Nam quy tắc tránh tổn thương đường mật trrong cắt túi mật nội soi

Căt túi mật nội soi tại Việt nam còn gặp nhiều tai biến do các phẫu thuật viên còn ít kinh nghiệm và đào tạo không đầy đủ về phẫu thuật nội soi cơ bản và phẫu thuật nội soi tiêu hoá. Chính vì vậy đây là những kinh nghiệm quý báu cho tất cả các phẫu thuật viên tiêu hoá cũng như phẫu thuật viên của các chuyên ngành khác.

Sau hai thập kỷ tích lũy kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi (laparoscopic cholecystectomy-(LC), y văn vẫn tiếp tục công bố những tỉ lệ tổn thương đường mật cao một cách đáng buồn. Mặc dù đã có những chương trình đào tạo nội trú bài bản và tích cực và có rất nhiều bài báo đề cập đến vấn đề này, các nhà ngoại khoa chúng ta vẫn tiếp tục trông thấy tỉ lệ 1/200 các ca tổn thương ống mật chủ (bile duct injury-BDI) trên tổng số các ca LC. Mỗi năm ở Hoa Kỳ, chúng ta thực hiện hơn 750.000 ca LC và kết quả là đã có hơn 3000 ca BDI.

Đối với những bệnh nhân kém may mắn, những tổn thương như thế này gây ra nổi đau đớn vô tận, sự tàn phế, đôi khi kéo dài suốt cả cuộc đời, và thậm chí cuối cùng dẫn đến cái chết. Đối với những bác sĩ ngoại khoa, những tổn thương thế này làm cho họ có thể đối mặt với trát hầu tòa. Vụ kiện tụng kéo dài nhiều năm có thể làm cho họ suy sụp, thậm chí có thể làm cho họ mất hết mọi nguồn thu nhập. Không cần thiết để mà nói rằng tất cả chúng ta đều cố gắng tối đa để làm sao tránh được nguy cơ xảy ra những tổn thương như thế trên bệnh nhân của chúng ta. Dựa trên mục đích này, tôi đã chắt lọc những kinh nghiệm của mình để đề ra năm quy tắc đơn giản để phòng tránh BDI hạn chế những đau khổ mà bệnh nhân phải gánh chịu cũng như những phiền toái trong cuộc đời cầm dao mổ của chúng ta.

Cho phép tôi giới thiệu đôi chút về bản thân mình. Từ năm 1990 cho đến nay (2009) tôi đã thực hiện 1500 ca LC và phụ mổ hơn 1000 ca. Trong những năm đầu tiên (1990-1995) tôi đã tổ chức những buổi tập huấn cuối tuần cho các bác sĩ ngoại khoa về kỹ thuật LC và tôi cũng đã có những bài thuyết trình trên khắp thế giới về vấn đề này.

Điều quan trọng nhất là tôi đã có 15 năm làm nhân chứng dưới vai trò một chuyên gia trong các phiên tòa liên quan đến các vụ kiện tụng sai sót của bác sĩ trong LC. Tôi biết được nhiều ca LC dẫn đến BDI. Tôi cũng đã có những nhận xét dưới cái nhìn của một chuyên gia trong phiên tòa và tranh luận mạnh mẽ với cả công tố viên và chánh án trong phiên tòa đồng thời cũng nhận được những phản hồi từ họ.

Tất cả những kinh nghiệm này đã giúp tôi đề ra công thức gồm năm quy tắc đơn giản mà nếu tuân theo nó chúng ta có thể giảm đáng kể nguy cơ BDI. Và nếu trong trường hợp đã tuân thủ theo năm bước này mà BDI vẫn xảy ra, ít nhất chúng ta cũng có cơ sở mạnh mẽ để bào chữa cho chính mình trong phiên tòa

Quy tắc 1: Không bao giờ thực hiện một ca LC mà không có sự trợ giúp của một nhà ngoại khoa có kinh nghiêm về LC

