CÁC ĐƯỜNG MỔ VÀO CƠ QUAN TIẾT NIỆU

1. Các đường mổ vào thận

1.1. Đường mổ hông lưng sau phúc mạc (Flank approach).

+ Ưu điểm: Ngoài phúc mạc, ít tổn thương mô, không làm ô nhiễm đến ổ phúc mạc nếu có nhiễm trùng, ung thư. Thuận lợi ở những bệnh nhân béo phì với lớp mỡ dầy đổ về phía trước.

+ Khuyết điểm: - Bộc lộ rốn thận hạn chế.

- Gặp khó khăn nếu bệnh có dị tật cột sống có vấn đề về hô hấp, tim mạch.

- Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng 90⁰ bên đối diện, có độn gối vùng thắt lưng, vai và hông cố định.

1.1.1. Đường mổ dưới sườn (Subcostal Incision):

Đường rạch da bắt đầu từ bờ ngoài khối cơ dựng sống ở mức dưới xương sườn XII hướng tới rốn và kết thúc ở bờ ngoài đường trắng bên, đường rạch cao hay thấp tùy thuộc vào thể hình người bệnh, kích thước và vị trí của thận, có thể rạch cao từ bề mặt xương sườn XII hay XI.

Sau khi qua các lớp cơ thành bụng, đẩy hết phúc mạc ra trước để tránh gây tổn thương, vào tiếp cận và mở cân Gerota ở mặt bên. Giải phóng thận khỏi lớp mỡ quanh thận thường dễ dàng, trừ những trường hợp thận bị viêm dính lâu dẫn đến tổ chức quanh thận rất dính và khó nhận biết ranh giới (các trường hợp này thường cắt thận dưới bao hay cắt thận từng miếng). Khi giải phóng thận, với bên phải cần chú ý tránh gây tổn thương các tạng như gan, tá tràng, đại tràng lên và tĩnh mạch chủ, với bên trái tránh lách, đuôi tụy, đại tràng xuống và động mạch chủ. Cực trên thận thường giải phóng dễ dàng do giữa thận và tuyến thượng thận có một vách xơ mỏng xuất phát từ cân Gerota, niệu quản cũng dễ dàng nhận ra khi giải phóng cực dưới thận.

1.1.2. Đường mổ trên xương sườn XI hoặc XII với cắt đoạn đầu sườn:

Đường rạch da bắt đầu từ bờ ngoài khối cơ dựng sống ở mức dưới xương sườn XII hướng tới rốn và kết thúc ở bờ ngoài đường trắng bên, đường rạch cao hay thấp tùy thuộc vào thể hình người bệnh, kích thước và vị trí của thận, có thể rạch cao từ bề mặt xương sườn XII hay XI. Trong các trường hợp cắt thận khó, xương sườn XII dài thì cắt đoạn xương sườn XII là cần thiết nhưng cần lưu ý tránh gây tổn thương màng phổi

Dùng dao điện cắt qua các lớp cơ chéo, tách cân cơ ngang bụng để vào khoang sau phúc mạc, trong thì này dễ gây tổn thương dây thần kinh dưới sườn nằm trên bền mặt cân cơ ngang bụng.

- Tư thế bệnh nhân

Đường mổ Simon: Rạch da theo đường thẳng, cách mõm gai các đốt sống 3 khoát ngón tay đi từ gai thận sau trên lên đến xương sườn XI.

Đường mổ Gilvernet (Simon cải biên): giống như đường Simon nhưng đi vào trong hơn, rạch da theo đường thẳng tại khoảng giữa khối cơ cùng thắt lưng đi từ bờ trên xương sườn XII xuống đến gai chận sau trên.

Đây là đường thẳng đứng, do trường mổ hẹp nên thường sử dụng trong trường hợp thận nhỏ, đường này ít cắt ngang các cơ, xương sườn XII có thể được banh rộng sang bên mà không cần phải cắt, việc tiếp cận thận nhanh hơn vì chỉ cần rạch lớp cân sau là vào đến nơi, tuy nhiên hiện nay đường này ít dùng.

1.3. Đường mổ ngực - cơ hoành - bụng (Thoracoabdominal Incision)

Đây là đường mổ mở rộng của đường hông lưng.

Rạch da trên xương sườn số 8, 9, 10  tuỳ trường hợp. Đường rạch có thể trên xương sườn lấy đi hoặc ở khoảng gian sườn bắt đầu từ đường nách sau đi vào giữa cắt qua bờ sụn đến đường giữa, sau đó rạch dọc theo đường giữa xuống rốn hoặc có thể cắt qua đường giữa.

Đường này cho phép bộc lộ tốt các khối u lớn cũng như các khối u ở cực trên thận, đặc biệt trong trường hợp bên trái và có cắt cả tuyến thượng thận. Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngửa, độn nhẹ vùng thắt lưng, xương chậu nghiêng 30⁰, vai cùng bên nghiêng 45⁰. Đường rạch da ngực bụng được bắt đầu từ bề mặt của xương sườn IIX, IX hay X (tùy theo từng phẫu thuật viên dựa trên cơ sở bệnh nhân và đặc điểm của khối u) trên đường nách sau hướng đến rốn và kết thúc ở đường trắng giữa. Đường rạch da cũng có thể xuất phát từ giữa các xương sườn hay có kết hợp với cắt đoạn xương sườn. Sụn sườn, màng phổi và cơ hoành được cắt (chú ý tránh gây tổn thương phổi trong thì này) để bộc lộ rõ thận và các tạng liên quan trong ổ bụng. Sau khi vào ổ bụng, các bước CTTC tiếp theo giống như trong đường qua ổ bụng.

Cơ hoành được đóng bằng các mối rời chỉ Silk 2-0, có đặt dẫn lưu màng phổi bằng ống 24-32 Fr, khâu khép quanh các sụn sườn đã cắt bằng chỉ Chromic 2-0, đóng thành ngực một lớp bằng các mối khâu số 8 chỉ Vicryl 1-0, các phần còn lại của tầng bụng đóng bình thường.

Các đường dưới sườn, đường thẳng qua ổ bụng (subcostal abdominal incision, vertical abdominal incision).

