U XƠ CƠ TỬ CUNG

Đây là bệnh lý lành tính của nữ giới, bệnh tăng dần theo tuổi trong độ tuổi còn kinh nguyệt. Chính vì vậy khi phụ nữ trong độ tuổi 30 - 50 tuổi mà có kinh nguyệt rối loạn, đau bụng kinh,,, nên đi khám sản phụ khoa để phát hiện và xử trí sớm bệnh lý U xơ cơ tử cung.

U XƠ CƠ TỬ CUNG

I. Đại cương.
1. Định nghĩa: U xơ cơ tử cung là bệnh lý lành tính hay gặp của nữ giới sự phát triển bất thường của các thành phần sợi cơ trơn, , tổ chức xơ liên kết trên một điểm hay nhiều điểm của thành tử cung tạo thành các khối u xơ cơ tử cung.

2. Dịch tễ:

-        Tuổi thường gặp 35- 50.
-        Đẻ ít và vô sinh là yếu tố thuận lợi.
Cơ chế bệnh sinh chưa rõ nhưng người ta cho rằng có tình trạng cường Estrogen tương đối. Bằng thực nghiệm các tác giả nhận thấy estrogen liều cao gây khối u xơ cơ tử cung ( UXCTC ). Tuy nhiên nghiên cứu nội tiết ở phụ nữ bị UXCTC cho thấy nồng độ estrgen trong huyết tương không cao ở phụ nữ bị UXCTC người ta còn thấy nội tiết tăng trưởng cao (Growth Hormone). Thực nghiệm trên súc vật cho thấy GH động vật với estradial có thể làm tăng thể tích TC.
Thuyết về Virus: VR u nhú ở người (Human Papiloma Virus - HPV) có thể gây khối u liên kết ở chuột thực nghiệm. 
II. Giải phẫu bệnh lý
1. Đại thể:
UXCTC là một khối tròn, bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt màu trấng, tuần hoàn nuôi dưỡng ở phía ngoài.
Số lượng có thể chỉ có 1 hoặc nhiều u, kích thước to nhỏ hoặc vừa phải khác nhau.
UXCTC phát triển ở thân cổ hay eo tử cung và có thể nhân xơ dưới phúc mạc, trong thành tử cung hay dưới niêm mạc.
2. Vi thể: 
Sợi cơ trơn hợp thành bó, các sợi đan xen nhau như hình xoáy ốc, nhân TB có hình bầu dục, tròn không có nhân chia, xen kẽ sợi cơ trơn là tổ chức liên kết.
Xung quanh vỏ ngoài nhân xơ có một số mạch máu, từ đó có một số nhánh nhỏ chui vào trong khối u.
Những thay đổi khác kèm theo:
-        Trừ UXCTC có cuống dài, các loại khác đều làm bờ TC to lên, do lớp cơ TC bị phì đại, cổ TC có thể bị kéo lên cao.
-        NMTC thường quá sản, kiểu quá sản tuyến nang hoặc niêm mạc dày lên. Một số tác giả cho rằng do cường esstrogen. 
Phần phụ 35% có buồng trứng xơ hoặc nang hoá gây cường estrogen.
Vi thể các hiện tượng thoái hoá:
Khối u có thể bị biến đổi thoái hoá do có rối loạn vận mạch động hoặc tĩnh mạch, do nhiễm khuẩn hoặc do ung thư hoá.
Phù do tắc tĩnh mạch từng phần, khối u mềm, các sợi cơ bị tách ra.
- Thoái hoá kính: Tổ chức liên kết mất đi thay vào đó chất kính (Hyalin) ưa toan, không có tế bào. Khi tắc mạch hoàn toàn khối u thành thoái hoá nhày hoặc như chất keo.
- Thoái hoá nhiễm khuẩn: Do khối u bị chèn ép hay do cuống bị xoắn, từ đó vi khuẩn tràn ngập vào. Khối u có màu đen.
- Thoái hoá mỡ: Tổ chức liên kết được thay bằng các tiểu thuỳ có mỡ màu vàng nhạt. Tiếp sau đó hoại tử hay bị vôi hoá.
- Hoại tử do rối loạn mạch máu, do tắc mạch gây nhồi huyết. Ở phạm vi nhồi huyết nhỏ, khối u trở thành phù, sợi cơ mất nhân, nhồi huyết lan rộng, khối u như miếng thịt chín, màu đen chảy ra chất màu hồng
- Thoái hoá vôi: Kết thúc quá trình hoại tử hay của thoái hoá mỡ là cacbonat, phosphat, canxium lắng đọng ở vùng trung tâm và giữa sợi cơ, canxi có thể ở vùng giữa hoặc lan toả, nắn thấy khối u rắn.
- Thoái hoá Sarcom: Tỷ lệ này không cao lắm, vi thể có bất thường nhân chia. Nạo sinh thiết có thể phát hiện được nếu u dưới niêm mạc.
III. Chẩn Đoán:

