UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Ung thư tuyến giáp là một loại bệnh tương đối hiếm. Carcinom tuyến giáp được chẩn đoán trên lâm sàng chiếm khoảng 1% trong tất cả các loại ung thư. Bệnh hay gặp ở nữ giới, nhưng cần được khám, chẩn đoán và sàng lọc cho các đối tượng có nguy cơ mắc cao: mắc các bệnh giáp trạng, có yếu tố gia đình,...

UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Ung thư tuyến giáp là một loại bệnh tương đối hiếm. Carcinom tuyến giáp được chẩn đoán trên lâm sàng chiếm khoảng 1% trong tất cả các loại ung thư. Tỷ lệ mới mắc hàng năm của ung thư giáp trên thế giới thay đổi từ 0,5-10/100.000 dân. Carcinom tuyến giáp có tỷ lệ mắc bệnh bằng với bệnh đa u tủy, 2 lần thường gặp hơn bệnh Hodgkin, và có tỷ lệ tương tự như ung thư thực quản, thanh quản, miệng và cổ tử cung. Trong các loại ung thư thuộc hệ nội tiết, đây là loại ung thư thường gặp nhất (90% các loại ung thư thuộc hệ nội tiết) và gây ra tử vong nhiều nhất trong các loại ung thư thuộc hệ nội tiết.
Hiệp hội ung thư Mỹ ước lượng tại Mỹ mỗi năm có khoảng 17000 trường hợp ung thư giáp mới được chẩn đoán và 1300 trường hợp tử vong liên quan đến ung thư. Tuy nhiên nếu điều trị thích hợp thì tỷ lệ sống sót lại rất cao. Tại Mỹ ước lượng có khoảng 190000 bệnh nhân ung thư giáp sống sót, có những người sống hơn 40 năm sau khi chẩn đoán.
Hầu hết ung thư tuyến giáp đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó đều thuộc loại carcinom. Có 2 loại chính: một loại xuất phát từ biểu mô nang giáp trạng và một loại xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp. Ung thư di căn đến tuyến giáp hiếm gặp, thường từ sarcom sợi hoặc sarcom tế bào lympho.
Nhiều đột biến đã được ghi nhận trong ung thư giáp. Thường cần kết hợp nhiều đột biến mới gây sinh ung thư; các đột biến này cho đến nay chưa có ứng dụng gì nhiều trong thực tế.
- Protooncogen ras mã hóa một nhóm protein kết hợp với thụ thể, có tên p21, chúng tạo thành những đầu dò tín hiệu giữa thụ thể ở màng tế bào và các yếu tố hành sự trong tế bào. Khi các thụ thể bị kích thích, p21 sẽ tạo thành một phức hợp với guanosin triphosphat (GTP) và hoạt hóa MAP kinaza. Vì sự hoạt hóa kinaza quá mức sẽ có hại nên p21 tự nhiên cũng có hoạt tính GTPaza nội tại, hoạt tính này sẽ bất hoạt phức hợp trên và ngưng hoạt động của MAP kinaza. Đột biến của Protooncogen ras sẽ làm p21 thiếu GTPaza và sẽ không thể kiểm soát được sự tích tụ của hoạt tính kinaza, đưa đến sự rối loạn tăng trưởng tế bào. Người ta tìm thấy occogen ras trong 10-50% trường hợp ung thư dạng nang ở các tế bào vùng thiếu iod.
- Có liên hệ gần với p21 là các protein G kích hoạt Gs (G stimulatory protein), nó cũng liên hệ các thụ thể trên màng với các yếu tố hành sự trong tế bào như adenyl cyclaza. Các protein Gs gồm các tiểu đơn vị α, β, g gắn với nhau không đồng hóa trị và sẽ được hoạt hóa khi GTP gắn với tiểu đơn vị α thành một phức hợp. Gs α tự nhiên cũng có hoạt tính GTPaza nội tại hoạt động như một yếu tố định giờ, ngưng phản ứng tại một thời điểm thích hợp. Người ta cũng đã nhận diện được đột biến gen Gs α mã hóa những chất đạm không có hoạt tính GTPaza. Các protein Gs được hoạt hóa thể tạng này sẽ kích thích tế bào tăng trưởng và hoạt động. Chúng được tìm thấy đầu tiên ở các nhân giáp lành tính hoạt động và hiếm gặp ở carcinom tuyến giáp biệt hóa.