Ưu điểm hơn các đường mổ hông lưng và thắt ở một số điểm: bệnh nhân không phải nằm nghiêng nên ít ảnh hưởng đến hô hấp; ít bị nguy cơ tổn thương màng phổi; dễ dàng kiểm tra hay phẫu thuật trên thận đối diện khi cần thiết. Tuy nhiên do vẫn tồn tại một số nhược điểm và do thói quen nên các phẫu thuật viên Tiết niệu ít sử dụng đường này trong CTĐT.

a. Đường mổ ngay trên rốn: bắt đầu từ mõm xương sườn thứ XI hoặc XII, kéo xuống cơ thẳng bụng ở đoạn giữa mỏm xương ức và rốn, nếu cần rộng hơn có thể cắt cơ thẳng hoặc đi sang bên đối diện cùng điểm hay chỉ dừng lại ở bờ ngoài cơ thẳng cùng bên.

b. Đường mổ chéo rốn - xương sườn: bắt đầu từ  mõm xương sườn XI đi về rốn, cắt các cơ chéo của thành bụng và cơ thẳng bụng. Đường mổ có thể mở rộng lên trên và xuống dưới thành đường mổ ngực - cơ hoành - bụng.

c. Đường mổ hình góc: gồm một đoạn ngắn phía trên sát rốn ở đường giữa và một đoạn dài chạy chéo về phía các bờ xương sườn. Đường mổ này có thể mở rộng thành đường mổ ngực - cơ hoành - bụng, giúp bộc lộ rõ thận và cuống thận nhưng có nhược điểm là có nguy cơ thoát vị thành bụng.

d. Đường mổ dưới bờ sườn (anterior subcostal)

Bắt đầu gần mõm xương sườn X, XI hoặc XII đi dọc theo bờ sườn, cách bờ sườn 2 khoát ngón tay và kéo dài đến mõm ức.

e. Đường mổ hình vòm (Rooftop): Đây là đường mổ Chevron. Thực chất là 2 đường mổ dưới bờ sườn nối nhau giúp mở rộng ổ bụng.

f. Đường mổ thẳng giữa trên và dưới rốn: rạch da theo đường thẳng giữa trên và dưới rốn.

g. Đường mổ cạnh giữa: Đi dọc theo bờ ngoài cơ thẳng, bụng.

h. Đường mổ chéo lớn vùng hông: thực chất đây là đường mổ trung gian giữa đường mổ ở trước và ở bên.

Đường mổ kéo dài từ mỏm xương sườn thứ XI xuống gai xương mu. Đường mổ có thể ở ngoài hoặc trong phúc mạc, thường dùng để mổ nạo hạch, ghép thanNgoài ra, có thể vào thận qua ngã nội soi sau phúc mạc hoặc qua ổ bụng.

2. Các đường mổ vào niệu quản:

2.1. Các đường ngoài phúc mạc.

2.1.1. Đường vào niệu quản lưng trên

a. Đường hông lưng - chậu:

- Nếu xương sườn XII ngắn: rạch tiếp theo đầu xương sườn XII kéo dài xuống hướng về mào chậu và ngưng tại điểm cách gai chậu trước trên khoảng 2cm.

- Nếu xương sườn XII dài: Rạch da đi từ góc xương sườn - cột sống kéo dài xuống dưới và song song xương sườn XII và cũng kết thúc tại điểm gần gai thận trước trên.

b. Đường thẳng sau lưng (Gilvernet): ít đau, ít tổn thong, có thể mổ 2 bên cùng một lúc (bệnh nhân nằm sấp).

c. Đường mổ giống đường mổ Mc Burney.

2.1.2. Đường vào niệu quản chậu:

a. Đường Gibson: là đường Mc Burney kéo dài xuống dưới vào giữa bụng tới vùng trên xương mu. Đường này có thể kéo dài xuống nữa hoặc cắt ngang sang bên đối diện để vào bàng quang.

b. Đường cận giữa: rạch da thẳng đứng ngoài đường giữa dưới rốn khoảng 1 hay 2 khoát ngón tay, đẩy cơ thẳng bụng sang bên, vén phúc mạc. Qua đường này có thể mở niệu quản 2 bên cùng một lúc.

c. Đường thẳng giữa dưới rốn: Đi từ trên xương mu ở đường giữa tới gần rốn. Vén phúc mạc lên trên vào niệu quản. Có thể vào 2 niệu quản cùng lúc.

d. Đường ngang trên xương mu.

Đường Cherney: Đường ngang trên xương mu, cắt qua 2 cơ thẳng bụng khoảng 2 khoát ngón tay trên xương mu (giống như dường Pfannenstiel)

Đường Leger: rạch da theo ½ đường Pfannenstiel nhưng hơi thấp hơn và hơi kéo lên trên và ra ngoài. Những mốc để rạch da là bờ trên xương mu, bờ ngoài cơ thẳng bụng và gai chậu trước trên. Đường Leger chỉ cắt một cơ thẳng bụng để vào niệu quản cùng bên.

e. Đường xuyên bàng quang: dùng trong các trường hợp sỏi niệu quản nội thành, cắm lại niệu quản theo phương pháp Inns William, Hutch, Glenn và Anderson, điều trị nang niệu quản …

f. Đường ngã âm đạo: dùng lấy sỏi niệu quản sát bàng quang.

2.2. Các đường vào niệu quản qua phúc mạc:

thường áp dụng trong các trường hợp như chuyển lưu nước tiểu (mở niệu quản vào niệu quản, niệu quản ruột …) do xơ hoá sau phúc mạc, cần vào 2 niệu quản cùng một lúc.

- Các trường hợp mổ lại niệu quản đã bị viêm dính, xơ hoá tiên đoán ngã ngoài phúc mạc sẽ khó khăn nên đi ngã trong phúc mạc.

- Các trường hợp vết thương thấu bụng làm tổn thương niệu quản.

Đường rạch da và thành bụng giống như các đường ngoài phúc mạc nhưng sẽ rạch cả lớp phúc mạc thành trước và thành sau để vào niệu quản.

PHẦN 2. CÁC ĐƯỜNG RẠCH TRÊN THẬN

1. Các đường mở bể thận lấy sỏi

Mở bể thận lấy sỏi kỹ thuật tương đối đơn giản, ít chảy máu, không gây tổn thương nhu mô, không ảnh hưởng đến chức năng và hình thái thận, ít tai biến và biến chứng. Mở bể thận lấy sỏi không khó khăn chiếm tỷ lệ 63% khi: bể thận và rốn thận rộng, không có viêm dính nhiều quanh thận và rốn thận, sỏi nằm bể thận ngoài xoang, không có dị dạng về giải phẫu thận, phẫu thuật lần đầu.

