TÓM TẮT

Mục đích nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên và tại bệnh viện Chợ Rẫy
Phương pháp và số liệu: Là nghiên cứu hồi cứu mô tả và phân tích trên 28 trường hợp rò tá tràng trong tổng số 62 trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng trong thời gian 3 năm (tháng 1/2005 tới tháng 12/2007).
Kết quả: Rò tá tràng gặp ở 28 ca sau mổ lần đầu, trong đó 22/32 (69%) ca từ các bệnh viện tỉnh chuyển lên và 6 /30 ca (20%) tại bệnh viện Chợ Rẫy.Cung lượng rò < 200ml: 9 ca, 200-500 ml: 3 ca, >500 ml: 16 ca. Bỏ sót tổn thương tá tràng sau mổ lần đầu gặp ở 8 ca bệnh nhân từ bệnh viện tỉnh chuyển lên. Điều trị nội khoa thành công ở 12(43%) trường hợp. 16 trường hợp (57%) phải phẫu thuật lại lần hai, 3 trường hợp mổ 3 lần và 3 ca mổ 4 lần. Không có trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Rò tá tràng vẫn còn là biến chứng thường gặp nặng nề, khó khăn trong điều trị và gây nhiều tốn kém sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng. Điều trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn hỗng tràng với phương pháp tái truyền tươi lại ngay dịch rò tiêu hóa trong ngày qua ống Jejunostomy có tỉ lệ thành công cao. Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân chấp nhận được. Phẫu thuật nối Roux en Y tá hỗng tràng cho kết quả tốt. Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ lần thứ hai trở đi. Không nên nối vị tràng mà không loại trừ môn vị. Trong trường hợp bệnh nhân quá suy kiệt, không có jejunostomy không nên phẫu thuật khâu nối nhiều miệng nối, chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống bệnh nhân như mở hỗng tràng nuôi ăn.

SUMMARY

EXPERIENCES IN MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE DUODENAL FISTULA IN BLUNT 
AND PENETRATING INJURIES: 50 CASES.
Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Do Trong Khanh, Dinh Van Tuyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 55 – 61
Background: The aimed of study: to evaluate the results of management postoperative duodenal fistula in blunt and penetrating injuries

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tá tràng ngày càng gặp nhiều cùng với sự bùng nổ của giao thông và sự phát triển của xã hội công nghiệp^(1,2,3). Việc xử trí ở các bệnh viện tỉnh còn gặp nhiều khó khăn và tỉ lệ biến chứng sau mổ còn cao (40-50%)^(1,2,3,6). Rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng là biến chứng nặng nề, đáng sợ thường gặp. Vấn đề điều trị rò tá tràng có nhiều khó khăn và tốn kém. Lựa chọn phương pháp nào điều trị còn nhiều bàn luận trên Y văn. Mục đích của công trình nghiên cứu này là đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên và tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm tìm ra phương pháp điều trị thích hợp.

TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trong thời gian 3 năm từ tháng 1/2005 tới tháng 12/2007: 62 hồ sơ bệnh án vỡ tá tràng được phân tích và đánh giá đối chiếu với kết quả điều trị. Rò tiêu hóa gặp ở 28 ca sau mổ lần đầu. Trong đó 23 ca từ các bệnh viện tỉnh chuyển lên như: Lâm Đồng, Tây Ninh, Daklak, Tiền Giang, Đồng Nai, Quảng Nam, Đà Nẵng…và 5 ca sau mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Là nghiên cứu tiền cứu, phân tích và mô tả nên các số liệu được nghi nhận như: các phương pháp đã phẫu thuật lần đầu; thời gian mổ lại lần hai, lần ba; cung lượng rò; điều trị nội khoa hay phẫu thuật; thời gian nằm viện…..
Tình trạng rò tiêu hóa được đánh giá trên lâm sàng dựa vào lượng dịch qua dẫn lưu, tình trạng tại chỗ và toàn thân của bệnh nhân.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Vị trí tổn thương

Dạ dày + D1:                    1 ca
D II:                                   14 ca
DIII:                                  13 ca
Tổn thương ngoài tá tràng kèm theo: 1 ca dập tụy, 1 ca vỡ gan, 2 ca vỡ ruột non.

