Nguyên lý và chỉ định ghép thận

NGUYÊN LÝ VÀ CHỈ ĐỊNH GHÉP THẬ

Nguyên lý ghép tạng
Đại cương
Ghép là cấy ghép tế bào, mô, cơ quan của người cho sang cơ thể của người nhận. Mô, cơ quan có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của mô bệnh đã phải cắt bỏ (ghép tim, ghép phổi, ruột non), hoặc khác vị trí (ghép thận, ghép tụy).
• Ghép tự thân: ghép mô từ vị trí này sang vị trí khác trên cùng cơ thể của cùng một người.
• Ghép đồng gen: khi người cho và người nhận có hệ di truyền giống in nhau (anh em sinh đôi cùng trứng, hai trong sáu anh em ruột). 
• Ghép đồng loài: là ghép cơ quan hay mô cho cùng loài.
• Ghép dị loài: là khi ghép mô, cơ quan khác loài. 
Bạch cầu người nhận phát hiện và phản ứng với mô lạ khi tiếp xúc với kháng nguyên trên màng tế bào mô ghép, đó là các kháng nguyên cùng loài, hoặc kháng nguyên khác loài, nếu lymphô bào phát hiện kháng nguyên lạ, phản ứng miễn dịch sẽ xảy ra làm hỏng tạng ghép. Vì vậy dùng thuốc ức chế miễn dịch là cơ sở bảo đảm thành công trong phẫu thuật ghép tạng. Ghép tạng là giải pháp điều trị tuyệt vời cho những trường hợp bị suy chức năng các phủ tạng do nhiều bệnh và nhiều nguyên nhân khác nhau.
Những cơ sở trong ghép tạng
Miễn dịch học ghép
Phản ứng miễn dịch chung của cơ thể 
Miễn dịch của cơ thể có 2 dạng khác nhau nhưng bổ sung cho nhau để đề kháng với bệnh tật: miễn dịch bẩm sinh hay miễn dịch mắc phải. Hệ thống miễn dịch nhận biết một cách đặc hiệu kháng nguyên của cơ thể bình thường. Khi một vật lạ hiện diện trong cơ thể, tế bào T sẽ nhận biết, ghi nhớ, và lần sau nếu gặp lại nó sẽ phản ứng tức thì. Có 2 loại tế bào lymphô: tế bào T và tế bào B. 
• Lymphô B: nhằm chống lại sự xâm nhập từ bên ngoài vào như nhiễm trùng và vật lạ bằng cách sản sinh ra kháng thể (miễn dịch dịch thể). 
• Lymphô T: bảo vệ cơ thể chống lại xâm nhập của tế bào lạ như virus, hiện tượng đột biến trong cơ thể (miễn dịch tế bào).
Hệ thống tương hợp mô trong ghép tạng 
1. Hệ thống tương hợp mô (histocompatibility system): theo Dallman và Morris (1988), hệ thống phức hợp tương hợp mô có vai trò lớn nhất trong ghép thận. Trong ghép các tạng khác vai trò này cơ bản vẫn giữ vai trò quan trọng, nhưng có thể giảm phần nào như trong ghép gan. Hai hệ thống tương hợp mô quan trọng trong ghép tạng là:
a. Kháng nguyên nhóm máu ABO: kháng nguyên A và B hiện diện trên bề mặt của tất cả các tế bào nội mạc, trong cơ thể của động vật có hồng cầu, có thể có các kháng nguyên chống A và B. Vì vậy trong ghép tạng cần phải có sự tương hợp cho-nhận giống như nguyên tắc truyền máu.