Đường mở bể thận thường chỉ định lấy sỏi có đường kính dưới 2cm nằm đơn thuần trong bể thận mà không có viêm dính nhiều quanh bể thận. Trong thực tế đường mở bể thận cũng có thể lấy được một số sỏi lớn hơn, thậm chí cả một số sỏi san hô không phức tạp.

1.1. Phương pháp, vị trí các đường mở bể thận

Thường mở bể thận mặt sau hoặc bờ dưới vì ít vướng mạch máu thận, còn mở bể thận mặt trước, bờ trên ít sử dụng hơn do có nhiều mạch máu che phủ. Nếu mở bể thận mặt trước có thể vén mạch máu và đường mở bể thận giữa các mạch máu

Mở bể thận tại chỗ “in situ” chỉ làm trong trường hợp sỏi bé nằm đơn thuần trong bể thận, cuống thận ngắn, những trường hợp còn lại nên tách bộc lộ thận để lấy sỏi.

Đường mở bể thận theo chiều ngang có ưu điểm: không làm tổn thương các lớp cơ bể thận, không sợ làm tổn thương tới khúc nối bể thận; nhưng chỉ rạch sau khi đã vén nhánh ĐM sau bể lên cao, gặp khó khăn khi mổ lại hay có viêm dính quanh bể thận, bể thận hẹp, mạch máu sau bể che phủ nửa trên bể thận.

* Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận được Gil - Vernet (1965) mô tả: Sau khi bộc lộ bể thận, nhận biết khúc nối bể thận và mạch máu, dùng hai van mí mắt vén toàn bộ mạch máu và bờ mép rốn thận để bộc lộ bể thận trong xoang và một phần ống đài lớn. Rạch bể thận mặt sau hình chữ V trong đó đỉnh chữ V cách xa khúc nối bể thận - niệu quản vài mm. Mỗi nhánh của chữ V hướng tới một đài trên và dưới, có thể một nhánh chữ V nằm mặt dưới bể thận.

Phương pháp mở bể thận theo Gil-Vernet chỉ thực hiện được những trường hợp: bể và rốn thận không quá hẹp, không có viêm dính quanh bể thận, mổ lần đầu, chỉ lấy được một số sỏi san hô ít phức tạp, không bao giờ vén rốn thận mà phẫu tích tới đáy của đài lớn để lấy sỏi nếu không rạch thêm nhu mô.

1.2. Kết quả và biến chứng của mở bể thận lấy sỏi

Mở bể thận cho phép lấy được khoảng 28,31 - 70% các loại sỏi thận tùy từng thống kê. Tại bệnh viện TWQĐ-108 trong 592 lần mổ sỏi thận (1989 - 1996), mở bể thận cho 292 trường hợp (49,3%). Tại bệnh viện Việt Đức, trong 1052 trường hợp mổ sỏi thận (1982-1991), mở bể thận đơn thuần lấy sỏi cho 300 trường hợp (28,31%).

Khi mở bể thận, tỷ lệ sót sỏi hoặc không lấy được sỏi là 20-50%, phải mổ lại lần 2 là 19%, tai biến trong mổ 23% gồm: rách bể thận, tổn thương mạch máu, tổn thương tạng lân cận; biến chứng sau mổ 35% gồm: tắc hẹp bể thận, chảy máu sau mổ, rò nước tiểu.

2. Các đường mở nhu mô thận lấy sỏi

Boyce.W.H (1969) nêu nguyên tắc khi rạch nhu mô thận lấy sỏi: Đường rạch  không gãy góc, đường rạch có thể nằm trong 1 phân thùy hay nằm giữa 2 phân thùy thận nhưng các đường mở nhu mô không được đi ngang qua đường ranh giới giữa hai phân thùy, đường rạch tránh các mạch máu lớn và vùng nhu mô dày, nếu phải mở nhu mô trên 3 đường thì nên thay bằng 1 đường rạch nhu mô dọc theo bờ lồi thận.

Có 2 loại đường mở nhu mô: Mở nhu mô theo chiều ngang và mở nhu mô theo chiều dọc. Đa số tác giả thích rạch nhu mô thận theo chiều ngang hơn vì đường rạch đi giữa các mạch máu nên ít bị tổn thương, nếu tổn thương mạch máu lớn gần rốn thận thì dễ khâu cầm máu hơn. Trong khi đó đường rạch dọc phá hủy nhiều nhu mô và mạch máu thận, khi khâu lại nhu mô, phải khâu sâu gây tổn thương nhiều nhu mô và mạch máu.

2.1. Các đường mở nhu mô theo chiều dọc

2.1.1. Mở nhu mô thận kiểu bổ đôi (bivalve)

Phương pháp này có ưu điểm là đường mở rộng rãi đi vào tất cả các nhóm đài và lấy được tất cả các loại sỏi. Nhưng bị phê phán nhiều và ngày nay hầu như không được sử dụng nữa do: rạch vào cả hai cực thận làm tổn thương mạch máu nuôi cực, gây teo cả hai cực thận, khi đóng nhu mô nó phá huỷ nhiều đơn vị thận, sau mổ làm mất 50% chức năng thận, gây biến đổi sâu sắc hình thái của thận.

2.1.2. Mở nhu mô theo chiều dọc không vượt quá 2/3 chiều dài thận

* Mở nhu mô không quá 2/3 chiều dài thận không dùng hạ nhiệt  (Extended nephrolithotomy)

Kỹ thuật này được Brisset.J.M và tác giả Pháp khuyên dùng, sau khi bộc lộ thận, kẹp động mạch thận tạm thời, rạch nhu mô thận theo chiều dọc. Đường rạch chạy dọc theo bờ lồi của thận dịch về phía sau khoảng 1cm, chiều dài không quá 2/3 thận, không vào hai cực. Cá biệt có khi chỉ cần mở riêng một cực để lấy sỏi.

Phương pháp này ngày nay vẫn dùng nhiều để lấy sỏi san hô lớn, sỏi bể thận lớn trong xoang, sỏi nhiễm khuẩn, mổ lại thì hai.... Ưu điểm là bộc lộ rộng rãi, kiểm tra toàn bộ các đài bể thận, không gây teo hai cực thận. Nhược điểm là vẫn cắt ngang qua nhiều nhu mô và mạch máu thận, gây biến đổi hình thái thận, khi đường rạch dài 3 cm làm mất 22% chức năng thận .

