32 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT PHỤC HỒI THÀNH SAU ÂM ĐẠO QUA NGÕ TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ RECTOCELE

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi (rectocele) là thoát vị thành trước trực tràng vào trong lòng âm đạo. Về điều trị, cần đánh giá kết quả bước đầu phương pháp phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh môn.

Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân vào khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, với triệu chứng táo bón, thăm khám trực tràng phát hiện túi sa trực tràng vào âm đạo. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám trực tràng ± x quang động trực tràng, ± Chụp cộng hưởng từ động. – Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn.

Kết quả: Từ 1-2000 đến 12-2009: 10 ca phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh môn. Lứa tuổi mắc bệnh từ 19 đến 79, 1ca có nguyên nhân bẩm sinh, 9/10 ca bị mắc phải sau sinh, trong đó ít nhất là 1lần và nhiều nhất là 10 lần sinh. 10/10 ca phục hồi thành sau âm đạo bằng cách khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn. Không có biến chứng nào nghiêm trọng sau mổ. Kết quả: tốt, cải thiện triệu chứng đi cầu khó 9/10 ca. 1 ca thời gian đầu còn cần hỗ trợ thuốc nhuận tràng, sau 1 tháng bệnh nhân mới đi cầu thoải mái, không cần hỗ trợ thuốc.

Kết luận: Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng khâu cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn cho kết quả tốt, ít biến chứng.

ABSTRACT

EARLY ASSESSEMENT OF SURGICAL TRANSPERINEAL REPAIR OF RECTOCELE

Phan Duong, Le Hoang Anh, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Vo Cong Khanh, 
Pham Le Anh Tuan, Le Van Phuoc, Pham Thy Thien, Bui Van Pham 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 194 - 198

Introduction: Rectocele is the hernia of the anterior rectal wall into the vaginal. Assessment of surgical repair of the posterior vaginal wall to rectocele.

Methods: Criteria for surgery include the patients in the gastro-intestinal deparment, ChoRay hospital, who had difficult evacuation and rectocele in the vaginal during anal digital examination. Evaluate of rectocele by anal digital examination ± cinedefecography ± Dynamic pelvic MRI. Early assessement of surgical repair of the posterior vaginal wall due to rectocele.

Results: Since January 2000 to December 2009, of the 10 patients who had rectocele were surgical repaired of the posterior vaginal wall to rectocele. The age from 19 to 79; 1 patient who had not child-bearing yet (Congenital cause), 9 patients who had from 1 to 10 times of child-birth. All of the patients who had surgical repaired of the posterior vaginal wall with plication of the anal levators to rectocele. There were not complication in or post-operation, excellent result, improve the evacuation in 9/10 cases.

Conclusion: Tra nsperineal repair with plication of the anal levators to rectocele, excellent result and less complications.

Keyword: RECTOCELE – or Perineal repair of Rectocele.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rectocele là túi thoát vị của thành trước trực tràng vào lòng âm đạo qua chỗ yếu của thành sau âm đạo. Phẫu thuật điều trị túi thoát vị trực tràng được thực hiện qua một trong 3 con đường: ngõ âm đạo, tầng sinh môn và ngõ hậu môn-trực tràng.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh môn để điều trị rectocele.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Là phương pháp hồi cứu, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán sa trực tràng kiểu túi vào điều trị tại khoa ngoại tiêu hóa BVCR từ 1-2000 đến 12-2009.

-Loại trừ những trường hợp sa trực tràng kiểu túi mà triệu chứng táo bón còn đáp ứng với điều trị nội khoa.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Trong 10 năm từ 1-2000 đến 12-2009 có 10 bệnh nhân được phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh môn. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 19 và lớn nhất là 79.

Triệu chứng táo bón

100% Bệnh nhân bị Rectocele có triệu chứng táo bón^(3,4,7,8,9). Đây là lý do chính đưa bệnh nhân vào viện. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp táo bón còn đáp ứng điều trị nội khoa thì không chỉ định phẫu thuật mặc dù khám thực thể có bị Rectocele.

Nguyên nhân

* Bẩm sinh: Chúng tôi gặp 1 ca, đây là trường hợp bệnh nhân bị táo bón từ nhỏ, lúc vào viện được chẩn đoán nhầm là Megarectum, thời gian đầu chúng tôi chưa có các xét nghiệm cận lâm sàng như X quang động hay cộng hưởng từ động. Bệnh nhân được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp đại tràng có cản quang Baryte.

- Về phương pháp phẫu thuật, chúng tôi đi vào túi thoát vị qua ngã tầng sinh môn, là phương pháp không làm thương tổn màng trinh (bệnh nhân là con gái mới lớn), Phương pháp phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh môn là sự lựa chọn hàng đầu của các chuyên gia phẫu thuật ngành Hậu môn-trực tràng^(4,6,8).

