Nhập thông tin của bạn
MỞ THÔNG BÀNG QUANG TỰ CHỦ BẰNG ỐNG DA - NIÊM MẠC BAO QUI ĐẦU CÓ CUỐNG MẠCH (ĐỀ XUẤT MỘT KỸ THUẬT MỔ MỚI)
Chủ nhật, ngày 15 tháng 7 năm 2012 | 21:54
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý bàng quang thần kinh gây tiểu tiện không tự chủ, trào ngược bàng quang niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu rồi suy thận. Như vậy, bệnh lý này không những gây phiền nạn trong cuộc sống mà còn có thể đe dọa cả tính mạng bệnh nhân (bn). Để tránh nước tiểu rỉ ra suốt ngày và bảo vệ chức năng thận, khi không thể chữa được nguyên nhân chính thì chỉ còn cách dẫn lưu nước tiểu một cách chủ động như dẫn lưu bàng quang trên xương mu, tự thông tiểu qua niệu đạo hàng ngày…. Với mục đích muốn giúp bệnh nhân dễ hòa nhập với cuộc sống, làm đơn giản hóa việc săn sóc hàng ngày, chúng tôi nghiên cứu và thực hiện một loại kỹ thuật mở thông bàng quang ra da để dẫn lưu - tự thông tiểu chủ động như nguyên tắc kỹ thuật Mitrofanoff. Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch.
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đã có nhiều kỹ thuật dẫn lưu nước tiểu trong bệnh lý bàng quang thần kinh. Chúng tôi đề xuất
một kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch.
Mục tiêu: Trình bày kỹ thuật mổ.
Phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh. Phương pháp: Mô tả tiền cứu.
Kỹ thuật mổ: Phẫu tích lấy vạt da –niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. Khâu vạt này thành ống rồi đưa lên
mặt trước bàng quang. Nối một đầu ống vào bàng quang theo cách có tạo van chống rỉ nước tiểu còn đầu kia đưa
ra da.
Kết quả: Năm 2008, tại Bệnh viện Việt-Đức, chúng tôi đã mổ 2 bệnh nhân bị bàng quang thần kinh theo kỹ
thuật trên. Kỹ thuật trên đơn giản, đạt được yêu cầu điều trị cần có.
Kết luận: Kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có
cuống mạch nên là một loại kỹ thuật được lựa chọn trong điều trị bàng quang thần kinh.
CONTINENT VESICOSTOMY BY A TUBULARIZED VASCULARIZED PREPUTIAL FLAP
(A NEW TECHNIQUE)
Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 86 - 90
Objectives: There are many techniques of urinary derivation in the treatment of neurogenic bladder. We
proposed a new technique for a continent vesicostomy by a tubularized vascularized preputial flap. Objectives: to
present our technique.
Methods: Subjects: Patients diagnosed with neurogenic bladder. Methods: Descriptive, prospective study.
Operating technique: Dissection for obtaining an island flap f-rom prepuce. Tubularized this flap into a neotube
then moved it to the anterior face of the bladder. Reimplanted one end of neotube in the bladder in an antirefluxing
fashion and the other end of the tube was brought out to the skin.
Results: In 2008, in Việt-Đức hospital, we performed a technique of a continent vesicostomy for selfcatheterization by a tubularized vascularized preputial flap in two patients. Post-operatively, the patient can
urinate then evacuate the residual urine postvoidingwas drained via a catheter placed through the neotube or
by intermittent catheterization. The technique presented was simple but effective and achieved the aims of the
treatment.
Conclusion: The technique of the continent vesicostomy by a tubularized vascularized preputial flap gives a
good results and should be se-lected in management of the neurogenic bladder.
Mục tiêu nghiên cứu
Trình bày kỹ thuật mổ thông bàng quang tự chủ bằng ống da niêm mạc bao qui đầu
có cuống mạch.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị tiểu tiện không tự chủ do nguyên nhân thần kinh.
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả.
Đề xuất chỉ định và kỹ thuật mổ
Chỉ định
Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh đã có biến chứng nhiễm trùng nước tiểu, trào
ngược bàng quang- niệu quản…
Kỹ thuật mở thông bàng quang ra da có van chống rỉ nước tiểu qua một ống được tạo từ
một vạt da - niêm mạc bao qui đầu hình đảo
- Phẫu tích lấy vạt da-niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. Chiều dài vạt gần bằng chu
vi bao qui đầu, chiều rộng vạt khoảng 1 cm. Khâu vạt này thành ống rồi đưa lên mặt trước
bàng quang. Nối một đầu ống vào bàng quang theo cách có tạo van chống rỉ nước tiểu còn
đầu kia đưa ra da. Luồn ống thông số 8 hay 10 qua ống này vào bàng quang.