* Mở nhu mô thận không quá 2/3 chiều dài thận có hạ nhiệt độ (Anatrophic nephrolithotomy)

Boyce.W.H (1968) mô tả: sau khi toàn bộ thận và cuống thận được bộc lộ tỷ mỷ, dùng dụng cụ kẹp riêng nhánh ĐM sau bể sau đó tiêm xanh methylen vào ĐM sau bể dưới chỗ kẹp, đánh dấu đường rạch. Hạ nhiệt độ thận, rạch nhu mô theo đường đã được đánh dấu (đường này nằm giữa phân thùy sau và phân thùy trước, có thể nằm giữa phân thùy sau và cực trên, hoặc nằm giữa phân thùy sau và cực dưới). Phương pháp này vẫn mất nhu mô, sau mổ giảm 30% chức năng thận.

2.2.  Các đường mở nhu mô theo chiều ngang

2.2.1.  Mở nhu mô theo hình nan hoa

+ Đường Dufour.B (1970): Đường mở đi giữa phân thùy sau và cực trên, đi trực tiếp vào nhóm đài trên, đôi khi bị nhánh ĐM tách từ ĐM sau bể bắt chéo, đường rạch bị chặn bởi thân ĐM sau bể nên không kéo dài được xuống bể thận.

+ Đường Boyce.W.H (1969): Đường rạch nhu mô đi giữa phân thùy sau và cực dưới, đa số các tác giả như Boyce.W.H, Resnick.M.I, Brisset.J.M cho rằng đây là đường rạch nhu mô duy nhất phù hợp với giải phẫu thận. Đường này dễ dàng kéo dài từ bể thận sang nhu mô để kiểm tra toàn bộ hệ thống đài bể thận thành đường mở bể thận kéo dài vào nhu mô.

2.2.2. Mở nhu mô tối thiểu

Nếu nhu mô thận mỏng, dễ dàng kiểm tra, cố định sỏi, sau đó rạch vòm đài chỗ mỏng nhất trực tiếp vào lấy sỏi. Trường hợp này dễ, ít chảy máu, ít tổn thương nhu mô và chức năng thận.

Nếu nhu mô thận dày thì phức tạp hơn: trước mắt phải tìm và cố định sỏi  bằng cách: sờ nắn, dùng dụng cụ gắp sỏi đẩy ra, kim chọc dò, X quang, siêu âm, nội soi trong mổ.

3 Các đường mở từ bể thận kéo dài vào nhu mô (mở bể thận-nhu mô; Pyelonephrolithotomy).

3.1. Đường Turner-Warwick

Cách mở: Mở bể thận bờ dưới, sau đó người ta luồn 1 ống thông cong bằng sắt từ vết rạch bể thận xuống cực dưới thận. Dùng dao rạch nhu mô bờ  trong cực dưới  trên ống thông này.

Cách đóng: Sau khi lấy hết sỏi, tác giả mô tả 3 cách đóng

-  Khâu bể thận, cực dưới đơn thuần.

-  Khâu bên - bên, niệu quản - đài thận để dẫn lưu đài dưới thận.

-  Cắt thận bán phần cực dưới ngược chiều.

Đường mở này rộng rãi cho phép lấy được hầu hết các loại sỏi, dễ cầm máu. Nhưng đường này gây chảy máu lớn, thiếu máu và hoại tử cực dưới, gây rò nước tiểu. Chỉ nên sử dụng đường này cho 15% các loại sỏi, đó là những trường hợp sỏi san hô hay sỏi bể thận lớn trong xoang mà nhu mô nhóm đài dưới mỏng.

3.2. Đường Marion

Phần rạch bể thận bắt đầu từ sát khúc nối bể thận - niệu quản (cách vài mm ) đi lên  trên, hướng về chỗ tiếp giáp 1/3 dưới - 2/3 trên của mép sau rốn thận. Từ đó đi vào nhu mô chính giữa phân thùy sau, kéo dài đường rạch tới khi lấy được sỏi. Tác giả chủ trương thắt ĐM phân thùy sau trước khi rạch nhu mô. Nhưng có nhược điểm là gây thiếu máu, hoại tử cả phân thùy sau, thường dùng để lấy sỏi bể thận trong xoang.

3.3. Đường Boyce.W.H

Boyce.W.H (1969) mô tả Phần rạch bể thận mặt sau theo chiều ngang được tiến hành sau khi đã vén động mạch sau bể lên trên. Phần rạch nhu mô đi giữa phân thùy sau và cực dưới, nó được nhận biết nhờ một trong các phương pháp tìm đường vô mạch, phần cuối của đường rạch nhu mô chỉ tới đáy đài lớn, không sang phân thùy trước, không vượt quá đường Brodel (hình).

Đường rạch được chỉ định để lấy sỏi bể thận lớn trong xoang, sỏi bể thận có nhánh xuống đài dưới.

3.4. Đường mở theo Resnick.M.I

Resnick.M.I (1981) mô tả cách mở và cách đóng của đường mở dọc bể thận, từ đó kéo dài vào nhu mô mặt sau đi giữa phân thùy sau và cực dưới. Theo tác giả:

Phần rạch bể thận: Mở bể thận theo chiều dọc bắt đầu từ sát khúc nối bể thận - niệu quản đi lên sau đó tiếp nối với phần rạch nhu mô đi giữa phân thùy sau và cực dưới.

Phần mở nhu mô đi giữa phân thùy sau và cực dưới: Sau khi rạch vỏ thận, tách nhu mô để tìm thắt và cắt các cuống mạch đi qua vùng nhu mô định mở, sau đó mở nhu mô phần phủ lên đài dưới, phần mở nhu mô không sang phân thùy trước.

Tác giả ít khi kẹp cuống thận, chỉ cần kẹp cuống thận và hạ nhiệt độ tại thận trong một số trường hợp khi sỏi khó khi phải kẹp cuống thận và thời gian kẹp cuống thận kéo dài. Resnick.M.I cho rằng không cần dùng các phương pháp xác định đường vô mạch (đường ranh giới giữa phân thùy sau và cực dưới).