          - Giai đoạn sớm: Khi chưa có rối loạn kinh nguyệt thường không đau bụng vùng tiểu khung thường phát hiện tình cờ qua siêu âm ổ bụng hoặc siêu âm qua âm đạo.

          - Giai đoạn có triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng.

1. Toàn thân:

- Thường bệnh nhân lo lắng, tâm lý bất ổn.

- Thiếu máu, gầy yếu, ...: khi rong kinh kéo dài

Phụ nữ thường lo lắng khi có kinh nguyệt, tại sao họ không đi khám nhỉ?

2.  Cơ năng:
- Ra huyết tử cung là triệu chứng chính gặp 60% các trường hợp, thể hiện dạng cường kinh, dần dần kinh nguyệt trở nên rối loạn và nhiều.
Về lượng: nhiều máu cục và máu loãng. 
Số ngày 7 đến 10 ngày có khi còn gây băng huyết.
- Tình trạng toàn thân: biểu hiện thiếu máu cường kinh là do:
+ UXCTC làm tăng bề mặt TC --> Gây chảy máu nhiều.
+ Co bóp TC bị rối loạn.
+ Quá sản niêm mạc TC, làm niêm mạc rụng kéo dài gây chảy máu.
+ Khối u chèn ép vào đám rối tĩnh mạch cơ TC gây chảy máu do tăng áp lựcđầu tĩnh mạch.
- Đau hạ vị hoặc vùng hố chậu, đau kiểu nặng bụng, tức bụng (40% trường hợp) đau thường xuyên khi đứng hoặc khi bệnh nhân mệt. Có khi đau tăng trước khi có kinh hoặc trong khi có kinh.
- Khí hư loãng như nước: Triệu chứng ít gặp, có thể gặp cùng với viêm âm đạo, viêm niêm mạc TC, hay viêm ống dẫn trứng.
- Các triệu chứng khác: Rối loạn tiểu tiện, hoặc tự nắn thấy khối u hạ vị.
3. Thực thể:

-                     Chỉ khám được thấy khối u ở vùng hạ vị khi UXCTC to làm tăng kích thước TC:

+ U kẽ: Toàn bộ TC to lên, chắc hoặc thấy một khối và TC bị biến dạng, khối di động cùng với TC.

+ U dưới phúc mạc: TC to chắc, sờ thấy một khối di động cùng TC.

-                     Khám âm đạo:

Có máu chảy từ lỗ cổ TC, trục cổ TC thay đổi.
+ U dưới NMTC thường không to, chụp buồng TC có hình khuyết, nếu đặt mỏ vịt có thể thấy khối u có cuống.
+ Đo buồng TC: Kích thước buồng TC lớn hơn bình thường.
.

-                     Khám các cơ quan khác: Hệ tiết niệu – tiêu hóa.

1. Cận lâm sàng:

a. Siêu âm ổ bụng – Âm đạo:
TC tăng kích thước trước sau, ngang, dọc.
- Âm vang của UXTC không có ranh giới rõ với hình ảnh TC, âm vang không đều có thể nghĩ đến phù, hoại tử.
- Có thể do kích thước khối u TC.
b. Chụp TC có bơm cản quang: Hình ảnh khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ, choán buồng TC (U xơ dưới phúc mạc không thấy).

c. CT – MRI tiểu khung: Đáng giá chính xác hơn về khối u, TC, các tổn thương khác kèm theo
d. Sinh thiết niêm mạc TC: Hình ảnh quá sản niêm mạc tử cung --> Polyp niêm mạc tử cung.

