PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG RÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO: GIẢI PHÁP KHÔNG CẦN THỜI GIAN CHỜ ĐỢI

Đây là tài liệu hay cho các bác sĩ ngoại- sản khoa ...tham khảo trong vấn đề xử lý rò bàng quang âm đạo

TÓM TẮT

Mục tiêu: Tổn thương bàng quang trong phẫu thuật sản phụ khoa gây ra rò bàng quang âm đạo, trước đây mổ qua ngả bụng hoặc xuyên âm đạo là phương thức tiếp cận để điều trị khâu lỗ rò. Với những kinh nghiệm đã trải qua và khả năng chuyên môn, chúng tôi đã áp dụng phương pháp nội soi ổ bụng hoặc nội soi xuyên bàng quang để khâu rò bàng quang âm đạo.

Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu hồi cứu, gồm 28 bệnh nhân nữ được mổ nội soi rò bàng quang âm đạo từ tháng 02/2006 đến tháng 6/2009. Tất cả bệnh nhân được mổ nội soi với phương thức tiếp cận lỗ rò qua đường xuyên ổ bụng hoặc xuyên bàng quang. Bệnh nhân đã được khám và chuẩn bị kỹ lưỡng, xét nghiệm UIV, soi bàng quang, siêu âm và xét nghiệm tiền phẫu. Sonde tiểu đặt trong 02 tuần và có thể đặt lâu hơn nếu cần thiết.

Kết quả: Trong 28 bệnh nhân mổ nội soi có 1 bệnh nhân phải chuyển sang mổ hở là do dính chặt vào đại tràng sigma và túi cùng Douglas (sau khi có kết quả ung thư cổ tử cung). Trong 27 trường hợp mổ nội soi có 2 trường hợp rò nước tiểu sau khi rút sonde niệu đạo. Sau này phải chuyển sang mổ hở qua ổ bụng để khâu rò. Thời gian mổ trung bình 241 ± 38 phút, nhanh nhất 80 phút, lâu nhất 410 phút. Thời gian nằm viện 11 ± 1,9 ngày, sớm nhất 7 ngày và lâu nhất 21 ngày. Bệnh nhân trẻ sẽ tiếp tục đời sống sinh hoạt tình dục bình thường.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn, hiệu quả và an toàn trong điều trị rò bàng quang âm đạo. Tuy nhiên, chỉ nên thực hiện ở người có kinh nghiệm và kỹ năng phẫu thuật nội soi đường tiết niệu. Cần có thời gian và số lượng bệnh nhân để hoàn thiện kỹ thuật.

Từ khóa: Rò bàng quang âm đạo, phẫu thuật nội soi.

ABSTRACT

LAPROSCOPIC TREATMENT IN EARLY INTERVENTION OF VESICO-VAGINAL FISTULA

Tran Trong Tri, Thai Kinh Luan, Vu Duc Huy, Nguyen Thi Thai Ha Duong T, Hoang Khac Chuan,
Dương Thi Kim Cuc,Chau Quy Thuan, Duong Quang Vu, Tran Ngoc Sinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 289 - 294

Introduction and aims: Bladder injured in gynecological surgeries is not uncommon due to its vicinity to cervix and vagina resulting in fistula. Until now open abdominal or transvaginal approach was used as a modality of management. With the growing experience and expertise these case can be managed by laparoscopic route.

Method: This retrospective study included 28 women operated laparoscopically for vesico vaginal fistula during February 2006 to June 2009. All patients were operated laparoscopically by trans abdominal trans vesical route. Patients were thoroughly investigated by IVU, cystoscopy and ultrasound. Per urethral catheter was kept for 2 weeks and extended if needed.

Results: Of the 28 patients operate laparoscopically 1 patient had to be converted to open due to dense adhesions of the 27 cases completed laparoscopically 2 had leak per vaginal following removal of per urethral catheter. The average operating time was 241 + 38 minutes ranging from 80 to 410 minutes. Hospital stay averaged 11 ± 1.9 days ranging from 7 to 21 days. Adult patients resumed to normal sexual life.

Conclusions: Laparoscopic trans vaginal – vaginal fistula repair appears to be a safe and effective procedure that adheres to the principles of a trans abdominal trans vesical fistula repair while decreasing morbidity and improving cosmesis. Continued follow-up is required to determine its long-term efficacy compared with the accepted open transabdominal and transvaginal approaches.