Chỉ định của kỹ thuật này để lấy sỏi bể thận có nhánh xuống đài dưới. Theo tác giả, đây là đường rạch duy nhất phù hợp với giải phẫu thận vì: không bị vướng ngành động mạch sau bể và cầm máu dễ dàng

3.5. Đường Gil-Vernet cải tiến

Nguyễn Bửu Triều (1984) nghiên cứu áp dụng mở bể thận theo Gil -Vernet kết hợp với mở nhu mô theo đường Boyce.W.H mà tác giả gọi là đường Gil-Vernet cải tiến để lấy sỏi cho 10 bệnh nhân có sỏi san hô đơn giản. Theo các tác giả, một nhánh chữ V của đường Gil - Vernet được kéo dài vào nhu mô hình nan hoa theo đường Boyce.W.H đi giữa phân thùy sau và cực dưới. Đường này nhiều khi bị vướng bởi động mạch sau bể, không làm được khi bể thận và rốn thận hẹp, chỉ lấy được một số sỏi san hô đơn giản. sau mổ chức năng thận hồi phục tốt

PHẦN III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ÍT XÂM LẤN

ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU

1. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể

1.1. Chỉ định và chống chỉ định kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể

1.1.1. Chỉ định

Hiện nay tán sỏi thận đang có xu hướng mở rộng, tuy nhiên khi mở rộng chỉ định cần đề phòng nhiều tai biến và biến chứng xảy ra trong và sau tán sỏi. Khi chỉ định điều trị tán sỏi thận ngoài cơ thể cần căn cứ vào:

1.1.2. Kích thước của sỏi

Tán sỏi thận ngoài cơ thể là phương pháp điều trị tốt nhất với những trường hợp sỏi có kích thước £ 2 cm.

- Dựa vào kích thước sỏi, nhiều tác giả chia làm 4 loại

Sỏi £ 1 cm, dễ tán, tỷ lệ thành công 90 % khi nó nằm ở bể thận (David.L -1992,  Chausy-1982).

Sỏi có kích thước 1-2 cm (đường kính trung bình 1,2cm) tỷ lệ tán thành công đạt 87% (David.L -1992, Riehle,1987).

Sỏi 2 - 3 cm (2cm với sỏi can xi) thường tán sỏi ngoài cơ thể, sau đó chọc thận qua da lấy sỏi và rửa các mảnh sỏi còn lại. Hoặc thực hiện lấy sỏi thận qua da trước, sau đó tiến hành tán những mảnh sỏi còn sót lại bằng TSNCT (David.L ,1992).

Sỏi ³ 3 cm cần phải đặt sonde Double-J trước khi tán sỏi, tỷ lệ thành công 43%. Các tác giả khuyên không nên tán với trường hợp sỏi này (David.L ,1992).

Để tán sỏi có kết quả tốt, đường kính trung bình của sỏi là 1,4 ± 1,1 cm (Kosar và CS,1999).

1.1.3. Vị trí sỏi

Sỏi đài trên và đài giữa phá cho kết quả 75 - 80%, sỏi đài dưới chỉ cho kết quả 60% vì sỏi khó đào thải ra qua bể thận hơn.

1.1.4. Thành phần hoá học của sỏi

Newman đã cho thấy tỷ lệ thành công khi tán sỏi ngoài cơ thể phụ thuộc từng loại sỏi như sau

Sỏi oxalat can xi:      Weddlite               80%

Whewellite           74%

Sỏi struvite:                                           68%

Sỏi Phosphas canxi:                                        53%

Sỏi uric hoặc Urat:                                85%

Sỏi Cystin:                                            kém hiệu quả

1.1.5. Số lượng sỏi

Tốt nhất là nên tán sỏi chỉ có 1- 2 viên

1.1.6. Sỏi chưa có triệu chứng

Bệnh nhân có sỏi thận nhưng không có triệu chứng chủ quan, đang làm việc trong những nghề nghiệp đặc biệt (phi công) không cho phép ngừng công việc khi đang làm nhiệm vụ.

1.1.7. Tán sỏi sau một số phương pháp điều trị khác như

Sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật.

Những mảnh sỏi còn lại sau lấy sỏi thận qua da

1.1.8. Tán sỏi trên thận móng ngựa

Tán sỏi trên thận móng ngựa đạt tỷ lệ 80%, tỷ lệ này còn phụ thuộc tư thế BN sau tán.

1.1.9. Ngoài ra tán sỏi ngoài cơ thể chỉ làm khi BN có các điều kiện

Không có các bệnh lý khác ở thận như: u thận, lao thận, vôi hoá ĐM thận.

Chức năng thận còn tốt để đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài sau thủ thuật.

1.2. chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể

1.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối

+ Phụ nữ có thai.

+ Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính.

+ Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết.

+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.

+ Bệnh nhân có tắc nghẽn dưới viên sỏi như hẹp phía dưới viên sỏi.

+ Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng hoặc bệnh toàn thân nặng.

1.2.2. Chống chỉ định tương đối

+ Sỏi trên thận độc nhất, bệnh nhân phải được theo dõi sát tình trạng nhiễm khuẩn niệu, tắc niệu quản do mảnh sỏi vỡ.

+ Bệnh nhân có dị dạng cột sống.

+ Bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ, thận móng ngựa, hẹp khúc nối niệu quản bể thận (khó định vị hoặc mảnh vỡ sau tán sỏi không đào thả được).

+ Bệnh nhân sỏi thận có tăng huyết áp chưa được điều trị ổn định.

+ Trong một số ít các trường hợp, bệnh nhân có rối loạn hoạt động của dạ dày- ruột, tán sỏi ngoài cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh.

+ Bệnh nhân quá béo.

+ Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.

+ Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim, hoặc đang có rối loạn nhịp tim không còn là chống chỉ định của tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhiên, trong quá trình tán sỏi bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa tim mạch.

+ Trước khi tán sỏi, những thuốc có tác dụng chống đông máu như clopidogrel, wafarin phải bị ngưng sử dụng để các yếu tố đông máu trở lại bình thường. Không sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau thuộc nhóm nonsteroid trước tán sỏi từ 7 - 10 ngày.

+ Một số trường hợp khác cần cân nhắc khi chỉ định như: Ngoại tâm thu, sỏi to, sỏi thận ở trẻ em, sỏi rắn, vôi hoá động mạch thận.

Bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp tim hoặc đang có rối loạn nhịp tim cần có sự hợp tác với thầy thuốc chuyên khoa tim mạch.

