Một số phẫu thuật điều trị bệnh lý ở tinh hoàn

Tùy thuộc vào vị trí bị tổn thương và các mục đích điều trị mà trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý liên quan tới tinh hoàn sẽ có đường mổ và vị trí rạch da là khác nhau.

Một số phẫu thuật điều trị bệnh lý ở tinh hoàn

Tùy thuộc vào vị trí bị tổn thương và các mục đích điều trị mà trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý liên quan tới tinh hoàn sẽ có đường mổ và vị trí rạch da là khác nhau.

• Đường mổ rạch da đường giữa bìu: Sử dụng cho các phẫu thuật điều trị các bệnh lý tại tinh hoàn như: Nang nước mào tinh hoàn, nang nước tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn, xoắn thừng tinh, đặt tinh hoàn nhân tạo, cắt tinh hoàn teo tại bìu - lỗ bẹn ngoài hoặc bóc tủy tinh hoàn trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt…

+ Rạch da bìu đường giữa bìu.

+ Mở các lớp dưới da bìu, vén sang phần bìu chứa tinh hoàn cần điều trị.

+ Mở màng tinh hoàn, đưa tinh hoàn ra ngoài.

• Đường mổ rạch da tại vùng bẹn, ngang qua lỗ bẹn trong hoặc song song với ống bẹn ở vùng bẹn như: Tinh hoàn không xuống bìu ( ẩn tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ), giãn tĩnh mạch tinh; hoặc cắt tinh hoàn ung thư ở giai đoạn sớm…

+ Rạch da đường nếp bẹn mu.

+ Mở các lớp tổ chức dưới da tới mạc nông.

+ Mở tiếp theo tới cân cơ chéo lớn đi từ lỗ bẹn trong xuống lỗ bẹn ngoài, chú ý bảo tồn thần kinh thẹn đi sát mặt sau dưới cân cơ chéo lớn.

+ Di động bao thớ thừng tinh khỏi sàn bẹn, sau đó có thể đẩy khối tinh hoàn ở bìu lên trên ống bẹn.

• Đường mổ ở lỗ bẹn trong: Cắt tinh hoàn teo ở trong bìu hoặc ở ống bẹn; đặt tinh hoàn nhân tạo, giãn tĩnh mạch tinh.

+ Rạch da hình cung theo nếp bìu với lỗ bẹn ngoài.

+ Mở các lớp tổ chức dưới da bìu – cân cơ.

+ Tìm bó mạch thừng tinh, tinh hoàn.

1. Phẫu thuật bóc nang mào tinh hoàn:

• Bóc nang mào tinh hoàn cần yêu cầu nhẹ nhàng về động tác, vén tách tổ chức giữa các ống dẫn tinh với nang là chủ yếu để tránh vỡ nang.
• Sau khi mở màng tinh hoàn, đưa tinh hoàn ra ngoài, sẽ thấy nang nước mào tinh là khối căng,bóng nhô ra từ mào tinh.
• Mở màng mào tinh cạnh nang nước bằng kéo phẫu tích hoặc dao điện.
• Dùng pince nhỏ vén tách nhẹ nhàng giữa nang với phần lành của mào tinh. Tổ chức xung quang nang rất mỏng, lỏng lẻo.
• Tách nang đến đâu, cắt bỏ màng trắng đến đó, có thể dụng gạc ướt để vén nhẹ là nang sẽ tự động nhô ra ngoài. Ở vị trí có mạch, tổ chức xơ – dai thì dùng dao điện hoặc kéo phẫu tích cắt (dùng dao điện năng lượng thấp, tránh đốt về phần vỏ nang vì nguy cơ thủng và vỡ nang).

