Ung thư buồng trứng

Ung thư buồng trứng là một trong những ung thư phụ khoa gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ. Ở giai đoạn sớm, bệnh thường diễn tiến âm thầm, không triệu chứng hoặc chỉ là các triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu. Do đó trong đa số các trường hợp, bệnh chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển. Tiên lượng nhìn chung cho các bệnh nhân này thường là kém. Điều trị tiêu chuẩn bao gồm phẫu thuật cắt rộng nạo vét tích cực kết hợp với hóa trị liệu. Ung thư buồng trứng có nhiều type mô học, nhưng 90% là u biểu bì. Do đó trong khuôn khổ bài viết này xin được tập trung đề cập về các dạng u biểu bì.

Sinh bệnh học

Carcinôm buồng trứng có thể lan rộng tại chỗ, xâm nhập hệ bạch huyết, di căn phúc mạc, phát tán theo đường máu hoặc xâm lấn xuyên qua cơ hoành. Xâm lấn lan tỏa nội phúc mạc là đặc điểm thường gặp nhất. Tế bào ung thư có thể xâm nhập bất cứ vị trí nào trong phúc mạc nhưng thưòng tập trung ở những vị trí lưu thông chậm của dịch phúc mạc. Nắm vững cơ chế phát tán của tế bào ung thư sẽ giúp có hướng phân loại độ (staging), xử trí phẫu thuật cắt rộng nạo vét và hóa trị liệu nội phúc mạc một cách hợp lý. Ngoài ra, u lan tỏa sớm qua đường máu thường ít gặp trong lâm sàng, nhưng lại không phải hiếm thấy ở những trường hợp đã tiến triển xa.

Tần suất

Ở Hoa Kỳ: Khoảng 22,430 cas ung thư buồng trứng mới được chẩn đoán mỗi năm. Khoảng 1 trên 70 phụ nữ sẽ bị ung thư buồng trứng trong thời gian sống của họ. Tỉ lệ ung thư buồng trứng trên toàn bộ các trường hợp ung thư mới mắc là 3%.
Tỉ lệ tử vong
Nhìn chung, tiên lượng ung thư buồng trứng còn kém, với 45% sống sót sau 5 năm. Khoảng 15.280 phụ nữ Mỹ chết mỗi năm do ung thư buồng trứng.
Tiên lượng Ung thư buồng trứng có liên hệ chặt với giai đoạn của bệnh lúc chẩn đoán.
Ung thư buồng trứng phân giai đoạn dựa theo hệ thống phân loại của Liên Đoàn Sản Phụ Khoa Quốc Tế FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Khoảng 20%, 5%, 58%, và 17% phụ nữ đến khám tương ứng với các giai đoạn I, II, III, and IV.
Độ tuổi
Thường hiếm gặp ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, sau 40 tuổi thì tỉ lệ bệnh tăng dần.
Đa số trường hợp được chẩn đoán ở tuổi 70.
Bệnh sử
Ung thư buồng trứng không có triệu chứng và dấu chứng đặc hiệu. Đa số bệnh nhân đến khám với các triệu chứng đã kéo dài nhiều tháng.
Các triệu chứng
- Đau bụng, đau vùng chậu
- Ra huyết âm đạo
- Lình bình đầy hơi
- Trướng bụng
- Kinh nguyệt không đều
- Thay đổi thói quen đi tiêu
Thực thể
Khám lâm sàng thường không phát hiện bất thường ở giai đoạn sớm.
Khi bệnh đã tiến triển xa, các triệu chứng thường gặp là:
- Mass ở hố chậu hoặc buồng trứng
- Dịch báng
- Tràn dịch màng phổi
- Mass ổ bụng hoặc tắc ruột.
Nguyên nhân
Theo kinh điển, ung thư buồng trứng được xem là có nguồn gốc từ tế bào thanh mạc buồng trứng. Tuy nhiên, một số tác giả lại gợi ý về một nguồn gốc tế bào khác. Nguyên nhân chính xác của ung thư buồng trứng hiện vẫn chưa rõ ràng, nhưng đã nhận diện được một số nguy cơ và yếu tố góp phần.