b. Phức hợp tương hợp mô chủ yếu (MHC): là nhóm kháng nguyên bề mặt của tế bào biểu hiện tính di truyền miễn dịch đặc hiệu từng cá thể. MHC giúp nhận diện mô lạ, mức độ tương hợp của mô ghép, của tạng ghép cùng loài hay khác loài. MHC biểu hiện qua hệ thống kháng nguyên bạch cầu người (HLA) hiện diện trên màng tế bào mô ghép. Hệ thống của các HLA này được quy định bởi loạt gen nằm trên nhánh ngắn của nhiểm sắc thể số 6, mang tính di truyền theo đơn bội. Mỗi cá nhân được hưởng một đơn bội di truyền từ cha, một từ mẹ. Vì vậy có thể tìm ra nguồn gốc di truyền qua bản đồ HLA của cá nhân đó. Theo cấu trúc phân tử và chức năng miễn dịch của các HLA người ta phân chia ra 2 loại:
• HLA loại I: gồm các phân tử mang tên HLA-A, HLA-B và HLA-C, là một chuỗi polypeptide, trọng lượng phân tử là 45.000 Daltons, có 3 vùng dạng cầu mang tên α1, α2 và α3, là chỗ nối với các peptid của tế bào T, tại điểm này hình thành một rãnh tiếp nối vớt tế bào Lymmô T, chuỗi α3 dùng nối với microglobulin không thuộc mã di truyền của gen MHC. HLA loại I hiện diện trên tất cả tế bào có nhân của cơ thể.
• HLA loại II: gồm các phân tử mang tên HLA-DP, HLA-DQ, và HLA-DR, là 2 chuỗi polypeptide, chuỗi dài có trọng lượng phân tử là 35.000 daltons, chuỗi ngắn có trọng lượng phân tử là 31.000 daltons. Mỗi chuỗi có 2 vùng dạng cầu mang tên α1 và α2, β1 và β2, là chỗ nối với các peptide của tế bào T, tại điểm này cũng hình thành các rãnh tiếp nối với tế bào lymphô. HLA loại II không hiện diện trên tất cả tế bào, chỉ hiện diện trên lymphô B, lymphô T hoạt hóa, monocyte, tế bào răng, tế bào nội mạc cầu thận, nội mạc ống thận, và nội mạc vi mạch thận.
Các loại HLA trên còn chia ra nhiều loại nhỏ (thí dụ HLA-A2 cũng còn chia ra một số loại phụ nữa tuỳ chũng tộc và giống loài). Ngày nay người ta có thể định danh toàn bộ bản đồ gen người.

2. Vai trò HLA và các hoạt chất trung gian (cytokines) trong phản ứng miễn dịch
Cả hai loại I và II của MHC đều có vai trò đặc biệt là nhận biết và định danh các kháng nguyên quen và lạ (mô ghép) bằng hệ thống miễn dịch qua khả năng nối kết với peptid của lymphô bào cơ thể.
HLA loại I giúp các lymphô bào B sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu, đó là cơ chế miễn dịch dịch thể khi cơ thể tiếp xúc với các kháng nguyên (protein lạ) như vi trùng, virut, bướu.
Đại thực bào của người nhận khi tiếp xúc với tế bào ghép sẽ làm bộ lọc hệ MHC loại II để kết nối với phức hợp CD4 của tế bào T giúp đỡ; MHC loại I sẽ kết nối với phức hợp CD8 trên tế bào T gây độc báo tin. Các đại thực bào tiết ra IL1 rồi IL2 làm hoạt hoá CD8 của tế bào T gây độc. IL2 cũng hoạt hóa các cytokine khác như IL3, IL4, IL5, IL6 và interferon-γ . IL3 là yếu tố tăng trưởng của nguyên bào tủy xương; IL4, IL5 và IL6 làm trưởng thành tế bào tiêu diệt (killer cell) và tạo ra các kháng thể kháng HLA loại 2.
Cơ chế thải ghép
1. Cơ chế chung: thải ghép giống như cơ chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, chia ra làm 2 cơ chế là:
a. Thải ghép dịch thể: do kháng thể kháng mô hiện diện sẳn trong cơ thể người nhận, sau một lần tiếp xúc với kháng nguyên (sau mang thai, sau ghép một lần, sau truyền máu…).
b. Thải ghép tế bào: phản ứng miễn dịch với mô ghép xảy ra khi có sự bất tương hợp giữa 2 hệ thống HLA trong MHC của người cho và người nhận.
Tác động giữa các điểm nối tiếp và polypeptide của lymphô T giúp đỡ làm khởi động đáp ứng miễn dịch.
Trong lâm sàn ghép tạng, kháng nguyên loại A, B và DR quan trọng nhất. Các HLA này có giá trị quyết định trong chọn người cho và người nhận trong ghép tạng, vì có liên quan đến tỉ lệ thành công của phẩu thuật ghép.
HLA loại II giữ vai trò trung tâm trong công việc khởi đầu phản ứng với mô ghép. Sự hiện diện của các kháng nguyên này kích hoạt lymphô T giúp đỡ (CD4 +), sự kích hoạt này khởi đầu cho chuổi phản ứng thải ghép.