Các phương pháp mổ lần đầu

Bảng 1: các phương pháp phẫu thuật lần đầu:

Phương pháp phẫu thuật lần đầu	Số ca	Bệnh viện tỉnh	Bệnh viện Chợ Rẫy*	Số ca điều trị nội khoa	Số ca mổ lại
Khâu tá tràng + phương pháp 2 ống**	8	6	2	5	3
Khâu tá tràng + phương pháp 3 ống***	3	3		1	2
Nối tá-hỗng tràng Roux en Y + nối vị tràng	1		1	1
Nối tá-hỗng tràng Roux en Y + Jejunostomy	2	1	1	2
Khâu tá tràng đơn thuần	7	7		2	5
Khâu tá tràng + nối vị tràng	3	3		1	2
Khâu cột tạm hai đầu vỡ chuyển BVCR	1	1	mổ Nối Roux en Y		1
Khâu gan vỡ	1	1			1
Khâu ruột non vỡ	2	2			2
Tổng số	28	24	4	12(43%)	16(57%)

(*số ca rò tá tràng mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy điều trị nội khoa thành công, không có trường hợp nào phải mổ lại ** phương pháp 2 ống: ống mở dạ dày ra da và ống mở hỗng tràng nuôi ăn *** phương pháp 3 ống: như phương pháp 2 ống + thêm 1 ống đưa ngược từ đoạn đầu hỗng tràng ngược lên tá tràng D2-D3)
số ca mổ nối tá tràng Roux en Y nói chung là 4 ca có rò nhưng không phải mổ lại.
2/3 các trường hợp khâu tá tràng + phương pháp 3 ống phải mổ lại.
5/7 các trường hợp khâu tá tràng đơn thuần phải mổ lại lần 2 do rò
2/3 các trường hợp khâu tá tràng + nối vị tràng phải mổ lại
Bảng 2: Thời gian mổ lần thứ 2 tại bệnh viện Chợ Rẫy:

Thời gian mổ	số ca	%
< 24 h	3	10,7
> 24 h	25	89,3

3 trường hợp mổ trước 24 h do dịch tiêu hóa chảy qua ống dẫn lưu ổ bụng ngay sau mổ lần đầu nghĩ tới bỏ sót tổn thương được chỉ định mổ ngay.

Bỏ sót tổn thương

8 trường hợp vỡ tá tràng không phát hiện được khi mổ lần đầu. Trong đó có 2 trường hợp chỉ khâu tổn thương ở phía trước và sót tổn thương mặt sau tá tràng. 2 trường hợp chỉ khâu gan vỡ, 2 trường hợp chỉ khâu chỗ vỡ ruột non. 1 ca thám sát nhưng không thấy tổn thương tá tràng. Đặc biệt có 1 ca chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa và chỉ định mổ cắt ruột thừa nội soi do không khai thác kỹ tiền sử chấn thương của bệnh nhân trước đó.
Trong số 32 ca đã mổ lần đầu tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên, 22/32 trường hợp có rò tiêu hóa.
Bảng 3: Cung lượng rò

Cung lượng rò (ml /24h)	số ca	%
<200ml	9	32
200-500ml	3	10,7
> 500ml	16	57
	28	100%

Lượng dịch rò cao nhất: 2500 ml/ 24h
Bảng 4: các phương pháp điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy

Phương pháp điều trị	số ca	%	Mổ ở BV Tỉnh	BV CHợ Rẫy
Nội khoa	12	43	6	6
phẫu thuật	16	57	16	0
+ Phẫu thuật 2 lần	10	62	3
+ Phẫu thuật 3 lần	3	19
+ phẫu thuật 4 lần	3	19