+ Yếu tố sinh sản
- Sinh sản là yếu tố quan trọng. Phụ nữ đã sinh nở sẽ giảm 50% nguy cơ ung thư buồng trứng so với phụ nữ chưa sinh. Có thai nhiều lần càng tăng tác dụng bảo vệ.
- Thuốc ngừa thai làm giảm nguy cơ ung thư buồng trứng
- Các nhân tố trên hậu thuẫn cho lý thuyết cho rằng ung thư buồng trứng có liên hệ với sự rụng trứng và tất cả những tác nhân ức chế chu kỳ rụng trứng đóng vai trò bảo vệ quan trọng.
- Ung thư buồng trứng có thể phát triển từ một quy trình sửa chữa bất thường trên bề mặt của buồng trứng đã bị vỡ ra và sau đó lành lại. Do đó xác suất ung thư buồng trứng có thể liên quan đến số chu kỳ rụng trứng.
+ Yếu tố di truyền.
- Tiền sử gia đình đóng vai trỏ quan trọng trong bệnh lý ung thư buồng trứng.
- Nguy cơ ung thư buồng trứng chiếm khoảng 1.6% trong dân số tổng quát. Tuy nhiên nguy cơ này sẽ tăng lên 4-5% nếu có một thành viên cùng huyết thống độ 1 trong gia đình mắc phải, và tăng đến 7% khi có 2 thành viên trong gia đình cùng bị.
- Tiền sử ung thư vú sẽ tăng nguy cơ hình thành ung thư buồng trứng
+ Ung thư buồng trứng di truyền
- Các gia đình có nhiều người cùng bị ung thư buồng trứng (đơn độc hay kết hợp với các loại ung thư khác) được định nghĩa là mắc bệnh ung thư buồng trứng di truyền.
- Ít hơn 5% tất cả ung thư buồng trứng có yếu tố gia đình. 2 hội chứng sau đã được nhận diện rõ ràng.
Hội chứng ung thư vú-buồng trứng: Ung thư vú và buồng trứng khởi phát sớm. Di truyền có tính trội qua nhiễm sắc thể thường (autosomal dominant transmission). Có thể di truyền từ cha lẫn mẹ. Đa số trường hợp liên quan đến đột biến ở gen BRCA1. BRCA1 là một gen ức chế tế bào ung thư thư tăng trưởng nếu hoạt động bình thường; sự thừa hưởng đột biến alleles của gen BRCA1 làm tăng nguy cơ hình thành ung thư buồng trứng.
Hội chứng Lynch II hoặc Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không do polyp (hereditary nonpolyposis colorectal cancer): Các gia đình này có nguy cơ cao bị ung thư đại trực tràng, nội mạc tử cung, dạ dày, ruột non, vú, tụy và buồng trứng. Hội chứng này xảy ra do có đột biến ở các gen có nhiệm vụ sửa chữa sai sót trong giai đoạn phân bào.
Chẩn đoán phân biệt
+ U phần phụ
+ Cổ trướng
+ Hội chứng ruột kích thích
+ Nang buồng trứng
+ Ung thư tụy
+ Ung thư trực tràng
+ Carcinôm tuyến của dạ dày
+ Ung thư dạ dày
+ U ruột thừa
Xét Nghiệm
Giới hạn đến mức tối thiểu các xét nghiệm tiền phẫu nếu đã nghi ngờ có ung thư buồng trứng trên một mass ở hố chậu hoặc buồng trứng. Nên gửi bệnh nhân làm phẫu thuật sớm để chẩn đoán và xác định phân loại giai đoạn.
Các xét nghiệm tiền phẫu bao gồm: CBC, xét nghiệm sinh hoá, CA-125. CA-125 có thể trong giới hạn bình thường ở 50% trường hợp ung thư buồng trứng.
Hình ảnh học
+ Siêu âm bụng tổng quát.
+ Siêu âm qua ngả âm đạo, MSCT 64 ổ bụng
+ Xquang phổi
+ CT scan lồng ngực nếu cần thiết.