•  

• Chú ý: Nếu nang lớn bị vỡ, sẽ xẹp bớt đi và bóc tách khó thì nhanh chóng dùng pince kẹp kín lại phần diện nang vỡ, tiếp tục bóc tách.
• Bóc hết nang, cầm máu kỹ, khâu lại màng của mào tinh.
• Đưa tinh hoàn theo trục vào trong bao màng tinh hoàn,khâu đóng kín màng tinh hoàn.
• Đưa khối tinh hoàn- mào tinh vào khoang bìu, đóng các lớp theo giải phẫu.
• Cầm máu tốt thì không cần đặt dẫn lưu.
• Video phẫu thuật bóc nang mào tinh hoàn: https://www.youtube.com/watch?v=7u_HyldbDz0
• Video các bước bóc nang mào tinh hoàn:  https://www.youtube.com/watch?v=_71NIqWjPlo

2. Phẫu thuật bóc nang nước tinh hoàn:

• Các bước ban đầu tương tự phẫu thuật bóc nang nước màng tinh hoàn.
• Mở màng tinh hoàn (lá tạng) phần nhu mô theo chiều dọc hoặc chữ thập ở phía căng nhất của nang – phần bờ tự do của tinh hoàn.
• Vén tách nhu mô bằng pince, bóp nhẹ vào tinh hoàn, nang nước sẽ tự lồi ra từ phần mở lá tạng màng tinh hoàn.
• Dùng gạc mềm vén nhẹ giữa bờ vỏ nang với phần nhu mô nhẹ nhàng, nang sẽ tự  bóc dần ra ngoài tới phần mạch dính giữa nhu mô lành với vỏ nang.

• Cặp cắt bằng pince phần mạch này (hạn chế đốt điện), buộc bằng chỉ tiêu.
• Cầm máu kỹ, khâu lại kín phần lá tạng màng tinh hoàn để phục hồi giải phẫu cho tinh hoàn ( nên để 1 phần hở cho tránh tụ dịch ở phần khoang ảo của nang tạo ra).
• Các bước về sau tương tự phẫu thuật bóc nang nước mào tinh hoàn.
• Video phẫu thuật bóc nang nước tinh hoàn: https://www.youtube.com/watch?v=r5DhO2wKZew

3. Phẫu thuật cắt tinh hoàn, đặt tinh hoàn nhân tạo:

• Cặp cắt thừng tinh, đưa tinh hoàn teo đi làm giải phẫu bệnh.
• Tạo khoang ở bìu, đưa tinh hoàn vào khoang, cố định phần đỉnh trên của tinh hoàn ở vị trí lỗ bẹn ngoài.
• Chú ý cầm máu ký, tránh tụ dịch dễ gây nhiễm trùng trong trường hợp đặt tinh hoàn nhân tạo.

4. Phẫu thuật điều trị tràn dịch màng tinh hoàn:

• Mở màng tinh hoàn, lá thành khoảng 0,5 – 1cm, lấy dịch làm vi sinh, tế bào ( Tránh dịch chảy thấm vào tổ chức dưới da sẽ gây phù nề nhiều sau mổ).
• Mở rộng màng tinh hoàn.
• Dùng pince vén tách màng tinh hoàn lá thành sát tới bờ ngoài mào tinh, ranh giới với lá tạng của tinh hoàn.
• Cắt màng tinh hoàn để làm giải phẫu bệnh.
• Cầm máu kỹ, cố định cực dưới tinh hoàn vào đáy bìu.
• Khâu các lớp của bìu theo giải phẫu…
• Video phẫu thuật điều trị tràn dịch màng tinh hoàn :https://www.youtube.com/watch?v=7fESTkRU0Uc

5. Phẫu thuật điều trị xoắn thừng tinh:

• Mở màng tinh hoàn, đưa tinh hoàn ra ngoài, thường là xoắn thừng tinh trong bao.
• Chườm ấm và phóng bế lidocaine 1% vào thừng tinh, nếu tinh hoàn hồng trở lai thì đưa tinh hoàn xuống bìu cố định.

• Mở màng tinh hoàn, lá tạng để kiểm tra nếu tinh hoàn tím nhiều, trong điều kiện cho phép nên sinh thiết tức thì tổ chức tinh hoàn để đánh giá mức độ hoại tử của nhu mô tinh hoàn. Tinh hoàn hồi phục, tưới máu tốt thì phục hồi lá tạng của màng tinh. Đưa tinh hoàn cố định xuống cực dưới của bìu. Tinh hoàn không hồi phục, thực hiện cắt tinh hoàn.