* Mắc phải: 9/10 Bệnh nhân bị Rectocele do nguyên nhân sau sinh qua đường tự nhiên nhiều lần, ít nhất là 1 và nhiều nhất là 10 lần sinh. Khi sinh qua đường tự nhiên, đầu thai nhi vượt qua âm đạo có khuynh hướng tống ra phía sau, do đó nếu em bé càng lớn ký thì nguy cơ rách vách trực tràng âm đạo càng cao^(4,9), mà rách vách trực tràng âm đạo là nguyên nhân chính đưa đến sa trực tràng kiểu túi.

Chẩn đoán

*Thăm khám trực tràng

Việc sử dụng ngón tay thăm khám trực tràng để khảo sát và đánh giá thành sau âm đạo trong bệnh Rectocele là cần thiết, chúng ta sẽ dễ dàng thấy được túi thoát vị đi từ trực tràng vào lòng âm đạo, túi sa trực tràng này bao gồm niêm mạc kèm theo có hay không cơ vách trực tràng và niêm mạc của âm đạo. Chính túi thoát vị làm hạn chế việc tác động trực tiếp của thỏi phân với ống hậu môn, làm gián đoạn tiền trình tống phân do hậu môn không nhận biết tín hiệu có phẩn xuống trực tràng (để mở cơ vòng theo tiến trình tự nhiên)⁽⁹⁾.

Trong thời gian đầu, khi Bệnh viện Chợ Rẫy chưa có các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán cận lâm sang chuyên biệt, việc chẩn đoán thời bấy giờ chủ yếu dựa vào thăm khám trực tràng là chính.(Sau khi đã loại trừ các bệnh lý gây táo bón khác).

(Thăm khám hậu môn để xác chẩn Rectocele⁽⁹⁾)

* Chụp đại tràng có cản quang

Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán táo bón từ những nguyên nhân khác ngoài Rectocele (Megacolon, megarectum v.v..).

* Chụp X quang đại tràng động

Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán tốt các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng, đặc biệt là Rectocele^(5,7). Tuy nhiên kỹ thuật này hiện nay rất ít bệnh viện tại Việt Nam có. Một phần vì bệnh lý vùng hậu môn trực tràng chưa được quan tâm nhiều, mặc khác có thể do sự nhận thức và hiểu biết của các bác sĩ không chuyên khoa chưa đủ, nên việc đầu tư trang thiết bị tuy tốn kém nhưng hiệu quả kinh tế chưa cao, do ít người sử dụng,

* Chụp cộng hưởng từ động

Chụp cộng hưởng từ về hoạt động của ống hậu môn trực tràng là phương pháp tiên tiến nhất, là sự lựa chọn hàng đầu⁽⁵⁾, cho phép chúng ta dễ dàng chẩn đoán không những bệnh Rectocele mà còn giúp chúng ta khảo sát xem có các bệnh lý khác kèm theo không? (như lồng trực-trực tràng, sa ruột non, hay sa sàng chậu) Vì đây là những bệnh lý thường kèm theo với sa túi trực tràng. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ động còn giúp chúng ta đánh giá chính xác kết quả sau phẫu thuật. Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là chi phí lớn.

Sai lầm chẩn đoán

* Trong 10 trường hợp có 4 ca được chẩn đoán ban đầu là Megarectum, thời gian đầu chúng tôi chưa có chụp X quang động đại trực tràng và cộng hưởng từ động, việc chẩn đoán bấy giờ chủ yếu dựa vào thăm khám hậu môn bằng ngón tay và chụp đại trực tràng có cản quang Baryte. Vì vậy dễ có sự nhầm lẫn giữa dãn đại trực tràng do Rectocele với Megarectum.

* 6 trường hợp còn lại được chẩn đoán chính xác nhờ X quang động và cộng hưởng từ động.

Kỹ thuật mổ

* Đường rạch da: là đường nằm giữa lỗ âm đạo với hậu môn, đường rạch hình vòng cung⁽²⁾, (hướng lên trên, hình miệng cười, tư thế sản khoa).

* Kỹ thuật bóc tách: Để tách vách sau âm đạo khỏi thành trực tràng mà không làm tổn thương thủng trực tràng, chúng tôi tiêm dung dịch sinh lý + adrenaline (0, 1%o) vào giữa thành âm đạo sau và thành trước trực tràng, sau khi tiêm ta sẽ thấy vách âm đạo và thành trực tràng được bóc tách rõ ràng, việc phẫu tích tách rời 2 thành phần này tương đối dễ dàng. Thông thường chúng tôi bóc tách vách âm đạo trực tràng vượt lên trên cổ túi thoát vị từ 0, 5 đến 1cm^(2,4).