BDI là kết quả của một sự phán đoán sai về giải phẫu. Tỉ lệ phán đoán sai này sẽ giảm nếu hai phẫu thuật thuật viên cùng kết hợp với nhau. Nếu BDI là kết quả của sự nhận định sai của một phẫu thuật viên, thì hai phẫu thuật viên ít nhầm lẫn hơn ở cùng một nhận định sai. Hầu hết các ca phẫu thuật đều có thể được thực hiện thành công mà không có sự trợ thủ của một felow (tạm dịch là bác sĩ phụ tá). Tôi đã từng mổ mở cắt ruột thừa, tắc ruột, cắt đại tràng, thậm chí cả cắt ruột thừa nội soi mà không có sự trợ thủ này. Tuy nhiên LC thì hoàn toàn khác. Tôi chưa bao giờ thực hiện LC mà không có phụ tá của mình trợ thủ, cũng như chưa bao giờ để anh ta thực hiện LC mà không có sự trợ thủ của tôi. Trong 2500 ca LC mà chúng tôi thực hiện, chúng tôi đã suýt gây ra 5 ca BDI nhưng tránh được nhờ vào sự phát hiện của anh bác sĩ phụ tá, sự phát hiện mà một bác sĩ ngoại khoa bình thường không có được. Các bạn nên nhớ trong ngoại khoa, ngay cả với các thao tác tỉ mỉ và nhận định cẩn thận cũng không thể tránh được xì dò miệng nối và nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên LC thì lại khác.

Tôi đã nghe được những lời ta thán từ các phẫu thuật viên trên khắp đất nước, đặc biệt ở các bệnh viện nhỏ. Những phẫu thuật viên này không chấp nhận quy tắc 1. Họ không có đủ "sự xa xỉ" để được có một phẫu thuật viên bận rộn khác trợ thủ cho mình. Hơn nữa, họ đã thực hiện hàng trăm ca LC mà không có sự trợ thủ này nhưng không có một ca BDI nào. Thực tế là như thế. Tuy nhiên, 60% các trường hợp BDI mà tôi được biết ca mổ chỉ được thực hiện chỉ bởi một phẫu thuật viên. Những ca mổ này phức tạp đến nổi hậu quả của nó vô cùng tàn khốc. Như vậy thì đánh đổi sự bất tiện này để cho bệnh nhân một cơ hội tránh được một di chứng đeo đuổi họ suốt cuộc đời là một việc đáng phải làm.

Hơn nữa, hầu hết các ca LC đều là các các ca mổ chương trình, và nếu hai phẫu thuật viên cùng quyết định hợp tác với nhau, họ có thể sắp xếp công việc của họ để cùng tham gia vào ca mổ trên. Nếu bệnh nhân của anh đau và sốt trong khi không có sẵn người phụ tá của anh ở bên cạnh, và anh nghĩ rằng bệnh nhân này không thể diễn tiến khá hơn, thì đây chính là lúc anh quyết định mổ mở cắt túi mật thay vì cố găng một mình cắt nội soi một túi mật viêm đỏ và phù nề.

Quy tắc 2: Chậm chậm thôi !

Thế nào là sự vội vàng ? Thế nào là kỹ năng về tốc độ ? Xin các bạn hãy thong thả !

Gần đây tôi đã xem một trường hợp sai sót về chuyên môn. Một ca cắt túi mật viêm cấp mà trợ thủ là một kỹ thuật viên và thời gian mổ chỉ vỏn vẹn 31 phút!. Chẳng có gì là đáng ngạc nhiên khi ca mổ dẫn đến BDI týp II !. Tôi chưa bao giờ thực hiện một ca LC nào mà thời gian mổ ngắn hơn 1 giờ. Không cần biết kỹ năng của phẫu thuật viên như thế nào, nếu một ca cắt túi mật viêm cấp qua nội soi được thực hiện trong 30 phút mà không có sự trợ thủ của một phẫu thuật viên khác, tôi có thể dự đoán tỉ lệ BDI là 10%.

