Các bước tiến hành phẫu thuật nội soi đặt lưới đường hoàn toàn ngoài phúc mạc ( TEP totally extra peritoneal )

Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn đạt được nhiều bước tiến vượt bậc từ thập kỷ 80 ở thế kỷ XX. Cho đến nay, phẫu thuật nội soi đã chiếm lĩnh trở thành xu thế trên toàn thế giới, đặc biệt là đường mổ hoàn toàn ngoài phúc mạc. Tư vấn theo số ĐT 0968298999

Để được các chuyên gia tư vấn, phẫu thuật, lựa chon bệnh viện, cơ sở y tế phẫu thuật nội soi hãy liên hệ số ĐT: 0968298999 ( BS CKII Trần Ngọc Vang), 0384338886. 
1. Đặt trocarts: Để tạo phẫu trường ban đầu cho phẫu thuật.Đặt trocart đấu tiên ( số 1) (10 mm) :  chiều dài 1,5 – 2cm.
+ Rạch da  ở dưới rốn ( ngang, dọc) hoặc song song với bờ dưới của rốn.
+ Rạch da song song với bờ rốn bên thoát vị
Tách lớp mỡ dưới da cho tới cân cơ thẳng to bên có thoát vị , rach ngang cân cơ thẳng to  khoảng 10 mm để vào khoang giữa cân  ngoài  và tronng của cơ này . Dùng 2 panh Farabeuf nhỏ , 1 kéo cân  vào trong, 1 vén cân cơ thẳng to ra ngoài sẽ thấy lá cân trong của cơ thẳng to.
Dùng pince nhỏ hoặc nòng tù của trocart 10 đẩy tách bớ trong của cân cơ thẳng bụng theo đường giữa xuống dưới xương mu, chú ý hướng mũi đầu tù lên trên phía mặt da để tránh thủng phúc mạc. Sau đó đặt trocart 10 vào,
bơm  hơi khoang trước phúc mạc qua trocart để áp lực khoang này từ 10 – 15 mmHg . Đặt ống soi vào quan sát để xác định chắc chắn trocart này nằm đúng khoang trước phúc mạc sẽ thấy các sợi xơ trắng là vùng vô mạch. Tiếp tục dùng ống soi đẩy nhẹ nhàng  xuống phía dưới xương mu và tách nhẹ sang hai bên, tạo một khoang đủ  rộng để đặt trocart 2 và 3 .
Chú ý động tác dùng ống soi vén khoang trước phúc mạc cần nhẹ nhàng, đi ít một để tránh di động hoặc chảy máu các nhành của động mạch thượng vị dưới.

• Đặt trocart 2 (5mm hoặc 10 mm) : Trocart thứ 2 đặt phía trên xương mu 1-2 cm. Trocart thứ 3 đặt giữa 2 trocart 1 và 2 dưới sự kiểm soát
• của ống nội soi. Chú ý trocart cho tay thuận thao tác nên là trocart 10mm
• .

Nếu trocart thứ 3 đặt ở vị trí chỗ giao của đường ngang rốn và đường nách giữa của bên thoát vị thì sẽ đặt khi đã phẫu tích rộng khoang trước phúc mạc tới vị trí này .
2 Phẫu tích khoang trước phúc mạc : Tạo ra không gian phẫu thuật bằng cách giải phóng mạc ngang và phúc mạc khỏi thành bụng và sàn chậuPhẫu thuật viên sử dụng kéo cho qua trocart 2 và kẹp không chấn thương cho qua trocart 3 để phẫu tích khoang trước phúc mạc . Đầu tiên là bóc tách tới khớp mu , mặt sau xương mu , dây chằng Cooper, sau đó bóc tách xướng dưới , vào mặt trước , bên bàng quang , không vượt qua trục của động mạch bịt để bộc lộ khoang Retzius. Cần hết sức tránh tổn thương bó mạch bịt vì gây chảy máu rất khó cầm.
Phẫu tích từ giữa ra ngoài: Cắt lớp nông mạc ngang tại cung Douglas  để vào khoang Bogros.  Động mạch thượng vị dưới được bao bọc bởi tổ chức mỡ và nhìn thấy ở vị trí bắt chéo của động mạch với cung Douglas . Cần thận trọng tránh làm tổn thương động mạch này . Bóc tách tới tận chỗ nối của cân sau cơ thẳng to và bình diện của cơ ngang . Khoang Bogros được phẫu tích tới bình diện của cơ đái chậu  chứa lớp mỡ che phủ các sợi thần kinh cảm giác cần để nguyên để làm lớp đệm tránh tấm lưới Prolene  tiếp xúc vào các sợi thần kinh đùi và thần kinh đùi-sinh dục.
Phẫu tích tiếp tục về phía cao , phía trên của gai chậu trước trên tới điểm nối đường ngang rốn và đường nách giữa.
3 Phẫu tích ống dẫn tinh và bao thoát vị : Di động hoàn toàn bao thoát vị, phúc mạc khỏi lỗ bẹn trong hoặc vùng khuyết hổng thành bụng.Phẫu thuật viên sử dụng: Kẹp phẫu tích, kẹp mềm không sang chấn, kéo  cho qua trocart 2, trocart 3 để phẫu tích . Tùy theo thể thoát vị bẹn mà xử lý .
 