+ 6/30 (20%) trường hợp rò tiêu hóa sau mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy được điều trị nội khoa không phải can thiệp phẫu thuật lần 2.
+ 16/28 (57%) các trường hợp rò tiêu hóa mổ tại bệnh viện tỉnh phải can thiệp phẫu thuật lại tại bênh viện Chợ Rẫy. Có 3 ca (19%) phải mổ 3 lần và 3 ca (19%) mổ 4 lần.
Bảng 5: Xử trí tổn thương phối hợp kèm theo

Khâu gan vỡ	1
Thám sát	1
Khâu ruột non vỡ	2
cắt ruột thừa nội soi*	1
cắt đại tràng phải + hậu môn nhân tạo	1

* Cắt ruột thừa nội soi do chẩn đoán nhầm.
Bảng 6: Phương pháp phẫu thuật điều trị rò tá tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy

Phương pháp phẫu thuật	số ca	số ca rò sau mổ	số ca mổ lại
Khâu chỗ vỡ + phương pháp 2 ống	4
Nối tá -hỗng tràng Roux-en Y	1	1
Nối D2-hỗng tràng Roux-en Y+ mở hỗng tràng nuôi ăn	6	2	1(lần 3)
Nối D3-hỗng tràng Roux-en Y+ nối vị tràng Roux-en Y, khâu loại trừ môn vị	4	2
Mở hỗng tràng nuôi ăn *	1
Tổng số	16

có 1 ca rò tá tràng tại bệnh viện tỉnh kéo dài 333 ngày trong tình trạng suy kiệt chỉ phẫu thuật tối thiểu là mở hỗng tràng nuôi ăn. Bệnh nhân ổn định, hết rò và xuất viện.
Phương pháp phẫu thuật lại cho những trường hợp phức tạp là nối tá-hỗng tràng kiểu Roux en Y có jejunostomy hay nối vị tràng loại trừ môn vị cho kết quả tôt ở 11 ca.

Một số bệnh án đặc biệt

Bệnh án số 1:

Bệnh nhân Nguyễn Thế H, 17 tuổi
+ mổ lần 1: mổ tại bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu vì vỡ tá tràng D2-3 ngày 8/1/2007, được khâu chỗ vỡ tá tràng D2-3 và dẫn lưu tá tràng và đặt ống nuôi ăn hỗng tràng. Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 9/1/2007 với tình trạng rò tiêu hóa: 400-500 ml/24h. Bệnh nhân được điều trị nội khoa trong 14 ngày: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, sandostatin, hút qua dẫn lưu.
+ Mổ lần 2: ngày 22/1/07: sau 14 ngày điều trị rò tiêu hóa không giảm. Phương pháp mổ: cắt D3, nối D2-hỗng tràng kiểu Roux-en Y và mở hỗng tràng nuôi ăn.
+ Mổ lần 3: ngày 9/3/07(sau mổ lần hai 47 ngày) vì tình trạng rò tiêu hóa vẫn kéo dài, bệnh nhân sốt, suy kiệt nguy cơ tử vong. Lượng dịch rò được truyền lại vào ống nuôi ăn: 800-900ml/24 h. Gia đình tha thiết xin mổ dù đã giải thích kỹ về nguy cơ tử vong cao. Tình trạng mổ lần 3 thấy có nhiều ổ mủ và dịch phân trong ổ bụng. Miệng nối tá tràng D2-hổng tràng bị bục thành trước. Đại tràng góc gan hoại tử đứt gần rời nghi do ống dẫn lưu đè vào. Phương pháp mổ: khâu lại miệng nối tá hỗng tràng 2 lớp, mở dạ dày ra da, Cắt ½ đại tràng phải và đưa hai đầu làm hậu môn nhân tạo. làm lại ống nuôi ăn hỗng tràng. Đóng bụng chỉ thép. Diễn tiến hậu phẫu bệnh nhân ổn định, không có rò dịch tiêu hóa sau mổ. Bệnh nhân suy kiệt nặng, chỉ còn da bọc xương.
+ Mổ lần 4: Ngày 17/3: 8 ngày sau do chảy máu nhiều ở vết mổ do chỉ thép ở vết mổ vào chạm thành động mạch chậu ngoài, à khâu lại mạch máu.
Diễn tiến lâm sàng bệnh ổn định dần, không có rò tiêu hóa và xuất viện ngày 27/4/2007 sau 4 lần mổ trong thời gian 95 ngày. Sau 6 tháng bệnh nhân quay lại để đóng hậu môn nhân tạo.