*Bác sĩ điều trị Khoa Tiết niệu bệnh viên Chợ Rẫy;

** khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy- Trưởng Phân môn Tiết niệu ĐHYD Tp HCM;

*** Bác sĩ nội trú Tiết niệu Trường ĐHYD Tp HCM

Tác giả liên hệ: BS. Trần Trọng Trí, [email protected], 0918086162

Keywords: Vesico-vaginal fistula, Laparoscopy.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò bàng quang âm đạo là một vấn đề xã hội và phẫu thuật trong nhiều thế kỷ. Ở các nước phát triển hơn 90% các trường hợp là do biến chứng của phẫu thuật vùng chậu hay xạ trị ung thư vùng chậu⁽⁴⁾. Trong khi đó, ở các nước đang phát triển dò bàng quang âm đạo thường liên quan đến chuyển dạ kéo dài.

Bằng chứng cổ xưa nhất của rò bàng quang âm đạo được phát hiện vào năm 1923, khi Derry phẫu tích xác ướp của nữ hoàng Henhenit (2050 trước công nguyên) ông phát hiện có một chỗ rò bàng quang âm đạo lớn.

Tài liệu đầu tiên đề cập đến rò sinh dục được ghi lại trên sách giấy cói của bộ tộc Ebers vào khoảng năm 2000 trước công nguyên. Tuy nhiên mãi đến năm 950 sau công nguyên Avicenna mới phát hiện mối tương quan giữa những thai kỳ sinh khó ở những phụ nữ trẻ với việc hình thành chỗ rò bàng quang âm đạo.

Năm 1597, Luiz de Mercado đặt tên thuật ngữ là rò (fistula) được sử dụng (trước đó được gọi là ruptura). Nguyên tắc phẫu thuật để điều trị dò bàng quang âm đạo được Hedrik von Roonhuyse mô tả vào năm 1663. Sau đó, Johann Fatio sử dụng kỹ thuật của Roonhuyse lần đầu tiên đã vá rò bàng quang âm đạo thành công. Tuy nhiên mãi đến thế kỷ 19 việc vá rò bàng quang âm đạo thành công mới trở nên phổ biến.

James Marion Sims có bài diễn thuyết nổi tiếng về điều trị rò bàng quang âm đạo vào năm 1852. Sims đã thành công ở lần phẫu thuật thứ 30 trên một nô lệ có tên là Anarcha. Sims nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bộc lộ tốt, cắt mô sẹo ở bờ chỗ rò và âm đạo đủ rộng, và tầm quan trọng của dẫn lưu bàng quang liên tục sau mổ. Năm 1861, Maurice Collis lần đầu tiên báo cáo kỹ thuật khâu theo từng lớp và sau đó 1893 Schuchardt mô tả đường mổ cạnh trực tràng tạo thuận lợi cho quá trình bộc lộ trong vá rò bàng quang âm đạo thể cao.

Trong những năm đầu thế kỉ XX, một vài kỹ thuật đã từng được sử dụng để làm tăng tính hiệu quả của việc vá rò bàng quang âm đạo. Thủ thuật của Latzko đã được tán thành với tỷ lệ thành công của ông lên đến 95 – 100%. Năm 1950, O'Conor và Stovsky phổ biến đường mổ qua đường bụng.

Từ đó đến nay, đã có nhiều kỹ thuật ngoại khoa được phát triển để sửa chữa tình huống không may này: qua ngã âm đạo, ngã bụng hay nội soi. Phẫu thuật nội soi ngay từ lúc mới đầu đã phát triển mạnh trong niệu khoa do là phẫu thuật ít xâm lấn, và rút ngắn thời gian bệnh. Hầu hết các phẫu thuật tạo hình trong niệu khoa có thể thực hiện được với phẫu thuật nội soi, và phẫu thuật khâu rò bàng quang âm đạo cũng có thể thực hiện để giúp bệnh nhân mau lành bệnh và hồi phục nhanh hơn so với phẫu thuật mở kinh điển.

Từ năm 1994, Nezhat đã báo cáo điều trị rò bàng quang âm đạo qua nội soi ổ bụng⁽²⁾.

