lớp da có khi lan rộng tới cả vùng cơ, xương, khớp…đôi khi tạo nên nhiều ngóc ngách.

Dự phòng

LTĐVCC rất dễ xảy ra ở những bệnh nhân (BN) liệt, hôn mê hay những BN suy giảm trí tụê, thể trạng kém, già yếu… mà phải nằm lâu. Loét xảy ra sớm hay muộn, biến chứng thành nặng hay không, loét tái phát hay không, phản ánh chặt chẽ trình độ săn sóc của ngành y tế, gia đình và xã hội.Vì thế, việc nghiên cứu đưa ra những biện pháp phòng ngừa LTĐVCC ở Việt Nam và trên thế giới đang được nhiều tác giả quan tâm cho thấy.

Một số yếu tố góp phần và làm tăng nặng biến chứng LTĐVCC

Tư thế bệnh nhân: cần được thay đổi tư thế, tối thiểu 2 giờ một lần.
Thân nhiệt tăng, thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin, nhiễm trùng, nhất là sự ẩm ướt (từ phân và nước tiểu) là những yếu tố làm tăng nặng quá trình  loét.

Một số thiết bị nhằm nâng đỡ toàn bộ hoặc nâng đỡ những vùng tỳ đè của cơ thể sao cho lực tỳ đè giảm giúp tiến trình loét tỳ đè giảm.

Thiết bị xoay trở bệnh nhân: Khung Foster, khung Stryker, giường quay có thể giữ chắc BN và thay đổi luân phiên tư thế BN
Nệm: dùng phòng ngừa và điều trị loét: Nệm có buồng khí xếp theo theo chiều thẳng đứng hay nằm ngang có hệ thống bơm và xả luân phiên mỗi 5giây, giúp thay đổi vị trí lực tỳ đè.
Giường nệm hơi nước: Có tác dụng hỗ trợ của cả hơi và nước chúng được bơm vào những buồng của nệm có chứa  những hình cầu thủy tinh y tế với độ lún của nệm có áp lực đối đa lên cơ thê nhỏ hơn 10mmHg vì thế không cản trở tưới máu vùng bị tỳ đè.

Điều trị LTĐVCC

Theo thống kê LTĐVCC độ I, II cho thấy 30-80% có thể tự liền mà không cần phẫu thuật (tùy theo tác giả). LTĐVCC độ III, IV gần như có chỉ định mổ tuyệt đối bằng cắt lọc, săn sóc và che phủ.
Hiện nay có nhiều phương pháp tạo hình che phủ LTDVCC kể cả dùng vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu thuật.Tham khảo kết quả thực hiện của nhiều tác giả đánh giá kết quả và những ưu khuyết điểm của từng phương pháp. Chúng tôi lựa chọn phương pháp theo kỹ thuật của  PAUL- DAUTRY.

Kết quả nghiên cứu giải phẫu

Dựa theo kết quả trên 32 xác người Việt Nam trưởng thành. Kết quả nghiên cứu phẫu tích 10 xác tươi của nhóm bs tạo hình tại bệnh viện Xanh- Pôn Hà Nội và kết quả phẫu tích 22 xác khô tại Bộ môn giải phẫu Học Viện Quân Y và kết quả chụp mạch máu vùng mông trên 5 bệnh nhân tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Hà Nội để khảo sát hình thái mạch máu vùng mông và các vòng nối của chúng. Cho kết quả như sau:

Động mạch (ĐM) mông trên

Phân nhánh từ ĐM chậu trong ra phía mông mằn ở bờ trên cơ hành lê, điểm xuất chiếu là điểm giữa đường nối gai L5 đến mấu chuyển lớn. Khi ĐM đi đến bờ trên cơ hành lê nó đi chếch  lên trên 30⁰  ra sau đi đến mặt trước cơ mông lớn ở đây ĐM mông trên phân nhánh đi vào cơ vung mông (kết quả này gặp 32/32 kết quả phẫu tích).

ĐM mông dưới

Phân nhánh từ ĐM chậu trong (30/32) là một nhánh ĐM mông trên (2/32). ĐM mông dưới nằm ở bờ dưới cơ hành lê, nhánh này chi phối bó dưới cơ mông lớn điểm chiếu thấp hơn thấp hơn ĐM mông lón 3cm và vào trong 1cm. (2 ĐM trên đều có 2 tĩnh mạch đi kèm, nuôi dưỡng lớp cân, dưới da và da vùng mông).