2. Phân loại thải ghép: trên lâm sàng người ta thường gặp các dạng thải ghép tối cấp và thải ghép mạn.
a. Thải ghép tối cấp: gây ra bởi kháng thể của người nhận tác động lên mô ghép của người cho. Xảy ra vào khoảng phút đầu tiên sau khi mở kẹp mạch máu. Hiện tượng trên cũng có thể xảy ra vài ngày hoặc vài tuần sau ghép (thải ghép tối cấp chậm). Có thể phòng ngừa bằng cách chọn đúng nhóm máu nhận, định hướng kháng thể mô (chọn đúng nhóm máu cho và nhận, xét nghiệm tiền miễn dịch, tiền mẫn cảm, làm phán ứng chéo ngay trước khi ghép); cuối cùng phải làm phản ứng chéo như trong truyền máu ngay trước ghép. Phản ứng chéo dương tính là chống chỉ định tuyệt đối.
b. Thải ghép cấp: có thể xảy ra bất cứ lúc nào sau 5 ngày đầu tiên sau ghép, thường xảy ra trong vòng 6 tháng đầu sau ghép dù có thuốc ức chế miễn dịch chống lymphô T. Tế bào T thụ cảm tiếp xúc với tế bào mô ghép, làm bộc lộ MHC của mô ghép, làm hoạt hóa các lymphô T, khiến cho một lượng lớn lymphô bào xâm nhập và tẩm nhuận đầy mô ghép và phá hủy nó. Sự bất tương hợp MHC càng nhiều càng có nguy cơ thải ghép cao. Thải ghép cấp hồi phục 90-95% trường hợp, dưới tác dụng của thuốc ức chế miễn dịch đặc hiệu; nếu điều trị thất bại, người nhận phải chịu mất cơ quan ghép. Chỉ có thải ghép cấp là có khả năng phục hồi nếu điều trị kịp thời.
c. Thải ghép mạn: khác với thải ghép tối cấp và thải ghép cấp, thải ghép mạn rất khó biết, xảy ra âm ỉ qua hang tháng hay hang năm không điều trị. Thuốc ức chế miễn dịch không thể ngăn chặn hay làm chậm lại quá trình thải ghép mạn. Giải phẩu bệnh cho thấy nhu mô ghép bị biến thành tế bào sợi xơ, tẩm nhuận ít và rải rác các tế bào lymphô; nội mạc và niêm mạc bị phù nề. Thải ghép mạn cần phải tiến hành ghép lại.
Các tiêu chuẩn chính trong ghép tạng 
Tiêu chuẩn y khoa 
1. Tương tự nhóm máu ABO: nhóm kháng nguyên A và B của nhóm máu cũng là dạng kháng nguyên ghép, gây ra thải ghép. Vì vậy tiêu chuẩn đầu tiên là phải tương hợp nhóm máu cho và nhận.
2. Tiền mẫn cảm của người nhận âm tính:
• Đo lượng kháng thể kháng bạch cầu (tiền mẫn cảm) trong giới hạn bình thường.
• Phản ứng chéo âm tính: thực hiện dưới 3 tuần trước ghép.
3. Bệnh truyền nhiễm: không có hoặc nếu có phải được điều trị hết bệnh trước mổ.
• Do vi trùng: các nguyên nhân nhiễm trùng cấp và mạn (viêm phổi, viêm vùng tai mũi họng, viêm đường tiết niệu…; lao các dạng).
• Do virut: siêu vi viêm gan B, C; Cytomegalovirus (CMV), siêu vi Epstein-Barr (EBV), siêu vi Herpes simplex
4. Bệnh kèm theo: bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường, tình trạng tâm lý và phục tùng điều trị …
Nguyên tắc đạo đức và xã hội
1. Người cho sống: phải tôn trọng nguyên tắc tự nguyện, cho thận vì mục đích kinh tế có thể gặp rắc rốinhiều vấn đề như nhân bản, pháp luật, đạo đức, tôn giáo. Lấy tạng phi pháp là tội hình sự.
2. Người cho chết não: phải tôn trọng nguyên tắc tự nguyện, cần phải có luật cho phép lấy tạng và chú trọng truyền thống và đạo đức xã hội.