• Phục hồi các lớp giải phẫu của bìu.
• Video phẫu thuật tháo xoắn  thừng tinh , bảo tồn tinh hoàn: https://www.youtube.com/watch?v=Hve6WNb4kRI

6. Phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn – tinh hoàn lạc chỗ:

Mổ mở thường áp dụng khi sờ thấy tinh hoàn, tinh hoàn không xuống bìu nhưng ở vùng bẹn. Các trường hợp tinh hoàn trong ổ bụng thì nên chỉ định mổ nội soi.

Phẫu thuật này cần bảo tồn tối đa hệ mạch cấp máu cho tinh hoàn là : Mạch sinh dục, mạch nuôi của ống dẫn tinh, nên bảo tồn tối đa là thành màng tinh hoàn.

• Mở bao thớ thừng tinh hoàn ở lỗ bẹn trong.
• Vén tách tìm và di động ống phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh và mạch sinh dục.
• Mở ống phúc mạc kiểm tra, cặp cắt, đóng kín ống phúc tinh mạc ở phía trên lỗ bẹn trong.
• Dùng gạc củ ấu tẩm nước, vén tách phúc mạc khỏi bóc mạch tinh, ống dẫn tinh ở trong ổ bụng.
• Đưa tinh hoàn ra khỏi bao phúc mạc để kiểm tra: Kích thước, tính chất, mào tinh… Sau đó đưa tinh hoàn trở lại bao phúc mạc, đóng kín đầu dưới ống phúc tinh mạc để bảo tồn bao phúc mạc (lá thành màng tinh hoàn).
• Tạo khoang ở dưới da bìu: Rạch da bìu, tạo khoang ở bìu, kéo tinh hoàn xuống bìu theo trục để cố định: Khâu hẹp cân cơ daltos phía cực trên của tinh hoàn, cố định đáy của tinh hoàn vào cực dưới của bìu.
• Phục hồi các lớp giải phẫu: Đóng lớp cân cơ chéo lớn, đóng tổ chức dưới da, khâu da ở nếp bẹn mu, da bìu.
• Video phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn

7. Phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh:

Phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh nếu được thực hiện dưới kính vi phẫu sẽ an toàn, hiệu quả hơn.

• Mở cơ nâng bìu của thừng tinh, bộc lộ tìm bó mạch sinh dục và ống dẫn tinh.
• Phẫu tích tìm tĩnh mạch tinh (xanh –đen nhạt, có nhiều mạch phụ đổ vào), thường có 3-5 nhánh nếu ở thấp, ở sát lỗ bẹn trong thường có 2- 3 nhánh giãn to. Phân biệt với động mạch (nhỏ, đập theo nhịp, mầu nâu đỏ)
• Cặp, khâu buộc để cắt rời tĩnh mạch tinh giãn.
• Chú ý tới bó mạch tinh ngoài, nếu giãn cũng nên thắt.
• Có thể đẩy khối chứa tinh hoàn ở bìu lên ống bén, bộc lộ cắt, bóc hoặc đốt bỏ các nhánh giãn dưới da bìu.
• Phục hồi các lớp theo giải phẫu.
• Video phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh: 

8. Phẫu thuật cắt tinh hoàn ung thư:

• Vén tách thừng tinh sát lên cao, vượt qua lỗ bẹn trong càng cao càng tốt.
• Bộc lộ riêng ống dẫn tinh đến đoạn đi qua lỗ bẹn trong, đi xuống tiểu khung. Bộc lộ bó mạch sinh dục đi lên cao ở vùng cánh chậu.
• Cặp, cắt bỏ thừng tinh, khâu buộc đầu trên bó mạch sinh dục và ống dẫn tinh.
• Đẩy tinh hoàn từ bìu lên trên, cắt bỏ các tổ chức xung quanh dưới da bìu, đưa cả khối da làm giải phẫu bệnh.

• Có thể nạo vét hạch vùng bẹn ngoài.
• Phục hồi ống bẹn: Khâu cân cơ kết hợp với cung đùi, cân cơ chéo lớn.
• Đóng các lớp tổ chức dưới da, khâu da.
• Nên đặt dẫn lưu vì bìu có khoảng rỗng lớn khi tinh hoàn – thừng tinh bị cắt, và có thể rò bạch huyết nếu nạo vét hạch vùng bẹn.

TS.BS Nguyễn Đình Liên