- Cơ chế tạo van: khi bàng quang căng đầy nước tiểu, áp lực trong bàng quang tăng lên
và ép vào bề mặt niêm mạc bàng quang gây xẹp ống niêm mạc dưới niêm mạc này do vậy
tránh được rỉ nước tiểu ra da.
- Vì ống này mỏng hơn nhiều so với thành bàng quang và được đưa qua cơ thẳng to nên
ống dễ bị xẹp, nhất là khi bệnh nhân co cơ bụng nên tránh được rỉ nước tiểu ra ngoài da.
- Điều kiện để thực hiện kỹ thuật này là ở bệnh nhân nam còn bao qui đầu.
- Với bệnh nhân nữ, chúng tôi dự định sử dụng vạt da ở nếp lằn bụng dưới vẫn giữ tổ
chức dưới da để khâu tạo ống và kéo một đầu ống vào khâu nối với bàng quang. 88
Cách thông tiểu qua ống dẫn: Có 3 cách
- Đặt ống thông liên tục và mở ống thông theo giờ: đặt lưu ống thông Plastic 08-10 loại
có nắp hay Foley số 08-10 qua ống dẫn vào bàng quang nhưng cặp ống và bệnh nhân tự
tháo cặp ống thông để tháo hết nước tiểu khi bàng quang căng hoặc theo 2-5 giờ một lần.
- Tự thông tiểu khi bàng quang căng nước tiểu: Dùng ống thông chất dẻo tự đặt vào để
thông tháo nước tiểu khi bàng quang căng đầy.
- Đặt ống thông liên tục và mở ống thông sau đái: đặt lưu ống thông Plastic 08-10 loại có
nắp hay Foley số 08-10 qua ống dẫn vào bàng quang nhưng cặp ống để cho bệnh nhân tự đi
tiểu qua niệu đạo khi bàng quang căng và sau khi đi tiểu thì tháo cặp ống thông để tháo hết
nước tiểu tồn dư trong bàng quang với mục đích tránh ứ đọng nước tiểu gây nhiễm trùng.
Chúng tôi không cắt đôi cổ bàng quang như kỹ thuật Mitrofanoff kinh điển mà áp dụng
cách thứ 3 cho bệnh nhân tự đái qua niệu đạo để bệnh nhân có cảm giác bình thường và giữ
niệu đạo không bị hẹp, được rửa sạch thường xuyên bởi nước tiểu. Khi sinh hoạt tình dục
thì việc xuất tinh sẽ được bình thường.
KẾT QUẢ
Từ tháng 5-2008 đến tháng 9-2008, tại Khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt-Đức, chúng
tôi đã thực hiện kỹ thuật này ở 2 bệnh nhân nam bị bệnh thoát vị màng não tuỷ đã được mổ
hơn 10 năm. Có các triệu chứng chung như như nhiễm trùng tiết niệu tái phát nhiều lần,
bàng quang viêm xơ dày và có nhiều túi thừa trong bàng quang tạo nên hình ảnh “Cây
thông Noen’’, bị rối loạn tiểu tiện, khó đái, áp lực trong bàng quang cao, lượng nước tiểu tồn
dư cao (> 50 %).
Các phẫu thuật đã thực hiện ở 2 bệnh nhân này:
+ Mở thông bàng quang ra da bằng ống da – niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch ở
2 bệnh nhân, trong đó có 1 bệnh nhân. được tạo hình nhỏ rồi trồng lại niệu quản theo
phương pháp COHEN.
Qua theo dõi thấy ở cả 2 BN:
- Nhiễm trùng nước tiểu hết, tình trạng sức khoẻ tốt.
- Bệnh nhân vẫn tiểu tiện được đường niệu đạo và tốt hơn trước mổ.
- Chụp bàng quang thấy không trào ngược bàng quang niệu quản và niêm mạc bàng
quang nhẵn, không có túi thừa.
Chúng tôi đã kiểm tra tác dụng của van chống rỉ nước tiểu: Van có tác dụng tốt. Như
vậy kỹ thuật này thực sự đáp ứng yêu cầu cần có.
Gia đình bệnh nhân đã giảm được nhiều thời gian phải săn sóc, việc săn sóc cũng
đơn giản hơn, bệnh nhân ở trong tình trạng sạch sẽ, không bị dây bẩn nước tiểu như
trước mổ, bệnh nhân đi học được bình thường và gia đình đều hài lòng với kết quả này.