3. Người cho bị bệnh nan y: người cho bị bệnh nan y có thể lấy tạng để ghép là bướu não giai đoạn nặng không hy vọng sống còn. Nhưng phải tự nguyện.

Nguyên tắc bảo quản tạng ghép
Nguyên tắc bảo quản mô
1. Người cho tạng chết não
Tạng người, khi lấy ra nếu để dưới nhiệt độ thường sẽ hỏng sau một thời gian ngắn, đa số dười 1 giờ (thận chỉ có 15 phút). Do thiếu oxygen, năng lượng tế bào sẽ nhanh chóng suy giảm (giảm Adenisine triphosphat, ATP), có hiện tượng rối loạn phân bố điện tích màng tế bào, suy giảm các phản ứng sinh học tế bào, pH giảm, ly giải protein và lipid. Đa số tạng hiến tạng trên thế giới từ tử thi, nên cần phải bảo quản một thời gian sau khi lấy ra khỏi cơ thể, cho đến khi chuẩn bị xong người nhận. Vả lại người cho và nhận thường không ở cùng địa phương nên cần phải có thời gian vận chuyển nhất định. Phải có sự bảo quản hiệu quả, an toàn, và tin cậy trong thời gian tạng còn nằm ngoài cơ thể. Hạ nhiệt và thành phần của dịch bảo quản quyết định chất lượng là bí quyết cho sự thành công. Hạ nhiệt có tác dụn glam giảm biến dưỡng tế bào.
Người cho phải được hồi sức sau cho huyết động học đủ để tạng không tổn thương trước khi cắt . Tiến hành bảo quản thận ngay khi cắt ra khỏi cơ thể người cho. Làm lạnh cơ quan nhanh chóng bằng cách truyền dung dịch bảo quản ở 4oC vào động mạch của tạng ghép, cắt và tiên tục bảo quản với dung dịch bảo quản trên cũng ở 4oC. Hạ nhiệt bề mặt thôi không đủ, cần phải bơm dung dịch bảo quản vào động mạch mới đạt nhiệt độ cần thiết ở vùng trung tâm tạng.
2. Người cho tạng còn sống
Thường thấy trong ghép thận và ít hơn là trong ghép gan. Việc lấy và bảo quản trên người sống chủ động hơn, theo mổ chương trình, người cho cũng được chuẩn bị tương tự nên công việc bảo quản không là vấn đề lớn. Tuy nhiên quy định lấy và bảo quản không thay đổi, chỉ khác yếu tố thời gian.
Dung dịch bảo quản mô
Hai yêu cầu của dung dịch bảo quản là:
• Có sự hiện diện của các phần tử chống thẩm thấu, hoá giải tình trạng phù tế bào do nhiệt độ thấp.
• Thích hợp với môi trường quanh tế bào.
Dung dịch thường dùng: dung dịch Euro-Collins đáp ứng yêu cầu trên thường được dùng cho thận, thành phần gồm: potassium phosphate, potassium chloride, sodium bicarbonate, magnesium sulphate, glucose. Dung dịch University of Wisconsin (UW) có thành phần như trên nhưng có thêm hydroxyethyl starch tác dụng như là chất keo, acid lactic làm chất chống thẩm thấu, đường raffinose (trisac-haride), adenosine để kích thích ATP khi được tưới máu sau ghép. Dung dịch UW đắt giá hơn nên thường dung cho gan, phổi vì làm tăng thời gian thiếu máu lạnh. Riêng dung dịch bảo quản của tim có thêm chất có tác dụng làm liệt tim (cardioplegia).
Thời gian bảo quản
Dưới sự bảo quản của các dung dịch chuyên biệt, cho từng loại tạng, ở nhiệt độ 4oC, mỗi loại có một thời gian cho phép khác nhau. Đa số các phẫu thuật viên chọn thời gian là 4-5 giờ sau khi cắt tim, 6-8 giờ sau khi cắt phổi, 10-12 giờ cho tụy tạng, 40-45 giờ cho thận.