Bệnh án số 2:

Bệnh nhân Đăng Văn Đ 34 tuổi, mổ 3 lần tại bệnh viện Tây Ninh do vết thương thấu bụng.
Mổ lần 1: ngày 6/3/2005 thủng túi mật, hỗng tràng quai đầu tiên gần D4
Mổ lần 2: ngày 7/3/05: bỏ sót tổn thương ở đại tràng ngang
Mổ lần 3: ngày 8/3/05 do chảy máu từ vết thương động mạch chủ bụng.
Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 10/3/05
Mổ lần 4: tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày 16/3/05 sau mổ lần ba 8 ngày vì tình trạng bung thành bụng và xì chỗ khâu hỗng tràng và D4, mất thanh mạc tá tràng D3-D4.
Phương pháp mổ: Cắt bỏ D3-D4 và hỗng tràng khoảng 1,2 m. Nối tá hỗng tràng tận bên kiểu Roux –en Y, nối vị tràng Roux-en Y, khâu loại trừ môn vị tạm thời, đưa manh tràng ra da, dẫn lưu túi mật. Bệnh nhân xuất viện ngày 4/4/2005 với tình trạng ổn định.

Bệnh án số 3:

Bệnh nhân Nguyễn Vũ T, 22 tuổi ở Thiên Kỳ, Thiên Phước, Quảng Nam.
Bệnh nhân được mổ lần 1 tại bệnh viện Quảng Nam vào tháng 11/2006 do vỡ tá tràng D3. Mổ lần 2 sau 2 tháng (1/2007) tại bệnh viện Đà Nẵng: Nối vị tràng và khâu lại chỗ vỡ tá tràng D3 bị rò sau lần mổ đầu. Sau mổ vẫn có tình trạng rò dịch tiêu hóa qua lỗ dẫn lưu ở hạ sườn phải và chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 25/9/2007(sau 8 tháng điều trị).
Tình trạng bệnh nhân nhập viện: suy kiệt, cung lượng rò khoảng 500ml/24h. Bệnh nhân được điều trị: sandostatin, kháng sinh, dịch nuôi dưỡng trong 7 ngày và chỉ định mổ mở hỗng tràng nuôi ăn qua một đường mổ nhỏ ở hạ sườn trái dưới gây tê tại chỗ. Sau mổ hội chẩn với bác sĩ dinh dưỡng và chủ yếu nuôi ăn qua jejunostomy. Qua 35 ngày điều trị, lượng dịch rò giảm dần xuống 100ml/24 h rồi còn 30 ml/24h và xuất viện ngày 30/10/2007. Toàn bộ thời gian điều trị từ lần phẫu thuật đầu tiên tới khi ổn định là khoảng gần 360 ngày.

BÀN LUẬN

Nhận xét về tổn thương và xử lý ban đầu: bỏ sót tổn thương tá tràng

Vấn đề chẩn đoán vỡ tá tràng thường gặp khó khăn, đặc biệt là vỡ tá tràng mặt sau^(1,7,4). Ngay cả khi mổ nếu phẫu thuật viện không có kinh nghiệm cũng dễ bỏ sót tổn thương. Trong số 28 ca rò này có 8 ca bỏ sót tổn thương. 3 trường hợp mổ lần đầu chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy phát hiện thấy dịch tiêu hóa chảy qua dẫn lưu được chỉ định mổ ngay vì nghĩ tới sót tổn thương. Các trường hợp khác phẫu thuật viên chỉ chú ý tới chấn thương ở gan, ruột non mà không thám sát khung tá tràng. Trong nghiên cứu 50 trường hợp vỡ tá tràng của chúng tôi trước đây, tỉ lệ sót tổn thương là 11,5%⁽⁴⁾. Cần lưu ý khi có tổn thương đầu và móc tụy kèm theo thường có tụ máu nhiều ở phía trước dễ che lấp tổn thương tá tràng. Khi kiểm tra thấy có bóng khí và dịch xanh ở thanh mạc khung tá tràng là dấu hiệu của vỡ tá tràng. Cần làm thủ thuật Kocher cho tất cả các trường hợp nghi vỡ tá tràng. Khi tổn thương nhỏ khó phát hiện nên bơm chất xanh Metylen qua tube Levin để kiểm tra^(4,2).