Cơ mông lớn

Là cơ lớn nhất ở vùng mông được phân chia thành lớp nông, lớp sâu bằng vách cân mỏng từ trên xuống dưới và phẫu tích lớp nông và lớp sâu ra được (được ứng dụng khi tạo vạt).

Hình 1:  Bó mạch mông trên và mông dưới
1. Bó mạch mông trên
2,3,4. Nhánh nông ĐM mông trên
5. Nhánh sâu ĐM mông trên
6. Bó mạch, TK mông dưới.
7. Nhánh sau ĐM mông dưới.
8. Nhánh trước ĐM mông dưới

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Trong gần 2 năm từ 1/2008 đến 7/2009, có 11 bệnh nhân (BN) có biến chứng  LTĐVCC. Trong đó 6 BN nam, 5 BN nữ. Tuổi từ 38 – 80. 03 BN liệt tuỷ do chấn thương cột sống, 3 BN gẫy cổ xương đùi, 02 BN loét do nằm lâu điều trị bệnh nội khoa, 01 BN viêm dò vùng mông rộng.

Phương pháp nghiên cứu

BN  LTĐVCC được chia 2 nhóm
Nhóm 1: LTDVCC độ III, IV Đường kính ổ loét 4-5 cm, mô hoạt tử ít, chưa lộ xương cùng cụt.
Nhóm 2: LTĐVCC độ III, IV, đường kính ổ loét từ 5-23cm ổ loét viên nhiễn có nhiều mô hoại tử, lộ và có thể viêm xương cùng cụt.
Việc phân nhóm dung mốc đường kính 6cm với mục đích chọn vạt thích hợp vì chiều dài cuống vạt trung bình 6cm nếu gặp ổ loét đường kính lớn hơn, thường cần sử dụng 2 vạt mới đủ che phủ.
Nhóm 2: Thường BN đến muộn với diện tích ổ loét rộng hơn 6cm tổ chức hoại tử nhiều đôi lộ và viêm xương vùng cùng cụt trước đó không được thực hiện các biện pháp phòng ngừa hoặc phòng ngừa không hiệu quả.

Các bước diều trị

Cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt hết tổ chức xơ quanh ổ loét, cắt túi thanh dịch, phá hết các ngóc nghách viêm dò, nạo đục nền xương cùng viêm. Tiếp tục săn sóc vét thương đến khi ổ loét sạch, tổ chức hạt tươi đỏ đủ điều kiện nhận vạt che phủ.
Dùng bán đảo lớp nông cơ mông lớn ở 2 bên mông cho nhóm 2 và 1 bên mông cho nhóm 1, vạt này tạo được lớp đệm cơ đủ dày, giàu mạch nuôi, ổ loét ít tái phát. Kỹ thuật xoay chuyển vạt lớp nông cơ mông lớn được sử dụng theo mô tả PAUL- DAUTRY năm 1981.

Các thì mổ

Thì 1: Cắt lọc ổ loét lất hết tổ chức viêm, xơ … nếu có viêm xương cùng phải đục, nạo bỏ xương viêm. Tạo hình cho ổ loét thường là hình tròn dễ may che phủ khi chuyển vạt. Rửa ổ loét nhiều lần với oxy già hoặc betadine. Đo đường kính ổ loét để chọn vạt phù hợp.
Thì 2: Tạo vạt da cân, lớp nông cơ mông lớn. Xác định các mốc ở bờ ổ loét theo các điểm O,A,B,C,D. Nhằm tạo vạt có cuống mạch ĐM mông trên hoặc ĐM mông dưới.