Điều hành phân phối tạng hiến tặng
Khác với ngân hàng máu hay một số mô như da xương, giác mạc sẽ không có ngân hàng tạng. Vì thời gian cho phép bảo quản tạng thường ngắn. Ở các nước có nhiều người tính nguyện hiến tạng khi chết. Người ta tổ chức một hệ thống điều hành những người nhận, phải đăng ký chờ nhận tạng, phân phối tạng và mổ ghép tạng theo chế độ cấp cứu. Tổ chức này có chân rết từ địa phương, cấp vùng, trung ương. Do tình trạng hiếm cơ quan hiến tặng, việc tặng tạng liên quốc gia và liên lục địa ít khi xảy ra.
Cơ chế ức chế miễn dịch sau ghép
Nếu kém thận trọng và lơi lỏng chú ý đến hệ thống miễn dịch của người nhận tạng ghép có thể bị hủy. Cần phải thiết lập tình trạng giảm miễn dịch cho người nhận ngay khi được ghép tạng, tấn công bằng thuốc ức chế miễn dịch ngay sau ghép ( liều dẫn đầu) và giảm dần sau đó (liều duy trì), thuốc tương tự dung trong thải ghép cấp (gọi là thuốc cứu nguy).
Ức chế miễn dịch bằng corticoids
Coiticoids được hấp thu vào tế bào chất và nhân tế bào, làm giảm các hoạt động của cơ chế đề kháng miễn dịch. Corticoids là thuốc ức chế miện dịch chủ yếu trong phòng chống thải ghép, cũng là thuốc cứu nguy khi thải ghép cấp (dung liều cao). Tác dụng phụ là ức chế trục nội tiết hạ đồi-não thùy-tuyến thượng thận, gây hội chứng Cushing, tăng đường huyết, béo phì, chập lành vết thương, rối loạn nước-điện giải, tác động lên hệ thần kinh trung ương (mất ngủ, trạng thái ức chế…).
Chống tăng sinh lymphô bào
Azathioprine ngăn chặn các men chuyển hóa Inosine Monophosphate (IMP) thành adenosine monophosphate (AMP), và guanosine monophosphosphate, có tác dụng ngăn chặn sự tạo lập DNA, vì vậy ngăn chặn sự tăng sinh tế bào lymphô. Thuốc tác dụng khôn g chuyên biệt, cơ chế không giống corticoids, dung làm thuốc ức chế miễn dịch duy trì. Tác dụng ohụ rất quan trọng lên tủy xương và chức năng gan.
Dựoc phẩm mới có tác dụng tương tự nhưng chọn lọc hơn, chỉ nhắm và tế vào lymphô T là mycophenolate mofetil (MMF, RS-61443).
Kháng chế chống lymphô bào
1. Ức chế chống tất cả các tế bào lymphô: dung các loại globulin chống lymphô bào (Antilymphocyte globulin, ALG), đây là dạng huyết thanh chứa kháng thể đa dòng. Vì ALG triệt hạ các dòng tế bào lymphô nên có thê làm giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng nguy cơ bùng phát Cytomegalovirus, Herpes simplex siêu vi, Epstein-Barr siêu vi, siêu vi thuỷ đậu…
2. Ức chế chuyên biệt lymphô bào CD3, CD4: dùng loại kháng thể đơn dòng tác dụng chuyên biệt vào tế bào lymphô T mang thụ cảm CD3. Tác dụng của thuốc tạo phản ứng kháng thề - kháng nguyên là làm bất hoạt lymphô CD3, cắt các thông tin đến tế bào Lymphô T thụ cảm, Cắt đứt quá trình phản ứng miễn dịch tế bào. Loại kháng thể đơn dòng này rất hiệu quả trong chống thải ghép, là loại thuốc cứu nguy, nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm.
Ức chế Interleukine (IL)
IL là một dạng cytokine làm trung gian trong chuỗi chuyễn dịch thông tin miễn dịch. Gen tạo ra IL2 khô g thể hoạt động (do thiếu calcineurine), tế bào T hoạt hoá khôn ghoạt động, thuốc có tác dụng điều trị duy trì. Các thuốc có cùng tác dụnglà Cyclosporine (Cy), tacrolimus (mạnh hơn Cy 100 lần), nhưng có nhiều tác dụng phụ như độc cho thận, độc cho hệ thần kinh.
Sơ lược về ghép thận
Đại cương
Khi bệnh thận tiến triển đến giai đoạn cuối, các phương pháp điều trị kinh điển không thể giúp cho bệnh nhân giữ được hằng định nội môi và tử vong sẽ không tránh khỏi do các biến chứng về tim mạch và rối loạn điện giải.