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho vỡ tá tràng tùy thuộc vào tình trạng tổn thương tại chỗ như mức độ vỡ tá tràng, thời gian mổ trước hay sau 24 giờ, tình trạng viêm phúc mạc hay không. Tại hội nghị chuyên đề về vỡ tá tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004, chúng tôi đã đưa ra bản dự thảo hướng dẫn điều trị vỡ tá tràng⁽²⁾. Và cho tới hiện nay chúng tôi vẫn tuân theo những nguyên tắc này. Qua 28 trường hợp rò tá tràng cho thấy, 5/7 trường hợp khâu tá tràng đơn thuần có rò tiêu hóa phải mổ lại. Chúng tôi không biết rõ tổn thương ban đầu của các bệnh nhân này khi mổ ở các bệnh viện tỉnh, nhưng chỉ khâu đơn thuần vỡ tá tràng khi tổn thưong nhỏ <50% khẩu kính và mổ sớm trước 12 giờ^(4,2). Hiện nay chúng tôi cũng không sử dụng phương pháp 3 ống nữa do ống đưa ngược từ đoạn đầu hỗng tràng ngược lên tá tràng D2-D3 thường khó khăn khi qua góc treitz và hiệu quả hút dịch giảm áp không cao. Trong trường hợp tắc ống này dễ gây ra bục chỗ khâu tá tràng ở phía trên. 2/3 các trường hợp khâu tá tràng + phương pháp 3 ống phải mổ lại trong nghiên cứu này. Khi sử dụng phương pháp 2 ống, nên hạ góc Treitz để tránh ứ đọng dịch ở khung tá tràng.Về phương pháp khâu tá tràng và nối vị tràng chúng tôi cũng đã khuyến cáo nên bỏ phương pháp này đi vì sự ứ đọng dịch ở khung tá tràng^(7,4,2). 2/3 các trường hợp khâu tá tràng + nối vị tràng phải mổ lại. Chỉ thực hiện nối vị tràng khi đã khâu loại trừ môn vị^(4,2,1).
Phương pháp nối tá-hỗng tràng kiểu Roux en nói chung (bao gồm có mở hỗng tràng nuôi ăn hay nối vị tràng có loại trừ môn vị) tỏ ra có hiệu quả trong nhiều nghiên cứu cho dù có rò tiêu hóa^(1,7,4,2,1). Bảng 1 cho thấy không có trường hợp nào mổ nối tá-hỗng tràng kiểu Roux en Y lần đầu phải mổ lại. Điều đó cho thấy phương pháp này dẫn lưu dịch tiêu hóa tốt.

