Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ( Retrocaval ureter, Laparoscpic Extraperitoneal)

Đây là phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị bệnh lý ứ nước thận do niệu quản bắt chéo sau tĩnh mạch chủ dưới. Phẫu thuật dần thay thế phẫu thuật tạo hình niệu quản trong nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật mổ mở thông thường.Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ( Retrocaval ureter) là bệnh lý hiếm gặp trong cộng đồng nhưng nếu không phát hiện sớm, bệnh nhân thường mất chức năng thận bên có tĩnh mạch sau TMC

Đây là phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị bệnh lý ứ nước thận do niệu quản bắt chéo sau tĩnh mạch chủ dưới. Phẫu thuật dần thay thế phẫu thuật tạo hình niệu quản trong nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật mổ mở thông thường.
                                                
Đường mổ sau phúc mạc có nhiều ưu điểm hơn với đường mổ bụng: Sinh lý, dễ tiếp cận niệu quản, tránh rò nước tiểu vào ổ bụng, hạn chế tổn thương các tạng trong ổ bụng,tránh được nguy cơ tắc ruột.

1. Chuẩn bị bệnh nhân:
   1. Chỉ định:

• Bệnh nhân chưa có mổ mở hay mổ nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng phải.
• Không có bệnh lý gây chống chỉ định gây mê.
• Không có bệnh lý rối loạn đông máu.

Hình ảnh: Đài bể thận giãn, dựng hình trên MSCT có hình ảnh dấu hiệu kèn Saxophon ( chữ J ngược)
1.2   Giải thích các nguy cơ:
- Trước mổ: Không phẫu thuật sẽ gây suy giảm, mất chức năng thận có sỏi niệu quản hoặc gây ứ mủ thận, gây tăng huyết áp.
- Trong phẫu thuật: Tai biến do gây mê ( co thắt khí phế quản, dị ứng thuốc,…) do phẫu thuật: Chảy máu, tổn thương thận, niệu quản, sỏi chạy lên thận; chuyển mổ mở, cắt thận, hồi sức kéo dài, …
- Sau mổ: Hẹp niệu quản, thận không phục hồi được chức năng,…

1. Gây mê nội khí quản.

1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:

1. Tư thế bệnh nhân – Tạo khoang sau phúc mạc”

• Đặt sond niệu đạo –bàng quang.
• Nghiêng 90* từ bên có sỏi sang bên đối diện sao cho vùng hông lưng bên có sỏi ở trên cao, có độn gối ở hông lưng dưới.

• Bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc:
• Rạch da 8 – 10mm vị trí đặt  trocart 10: dùng pice tách các lớp dưới da, qua cơ vào khoang sau phúc mạc. Đưa bóng vào khoang, bơm bóng V = 500 à 600 ml khí. Hoặc dùng tay để tạo khoang sau phúc mạc. Cũng có thể  đặt trocart 10 với đầu tù vào để tạo khoang.
  1. Đặt trocart – Mở rộng phẫu trường

• Đặt trocart 10mm chứa nòng đầu tù vào vị trí rạch da, bơm hơi. Đưa Optic vào soi kiểm tra.
• Đặt trocart 10mm thứ 2: bờ dưới xương sườn 12 đường nách sau
• Đặt trocart 5mm : trước gai chậu trước trên

Dùng dụng cụ phẫu tích làm rộng khoang sau phúc mạc sao cho đủ rộng phẫu trường nội soi để thực hiện phẫu thuật.

1. Phẫu tích tìm niệu quản, giải phóng đoạn niệu quản:

• Dựa vào bờ trong cơ thắt lưng chậu chúng ta phẫu tích vào cân Georta:
• Niệu quản sau phúc mạc, giãn to đoạn niệu quản 1/3 trên nhu động kém ở bờ trong cơ thắt lưng chậu. Phẫu tích tỷ mỷ cận trọng để tránh chảy máu, tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, bó mạch sinh dục (P).
•  
• 

Hình ảnh: Mũi tên xanh: là đoạn giãn của niệu quản cao, mũi tên đỏ: Tĩnh mạch chủ dưới, mũi tên vàng vị trí niệu quản bắt chéo sau TMC

• Giải phóng niệu quản đoạn cao phía trên đoạn bắt chéo sau tĩnh mạch chủ dưới.

Hình ảnh: Di động, giải phóng niệu quản đoạn cao

Hình ảnh: Niệu quản đoạn trên chỗ bắt chéo giãn được giải phóng tới sát tĩnh mạch ( mũi tên xanh dương) được kẹp chặt bới cơ thắt lưng chậu – cột sống ( mũi tên xanh lá mạ) và TMC dưới ( mũi tên đỏ).

• Tìm và giải phóng niệu quản đoạn dưới đoạn bắt chéo sau tĩnh mạch chủ dưới, đoạn niệu quản không giãn, đi từ trên xuống dưới vào trong tiểu khung.

Hình ảnh: Niệu quản bắt chéo đi sau TMC dưới ( mũi tên xanh)

1. Di động tối đa đoạn niệu quản bắt chéo sau tĩnh mạch chủ dưới.

Hình ảnh:  Giải phóng đoạn niệu quản dưới chỗ bắt chéo

• Cắt niệu quản ở phần cao, giãn của niệu quản phía trên đoạn bắt chéo nếu di động được đoạn sau tĩnh mạch chủ dưới.
• Cắt và để lại đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới nếu xơ dính, không di động được ( tránh rách tĩnh mạch chủ dưới).
  1. Cắt tạo vạt khâu nối 2 đầu niệu quản ( thường là xẻ rộng đầu dưới của niệu quản)

Hình ảnh: Sond JJ được luồn vào niệu quản ( mũi tên đỏ) sau khi khâu nối niệu quản tận – tận mặt sau ( mũi tên xanh)

• Khâu nối tận tận ½ chu vi của niệu quản mặt trọng luồn JJ hoặc Modelage cỡ số 6 hoặc 7 Fr.
• Khâu nối tận tận 1.2 chu vi  của niệu quản đoạn mặt ngoài.
  1. Lau rửa, cầm máu,Đặt dẫn lưu, khâu các lỗ trocart

1. Điều trị sau mổ:

• Kháng sinh tĩnh mạch, giảm đau, chống phù nề.
• Chăm sóc,  lưu sond niệu đạo 3-4 ngày.
• Dẫn lưu: theo dõi số lượng, màu sắc. Thông thường rút dẫn lưu sau 24- 18h.

Ra viện: Tư vấn chế độ ăn, đi lại, lao động  kèm đơn thuốc uống và hẹn tákhám để rút ống sond JJ hoặc Modelage sau 1 – 2 tháng.
Hình ảnh trên là ca phẫu thuật trên bệnh nhân nữ, 50 tuổi  vào viện vì đau thắt lưng (P) nhiều năm, tăng dần, được chẩn đoán: Ứ nước thận (P) do niệu quản bắt chéo sau Tĩnh mạch chủ dưới. Được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản, đặt JJ.

Video minh họa:

Ca phẫu thuật được thực hiện tại bệnh viện E Trung Ương, 87 - Trần Cung - Cầu Giấy - Hà Nội bởi các phẫu thuật viên khoa ngoại thận tiết niệu và nam học: Lấy sỏi niệu quản và chuyển vị niệu quản ra trước tĩnh mạch chủ
 
Bài viết liên quan:
 1. Tài liệu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận – niệu quản

2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trên và sỏi bể thận