Nhưng từ những năm 1990 đã xuất hiện hai phương pháp điều trị mới: thẩm phân và ghép thận để điều trị bệnh nhân ở giai đoạn này. Có thể nói lần đầu tiên trong lịch sử y học , khi một cơ quan cần thiết cho cuộc sống bị mất chức năng hoàn toàn, bệnh nhân vẫn có thể cứu sống nhờ một máy thận nhân tạo hoặc một thận được lấy từ cơ thể đồng loại khác. 
So với các tạng khác thận là tạng đặc được ghép nhiều nhất. Tại Hoa Kỳ, có khoảng 200.000 người bị suy thận mạn giai đoạn cuối phải lọc máu (bằng lọc màng bụng liên tục, thận nhân tạo), mỗi năm có 8 – 10% bệnh nhân mới, hơn nữa phân nửa bệnh nhân là người cao tuổi trên 65, nam hơi cao hơn nữ; nguyên nhân do đái tháo đường (36,2%), tăng huyết áp do viêm xơ hóa thận (29,7%), viêm cầu thận (11%), thận đa nang (2.8%), và các bệnh khác 0,3%. Tỷ lệ bệnh nhân dùng lọc máu hoặc ghép thận tùy nước, thấp ở các nước như Nhật, Ý, Israel, cao như tại Pháp, Anh, Canada, Hoa Kỳ. Ghép thận có lợi về kinh tế (rẻ hơn thận nhân tạo 25%) đồng thời trả lại chất lượng cuộc sống cao hơn, tại các nước tiên tiến, bảo hiểm y tế hỗ trợ cho ghép thận để giảm chi phí chạy thận nhân tạo.
Luật pháp, tập tục trong việc cho phép và tình nguyện hiến thận trên người chết não vì chấn thương có giá trị quyết định về số lượng người được ghép thận. Nhưng ở các nước có luật và tập tục chó phép hiến thận, vẫn không đáp ứng số người cần ghép, danh sách chờ lúc nào cũng dài.
Tại các nước có tổ chức hiến thận tốt, thận từ người cho tử thi (chết não) chiếm 75%, phần còn lại là thận từ người cho còn sống trong gia đình và một phần nhỏ còn lại từ người cho không quan hệ huyết thống. Hiện có sự khan hiếm trầm trọng nguồn cho thận, danh sách chờ luôn đông và thời gian chờ thường lâu, vì thế ở đa số các nước có quy tắc phân phối nguồn thận hiến tạng rất chặt chẽ.
Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 4000 – 5000 hiến thận (dân số 200 triệu), tại Pháp có khoảng 3000 (dân số 60 triệu), tại các nước Châu Á tỷ lệ này thấp hơn. Hiện đang có tình trạng chờ đợi kéo dài vì danh sáh người chờ quá nhiều và số người hiến thận ngày càng giảm do các biện pháp phòng ngừa tai nạn lưu thông tốt hơn.
Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên được tiến hành tại bệnh viện 103 – Học Viện Quân Y ngày 4 tháng 6 năm 1992. Đến nay đã triển khai ghép thận tại nhiều trung tâm lớn trong cả nước như: bệnh viện 103, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Tại Việt Nam vì chưa có Luật lấy tạng người chết mất não nên các ca ghép thận mới chỉ tiến hành ở người cho cùng huyết thống tự nguyện hiến thận.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Suy thận mạn giai đoạn cuối do nhiều nguyên nhân khác nhau, trên người lớn và trẻ em. Ghép thận được ưa chuộng hơn các điều trị thay thế thận khác (thận nhân tạo, lọc màng bụng).
Chống chỉ định cho người nhận
Tuyệt đối: ung thư (trừ ung thư da không melanin), nhiễm trùng (HIV, vi trùng, nấm, lao), xơ gan (xơ gan tiến triển, nghiện ma túy).
Tương đối: thiếu máu cơ tim, viêm tắc động mạch chủ - động mạch chậu, béo phì, bệnh hồng cầu liềm.