- Một dạng đột biến khác của carcinom tuyến giáp là occogen PTC/Rct. Prooccogen Rct được tìm thấy trên nhiễm sắc thể số 10 và thường mã hóa thụ thể có hoạt tính tyrosin kinaza nội tại. Đột biến PTC/Rct sẽ tạo ra các tyrosin kinaza được hoạt hóa thể tạng, gây ra các rối loạn phát triển tế bào được tìm thấy trong 25% trường hợp ung thư dạng nhú. Các u có biểu lộ đột biến này không lớn hơn các u dạng nhú khác nhưng dễ di căn hơn.
- Gen đột biến sau cùng là gen mã hóa protein p53 gặp trong 25% trường hợp carcinom dị sản tuyến giáp. Protein p53 bình thường được tìm thấy trong bào tương, kết hợp với heat schock protein- 70 (hsp- 70) và di chuyển qua màng nhân để phản ứng với yếu tố sao chép nhân. Đột biến gen mã hóa protein p53 sẽ sao chép ra các protein không thể phản ứng với protein ở nhân. Sự thiếu các yếu tố ức chế u này sẽ làm tế bào tăng trưởng không giới hạn và khi kết hợp với các đột biến khác sẽ gây ung thư.


1. Ung thư giáp xuất phát từ biểu mô nang giáp trạng: 
Gồm 3 loại: ung thư dạng nhú, ung thư dạng nang, ung thư kém biệt hóa hay ung thư thoái sản.
1.1. Carcinom dạng nhú: Đây là loại ung thư thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% các ung thư tuyến giáp.
- Dịch tễ: Ung thư xảy ra ở 2 lứa tuổi, 50% dưới 40 tuổi, còn lại ở tuổi 60, 70. U xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn nam giới và có liên quan với chiếu xạ ở vùng đầu cổ.
- Triệu chứng: Ung thư thường xuất hiện dưới dạng u không đau vùng trước cổ. Đôi khi u trong tuyến giáp rất nhỏ nhưng đã di căn đến hạch bạch huyết xung quanh.
- Giải phẫu bệnh: 
Về đại thể bướu có thể nhỏ như một vết sẹo nhỏ ở tuyến giáp, hoặc lớn có nang hóa hoặc chắc. U lớn đôi khi có bọc nhưng thường bờ không rõ, đôi khi có nhiều mô xơ và calci hóa.
Vi thể cho thấy tế bào biểu mô nằm thành một lớp, biệt hóa rõ trên nền các nhánh sợi, mạch máu. Nhân tế bào có dạng trong, 40% có các thể hình cầu, có nhiều lớp calci gọi là thể psammoma. Ung thư thường di căn đến hạch bạch huyết, 50% bệnh nhân đã có di căn hạch lúc phát hiện ra bệnh. Có nhiều ung thư dạng nhú có biệt hóa dạng nang, gọi là carcinom nhú nang hỗn hợp, diễn tiến sinh học giống carcinom dạng nhú.
- Tiên lượng: Ung thư dạng nhú diễn tiến rất chậm. Tỷ lệ sống được 10 năm khoảng 95%.
1.2. Carcinom nang: Chiếm khoảng 5-10% ung thư tuyến giáp.
- Triệu chứng: Ung thư xảy ra trên người đứng tuổi, nữ nhiều hơn nam một chút. Ung thư cũng thường biểu lộ dưới dạng u đơn độc. Ung thư rất hay xâm lấn mạch máu và gây di căn đến não, xương, phổi, nhiều khi vị trí di căn có triệu chứng trước khi phát hiện được ung thư tuyến giáp.