Một số trường hợp khác cần cân nhắc khi tán như: Ngoại tâm thu, Sỏi to, Sỏi thận ở trẻ em, sỏi rắn, phụ nữ có thai, vôi hoá động mạch thận.

Bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ, thận móng ngựa, hẹp khúc nối niệu quản bể thận (khó định vị hoặc mảnh vỡ sau tán không đào thải được).

Bệnh nhân sỏi thận có cao huyết áp chưa được điều trị ổn định.

Trong một số ít các TH, bệnh nhân có rối loạn hoạt động của dạ dày- ruột, tán sỏi ngoài cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh.

Bệnh nhân quá béo bệu.

Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.

Bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, hoặc có rối loạn nhịp tim

1.2. Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể

1.2.1. Chuẩn bị tán sỏi

Bệnh nhân ăn nhẹ

Nếu tán sỏi NQ, khuyên bệnh nhân uống nhiều nước 30 phút trước tán nhằm mục đích niệu quản trên sỏi giãn, dễ định vị sỏi (nếu định vị bằng siêu âm)

Soi bàng quang đặt sonde Double J niệu quản bên thận có sỏi ở bệnh nhân sỏi lơn, kích thước > 2cm.

1.2.2. Vô cảm

Để bệnh nhân không đau, sỏi không lệch khỏi tiêu điểm, nên dùng giảm đau trước khi làm thủ thuật, đặc biệt trong những lần tán đầu tiên. Có các cách giảm đau sau

- Dùng giảm đau không gây nghiện: có thể tiêm Dichophenac

- Tiêm tiền mê: có thể dùng Morphin kết hợp Atropin

- Gây tê tuỷ sống: đối với những trường hợp sỏi to có đường kính >2cm, tán lần đầu

1.2.3. Thao tác tán sỏi

1.2.3.1. Kiểm tra và chỉnh máy

- Kiểm tra dây đất. Bơm n­ước vào bình tới khi căng bóng cao su, chú ý đuổi hết khí trong bình ra (với máy cơ chế điện thuỷ lực).

- Kiểm tra và chỉnh máy siêu âm hoặc máy X quang C-arm

- Đặt chế độ phá sỏi

. Số xung (khoảng 3000 xung)

. Tần số xung (trung bình 60-80 lần/phút)

- Cho nước lên tấm đệm để tạo liên kết giữa bệnh nhân và tấm đệm. Kiểm tra và đuổi hết bóng khí giữa bệnh nhân và tấm đệm.

- Chỉnh th­ước đo trong máy của đầu dò siêu âm (d2) bằng số đo độ dày thành l­ưng (d1).

- Bôi Gel siêu âm vào đầu dò siêu âm và màng cao su bình phát sóng. Cho BN nằm ngửa, 2 tay vắt lên đầu để di chuyển BN dễ dàng, đầu dò siêu âm bên cạnh cột sống bên sỏi định tán.

1.2.3.2. Tư thế bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên bàn tán sỏi, vùng hố thắt lưng đặt sao cho vị trí viên sỏi nằm chính giữa đệm của bàn máy trong quá trình tán.

- Điều chỉnh bệnh nhân sao cho nhìn thấy sỏi, sao cho vị trí sỏi cần phá nằm đúng giữa tiêu điểm F2 của máy.

- Kiểm tra lại độ sâu từ sỏi tới thành lư­ng, chỉnh cho d1=d2 (nếu có thay đổi)

1.2.3.3. Kiểm tra định vị lại sỏi

Định vị lại sỏi trong quá trình tán sau mỗi 100 - 200 xung hoặc ngay khi phỏt hiện bệnh nhõn cú xờ dịch. Đối với sỏi kích thước lớn phải định vị nhiều hơn vỡ : ngoài định vị sỏi đồng thời theo dõi đánh giá sỏi vỡ và di chuyển tiêu cự tán tiếp ngay sang phần sỏi chưa vỡ, tận dụng hiệu quả số xung sử dụng để nâng cao hiệu quả tán sỏi, giảm thiểu tác hại của sóng xung bắn không vào sỏi.

Kỹ thuật tán:

Bắt đầu khởi động máy: Bật cao áp (với máy thủ điện lực), khởi động chương trình đã cài đặt bằng nhấn nút AUTO

Bơm cao áp từ từ tăng dần tới khoảng 11 KV (ở BN là nữ BN yếu và sợ nên 9KV, BN khoẻ cho 12 - 13KV)

+ Chiến thuật tán:

Ưu tiên tán trước vùng sỏi có thể tạo ra sự lưu thông bài niệu sau khi tán, thường là vị trí bể thận, sỏi lớn phải tán nhiều lần để lại phần sỏi giam trong các đài thận chờ tán lần sau. Sỏi trong các nhóm đài thận, thứ tự ưu tiên tán trước đài trên, đài giữa và đài dưới.

Đánh giá vị trí nào có nhiều nước ưu tiên tán trước.

Với máy có 2 tiêu cự, Lựa chọn tiêu cự nhỏ tán trước, tuỳ thuộc theo dừi kết quả tán trên màn tăng sáng mà quyết định khi nào chuyển tiêu cự to để tán cho sỏi vỡ vụn. Thông thường sỏi vỡ hết mới chuyển tiêu cự to tán cho sỏi vỡ mịn hơn, tạo điều kiện thuận lợi đào thải sỏi.

+ Số xung mỗi lần tỏn: trung bỡnh 4000 xung

+ Mức năng lượng tăng từ từ để bệnh nhân thích nghi dần và không gây đau. Mức năng lượng tăng từ 0.5 cho đến khi đạt liều điều trị hiệu quả, cao nhất là 9,0 (1 mức  ≈ 100 Bares).

+ Tần số: 2 Hz (≈ 120 lần/phút)

+ Số lần tán: Tuỳ thuộc vào kích thước sỏi, chúng tôi có kế hoạch tán bao nhiêu lần, tán phần sỏi nào trước, phần sỏi nào tán lần sau, mỗi lần tán cách nhau 4 tuần, đồng thời theo dõi kết quả đào thải sạch sỏi, nếu mảnh sỏi to > 4mm, BN sẽ được tán lại.

Kết thúc tán sỏi

- Giảm cường độ máy từ từ rồi tắt hẳn, dừng máy.