Hình 2: Sơ đồ thiết kế vạt bán đảo cơ mông lớn theo tác giả  PAUL- DAUTRY
Tạo vạt bán đảo da cơ lớp nông cơ mông lớn, đường mổ bắt đầu từ B theo hướng OB kéo dài tới D.
D là giới hạn dưới của vạt sao cho BA=BD. Từ B rạch vòng ra phía ngoài mông đối xứng với DB lên trên đến quá mào chậu. Cắt thẳng góc qua cân và lớp nông cơ mông lớn, bóc tách cơ lớp nông ra khỏi lớp sâu.
Khi cần tạo vạt mông đối diện khi che phủ khuyết hổng rộng, tạo vạt tương tự về hình dạng và kích thước nhưng đường mổ thấp hơn từ điểm C. Vì thế sơ đồ vạt dưới thấp hơn vạt trên.
Thì 3: May vạt may điểm B của vạt vào điểm A của ổ loét , điểm D may vào điểm C. Lớp cân và cơ may bằng chỉ tan, may da bằng chỉ không tan nên đặt ống chống căng khi may da. Không nên may vạt quá căng, phòng họai tử vạt. Đặt dẫn lưu kín ở đáy vết mổ rút, sau 1 tuần.
Thì 4: Săn sóc sau mổ, BN nằm tư thế tránh tỳ đè lên vết mổ 3 tuần, cần thay đổi tư thế các vùng tỳ đè khác (gai chậu trước trên, đầu gối, gót chân mỗi 2 giờ), tập vật lý trị liệu tích cực tránh hình thành ổ loét mới. BN phải được sử dụng đầy đủ dinh dưỡng, chú ý tới nhiễm trùng tiểu, phổi, cắt chỉ sau 2 tuần.

KẾT QUẢ

Lành 08 bệnh nhân
Phải may da thì hai 02 bệnh nhân
Loét tái phát sớm sau 3 tháng vị trí và tính chất ổ loét như trước mổ 01 bệnh nhân (BN loét nhiều vị trí sau liệt tủy).

Hình 3: trước mổ 1
 
Hình 4: kỹ thuật tạo vạt 1

Hình 5: kỹ thuật bóc vạt 1

Hình 6: hai tuần sau mổ 1

BÀN LUẬN

Lý do chọn vạt

Như đã giới thiệu ở phần tổng quan, sử dụng vạt che phủ LTĐVCC có rất nhiều phương pháp, mỗi mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng. Chúng tôi chọn vạt cơ mông lớn có cuống mạch nuôi theo PAUL- DAUTRY vì những lý do sau:
- Vùng cùng cụt chịu lưc tỳ đè lớn hầu như gần hết trọng  lượng cơ thể. Khi loét có những đặc điểm phức tạp về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cách điều trị. BN bị LTĐVCC thường có tổn hại nghiêm trọng lớn cả về thể chất lẫn tinh thần. Vì thế vạt được lựa chọn phải đạt  dược che phủ khuyết hổng chắc chắn mà còn đảm bảo phòng ngừa loét tái phát.Vạt được sử dụng là vạt tại chỗ không cần đòi hỏi kỹ thuật chuển vạt quá phức tạp. Vạt bao gồm lớp nông cơ mông lớn câ và da có cuống mạch nuôi ổn định, tạo ra lớp đệm đủ dầy và ít tái phát.
- Thiết kế, phẫu tích vạt không quá khó với các phẫu thuật viên tạo hình và chấn thương chỉnh hình không quá khó trong điều kiên tối thiểu do không phải đi sâu bộc lộ tỷ mỷ suốt chiều dài của mạch nuôi dễ làm tổn thương bó mạch như các phương pháp khác.
- Vẫn giữ được chức năng cơ mông lớn vì vạt chỉ sử dụng  lớp cơ nông, vùng lấy vạt đươc may ngay thì đầu mà không cần vá da.

Những hạn chế của vạt

Vạt thường bị căng khi may vùng cho vạt và chỗ nhận vạt. Nhược điểm này cần thiết kế và phẫu tích vạt sao cho khi ướm thử vạt vào vùng nhân vạt không căng.

Chỉ định và chống chỉ định sử dụng vạt

Chỉ định

Tình trạng toàn thân:
- BN không quá suy kiệt, có khả năng chịu đụng được cuộc mổ.
- BN có thể nằm sấp là tư thế tốt nhất cho phẫu thuật, hoặc ít nhất có thể nằm nghiêng.
- Khám xét toàn thân và cận lâm sàng cần được tiến hành và điều chỉnh chu đáo nhằm bảo đảm an toàn như những trường hợp mổ khác.
Tại chỗ:
- Xung quanh ổ loét không mắc các bệnh lý khác, BN không quá gầy do suy kiệt còn có thể bóc vạt được.
- Thời điểm phẫu thuật: Càng sớm càng tốt để tránh loét phát triển nặng hơn.
- Điều trị loét phải  được bắt đầu bằng các biện pháp dự phòng và điều trị tại chỗ (độ I, II) chỉ khi các biện pháp này không có hiệu quả thì vấn đề tạo vạt mới được đặt ra.