Tại bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị dò bàng quang âm đạo từ tháng 2/2006. Chúng tôi giới thiệu phương pháp tiến hành, rút kinh nghiệm và đánh giá kết quả bước đầu điều trị những bệnh nhân không may bị rò bàng quang- âm đạo.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Bệnh nhân được chẩn đoán dò bàng quang âm đạo với soi bàng quang, làm nghiệm pháp 3 cục bông gòn, chụp X- quang hệ niệu có cản quang (UIV) và siêu âm để chẩn đoán phân biệt với dò niệu.quản- âm đạo. Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân có dò bàng quang âm đạo chưa được điều trị dò trước đó, hoặc đã mổ hở trước đó thất bại.

Hình 1: hình ảnh dò bàng quang âm đạo trên soi bàng quang và cystography.

Phương pháp nghiên cứu

 Tiền cứu, mô tả tất cả các trường hợp nhập viện điều trị được chẩn đoán xác định rò bàng quang- âm đạo có chỉ định mổ nội soi sớm không chờ đợi đến 3 tháng như kinh điển và ghi nhận về: nguyên nhân gây rò, thời gian từ khi rò đến lúc phẫu thuật, thương tổn rò, vị trí và số lượng trocar, thời gian mổ, phẫu thuật qua bàng quang hay qua ổ bụng, thời gian lưu thông bàng quang để chuyển lưu nước tiểu, theo dõi và đánh giá kết quả sau khi rút thông dẫn lưu bàng quang.

Các bước tiến hành phẫu thuật

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm tư thế sản phụ khoa trong tất cả các trường hợp:

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng: Nội soi bàng quang đặt 2 thông niệu quản 6F. Vào ổ bụng bằng 1 trocar 10 mm dưới rốn, quan sát đánh giá toàn ổ bụng và đặt 2 trocar 5 mm ở hai hố chậu. Tìm và đi vào mặt sau bàng quang dễ dàng thấy những dấu hiệu gián tiếp gần lỗ rò như: tổ chức co rút, chỉ khâu chưa tan, mạc nối hay các quai ruột đến bám…Bóc tách giải phóng các tổ chức hay tạng. Chủ động mở bàng quang đến vị trí lỗ rò, bóc tách riêng biệt 2 lớp, khâu âm đạo, khâu bàng quang riêng từng lớp (bàng quang có thể khâu mũi rời hay khâu vắt). Dẫn lưu Douglas. Đặt thông tiểu lưu tối thiểu 2- 3 tuần.

- Phẫu thuật nội soi qua bàng quang: Bệnh nhân được soi bàng quang đánh giá kích thước, vị trí lỗ rò so với đường giữa, gờ liên niệu quản và 2 miệng niệu quản. Đặt 2 thông niệu quản 6 F để nhận diện và bảo vệ niệu quản trong suốt quá trình phẫu thuật và tiếp tục lưu thêm 4- 5 ngày hậu phẫu. Một cuộn gạc tròn trong 1 condom, được đặt trong âm đạo chèn lỗ rò để tránh cho bàng quang xẹp. Sau này chúng tôi khi soi bàng quang đặt một guidwire qua lỗ rò âm đạo, luồng sonde foley 10 Fr bơm bóng cố định không cho CO₂ xì ra ngoài đồng thời làm móc để bóc tách lỗ rò. Dưới hướng dẫn của máy soi bàng quang đặt 2 trocar 10mm trên bụng vào bàng quang, đặt 1 trocar 5mm qua niệu đạo, khâu cố định các trocar và chuyển sang bơm hơi vào bàng quang, đẩy hết nước trong bàng quang sau đó tiến hành phẫu thuật nội soi. Vị trí 2 trocar trên bụng, phẫu thuật viên và màn hình monitor tùy thuộc vị trí lỗ rò. Tiến hành bóc tách xuyên bàng quang và âm đạo thành 2 lớp riêng biệt rộng rãi, khâu lại từng lớp với mũi khâu rời bằng Vicryl 2.0 hoặc 3.0, xóa khoảng chết, tránh chảy máu. Mở bàng quang ra da và đặt thông niệu đạo lưu.

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 2 năm 2006 đến tháng 6 năm 2009 tại Khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật nội soi khâu rò bàng quang âm đạo cho 25 trường hợp.

- Tuổi trung bình: 47 ± 2,9, tuổi lớn nhất 71 tuổi, nhỏ nhất 36 tuổi.

- Nguyên nhân gây rò:

- Thời gian từ khi phát hiện rò đến lúc phẫu thuật: 26 ± 21 tháng, sớm nhất 1 tháng và lâu nhất 240 tháng. Trong 25 trường hợp có một trường hợp lỗ rò để hơn 20 năm (bệnh nhân được mổ bắt con năm 1973, đến năm 1987 mổ sỏi bàng quang; một trường hợp biết rò bàng quang hơn 10 năm).