Tương hợp miễn dịch của người cho và người nhận
Người cho là tử thi
Người cho chết não, tim còn đập:
Đối với người cho chết não, nếu thận còn chức năng tốt, không bị bệnh truyền nhiễm có thể lấy thận để ghép (không hạn định tuổi tác), nhưng phải đúng luật và đạo đức. Tiêu chuẩn chết não, luật do quốc hội ban hành, đạo đức và truyền thống của dân tộc hiện là các tiêu chuẩn để thực hiện lấy thận từ người hiến thận chết não. Luật hiến thận từ người chết não đã thông qua ở hầu hết các nước, tuy thời gian có sớm hay chậm (Pháp: 1967, Nhật: 1998), nước ta các nhà chuyên môn đang thực hiện các bước chuẩn bị luật trình nhà nước. Hiến thận vô điều kiện là đạo đức và nhân bản được cổ vũ. Buôn bán phi pháp trong lấy ghép tạng cần lên án. Đạo đức và pháp luật là hai yếu tố không thể thiếu trong lấy tạng để ghép.
Người cho tim ngừng đập
Thận có thể lấy trong vòng 15 phút sau khi tim ngừng đập, phải có sự tự nguyện hiến thận của người cho.
Khi có người hiến thận, nhưng để tìm ra người nhận tương hợp, cần phải có danh sách chờ sẵn khoảng trên 100 người được làm nhóm máu, HLA sẵn sàng (và các tiêu chuẩn cho phép mổ ghép khác), đó là con số cần thiết để tìm ra một người tương hợp MHC để ghép. Vì vậy phải thiết lập một số tổ chức điều hành toàn quốc, khu vực và quốc tế.
Người cho sống
Gồm người cho liên hệ huyết thống (ông, bà, cha, mẹ, anh, em ruột); người cho không liên hệ huyết thống (vợ, chồng, bạn bè, người tự nguyện). Tiêu chuẩn chọn người cho ngoài tiêu chuẩn tương hợp, còn một số tiêu chuẩn sức khõe, vị trí xã hội…, chặt chẽ hơn sao cho quả thận hiến có hiệu quả cao vì sự hy sinh của người cho quá lớn. Có 1/10.000 tử vong do lấy thận và khoảng 10% bị biến chứng phẩu thuật, không có biến chứng lâu dài cho người cho thận. Chống chỉ định cho người > 65 tuổi, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh ác tính, bệnh tim mạch có ý nghĩa. Ghép thận từ người cho sống có nhiều điều lợi, vì không phải đợi chờ, người thân có thể tương hợp MHC cao, nếu đồng gen có thề giảm liều thuốc ức chế miễn dịch. Nhưng loại ghép tạng từ người cho sống, có thể sa vào tệ nạn buôn bán nếu không tôn trọng luật pháp và đạo đức.
Người nhận
Đánh giá tình trạng người nhận
Người nhận được đánh giá tỉ mỉ và toàn diện vì là đối tượng có nhiều nguy cơ phẩu thuật: tiền căn bệnh thận, phẩu thuật, bệnh kèm theo (bệnh tim mạch, đái tháo đường), bệnh nhiễm trùng, nhiễm siêu vi, ung thư. Xét nghiệm thực hiện theo chuẩn: phân tích nước tiểu, xét nghiệm huyết học, siêu vi viêm gan A, B, C, CMV, HIV.
Các xét nghiệm tương hợp mô
• Nhóm máu: phải có sự phù hợp cho nhận theo nhóm máu. Người có nhóm máu O là người cho vạn ứng. Nội mạc độnng mạch vi cầu thận sẽ phản ứng với kháng nguyên bể mặt của hồng cầu cho thải ghép tối cấp.
• Phản ứng gây độc lympho bào: là xét nghiệm tiền mẫn cảm hay xét nghiệm tìm kháng thể kháng bạch cầu, các kháng thể này có thể hiện diện trước ghép gây thải ghép tối cấp.
• HLA: các HLA loại I (HLA-A, HLA-B, HLA-C), loại II (HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP) được định danh theo xét nghiệm phản ứng gây độc lympho bào tiêu chuẩn. Đối với người cho sống, HLA quan trọng vì giúp chọn người cho tương hợp tốt nhất, thận ghép sẽ tồn tại lâu dài. Với người cho chết não, HLA cũng quan trọng vì giúp xác định người nhận trong danh sách đăng ký trước. Người nhận thận có 6 locus HLA tương hợp có tiên lượng thải ghép thấp hơn người không có locus nào 5%.