Chống chỉ định

Khi bệnh nhân không còn khả năng chịu đựng được cuộc và không có khả năng lành vạt sau mổ.

KẾT LUẬN

Việc sử dụng vạt da, cân cơ mông lớn theo mô  tả của PAUL-DETRY che phủ trong điều trị LTĐVCC là kỹ thuật nên được lựa chọn vì đây thuộc nhóm vạt liền bên (hay vạt tại chỗ), có thể che phủ đủ cho khuyết hổng phần mềm rộng vùng cùng cụt. Vạt dễ bóc tách, có cuống mạch nuôi hằng định cho kết quả vạt sống cao, ít tái phát và không mất chức năng của cơ mông lớn sau chuyển vạt.
Dự phòng và săn sóc cho những BN có nguy cơ loét là việc làm cần thiết đầu tiên. Mặc dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều trị loét bằng các vạt da cơ nhưng không bao giờ được xem nhẹ các nguyên tắc dự phòng loét rất cần thiết bằng việc phối hợp dinh dưỡng thuốc men, vật lý liệu pháp, thay đổi tư thế thường xuyên, tình thương của gia đình xã hội mới có thể dự phòng và không để loét tái phát.
Khi đã bị loèt tỳ đè cần phải có thái độ tích cực không nên bàng quan, thất vọng xảy ra cho BN, gia đình và cả một số nhân viên Y tế. Khi có chỉ định mổ cần được can thiệp sớm tại cơ sở chuyên khoa nhưng Bn cần được sự chăm sóc của nhiều chuyên khoa mới có được tình trạng cho phép điều trị.
Ngoài ra có thể thực hiện cho những ca bệnh tổn thương phần mềm rộng mà nguyên nhân  không do loét tỳ đè.
Chúng tôi sẽ tiếp tục hợp tác nghiên cứu để lựa chọn giải pháp kỹ thuật điều trị loét tỳ đè các vùng khác thường gặp trên BN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Arregui J., Cannon B., Murray J.E. , O’leary J.J (1992) “Long-term evaluation of ischiectomy in the treatment of pressure ulcers”. Plast . Reconstr. Surg. 36, pp.538 - 590
2.          Bok Y Lee, William W. Shaaw, John L. Madden, William R. Thoden, Lewis J.M. (1982) “Surgical management of prssure sores” Contemporary orthopedics 5, PP 44-45
3.          Cambell R.M (1959) The Surgical management of pressure sores. Surg. Clin. North Am. 39 pp 509-530.
4.          Nguyễn Tiến Bình (2001), Điều trị loét mạn tính vùng cùng cụt bằng vạt da cơ mông lớn”, Phẫu thuật tạo hình.
5.          Vũ Viết Chính, Võ Văn Thành (1997), Điều trị phẫu thuật các loại loét do nằm lâu bằng vạt da nơi bệnh nhân liệt hạ chi và tứ chi. Công trình khoa học, Trung tâm CTCH, TR. 176-178
6.          Vũ Viết Chính, Phạm Quang Tuyến, Võ Văn Thành (2001), Sử dụng vạt da cơ mông lớn trong điều trị loét vùng thiêng trên bệnh nhân liệt, Công trình khoa học, Trung tâm CTCH.
7.          Trịnh Văn Minh, Vùng mông, Giải phẫu người, tập 1, trang 336 – 340
8.          Nguyễn Hữu Nghĩa (2000) Giải phẫu các vạt vùng mông. Đề tài NCKH Đại học y khoa Hà nội.
9.          Nguyễn Thái Sơn (2000) Sử dụng vạt da cơ mông lớn điều trị loét vùng cùng cụt, (Nhân 30 trường hợp), Báo cáo khoa học Hội nghị CTCH lần thứ nhất, tr 62-65
10.       Lê Gia Vinh (1991) “Đặc điểm phân bố mạch máu của cơ và vạt da” Hình thái (1) tr. 2-5.
11.       Cục quân y (1986) Bài giảng phẫu thuật tạo hình và vi phẫu thuật.