- Cho BN ngồi dậy, lau Gel trên ngư­ời BN

- Chụp lại X- Quang, kê đơn hẹn BN tới phá lần tiếp theo hay kiểm tra

- Một số bệnh nhân­ tán sỏi trên thận đơn độc, đau đái máu hoặc sốt sau tán có thể cho tạm trú để theo dõi.

1.3. Kết quả tán sỏi

1.3.1. Kết quả theo kích thước sỏi

TSNCT được chỉ định cho những sỏi thận có đường kính £ 2cm, một số tác giả coi tán sỏi ngoài cơ thể là tiêu chuẩn vàng hay là lựa chọn hàng đầu cho sỏi thận £ 2cm bởi vì phương pháp nàycho hiệu quả cao, ít tai biến và biến chứng. Theo Kosar và CS (1999), để tán sỏi có kết quả tốt, đường kính trung bình của sỏi là 1,4 ± 1,1cm. Có tác giả sử dụng phương pháp này để phá sỏi san hô: khi phá sỏi san hô, 44% chưa tái phát trong 6 tháng đầu, nhưng 63% số BN sau phá cần quay lại nằm viện. Ngoài ra, người ta còn dùng TSNCT để điều trị sót sỏi sau mổ, những mảnh sỏi còn lại sau PNL.

Hội Tiết niệu Châu âu (EAU guidelines 2007) khuyến cáo, nên giới hạn chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể  với sỏi kích thước < 20mm (tương đương 300mm² diện tích bề mặt sỏi).

1.3.2. Kết quả theo vị trí và kích thước của sỏi

Kết quả của TSNCT cũng phụ thuộc vị trí sỏi: Sỏi đài trên và sỏi đài giữa tán sỏi có kết quả 75 - 80%; sỏi đài dưới cho kết quả: 60%. Nguyên nhân có sự khác nhau nàốic nhiều nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân quan trọng là do chiều hướng đài càng thẳng góc với bể thận và niệu quản thì các mảnh sỏi sau tán càng nhiều cơ hội đào thải ra ngoài

Với sỏi đài trên và đài giữa có đường kính £ 2cm tỷ lệ hết sỏi là 90% (Chaussy và CS - 1982, Lingeman - 1986)

Với sỏi đài dưới, tỷ lệ hết sỏi chỉ từ 41 - 79% (Drach và CS - 1986).

- Sỏi bể thận đường kính £ 2cm có thể đạt tỷ lệ hết sỏi từ 66 - 99% (Drach và CS - 1986).

Newman (1989) đã cho thấy tỷ lệ thành công khi tán sỏi ngoài cơ thể phụ thuộc từng loại sỏi như sau

. Sỏi oxalat can xi:    Weddlite 80%

Whewellite 74%

. Sỏi struvite: 68%

. Sỏi Phosphas canxi: 53%

. Sỏi uric hoặc Urat: 85%

. Sỏi Cystin: kém hiệu quả

2. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da

2.1. Chỉ định và chống chỉ định lấy sỏi qua da

2.1.1. Chỉ định lấy sỏi qua da

2.1.1.1. Chỉ định về kích thước sỏi

Sỏi thận dạng san hô và bán san hô.

Sỏi có kích thước  > 20 - 25mm, diện tích bề mặt sỏi > 500mm². Những viên sỏi này có thể tán ngoài cơ thể nhiều lần nhưng tỷ lệ sạch sỏi được thống kê chỉ khoảng 30%.

Sỏi đài dưới có kích thước 2cm - 3cm. Tỷ lệ sạch sỏi cho những loại sỏi này khi tán sỏi ngoài cơ thể là 60%.

- Chỉ định vì tắc nghẽn

Sỏi thận có các bệnh kết hợp:

Tắc nghẽn niệu quản trên

Tắc nghẽn khúc nối niệu quản - bể thận

Tắc nghẽn cổ đài thận

- Chỉ định vì các dị dạng đường niệu

Sỏi trong túi thừa đài, bể thận.

Sỏi thận kèm hẹp khúc nối bể thận.

Sỏi đài thận kèm hẹp cổ đài thận.

- Các chỉ định khác

Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ thể: bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, phình động mạch thận hoặc phình động mạch chủ bụng vôi hóa.

Các trường hợp thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể.

Sỏi không thể định vị được trong tiêu điểm của máy tán sỏi: sỏi trong thận có vị trí bất thường về giải phẫu học, bất thường về khung xương, sỏi trong thận ghép.

Sỏi cứng không thể tán nhỏ được

Sỏi có bế tắc đường niệu đi kèm nhưng bế tắc này do nguyên nhân khác không phải do sỏi: hẹp khúc nối bể thận niệu quản... Những viên sỏi này có thể vỡ qua tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không thể ra ngoài một cách tự nhiên được.

Sỏi sót sau phẫu thuật mở

2.1.2. Chống chỉ định lấy sỏi qua da

- Chống chỉ định tuyệt đối

Rối loạn đông máu.

Có đặt máy tạo nhịp tim.

Vôi hoá ĐM chủ.

Phình ĐM thận.

- Chống chỉ định tương đối

Bất thường giải phẫu: gù, vẹo cột sống

Các trường hợp bất thường vị trí giải phẫu của thận: thận lạc chỗ.

Các trường hợp chống chỉ định tương đối có thể khắc phụ được bằng cách dùng các biện pháp hỗ trợ để chọc dò kim vào hệ thống đài bể thận và nong đường hầm vào thận qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc.

2.2. Kỹ thuật lấy sỏi qua da

2.2.1. Phương pháp vô cảm và tư thế bệnh nhân

Vô cảm toàn thân qua nội khí quản.

Mới đầu bệnh nhân nằm tư thế sản khoa để đặt thông catheter niệu quản lên tới bể then. Catheter niệu quản có tác dụng;

. Thường xuyên bơm thuốc cản quang để định hướng cho chọc vào đài then

. Bơm xanh methylen để thấy thuốc chỉ thị màu chứng tỏ kim đã chọc vào đúng đài then

. Kim chọc không vượt quá catheter về phía cột sống, nếu kim chọc vượt quá catheter rất có thể kim chọc thủng bể then

. Không cho các mảnh sỏi nhỏ xuống niệu quản

. Dẫn lưu sau tán sỏi

2.2.2. Chọc dò và nong đường hầm vào thận

- Kỹ thuật chọc vào thận

Sau khi xác định góc chọc nên dùng dao rạch một đường khoảng 1cm. Nên chọc kim vào giữa thì hít vào. Vì khi bệnh nhân thở, thận có thể di động khoảng 3 đến 5cm, khi chọc nên chọc ở giữa kỳ hít vào. Đôi khi cần sự giúp đỡ của người gây mê bóp bóng và giữ nguyên trong lúc chọc.