Điều trị nội khoa và chăm sóc rò tá tràng

Trong nghiên cứu này cho thấy 12/28 (43%) trường hợp rò tá tràng điều trị nội khoa có kết quả tốt, không phải mổ lại. Tuy nhiên như phân tích ở trên, điều trị nội khoa có kết quả tốt phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp phẫu thuật ban đầu. Chúng tôi chủ trương điều trị nội khoa cho tất cả các trường hợp rò tiêu hóa không có viêm phúc mạc. Điều trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn hỗng tràng. Dịch rò tiêu hóa được hút với áp lực thấp ngắt quãng vào bình đựng và được lấy truyền tươi lại ngay trong ngày qua ống Jejunostomy. Dịch tiêu hóa lấy ra đươc làm xét nghiệm cấy vi khuẩn và sinh hóa trước khi truyền lại trong khoảng 10 bệnh nhân nghiên cứu. Lượng dịch truyền lại cho bệnh nhân từ 200ml-6000ml/24h. Nhờ sử dụng phương pháp này mà tình trạng bệnh nhân rất ít thay đổi về nước điện giải và dinh dưỡng. Chúng tôi thấy không có dịch truyền nào có thể thay thế tốt hơn bằng chính dịch tiêu hóa của cơ thê người bệnh. Chính vì vậy việc nuôi dưỡng dễ dàng hơn, ít tốn kém hơn và cũng sinh lý hơn. Tuy nhiên cần đánh giá kỹ về màu sắc, mùi dịch lấy ra trước khi truyền lại cho bệnh nhân. Khi có mủ, dịch hôi tuyệt đối không truyền lại. Chúng tôi gặp một trường hợp khi mổ lại lần 3 mới phát hiện đứt gần rời đại tràng ngang góc gan (bệnh án 1). Trước đó bệnh nhân vẫn được truyền dịch tiêu hóa có lẫn cả dịch của đại tràng mà không hay biết. Qua trường hợp này chúng tôi tự đặt câu hỏi phải chăng niêm mạc ruột non còn có chức năng lọc khuẩn nữa?⁽⁵⁾
Sữa dinh dưỡng cũng rất tốt khi nuôi ăn qua jejunostomy. Vì vậy trong những trường hợp vỡ tá tràng phức tạp, viêm phúc mạc,.. nên đặt ống nuôi ăn hỗng tràng ngay kỳ mổ lần đầu. Đó là cứu cánh cho những trường hợp xì rò đường tiêu hóa. Chỉ khi dinh dưỡng bệnh nhân tốt thì đường rò mơí lành được⁽⁵⁾. Bệnh án số 3 minh chứng rõ nét điều đó. Bệnh nhân qua hai lần mổ vẫn rò tá tràng kéo dài trong 8 tháng với tình trạng suy kiệt. Chúng tôi chỉ định mổ mở hỗng tràng nuôi ăn dưới gây tê tại chỗ. Qua 35 ngày điều trị với phương pháp như trên bệnh nhân đã xuất viện ổn định chấm dứt gần 360 ngày nặng nề và tốn kém. Với những bệnh nhân có nối vị tràng có loại trừ môn vị chúng tôi cho ăn sớm qua ống tube Levin, dinh dưỡng cho bệnh nhân cũng nhanh chóng cải thiện.
Việc chăm sóc rò tiêu hóa rất quan trọng. Cần có máy hút tốt, không nên hút trực tiếp vào chỗ tổn thương. Nên hút qua một tấm gạc đặt trên vết thương để tránh gây chảy máu tại chỗ. Vùng da quanh lỗ rò cần đắp gạc tẩm mỡ oxit kẽm tránh viêm da do dịch tá tràng, dịch tụy.

Chỉ định phẫu thuật và thời gian phẫu thuật rò tá tràng

Chỉ định phẫu thuật khi có rò tiêu hóa là một quyết định khó khăn. Một số tác giả cho rằng thời điểm phẫu thuật nên sau 3 tuần điều trị nội khoa thất bại. Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân. Ở các nước kinh tế hàng đầu, điều trị rò tiêu hóa chủ yếu là nội khoa vì bác sĩ và bệnh nhân không phải lo lắng về vấn đề nuôi dưỡng⁽⁵⁾.
Theo chúng tôi với những trường hợp rò tiêu hóa sớm sau mổ (trước 5 ngày), cung lượng cao, có tình trạng nhiễm trùng, đề kháng thành bụng gần lỗ rò, không có jejunostomy nên phẫu thuật sớm.Trong trường hợp rò muộn > 5 ngày, điều trị nội khoa không cải thiện sau 4-6 tuần, cung lượng rò không giảm, không có jejunostomy, tình trạng bệnh nhân xấu đi nên mổ lại.
Lựa chọn phẫu thuật nên mổ nối Roux en Y tá hỗng tràng⁽¹⁾. Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ lần thứ hai trở đi. Trong 11 trường hợp nối tá hỗng tràng (bảng 6) chỉ có 1 ca phải mổ lại khâu lại miệng nối. Tuy nhiên ở bệnh nhân này còn có đứt gần rời đại tràng ngang góc gan gây áp xe trong ổ bụng nên tình trạng rất nặng nề (bệnh án số 1).
Trong trường hợp bệnh nhân quá suy kiệt, không có jejunostomy không nên phẫu thuật khâu nối nhiều miệng nối, chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống bệnh nhân như mở hỗng tràng nuôi ăn. Khi tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân khá lên, rò vẫn tồn tại không cải thiện mới nên tiến hành phẫu thuật lớn như Roux en Y. Cần đánh giá kỹ tình trạng bệnh nhân trước mổ như các chỉ số xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật: Albumim> 3.5g%, HCT>35%, transferrin, Ion đồ không có rối loạn.Chỉ định mổ sẽ thành công nếu dinh dưỡng của bệnh nhân đảm bảo ở mức chấp nhận như trên.