- Thời gian phẫu thuật trung bình: 214 ± 38 phút, nhanh nhất 80 phút, lâu nhất 410 phút.

- Thời gian nằm viện trung bình: 11 ± 1,9 ngày. Sớm nhất 7 ngày, lâu nhất 21 ngày. Đây là hai bệnh nhân người Campuchia muốn chắc chắn hết rò mới về.

- Diện tích lỗ rò trung bình: 1,7 ± 0,2 cm (nhỏ nhất, lớn nhất).

- Có 16 trường hợp phẫu thuật nội soi qua ổ bụng. 14 trường hợp chủ động chỉ định ngay từ đầu,2 trường hợp quyết định ban đầu là nội soi xuyên bàng quang nhưng khi đặt trocar thấy bàng quang không căng và hơi thoát vào ổ bụng quyết định chuyển sang nội soi ổ bụng.1 trường hợp nội soi vào ổ bụng phát hiện đại tràng sigma bám chặc tử cung và túi cùng Douglas nên chuyển sang mổ hở.

- 12 trường hợp nội soi xuyên bàng quang thành công với hai trocar 10mm ở trên xương mu và một trocar 5mm ở niệu đạo

- Thời gian lưu thông bàng quang chuyển lưu nước tiểu: 14 ± 1.7 ngày, sớm nhất 14 ngày, lâu nhất 21 ngày (bệnh nhân người Campuchia).

- Có trường hợp nào phải chuyển mổ hở, là do bệnh nhân được mổ cắt tử cung, do ung thư cổ tử cung.

- Kết quả bước đầu:

Hình 2: Khâu chỗ rò bàng quang âm đạo qua nội soi ổ bụng và qua nội soi bàng quang.

BÀN LUẬN

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây rò bàng quang âm đạo đối với các nước phát triển hơn 90% do tổn thương phẫu thuật sản phụ khoa trong đó nguyên nhân đứng hàng đầu là do cắt tử ung qua ngả bụng với tỷ lệ 1/1800 hoặc do xạ trị ung thư vùng chậu. Trong khi đó, ở các nước đang phát triển thì nguyên nhân gây rò thường liên quan đến chuyển dạ kéo dài và thương tổn thường phức tạp. Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gây rò chủ yếu do cắt tử cung 19/28 trường hợp (67,8%) chỉ 1 trường hợp do chuyển dạ kéo dài phải mổ bắt con do bất xứng đầu chậu, thương tổn lớn 3 cm. Không có trường hợp nào do xạ trị.

Chẩn đoán

Không khó khăn với soi bàng quang, nghiệm pháp ba cục bông gòn. Siêu âm bụng và chụp x quang hệ niệu có cản quang để phát hiện thương tổn kèm theo, 10% rò bàng quang âm đạo có kèm theo rò niệu quản. Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào có tổn thương kèm theo.

Diện tích lỗ rò

Với lỗ rò nhỏ từ 2 - 3 mm có thể điều trị bảo tồn với đặt thông tiểu tùy tác giả, thời gian đặt thông điều trị bảo tồn từ 4 - 12 tuần. Trong nghiên cứu này lỗ rò trung bình 1,7 ± 0,2 cm, có 2 trường hợp lỗ rò có kèm chỉ khâu sau khi cắt chỉ lỗ rò lớn 3 cm, không có trường hợp hợp nào điều trị bảo tồn.

Thời gian từ khi rò đến lúc phẫu thuật

Thời gian từ khi rò đến lúc phẫu thuật vẫn còn nhiều bàn cãi. Trước đây đa số các tác giả đề nghị thời gian thích hợp để tiến hành phẫu thuật từ 8 đến 12 tuần sau khi phát hiện thương tổn rò để tránh viêm nhiễm, phù nề và hoại tử mô nhất là những trường hợp chuyển dạ kéo dài. Tuy nhiên, gần đây với những thương tổn rò không phức tạp, tình trạng mô âm đạo tương đối không rối loạn do lần mổ trước, thể trạng bệnh nhân tốt có thể tiến hành mổ sớm ngay sau khi phát hiện rò⁽¹⁾ (Margolis and Mercer, 1994; Blandy et al, 1991; Blaivas et al, 1995; Langkilde et al, 1999) và tỷ lệ thành công lên tới 90% trong mổ hở. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian tiến hành phẫu thuật sau khi phát hiện dò trung bình 2-3 tháng, sớm nhất 1 tháng và trễ nhất là hơn 20 năm (1 trường hợp).