- Cơ thể bệnh: 
Đại thể: Nếu mức độ xâm lấn không nhiều, rất khó phân biệt carcinom nang với adenom nang (u lành tuyến giáp).
Vi thể: Một số ung thư có dạng đặc, với các nang không hoàn chỉnh. Trong đa số trường hợp nang biệt hóa rất rõ rệt, không khác nang tuyến giáp bình thường.
- Dự hậu: Tùy thuộc phần lớn ở mức độ xâm lấn. Nếu ung thư xâm lấn ít, trông giống adenom, vi thể không xâm lấn vỏ hoặc mạch máu, tỷ lệ sống 5 năm khoảng 85%. Ung thư này có thể hấp thu I¹³¹ nhất là sau khi kích thích bằng TSH, đây là một đặc điểm giúp cho chẩn đoán và điều trị.
1.3. Ung thư không biệt hóa (ung thư thoái sản): Chiếm khoảng 3-5% các loại carcinom tuyến giáp và đây là loại ác tính nhất trong các loại ung thư tuyến giáp.
- Triệu chứng: Ung thư tuyến giáp hầu như chỉ gặp ở người trên 60 tuổi, trên 50% bệnh nhân sau khoảng thời gian dài có bướu tuyến giáp hoặc adenom hoặc carcinom dạng nhú hay dạng nang tiến triển chậm. Thường ung thư tiến triển nhanh, đau, xâm lấn và chèn ép da, thực quản gây khàn tiếng, nuốt khó, nghe có ran rít. Sờ có chỗ cứng như đá, có chỗ mềm. Da trên u thường nóng và đổi màu. Khối u thường lớn, đau, dính vào mô xung quanh và dính khi nuốt. Khối u thường không bắt I¹³¹. Trong một số ất hiếm trường hợp mô giáp bị phá hủy nhiều gây suy giáp.
- Cơ thể bệnh: 
Đại thể bướu xâm lấn sang các phần khác của tuyến giáp và các mô vùng cổ. Có những phần của bướu gợi ý có adenom hoặc carcinom có từ trước.
Vi thể có nhiều tế bào dị dạng, nhân có nhiều phân bào; cũng có nhiều tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ nhiều nhân. Có những vùng hoại tử và thấm nhuận lympho bào.
- Dự hậu: u rất độc, bệnh nhân thường chết 1-2 năm sau chẩn đoán.
2. Ung thư giáp xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp:
Ung thư tuyến dạng tủy (carcinom đa bào tuyến giáp): Chiếm tỷ lệ 5-10% các loại ung thư tuyến giáp và được coi là xuất phát từ tế bào cạnh nang tuyến giáp. Ung thư thường nằm ở 2/3 vùng ngoài trên của tuyến giáp.
- Triệu chứng: Ung thư thường xảy ra ở người trên 40 tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở người trẻ hơn và cả trẻ em. U này gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới một chút. Ung thư xâm lấn vùng vỏ sang các phần khác của tuyến giáp, vào mô bạch huyết giống như ung thư dạng nhú, nhưng cũng di căn theo đường máu đến phổi, xương và gan.
- Cơ thể bệnh:
Đại thể bướu thường cứng màu xám trắng đến vàng nâu, giới hạn rõ, không có bao.
Vi thể cho thấy nhiều tế bào có hình dạng và nhiều kiểu sắp xếp; tế bào có thể tròn, nhiều cạnh, hình thoi nhưng không xếp thành dạng nhú hay dạng nang. Tế bào có thể kém biệt hóa, có nhiều phân bào nhưng không có hoại tử và không có thấm nhuận đa nhân trung tính như trong trường hợp ung thư không biệt hóa. Có những vùng mô liên kết có thấm hyalin, nhuộm màu như chất dạng bột. Có thể thấy hình ảnh xâm lấn mạch máu. Mô ung thư di căn cũng giống như mô ung thư tại tuyến giáp.