Đừng "rạch một phát". Đừng dùng kim Veress và sau đó đặt trocar mù. Hãy tốn thêm một vài phút và dùng canule Hasson và bạn sẽ tránh được nguy cơ tổn thương ruột và mạch máu. Nguy cơ này sẽ cao hơn hai lần nếu bạn đặt trocar mù so với kỹ thuật Hasson đặt trocar mở. Kỹ thuật đặt mù không có tính thẩm mỹ, mang tính bất cẩn và nói thật có đôi chút hơi tàn bạo. Cũng sẽ không cần thiết để mà nói rằng không có giải thưởng nào dành cho người mổ nhanh nhất của thành phố !.

Sau đây là một số yếu tố kỹ thuật mà tôi đã sử dụng trong những năm qua giúp tôi ngăn ngừa được nguy cơ xảy ra BDI. Sau khi đã vào khoang phúc mạc một cách cẩn thận và phẫu tích thấy rõ ống túi mật, cuộc mổ mới thực sự bắt đầu. Bạn đang sắp sửa đặt một cái clip đầu tiên vào cấu trúc mà bạn cho là ống túi mật ? Xin hãy khoan ! Hãy hít một hơi thật sâu và nhìn đồng hồ. Hãy tốn thêm 10 phút nữa phẫu tích cho ống túi mật thêm rõ ràng. Hãy tiếp tục làm sạch các mô liên kết chung quanh ống túi mật. Lần theo cấu trúc này về phía túi mật để thấy nó mở rộng dần ra giống như một cái phễu. Lần theo cấu trúc này ra xa túi mật cho đến khi bạn thấy ống mật chủ. Nếu cấu trúc này thon nhỏ dần hay nó hướng về tá tràng, một vấn đề phiền toái có thể sắp xảy ra. Hãy bảo đảm rằng không có một ống nào khác đổ vào cấu trúc mà bạn cho là ống túi mật. Nếu bạn nhận định có một ống mật phụ, một ống túi mật thứ hai, một động mạch túi mật thứ hai, hãy nhớ rằng bạn có thể gặp rắc rối với nhận định này. Hãy nhìn đồng hồ một lần nữa. 10 phút đã trôi qua chưa ? Nếu bạn vẫn chưa chắc chắn 125% rằng bạn đã nắm vững giải phẫu, hãy áp dụng quy tắc 3.

Quy tắc 3: Kiến thức là quyền lực

Chuyển mổ mở có thể là một cứu cánh. Nó sẽ cung cấp cho bạn một số thông tin, thông tin mà bạn và bệnh nhân của bạn đều cần.

Đây chính là thời gian quyết định để giữ cho bệnh nhân của bạn được khỏe mạnh, để giữ cho bạn tránh xa một vụ kiện tụng. Bạn phải chụp X-quang đường mật trên bàn mổ. Nếu trên X-quang bạn thấy rõ ràng ống gan phải và trái, ống gan chung, ống túi mật, bạn có thể yên tâm đặt clip vào ống túi mật và xem như đã kết thúc cuộc mổ. Còn nếu vẫn còn nghi ngờ, chuyển mổ mở. Bạn sẽ không mất mặt và bệnh nhân của bạn cũng sẽ không thất vọng.

Một ca LC khó thì chắc chắn mổ mở cũng không đơn giản, nhưng bạn đã có lợi điểm của việc nhận định trên một phẫu trường ba chiều thay vì trên một màn hình hai chiều của mổ nội soi. Từ lời điểm này bạn sẽ có một số "chiến thuật" hay "chiêu" để có thể xử lý túi mật một cách an toàn. Còn nếu bạn vẫn ghi nhận tình trạng viêm quá dữ dội và/hoặc bất thường về giải phẫu làm cho bạn không được tự tin khi cắt túi mật ngay cả khi mổ mở, hãy đặt một ống dẫn lưu vào túi mật rồi đóng bụng và bạn và bệnh nhân của bạn sẽ tiếp tục sống mà chiến đấu trong những ngày tới.

Sau tất cả những điều kể trên, bạn có thể kết thúc cuộc mổ với BDI, và ở cuối con đường vẫn có một ca kiện tụng đang chờ bạn. Bạn đã làm tất cả để tránh xảy ra biến chứng nhưng không thể. Bạn đã không phẫu thuật với sự bất cẩn.