Các xét nghiệm khác
Ở bệnh nhân có carcinomatosis ổ bụng lan toả kèm triệu chứng tiêu hoá, cần thăm dò kỹ ống tiêu hoá bao gồm: Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng.
Thủ thuật
Sinh thiết
- Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) hoặc sinh thiết qua da một mass ở phần phụ thay vì phẩu thuật thường không được khuyến khích, động tác này có thể làm cho việc chẩn đoán và xác định giai đoạn của ung thư bằng phẫu thuật bị đình trệ.
- Khi đã nghi ngờ ung thư buồng trứng nên tiến hành ngay phẫu thuật để chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh
- Nên thực hiện chọc hút FNA hoặc chọc dò ổ bụng để chẩn đoán khi có carcinomatosis lan toả hoặc cổ trướng mà không thấy mass buồng trứng rõ rệt.
Giải phẫu bệnh
U thượng bì chiếm 90% các ung thư buồng trứng. Các hình ảnh mô học khác bao gồm (1) u buồng trứng dạng chuyển tiếp có độ ác tính thấp, (2) u mô đệm, (3) u tế bào mầm, (4) carcinôm phúc mạc nguyên phát và (5) u di căn buồng trứng.
X- Phân loại giai đoạn
FIGO phân giai đoạn ung thư buồng trứng như sau:
Giai đoạn I – U khu trú giới hạn ở buồng trứng
- Giai đoạn Ia - Giới hạn ở 1 buồng trứng, không dịch ổ bụng, Không u trên bề mặt ngoài, bao nguyên vẹn
- Giai đoạn Ib – U giới hạn ở 2 buồng trứng, không dịch ổ bụng, không u trên bề mặt ngoài, bao nguyên vẹn
- Giai đoạn Ic – U ở giai đoạn Ia hoặc Ib nhưng có u trên bề mặt của 1 hoặc 2 buồng trứng, bao đã vỡ, dịch ổ bụng hoặc dịch rửa phúc mạc có hiện diện tế bào ác tính.
Giai đoạn II – U trên 1 hoặc 2 buồng trứng, lan đến vùng chậu
- Giai đoạn IIa – Lan rộng và/ hoặc di căn đến tử cung và vòi trứng
- Giai đoạn IIb – Lan đến các mô khác trong vùng chậu
- Giai đoạn IIc – Giai đoạn IIa hoặc IIb nhưng với u trên bề mặt của 1 hoặc cả 2 buồng trứng, vỡ bao, dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng có hiện diện tế bào ác tính.
Giai đoạn III – U xâm lấn 1 hoặc 2 buồng trứng, xâm lấn phúc mạc ngoài vùng chậu và/hoặc hạch bẹn sau phúc mạc; di căn bề mặt gan.
- Giai đoạn IIIa – U giới hạn ở vùng chậu, chưa di căn hạch nhưng đã có bằng chứng mô học ác tính trên bề mặt phúc mạc
- Giai đoạn IIIb – Xác định có xâm lấn bề mặt phúc mạc ngoài vùng chậu; chưa có xâm lấn vượt 2 cm đường kính, chưa di căn hạch
- Giai đoạn IIIc – Xâm lấn ổ bụng > 2 cm đường kính và/hoặc di căn hạch
Giai đoạn IV – Di căn xa; dịch màng phổi có tế bào ác tính, di căn chủ mô gan
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa
Điều trị ung thư buồng trứng bắt đầu bằng việc phân giai đoạn bằng phẫu thuật và cắt bỏ nạo vét mô ác tính. Dựa trên phân giai đoạn lúc phẫu thuật, bệnh nhân được xếp vào nhóm có bệnh giới hạn (giai đoạn I và II) hoặc bệnh đã tiến triển xa (giai đoạn III và IV).
Bệnh nhân có bệnh giới hạn được xếp vào nhóm có nguy cơ tái phát thấp hoặc cao như sau
- Nguy cơ tái phát thấp bao gồm:
+ Giai đoạn 1 hoặc 2
+ Không u trên mặt ngoài buồng trứng
+ Tế bào học phúc mạc âm tính
+ Không dịch ổ bụng
+ U phát triển khu trú ở buồng trứng
- Nguy cơ tái phát cao bao gồm
+ Bệnh ở giai đoạn 3
+ Vỡ bao trước phẫu thuật
+ U mặt ngoài buồng trứng
+ Tế bào học phúc mạc dương tính.