Thời gian gần đây, khoa Tiết niệu của bệnh viện Chợ Rẫy đã bắt đầu tiến hành mổ sớm những trường hợp phát hiện và chẩn đoán rò bàng quang âm đạo, điều này giúp cho bệnh nhân không phải chịu đựng cảnh nước tiểu ra âm đạo liên tục, phải mang tã lót liên tục, rất bất tiện cho việc đi lại, sinh hoạt, làm việc, hoàn toàn xa lánh mọi người.Thậm chí, một số cặp vợ chồng trẻ gặp rất nhiều khó khăn trong sinh hoạt vợ chồng.

Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi cung cấp một phương pháp để thay thế phẫu thuật mổ mở, tôn trọng các nguyên tắc phẫu thuật: bộc lộ rõ đường rò, cắt bỏ mô xơ quanh lỗ rò, bóc tách rộng rãi giữa 2 lớp, không khâu căng, tránh chảy máu, tránh khoảng chết, nhét mạc nối giữa bàng quang và âm đạo, dẫn lưu bàng quang hiệu quả (Sotelo et al, 2005)⁽⁵⁾. Việc lựa chọn đường vào tùy thuộc thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Khởi đầu nghiên cứu chúng tôi chọn ngã nội soi qua ổ bụng, nhưng sau khi triển khai nội soi qua ngã bàng quang để cắm lại niệu quản, túi thừa bàng quang… chúng tôi nhận thấy có nhiều thuận lợi hơn và nhẹ nhàng hơn cho bệnh nhân nhưng với 3 điều kiện cần: Dung tích bàng quang, độ giãn nở của bàng quang và vị trí đặt trocar thuận lợi.

Kết quả phẫu thuật

Tỷ lệ thành công phẫu thuật dò bàng quang âm đạo khoảng 75 – 95%, thất bại khoảng 10%. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi của chúng tôi không khác với các tác giả tại các trung tâm khác. Tuy nhiên theo Theobald phẫu thuật nội soi điều trị rò bàng quang âm đạo có thể thay thế phẫu thuật mổ hở với những phẫu thuật viên kinh nghiệm và quen với phẫu thuật nội soi đường tiết niệu⁽⁶⁾.

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi điều trị rò bàng quang âm đạo là một phẫu thuật hiệu quả, mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân, hoàn toàn có thể thay thế phẫu thuật mổ hở kinh điển. Tuy nhiên cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm và quen với phẫu thuật nội soi đường Tiết niệu.

Việc tôn trọng các nguyên tắc phẫu thuật như: cắt lọc mô xơ, bóc tách riêng 2 lớp rộng rãi, khâu không căng (tension free), tránh khoảng chết, tránh chảy máu và dẫn lưu bàng quang tốt là những nhân tố quan trọng giúp cuộc mổ thành công.

Cần có thời gian theo dõi và số lượng bệnh nhân để đánh giá chính xác và hoàn thiện kỹ thuật mổ nội soi.

Bệnh nhân dò bàng quang âm đạo đã được can thiệp sớm bằng phương pháp nội soi bước đầu đạt được kết quả đáng được khích lệ tại khoa Tiết niệu của bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi hy vọng rằng sấp tới đây chúng tôi sẽ tiến hành mổ sớm hơn nữa cho những bệnh nhân không may bị biến chứng rò bàng quang âm đạo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Chibber PJ (2005), Laparoscopic O’Conor’s repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae. BJU International, 96, 183 – 186.

2.          Nezhat CH., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. (1994). Laparoscopic repair of versicovaginal fist: Acase report. Obstet. Gynecol.;83;899-901.

3.          Ou CS et al (2004), Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,; 14:17.

4.          Romics I. (2002), The diagnosis and management of vesicovaginal fistulae, BJU International, 89, 764–766.

5.          Sotelo R (2005), Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. J Urol.; 173(5):1615-8.

6.          Von Theobald et al.(1998), Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap. Br J Obstet Gynaecol; 105:1216.

7.          Wein AJ. (2007). Vesicovaginal Fistula. Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007.

8.          Wong C (2006), Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair, J Endourol.; Apr; 20(4): 240-3.