Hãy để sĩ diện của bạn ở bồn rửa tay. Rất nhiều phẫu thuật viên đã chiến đấu với chảy máu, với dây dính và phù nề và giải phẫu không rõ ràng mà vẫn kết thúc thành công cuộc mổ. Đó là một sự khoác lác. Đó là một sự bất cẩn.

Nếu như trước khi kết thúc cuộc mổ mà bạn vẫn còn không cảm thấy hài lòng, vẫn còn lấn cấn khả năng có thể có BDI, hãy đặt một ống dẫn lưu và canh chừng bệnh nhân suốt đêm và thực hiện xét nghiệm công thức máu toàn phần, chức năng gan, amylase và lipase huyết tương. Nếu có dịch mật chảy ra qua ống dẫn lưu hay xét nghiệm cho kết quả bất thường , hãy áp dụng quy tắc 5

Quy tắc 4: Đừng tự tay mình chỉnh sửa tổn thương đường mật

Ở quầy hàng gốm sứ, người ta thường có câu: "bạn làm vỡ nó, bạn phải mua nó". Câu này không đúng không trường hợp BDI. Bạn làm tổn thương ống mật chủ. Nhưng việc chỉnh sửa tổn thương không phải là của bạn. Điều gì bạn không biết, hãy cầu cứu mọi người. Trừ khi bạn là một chuyên gia về ghép gan đã thực hiện ít nhất 25 miệng nối ống gan-hỗng tràng, đừng cố gắng chỉnh sửa tổn thương đường mật. Một phẫu thuật viên ngoại tổng quátnhư tôi và bạn chỉ có 25% khả năng chỉnh sửa một đường mật bị tổn thương mà không có những di chứng sau này. Con số này ở các chuyên gia là 90%. Hãy làm một phép tính. Hãy đặt một ống dẫn lưu và liên lạc với một trung tâm tốt nhất và gần nhất nơi có các chuyên gia về ghép gan và can thiệp X-quang và chuyển bệnh nhân của bạn đến đó càng sớm càng tốt.

Quy tắc 5: Đừng bỏ ngoài tai những than phền của bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu.

Bỏ ngoài tai những lới than phiền của bệnh nhân là vi phạm nguyên tắc chuyên môn. Bất kỳ một tiếng kêu cứu nào cũng phải được đáp ứng. Bạn cố quên một biến chứng có thể xảy ra không có nghĩa là bạn dứt bỏ được nó.

Một ca LC có biến chứng có thể không có dấu hiệu bất thường gì trong vòng 24-48 giờ. Vì thế, bất kỳ một sự than phiền hay một cuộc gọi nào vào phòng hành chánh từ phía bệnh nhân cũng phải được đánh giá một cách đầy đủ. Chậm trễ trong việc chẩn đoán và xử trí các biến chứng được xem là bất cẩn và đây là yếu tố buộc tội bạn sau này. Thời gian phát hiện biến chứng càng lâu, khả năng xử lý chúng càng khó và nguy cơ xảy ra di chứng sau này càng cao.

Tôi đã biết một trường hợp sai sót về chuyên môn mà ttrong đó tiếng kêu cứu của bệnh nhân đã bị bỏ qua và hậu quả mà biến chứng này mang đến cho bệnh nhân rất là bi thảm và cuối cùng cả bệnh nhân và bác sĩ đều gặp nhau ở tòa. Một trường hợp khác, sự than phiền của bệnh nhân bị bỏ qua suốt 12 ngày và cuối cùng bệnh nhân rơi vào tình trạng chướng bụng, nhiễm trùng nặng, vàng da và thiếu máu. Trong trường hợp thế này thì phẫu thuật viên chỉ có nước đầu hàng và cầu xin một sự tha thứ.