* Khâu phục hồi thành sau âm đạo: Chỉ dùng để khâu phục hồi thành sau âm đạo là chỉ không tiêu, các mủi khâu được thực hiện từ phía ngoài nông vào dần trong sâu, chính nhờ cách khâu này mà chúng tôi rất dễ thực hiện các mủi khâu phía trong, (bằng cách kéo nhẹ các mủi khâu đã thực hiện ra ngoài). Để tránh kim đâm thủng xuyên vào lòng trực tràng của các mủi khâu, chúng tôi thực hiện bằng cách đưa ngón trỏ bàn tay trái của phẫu thuật viên vào lòng trực tràng, chính ngón tay trỏ làm đe để trong lòng trực tràng cho ta cảm giác sâu nông khi thực hiện các mủi khâu, tránh được biến chứng thủng trực tràng, là một biến chứng rất nguy hiểm vì đó là nguyên nhân đưa đến rò trực tràng âm đạo hay nhiễm trùng chỗ phục hồi vách âm đạo.

Đánh giá kết quả

Chúng tôi dựa vào 2 yếu tố khách quan và chủ quan để đánh giá kết quả:

* Dựa vào triệu chứng đi cầu để đánh giá kết quả phẫu thuật

* Dựa vào chụp X quang động và cộng hưởng từ động sau mổ.

* Kết quả

- Tốt: Bệnh nhân đi cầu mỗi ngày 1 lần (9/10 ca), chiếm tỷ lệ 90%. Theo A.F. Mellgren et al⁽⁶⁾. thì tỷ lệ tốt sau mổ điều trị Rectocele là 90% (theo dõi sau 5 năm), ngược lại nếu phẫu thuật qua đường âm đạo thì tỷ lệ tốt chiếm từ 60 đến 90% tùy tác giả^(1,5,6,7).

- Khá: hai ngày đi cầu 1 lần hay còn cần bơm thuốc vào trực tràng hỗ trợ đi cầu trong thời gian đầu, hoặc đi cầu chưa thoải mái, chúng tôi có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%.

*Biến chứng sau mổ

- Chảy máu sau mổ: chúng tôi chưa gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ mà cần đến can thiệp phẫu thuật lại, Trong khi đó theo Wexner⁽⁹⁾ thì tỷ lệ chảy máu sau mổ qua đường Hậu môn – trực tràng là 9%. Ng. Đình Hối &Cs⁽⁷⁾ chảy máu sau mổ là 1/56. Có lẽ số liệu chúng tôi còn ít nên chưa thể kết luận được.

- Nhiễm trùng vùng phẫu thuật: Trong 10 bệnh nhân chúng tôi may mắn không có trường hợp nào bị nhiễm trùng, trong lúc đó theo Wexner⁽⁹⁾ thì tỷ lệ nhiễm trùng chiếm 6%.

- Rò âm đạo trực tràng: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị rò âm đạo- trực tràng, còn theo Wexner⁽⁹⁾ thì tỷ lệ này chiếm 1-3%. Theo Ng. Đình Hối & Cs⁽⁷⁾ tỷ lệ này là 1/56.

- Tái phát: Theo Kahn & Stanton tỷ lệ tái phát khoảng 24% (theo dõi trong 42 tháng), trong nhóm chúng tôi mổ chưa thấy phát hiện tái phát (ca theo dõi dài nhất là 10 năm, ngắn nhất 6 tháng).

KẾT LUẬN

Với kết quả 90% trường hợp có kết quả tốt sau mổ, tương đương với các tác giả trên thế giới⁽⁶⁾. Việc sử dụng đường mổ qua ngõ tầng sinh môn, tuy khó trong thao tác phẫu thuật, nhưng tỷ lệ nhiễm trùng và tỷ lệ rò âm đạo trực tràng thấp⁽²⁾, nhất là trong trường hợp Rectocele bẩm sinh thì đường mổ qua ngõ tầng sinh môn chiếm ưu thế, vì không làm thương tổn màng trinh như khi phẫu thuật qua đường âm đạo.

Do số lượng bệnh nhân còn ít, việc kết luận ban đầu chỉ mang tính tham khảo, để có tính thuyết phục và khoa học, có lẽ cần một số liệu lớn hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1-         Altomare DF, et al. 2002. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler a novel surgical technique. Dis Colon Rectum, 45(11) pp, 1549- 52.

2-         Arnold MW et al.1990. Rectocele repair. Four years’ experience. Dis Colon Rectum. Pp, 33: 684-717.

3-         Kahn MA and Stanton SI. 1997. Posterior colporrhaphy: its effect on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynaecol. Pp, 104: 882-6.

4-         Kenton K, Shott S, and Brubaker L. 1999.The anatomic and functional variability of rectoceles in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, pp 10: 96-99.

5-         Marti M.C., Roche B., Deleaval J., 1999. Rectoceles: Value of videodefaecography in selection of treatment policy. Colorectal disease.Pp 1, 324 – 329.

6-         Mellgren A. et al. 1995. Results of rectocele repair, a prospective study. Dis Colon Rectum. Pp 38: 7-13.

7-         Nguyễn Đình Hối & Cs. 2005. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản của sồ 1. pp. 10-16.

8-         Petros P. 2007. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. Springer. Second Edition.

9-         Wexner et al. 2005. Complex Anorectal Disorders. Investigation and Management. Springer, pp 446 – 460.