- Lâm sàng: Ung thư thường xuất hiện dưới hình thức một khối u cứng tại tuyến giáp hoặc hạch bạch huyết lớn vùng cổ. Đôi khi triệu chứng xuất hiện đầu tiên ở chỗ di căn. Hiếm khi u là u lành.
Tế bào cạnh nang tiết ra calcitonin và ung thư cũng tiết chất này. Đo lượng calcitonin có thể dùng để chẩn đoán hoặc theo dõi tiên lượng.
U có thể xuất hiện tản phát hoặc có tính gia đình, trong 20% trường hợp. Thể gia đình thường xuất hiện ở tuổi trẻ hơn, hay xảy ra cả 2 bên, ít di căn đến hạch bạch huyết hơn và có dự hậu tốt hơn.
Thể gia đình thường nằm trong bệnh cảnh hội chứng Sippel, đa u tuyến nội tiết typ II (MEN II) kết hợp cường tuyến cận giáp và u tủy thượng thận. Cường tuyến cận giáp thường do tăng sản, bệnh nhân có thể bị tăng calci máu, sạn niệu. U tủy thượng thận thường 2 bên và tiết epinephrin, do đó đo VMA và đo catecholamin toàn phần trong nước tiểu có thể không tăng.
Một dạng hiếm gặp là ung thư tuyến giáp dạng tủy, cường tuyến cận giáp, u tủy thượng thận kết hợp với u hạch thần kinh, u thần kinh ở niêm, kiểu dạng marfan gọi là dạng MEN IIa hay MEN III. Do dó bệnh nhân có ung thư tuyến giáp, nếu có thêm cao huyết áp, sạn niệu thì nên nghĩ đến ung thư tuyến giáp dạng tủy và đo calcitonin. Calci truyền tĩnh mạch có thể kích thích sự tiết calcitonin. Chọc hút bằng kim nhỏ cũng là một phương tiện để chẩn đoán.
- Dự hậu: Tùy thuộc tuổi, tình trạng di căn lúc phát hiện bệnh. Bệnh nhân lớn tuổi dự hậu kém hơn. Tỷ lệ sống sót chung sau 5 năm vào khoảng 50%.
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1. Carcinom dạng nhú:
- Nếu chưa xâm lấn: cắt thùy giáp bị bệnh, cắt vùng eo giáp và nạo vét hạch.
- Nếu bệnh nhân có tiền căn chiếu xạ: cắt bỏ cả 2 thùy.
- Nếu có di căn hạch và xâm lấn: cắt bỏ cả 2 thùy.
2. Carcinom nang:
- Điều trị như carcinom dạng nhú.
- Nếu có di căn hạch, xâm lấn, di căn xa: cắt bỏ cả 2 thùy.
3. Carcinom dạng tủy, đa bào:
- Thể tản phát: cắt bỏ thùy bị bệnh.
- Thể gia đình: cắt cả 2 thùy.
4. Carcinom thoái sản: Điều trị triệu chứng để ngăn ngừa chèn ép.
Xạ trị:
- Dùng xạ để xử lý mô tuyến giáp tàn dư sau khi mổ hoặc uống I¹³¹.
- Uống 50μg T₃ mỗi ngày trong 2 tuần, khi ngưng uống trong vòng 2-3 tuần đa số bệnh nhân sẽ bắt xạ ở mô di căn. Cho bệnh nhân uống I¹³¹ liều thấp để định vị mô di căn, sau đó uống I¹³¹ đủ liều để trị ung thư di căn, một ngày sau cho uống T₄ để ngừa suy giáp và ức chế TSH. Theo dõi kết quả điều trị bằng nồng độ Thyroglobulin. Khi dùng liều xạ cao hơn 300 mCi khoảng 2-3% bệnh nhân bị ung thư máu.