Gần đây, tôi có thực hiện một ca LC cho một phụ nữ 30 tuổi. Người phụ nữ này thuộc týp người dễ bị xúc động. Hai ngày sau mổ, cô ta gọi điện thoại báo rằng mình bị đau và chướng bụng và hơi thở ngắn.Tôi gặp cô ta trong phòng cấp cứu và trong vòng 3 giờ tôi đã có trong tay xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, amylase, lipase và xạ hình gan (HIDA-hepatobiliary iminodiacetic acid). Kết quả bình thường. Cô ta vẫn than vãn. Chúng tôi xúc tiến một CT dựng hình mạch máu để loại trừ thuyên tắc động mạch phổi. May mắn là kết quả bình thường và cô ta cuối cùng cũng bình thường !. Điều này tốt đối với cô ta nhưng không tốt đối với tôi chút nào bởi vì tôi đã bỏ qua cơ hội để có chẩn đoán sớm hơn. Việc thực hiện một loạt các xét nghiệm có lẽ hơi phí tiền một chút, nhưng làm ít hơn thế sẽ nằm dưới tiêu chuẩn của sự chăm sóc. Một biến chứng có thể xảy ra không phải là chuyện cân đo đong đếm.

Kết luận:

Năm quy tắc nói trên không phải giúp bạn tránh hẳn BDI, nhưng nếu bạn tuân theo chúng, nguy cơ BDI sẽ giảm đáng kể và nó giúp bạn có cơ sở để bào chữa cho mình trong phiên tòa .

Cuối cùng, cho tôi đề cập đến một trong những biện hộ phổ biến của BDI trong phiên tòa. Đó là một "sai sót không cố ý". Một vài chuyên gia biện hộ rằng BDI là kết quả của một ảo giác, một sự giả định không chủ thức. Thông thường, khi một bác sĩ ngoại khoa gây ra một BDI, anh ta sẽ bào chữa cho bản thân mình và cố "cãi chày cãi cối", cho rằng anh ta không biết cái mà anh ta kẹp là ống mật chủ. Điều đó đúng và thực tế anh ta không nói dối. Nhưng cách lập luận nói trên không thuyết phục được tôi cũng như không thuyết phục được bồi thẩm đoàn. Cách lập luận này cũng giống như cách lập luận của một người lái xe tông phải người đi bộ đang qua đường trên phần đường dành cho mình. Người lái xe biện hộ rằng anh ta bị ảo giác, không quan sát thấy tấm biển báo ở bên đường. Cách lập luận này không được chấp nhận trong các vụ kiện về tại nạn lưu thông, càng không thể được chấp nhân trong LC.

May mắn là cho đến nay tôi chưa hề cắt ngang một ống mật chủ nào. Nếu điều này có xảy ra,, tôi sẽ không có cảm giác rắng mình không đáng bị trách mắng và biện hộ rằng không phải mình bất cẩn mà gây ra lỗi.Hơn nữa, cái ảo giác chết tiệt kia thực tế mà một tội phạm. Khi tôi bắt đầu được đào tạo ngoại khoa, chúng tôi đã được dạy rằng không được đổ thừa cho y tá, cho ánh sáng, cho chỉ khâu, cho dụng cụ, cho người phụ và cho bất kỳ điều gì khác. Và chắc chắn rằng không kết tội cái ảo giác. Cố gằng đừng gây ra biến chứng, nhưng nếu có lỡ gây ra chúng, bạn hãy nhận trách nhiệm về mình.

Khi một bệnh nhân yêu cầu bác sĩ cắt bỏ túi mật của mình, họ đã ký vào bản cam đoan và nhận thức được biến chứng như BDI là có thể xảy ra đối với mình. Tuy nhiên, họ không chấp nhận việc bác sĩ mổ cho mình rũ bỏ trách nhiệm nếu như họ thực hiện ca mổ trong sự bất cẩn.

Các đồng nghiệp của tôi, cho tôi kết luận rằng nếu như chúng ta không thể chụp hình đường mật, không chuyển sang mổ mở và gây ra BDI thì xem như chúng ta đã không biết tận dụng bản thân chúng ta trước những thông tin và như thế chúng ta đã phẫu thuật trong một trạng thái bất cẩn.

Tôi mong nhận được sự phản hồi từ các bạn
Dr. Seid

Dr. Seid là một phẫu thuật viên ngoại khoa tổng quát ở Los Angeles. Ông một CEO và nhà sáng lập của OR Technologies