+ Dịch ổ bụng
+ U phát triển ngoài buồng trứng
+ U tế bào sáng (Clear cell tumors)
+ Phân loại phẫu thuật giai đoạn II.
Về điều trị sau phẫu thuật, hóa trị liệu được chỉ định ở tất cả các trường hợp ung thư buồng trứng, ngoại trừ các trường hợp đã được phân là giai đoạn 1 về mặt phẫu thuật và mô học có đặc điểm nguy cơ tái phát thấp.
Đối với các bịnh nhân nữ có carcinomatosis ổ bụng, chưa xác định được u nguyên phát, cần xem xét:
- Thường các bịnh nhân nữ có carcinomatosis nhưng không tìm thấy mass rõ rệt ở vùng chậu. Trong nhiều trường hợp, tìm kiếm thật kỹ lưỡng các u ở ống tiêu hóa cũng không xác định được u nguyên phát.
- Nên xem xét việc điều trị các bịnh nhân này theo hướng giả định họ có ung thư buồng trứng hoặc ung thư phúc mạc nguyên phát. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ nạo vét và hóa trị liệu với căn bản là chất platin
Phẫu thuật
Điều trị tiêu chuẩn ung thư buồng trứng bao gồm phân loại độ tiến triển và phẫu thuật cắt bỏ nạo vét toàn bộ mô ung thư càng nhiều càng tốt.
Phân độ phẫu thuật
- Nếu bệnh khu trú ở vùng chậu, cần chỉ định phân độ phẫu thuật hợp lý.
- Qui trình phân độ nên bao gồm (1) tế bào học phúc mạc, (2) sinh thiết phúc mạc ở nhiều vị trí, (3) cắt mạc nối, và (4) lấy mẫu hạch ở vùng chậu và hạch quanh động mạch chủ.
Phẫu thuật cắt lọc nạo vét mô ung thư
- Nên được làm bởi bác sĩ chuyên về ung thư phụ khoa, và vào lần mở bụng đầu tiên.
- Số lượng mô ung thư còn sót lại sau lần phẫu thuật này là yếu tố tiên lượng có giá trị nhất.
- Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật cắt lọc nạo vét: Bệnh nhân ung thư buồng trứngđược phân loại thành 3 nhóm như sau, dựa trên khối lượng u còn sót sau phẫu thuật :
+ Nhóm 1: Nguy cơ thấp – Bệnh lý thấy được qua kính hiển vi ngoài vùng chậu (giai đoạn IIIa) hoặc nhìn thấy bằng mắt thường < 2 cm ngoài vùng chậu (giai đoạn IIIb)
+ Nhóm 2: Nguy cơ trung bình – Mô bệnh lý < 2 cm ngoài vùng chậu sau khi phẫu thuật
+ Nhóm 3: Nguy cơ cao – Sang thương > 2 cm sau phẫu thuật hoặc sang thương ngoài phúc mạc
Phẫu thuật nạo vét bổ sung
- Thực hiện trên những bệnh nhân chưa được phẫu thuật nạo vét triệt để ở lần mổ đầu tiên.
- Bệnh nhân nhận 3 đợt hóa trị sau mổ. Khoảng 60% bệnh nhân lúc đó có thể được nạo vét tối ưu. Sau mổ nạo vét lại tiếp tục thực hiện thêm 3 đợt hóa trị nữa.
- Một cuộc nghiên cứu ngẫu nhiên ở Châu Âu đã chứng minh rằng phương thức điều trị như trên đã cải thiện được tình trạng các bệnh nhân ung thư buồng trứng ở giai đoạn tiến triển.
- Phẫu thuật nạo vét bổ sung có thể được xem xét thực hiện trên các bệnh nhân chưa được phẫu thuật nạo vét triệt để ở lần mổ đầu tiên.
Hội Chẩn
Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu phụ khoa nếu nghi ngờ ung thư buồng trứng.