Tóm tắt bệnh án của 2 bệnh nhân:
BN số 1
NVĐ. 12 tuổi. Mổ 5-2000 : khó đái, đái rỉ, chụp bàng quang có trào ngược bàng quang-
niệu quản độ IV bên phải, bàng quang viêm thành dày, nhiều túi thừa. Đo lúc rỉ nước tiểu
thì áp lực trong bàng quang là 63 cm H20, thể tích bàng quang là 217 ml, nước tiểu tồn dư 89
120 ml (55%). Kết quả sau mổ 4 tháng : tự đái qua niệu đạo tốt hơn trước mổ, chụp bàng
quang : giảm túi thừa, không trào ngược bàng quang-niệu quản. thể tích bàng quang là 220
ml, áp lực trong bàng quang là 28 cm nước, lượng nước tiểu tồn dư là 40 ml (18,2%).
BN số 2
NTĐ. 13 tuổi, mổ 9-9-2008. Trước mổ, luôn có cầu bàng quang, nước tiểu rỉ liên tục,
phải đeo túi hứng nước tiểu. Chụp bàng quang : không có trào ngược bàng quang niệu
quản nhưng bàng quang hình “Cây thông Noen’’, có nhiều túi thừa ở niêm mạc bàng
quang. Đo lúc rỉ nước tiểu thì áp lực trong bàng quang là 50 cm H20 và thể tích bàng
quang là 280 ml, nước tiêu tồn dư 170 ml (60,7%). Sau mổ 1 năm : BN tự đái được qua
niệu đạo và tự thông tháo ít nước tiểu tồn dư, đo lúc rỉ nước tiểu qua chỗ mở thông thì
áp lực trong bàng quang là 27 cm H20 và thể tích bàng quang là 240 ml, lượng nước tiểu
tồn dư 50 ml (20,8%).
BÀN LUẬN
Chúng tôi xin bàn luận về kỹ thuật mổ mà chúng tôi đã thực hiện và kết quả điều trị.
Điểm lại y văn các kỹ thuật dẫn lưu nước tiểu(1,4,2,3)
- Tự thông đái qua niệu đạo: Cứ 3-4 giờ một lần.
- Dẫn lưu bàng quang trên xương mu.
- Mở thông bàng quang tự chủ: bằng các loại chất liệu sau.
Bằng vạt thành bàng quang khâu tạo ống (Casale AJ-1991)
Chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật này nhưng có cải tiến thêm là tạo van chống rỉ nước tiểu
bằng làm thêm một ống niêm mạc đặt dưới niêm mạc bàng quang(3)
.
Chúng tôi thấy kỹ thuật này dễ làm, ít tai biến, có kết quả tốt. Tuy nhiên để làm được kỹ
thuật này cũng phải có điều kiện là thành bàng quang còn mềm, xơ hoá ít và niêm mạc bàng
quang còn nhẵn.
Bằng ruột thừa biệt lập (kỹ thuật Mitrofanoff)
(2)
Kỹ thuật này phổ biến ở nhiều nước. Khi ruột thừa không còn thì dùng một quai hồi
tràng biệt lập sau khi đã tạo hình thu nhỏ đường kính ruột, hay một niệu quản, một vòi
trứng thậm chí một ống dẫn tinh giãn bất thường.
Về kỹ thuật mổ của chúng tôi
(8,6)
Chúng tôi thấy nên chọn loại kỹ thuật mổ đơn giản, ít tai biến và chúng tôi muốn giữ lại
ruột thừa để làm kỹ thuật Malone vì ở những bệnh nhân này còn kèm theo đại tiện không
tự chủ. Do vậy chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da bằng ống da –
niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch.
Về lý thuyết: từ 1984, chúng tôi đã dùng vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch hay
còn gọi là vạt hình đảo để tạo hình niệu đạo trước với kết quả tốt
(7)
. Từ năm 2001 chúng tôi
dùng vạt này để tạo hình niệu đạo sau với kết quả tốt
(5)
. Chúng tôi thấy lấy vạt này tạo ống
dẫn nước tiểu từ bàng quang ra da cũng hợp lý như tạo niệu đạo vậy.
Ưu điểm của sử dụng vạt này là vạt dễ sống vì có cuống mạch nuôi, không tiết chất
nhày, nếu phẫu tích đúng thì chiều dài vạt và cuống mạch cũng đủ dài để nối từ bàng
quang ra da. ống dẫn này mỏng hơn nhiều so với thành bàng quang và được đưa qua cơ 90
thẳng to nên ống dễ bị xẹp lại và xẹp khi bệnh nhân co cơ bụng nên tránh được rỉ nước tiểu
ra ngoài da.