KẾT LUẬN

Rò tá tràng vẫn còn là biến chứng thường gặp nặng nề, khó khăn trong điều trị và gây nhiều tốn kém sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng. Điều trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn hỗng tràng với phương pháp tái truyền tươi lại ngay dịch rò tiêu hóa trong ngày qua ống Jejunostomy có tỉ lệ thành công cao. Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân chấp nhận được. Phẫu thuật nối Roux en Y tá hỗng tràng cho kết quả tôt. Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ lần thứ hai trở đi. Không nên nối vị tràng mà không loại trừ môn vị. Trong trường hợp bệnh nhân quá suy kiệt, không có jejunostomy không nên phẫu thuật khâu nối nhiều miệng nối, chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống bệnh nhân như mở hỗng tràng nuôi ăn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1           Ginzburg E, Carrilo EH, Sosa JL: Pyloric exclusion in the management of duodenal trauma. Amer Surg, 11/1997, 63(11): 964-966.
2           Khoa ngoại tiêu hóa và khoa ngoại gan mật tụy, bệnh viện Chợ Rẫy: Thử đưa ra một phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thương tổn tá tụy. Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh lý và chấn thương Tá-Tụy, 216-217, phụ bản số 3, 2004.
3           Ngô Minh Nhật: Nhận xét về chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng. Luận văn thạc sĩ y học 2001. Trường đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
4           Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Tôn Thất Bửu: Những sai lầm trong chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng: nhân 50 trường hợp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh lý và chấn thương Tá-Tụy, 88-93, phụ bản số 3, 2004
5           Nguyễn Hữu Toản, Phan Đương, Phùng Tấn Cường: Liệu pháp dinh dưỡng trong điều trị rò tiêu hóa. Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh lý và chấn thương Tá-Tụy, 9-14, phụ bản số 3, 2004
6           Nguyễn Tấn Cường: Chấn thương và vết thương tá tràng 32 trường hợp trong 13 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy. Báo cáo khoa học hội nghị ngoại khoa trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh năm 1997.
7           Nguyễn Tấn Cường, Bùi Văn Ninh, Nguyễn Bá Nhuận: Tổng kết kinh nghiệm xử trí 169 chấn thương và vết thương tá tràng trong 25 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh lý và chấn thương Tá-Tụy, 15-32, phụ bản số 3,2004.
8           Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trịnh Văn Tuấn: Một số nhận xét về lâm sàng và điều trị vỡ tá tràng. Ngoại khoa 9/1995, số chuyên đề “Hội nghị ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động”, 157-163.
9           Phạm Biểu Tâm, Văn Tần, Văn Kỳ Nam: Thương tích tá tụy điều trị tại bệnh viện Bình Dân trong 11 năm (1970-1980). Hội nghị khoa học bệnh viện Bình Dân 1975-1980, 22-28.
10        Phan Đương, Phùng Tấn Cường, Phạm Hữu Thiện Chí: Rò tá tràng sau phẫu thuật tá tụy do chấn thương. Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh lý và chấn thương Tá-Tụy, 79-84, phụ bản số 3, 2004