e. Xét nghiệm cơ bản: Có ý nghĩa phục vụ cho chẩn đoán phân biệt, điều trị, tiên lượng…
IV. Chẩn đoán phân biệt:
1. Có thai : Thai thường, doạ sẩy, thai lưu.
Thử HCG, siêu âm.
2. Khối u buồng trứng: U buồng trứng biệt lập với TC, không di động với CTC.
Siêu âm, soi ổ bụng chẩn đoán.
3. Ung thư thân TC: Nạo sinh thiết cho chẩn đoán chắc chắn.
4. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ tiểu khung: Chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo số lượng ít rỉ rả. Khám thấy khối vùng hạ vị không rõ ranh giới. HCG (+). Siêu âm có khối hỗn hợp âm.
5. Khối viêm phần phụ mãn: Tiền sử có sốt, đau vùng hạ vị, ra nhiều khí hư. Khám thấy khối vùng hạ vị, di động ít.
V. Tiến triển và biến chứng.
Nếu u nhỏ, không gây triệu chứng đáng kể sau 1 đến 2 lần có thai hoặc đến mãn kinh u ngừng phát triển.
- Chảy máu gây thiếu máu cấp hoặc mãn.
- Biến chứng cơ giới: đái rắt, đái khó, chèn ép niệu quản, ứ đọng bể thận.
- Chèn ép trực tràng gây táo bón trường diễn.
- Chèn tĩnh mạch gây phù chi dưới.
- Xoắn khối u dưới phúc mạc: đau hố chậu dữ dội kèm theo kích thích phúc mạc, toàn thân suy sụp, bụng chướng.
- Nhiễm khuẩn: thường do Polyp thò ra khỏi TC, đau bụng, sốt, bạch cầu tăng. Qua mỏ vịt thấy khối nâu sẫm, mềm hoại tử, hôi.
- Viêm niêm mạc tử cung, khí hư có mủ.
- Viêm ống dẫn trứng cấp và mãn.
- Ung thư hoá (Sarcom): tỉ lệ không cao, u xơ trở nên mềm, ra máu kéo dài, toàn thân suy sụp.
Biến chứng về sản khoa
+ Chậm có thai hoặc vô sinh: do cơ địa cường estrogen tương đối không thuận lợi cho thai nghén, rối loạn co bóp TC làm ảnh hưởng tới sự di chuyển tinh trùng niêm mạc TC bất thường, đoạn eo, kẽ bị chít hẹp.
+ Khi có thai, tỷ lệ xảy thai cao do TC kém giãn, mất cân bằng nội tiết.
+ Khi thai lớn dễ đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo.
+ Khi chuyển dạ: Rối loạn co bóp TC.
+ Khi sổ rau: Sót rau, chảy máu, đờ TC.
+ Thời kì hậu sản: Nguy cơ viêm niêm mạc TC.
VI. Điều trị:
1. Nội khoa: 

Chỉ định:

o       Bệnh nhân trẻ tuổi, còn nhu cầu có con.

o       Bệnh nhân u nhỏ, không có dẫu hiệu lâm sàng.
- Progesteron từ ngày 16 của vòng kinh (uống hoặc tiêm) 25 mg/ống tiêm bắp cách ngày từ ngày 16.
- Thuốc cầm máu Oxytoxin chỉ điều trị cho những u nhỏ, tiến triển chậm, biến chứng không nhiều, bệnh nhân gần mãn kinh hoặc khi chờ đợi PT.

2.      Ngoại khoa:

Chỉ định:

o       Bệnh nhân có đủ con.

o       U kích thước lơn gây chèn ép cơ quan, hoại tử u – chảy máu.

o       U gây đau mãn tính..

o       U có tính chất ung thư hóa

Bóc nhân xơ bảo tồn TC.
- PT cắt TC: 
* Bán phần
* Hoàn toàn.

Các phương pháp mổ: Nội soi, mổ mở

3.      Can thiệp chẩn đoán hình ảnh: Gây tắc mạch động mạch cung cấp

máu nuôi khối u bằng phương pháp can thiệp mạch, thuyên tắc động mạch tử cung.

Hiện tại, tại bệnh viện ĐH Y Hà nội ngoài điều trị nội cho bệnh lý UXCTC chúng tôi đã triển khai hết tất cả các phương pháp điều trị ngoại khoa – can thiệp hình ảnh đối với bệnh lý UXCTC do các GS – TS, Bác sĩ ngoại – sản khoa giàu kinh nghiệm thực hiện, đặc biệt là phương pháp mổ nội soi, nút mạch tử cung… góp phần giảm thiểu thời gian nằm viện điều trị, nhanh chóng giúp bệnh nhân trở lại với công việc – sinh hoạt thường ngày.