Phẫu thuật bảo quản thận ghép
Người cho là tử thi
Mở bụng khi tim còn đập, đặt các ống truyền dịch rửa thận vào động mạch chủ bụng sẵn sàng (dung dịch rửa thận thường dùng là Euro – Collins), kết hợp với các kíp lấy gan, phổi, tim, ruột. Ngưng máy thở và các phương tiên duy trì đời sống thực vật của người cho. Tiến hành rửa thận và các cơ quan cần lấy trước khi cắt thận, cắt thận gồm 1 phần động mạch chủ, tĩnh mạch chủ (để dễ nối ghép vào mạh máu người nhận), niệu quản phải đủ dài (15cm). lấy thận trên người chết não có thời gian thiếu máu nóng rất ngắn (thướng dưới 1 phút); trên ngưới cho tim ngừng , thời gian nay cao hơn nhiều, nhưng không ccho phép quá 15 phút.
Người cho sống
Đường mổ vùng thắt lưng ngoài phúc mạc là đường mổ kinh điển lấy thận đối với các nhà niệu khoa, một số đường mổ khác qua ngã bụng, qua nội soi cũng đã được áp dụng. Cắt thận được thực hiện tỷ mỉ hơn, động mạch và tĩnh mạch thận được cắt và cột cẩn thận sát miệng (ostium). Thời gian thiếu máu nóng phải được thao dượt trước không nên quá 5 phút. Một bàn rữa thận đước chuẩn bị chu đáo bao gồm dung dịch Euro-Collins, kim và dây truyền chuyên dùng, ngăn lạnh 4oC. Trường hợp thận bị tổn thương lúc lấy, trường hợp mạch máu còn nhiều cuống sẽ tiến hành phẫu thuật ngoài cơ thể để tạo hình trực tiếp.
Kỹ thuật ghép
Ghép thận bằng cách đặt thận vào vùng hốc chậu phải (nếu hốc chậu phải bị viêm dính do cuộc mổ trước, có thể dùng hốc chậu trái). Nối động mạch thận vào động mạch chậu trong (tận – tận) nếu thận tử thi có thể nối tận – bên vào động mạch chậu chung (vì có 1 patch mạch máu kèm theo) tĩnh mạch thận nối tận bên vào tĩnh mạch chậu ngoài). Niệu quản được nối vào bàng quang theo phương pháp Licht-Grégoir hoặc Politano-Leadbetter. Thời gian thận còn bảo quản trong dung dịch 4oC gọi là thời gian thiếu máu lạnh (có thể giữ đến 48 giờ); thời gian khâu ghép mạch máu (chưa mở kẹp mạch máu) gọi là thời gian thiếu máu ấm (thường phải dưới 1 giờ) (vì vậy kíp mổ nên được thao dược trước trên mô hình động vật sống.
Kết quả và tiên lượng
Ghép thận là một trong những biện pháp điều trị thay thế cơ quan được ưa chuộng nhất cho người suy thận mạn giai đoạn cuối. Tỉ lệ thận sống còn của thận ghép sau 1 năm là: 90% với thận từ người cho sống, cao hơn so với 80% thận từ người cho tử thi (không kể mức độ hòa hợp HLA). Cả hai tỷ lệ này được cải thiện rõ ràng từ 1980 do sự xuất hiện của thuo61c ức chế miễn dịch Cyclosporine.
Ghép có 6 HLA tương hợp, có thời gian sống trung bình là 19,4 năm; tương hợp 2 đơn bội trên người cho trực hệ là 20 năm; gh1p tử thi không phù hợp HLA hoàn toàn là 8,1 năm.
Hiện nay nguồn cho tạng từ bệnh nhân chết não hiến tặng còn rất ít, chính vì vậy công tác tuyên truyền vận động tư tưởng từ bi, hiến thân cho cộng đồng cần được triển khai tích cực trong các bệnh viện lớn, trên truyền hình...
    Qua tài liệu này, tôi xin gửi lời tri ân tới linh hồn của các bệnh nhân chết não đã hiến tạng cho nghiên cứu khoa học, cho cuộc sống của những bệnh nhân được ghép, cho sự tiến bộ của loài người. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, lời chia buồn vô hạn tới các gia đình bệnh nhân chết não đã đồng ý hiến tạng. Xã hội Việt Nam, nhân loại sẽ luôn tri ân tất cả những cá nhân, gia đình hiến thân thể mình cho y học phục vụ loài người.
 

__________________