·        Đối với thoát vị bẹn chéo ngoài ( Gián tiếp): khi nhìn qua nội soi sẽ thấy bao thoát vị dính vào bó mạch tinh ( phía trước ngoài ) và ống dẫn tinh ( phía sau trong). Cắt, vén bỏ lớp trong của mạc ngang sẽ thấy phúc mạc, dùng động tác vén là chính sẽ vén được mạch tinh và ống dẫn tinh khỏi phúc mạc và bao thoát vị. Cần lưu ý là không được kẹp ống dẫn tinh bằng kẹp và chú ý tránh thương tổn  các cấu trúc nằm phía sau bao thoát vị giữa ống dẫn tinh và mạch máu của ống dẫn tinh ( Tam giác nguy hiểm: Tổn thương động mạch và tĩnh mạch đùi). Túi thoát vị cần phẫu tich và di động hoàn toàn. Đa số các trường hợp túi thoát vị bị xẹp đi do áp lực khí bơm và tạng thoát vị đã chui lại vào ổ bụng. Mở bao thoát vị kiểm tra xem nội dung bao thoát vị, nếu còn thì đẩy vào ổ bụng rồi cặp cắt cổ bao thoát vị bằng Hemo –Block hoặc khâu buộc bằng chỉ tiêu chậm. Tiếp tục hạ nếp phúc mạc xuống thấp khỏi ống dẫn tinh, mạch tinh, bó mạch chậu cho đủ rộng. Không cần đi tới chỗ chia của mạch chậu gốc để tránh thương tổn niệu quản.
 
 







 
Đối với thoát vị bẹn trực tiếp ( Bao thoát vị không đi qua lỗ bẹn sâu) : Bao thoát vị nằm phía trong của động mạch thượng vị và các thành phần của thừng tinh , bóc tách thường dễ dàng . Bóc tách bao thoát vị bằng cách dung kẹp kéo mạc ngang. Bao thoát vị di động hoàn toàn và rời khỏi ống bẹn. Nhưng vẫn cần thiết mở ( và cắt) bao thoát vị kiểm tra vì tránh trường hợp tạng trong ổ bụng, mạc nối lớn dính vào bao thoát vị nếu không được giải quyết sẽ có thể gây tắc ruột sau mổ.
·        Thoát vị bẹn hai bên : 3 trocarts thường được đặt thẳng hàng trên đường giữa dưới rốn . Việc phẫu tích tạo khoang ngoài phúc mạc , bóc tách bao thoát vị và thừng tinh được làm từng bên một .
4 Chuẩn bị mảnh ghép :  Vật liệu gia cố, che phủ sự khiếm khuyết của thành sau ống bẹn. 
Chiều dài trung bình từ khớp mu đến gai chậu trước trên là 11 cm .
Diện tích mảnh ghép ưa chuộng hiện nay là 15 x12 cm hoặc 15 x10cm. Hình chữ nhật hoặc hình Oval. Có cắt vát hai góc  ở mảnh lưới hình chữ nhật để mảnh ghép không che phủ quá nhiều và tam giác thần kinh khi đặt vào khoang Bogros .
 5 Đặt mảnh ghép và cố định mảnh ghép :Đưa mảnh ghép vào khoang ngoài phúc mạc : mảnh ghép được quấn    quanh kẹp Kelly và đưa vào khoang ngoài phúc mạc qua trocart 10 mm . Dùng hai kẹp phẫu thuật trải phẳng mảnh ghép để che phủ từ khớp mu , dây chằng Cooper , và tối đa là lỗ bịt ở phía dưới và cung Douglas ở phía trên , bên trong là đường giữa và bên ngoài là gai chậu trước trên , đảm bảo bờ mảnh ghép cách bờ lỗ thoát vị ít nhất 3 cm . Mảnh ghép nằm chồng lên thừng tinh.
+ Mảnh ghép thường không cần cố định  nếu sử dụng các loại lưới cứng. Loại lưới mềm thường sử dụng ghim để cố định ở các vị trí: Củ mu, dây chẳng lược, lỗ bẹn trong, gại chậu trước trên ( Cần chú ý các dây thần kinh cảm giác).
+ Thường không cần phải đặt dẫn lưu khoang trước phúc mạc.
Tháo khí CO2 từ từ để áp lực ổ bụng đẩy mảnh ghép áp sát thành bụng , lưu y khi tháo hơi , dung kẹp mổ giữ để mảnh ghép không di chuyển hoặc cuộn lại .
6 Khâu lại các vết đặt trocart: Trocart cạnh rốn cần chú ý khâu cân để tránh thoát vị, các trocart khác chỉ cần khâu da. 


Hình ảnh phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi đường hoàn toàn ngoài phúc mạc trên bệnh nhân thoát vị bẹn tái phát
Phẫu thuật với đường mổ hoàn toàn ngoài phúc mạc được các phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật có những ưu điểm sau: An toàn, tỷ lệ tái phát thấp khoảng 1%, nhanh hồi phục ( vận động ngay sau mổ, ra viện sau mổ 12-24h) do ít đau, thẩm mỹ ( Chỉ thấy 2 sẹo mờ nhỏ ở thành bụng).
Các bài viết về mổ thoát vị bẹn trẻ em và người lớn -->>> Enter