Theo chúng tôi, vạt da-niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch là chất liệu tốt để tạo ống
dẫn tiểu từ bàng quang ra da khi không thể lấy được một vạt thành bàng quang để tạo ống
dẫn như đã nêu ở trên và sẽ tốt hơn khi tạo ống dẫn tiểu bằng ruột thừa hay ruột non, vòi
trứng, ống dẫn tinh. Chúng tôi dự định sẽ dùng vạt da-niêm mạc bao qui đầu hình đảo để
làm chất liệu mở rộng bàng quang vì về lý thuyết và thực hành thì đều có thẻ làm được.
Chúng tôi sơ đồ hóa vòng xoắn bệnh lý của loại bệnh này như sau
Ứ đọng nước tiểu ⇒ nhiễm khuẩn ⇒ thành bàng quang bị viêm, xơ, dày ⇒ Thành bàng
quang sẽ co bóp kém ⇒ căng bàng quang do ứ đọng nước tiểu ⇒ áp lực trong bàng quang
tăng cao + co bóp kém ⇒ bệnh nhân khó tiểu tiện và nước tiểu rỉ ra liên tục ⇒ nguy cơ
nhiễm trùng rất cao.
Do vậy, khi đã giải quyết được sự ứ đọng nước tiểu hay nước tiểu tồn dư và điều trị để
thành bàng quang không bị viêm, xơ hóa, thành dày thì sự co bóp và giãn nở của thành
bàng quang tốt hơn, bệnh nhân lại đái được tương đối bình thường qua niệu đạo và lượng
nước tiểu tồn dư sẽ giảm.
Như vậy mở thông bàng quang tự chủ như phương pháp của chúng tôi sẽ giúp cho
bệnh nhân đái được tương đối bình thường và xử lý hết phần nước tiểu tồn dư tránh được
vòng xoắn bệnh lý (như kết quả ở hai bệnh nhân trong báo cáo này).
KẾT LUẬN
Kỹ thuật mở thông bàng quang tự chủ bằng một ống được tạo từ một vạt niêm mạc bao
qui đầu có cuống mạch dễ thực hiện, cho kết quả tốt và nên là một loại kỹ thuật được lựa
chọn trong điều trị bàng quang thần kinh hoặc khi có chỉ định cần dẫn lưu nước tiểu vĩnh
viễn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Brock JW. III, Neil JAO’ Jr. (1998): Bladder Extrophy. Pediatric Surgery – 5 th ed./ edited by James A.O’Neil,.Jr. p. 1749 –
1758, Mosby-Year-book
2. Mitrofanoff. P. (1080): Cystostomy continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques.
Chir.Pediatr. 21: 297-299.
3. Mollard.P (1984): Vessies neurologiques. Précis d’urologie de l’enfant. 193-218, Masson.
4. Pope JC. IV and Rink RC.. (1999): Surgical option in the management of the neurogenic bladder. Pediatric Urology
Practice. Page 401-419, Lippincott. Williams -Wilking
5. Trần Ngọc Bích (2004): Kết quả xa của tạo niệu đạo sau bằng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo và bàn về chất
liệu tạo hình niệu đạo sau. Y học T.P. Hồ Chí Minh, số 1, tập 8, tr 347-352.
6. Trần Ngọc Bích (2008): Autoaugmentation of Bladder and a nonrefluxing cystostomy in treatment of neurogenic bladder
(propose a new technique). Y học T.P. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản của số 4, tr 434-439.
7. Trần Ngọc Bích, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Xuân Thu và Nguyễn Mễ (1988): Kỹ thuật vạt da hình đảo điều trị lỗ đái
lệch thấp thể dương vật. Ngoại khoa, 4 : 1 - 5.
8. Trần Ngọc Bích. (2004): Nghiên cứu chỉ định và lựa chọn kỹ thuật điều trị đại-tiểu tiện không tự chủ. (Nhân hai trường
hợp đại tiểu tiện không tự chủ được điều trị). Y học Việt nam, 304 : 243 – 249
Tin nổi bật
- GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG
10/08/2023 - 21:22:35
- Hướng dẫn các bước phẫu thuật điều trị tràn dịch màng tinh hoàn ở người trưởng thành
16/07/2023 - 22:11:23
- Các bước phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng
08/07/2023 - 18:24:37
- MỔ MỞ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN - THOÁT VỊ BẸN NGHẸT Ở TRẺ EM
20/12/2021 - 16:23:17
- Một số phẫu thuật điều trị bệnh lý ở tinh hoàn
12/12/2021 - 15:52:47
- Các kỹ thuật ngoại khoa điều trị sỏi thận không xâm lấn, ít xâm lấn và xâm lấn
06/12/2021 - 17:46:49
.jpg)