- Luồn dây dẫn

Sau khi xác định kim đã đúng vị trí, luồn dây dẫn qua kim. Trong khi luồn một tay phải giữ chặt kim, nếu không giữ được chặt dây dẫn rất  dễ làm cho kim chạy ra khỏi vị trí của nó. Đôi khi sỏi cản đường không cho dây dẫn vào bể thận. Trong trường hợp này có hai cách giải quyết:

. Nong rộng đường chọc qua dây dẫn. Cách này có nguy cơ làm cho dây dẫn lệch ra khỏi vị trí của nó như hình vẽ dưới đây nên không được ưa dùng.

. Dùng một ống thông đầu rắn hổ để lách qua sỏi như hình vẽ dưới. Cách này được khuyên dùng hơn.

- Nong rộng đường chọc

Để quá trình nong thuận lợi, những yếu tố sau cần lưu ý: Đường rạch da phải đủ rộng

Tổ chức dưới da cần phải tách rộng bằng kéo hoặc Kelly

Đôi khi phải rạch cân ngực lưng (Có một dụng cụ riên gọi là Lumbotome dùng cho mục đích này)

Sau khi đã nong đường chọc đủ rộng là đến thì đặt Amplatz.

- Tán và gắp sỏi

Đưa ống soi qua vỏ ống Amplatz vào trong hệ thống đài bể thận. Dưới áp lực tưới rửa liên tục, tiến hành soi và  tìm sỏi ở trong thận. Trong nhiều trường hợp, phải dùng kìm gắp những cục máu đông trong đài bể thận mới nhìn thấy sỏi. Nhờ sự trợ giúp của X quang, hường đầu ống soi về vị trí sỏi. Thao tác này giúp phẫu thuật viên rất nhiều trong quá trình tán sỏi. Khi đã nhìn thấy sỏi, dùng các phương tiện tán sỏi thành các mảnh nhỏ, hút các mảnh sỏi hay gắp mảnh sỏi ra ngoài. Nguồn năng lượng tán sỏi thường được dùng nhiều nhất trong lấy sỏi qua da là năng lượng siêu âm.

2.2.2.5. Kết thúc tán sỏi và dẫn lưu

Kết thúc quy trình tán sỏi, máy nội soi thận và Amplatz được lấy ra, để lại 2 dây dẫn, các BN được đặt thông dẫn lưu bể thận trong tất cả các trường hợp. Sử dụng ống dẫn lưu số 22-26Fr tùy theo mức độ chảy máu trong khi phẫu thuật.

Tóm lại, việc dẫn lưu thận sau kỹ thuật bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da hiện nay có 3 khuynh hướng:

- Dẫn lưu bằng sonde lớn (cỡ 22F) để đảm bảo dẫn lưu tốt sau kỹ thuật, loại bỏ tiếp tục được các cục máu đông, mảnh tổ chức và sỏi vụn trong quá trình tán và lấy sỏi.

- Dẫn lưu bằng thông nhỏ (cỡ 6 đến 9F) vẫn đảm bảo dẫn lưu thận tốt, vẫn có thể giữ đường vào hệ thống bài tiết nếu có chỉ định soi thận lại lần thứ hai. Phương pháp này nhằm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu.

- Không dẫn lưu thận. Sau khi kết thúc soi và lấy sỏi, có 3 phương pháp áp dụng tiếp theo: 1 là không can thiệp gì thêm, đường nong tự lành trong vòng 48 đến 72 giờ, 2 là dùng máy đốt điện để cầm máu qua máy nội soi thận và 3 là dùng chất keo để bít đường nong vào thận để cầm máu. Phương pháp này có ưu điểm là cầm máu tốt, tránh được rò rỉ dịch sau kỹ thuật, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu trong thời gian hậu phẫu.

2.3. Kết quả của kỹ thuật lấy sỏi qua da (PCNL)

Candau và CS theo dõi 83 BN sót sỏi trong 40 tháng thấy 37% mảnh sỏi “CIRF” có sự gia tăng kích thước và 22% trong số đó phải can thiệp. Streem và CS quan sát những BN có mảnh sỏi “CIRF” trong 23 tháng thấy 43% số đó có triệu chứng lâm sàng hoặc yêu cầu can thiệp. Sự khác nhau cơ bản giữa lấy sỏi qua da và TSNCT là: với lấy sỏi qua da các phẫu thuật viên không những kiểm soát được kích thước các mảnh sỏi mà còn có thể lấy được nó ra ngoài, trong khi TSNCT không cho phép các phẫu thuật viên lấy được mảnh sỏi, và về lý thuyết lấy sỏi qua da có thể lấy được bất kỳ mảnh sỏi vụn nào miễn là có đủ dụng cụ.

3. Điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng

3.1. Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng

3.1.1. Chỉ định

3.1.1.1. Vị trí sỏi và kích thước sỏi

* Về vị trí sỏi:

Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới chỗ bắt chéo động mạch chậu, đặc biệt đoạn 1/3 dưới tán sỏi niệu quản nội soi chiếm nhiều ưu thế hơn so với các phương pháp khác. Nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng và nguồn năng lượng phong phú, cũng như kinh nghiệm phẫu thuật viên được nâng lên, tán sỏi niệu quản nội soi được mở rộng lên niệu quản đoạn lưng, sử dụng ống soi mềm tán sỏi nội soi có thể lên cực dưới thận.

* Về kích thước:

Theo hội tiết niệu Mỹ (2007) đối với sỏi niệu quản đoạn trên kích thước < 10 mm, tán sỏi nội soi ngược dòng là lựa chọn thứ hai sau tán sỏi ngoài cơ thể. Nếu sỏi > 10 mm có thể lựa chọn tất cả các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có tán sỏi nội soi ngược dòng.

3.1.1.2. Sỏi 2 bên và suy thận

Tán sỏi nội soi đối với bệnh nhân sỏi niệu quản 2 bên, suy thận là giải pháp can thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân. Sau tán phải đặt sonde Double J thận nhằm dẫn lưu thận, điều trị suy thận.

3.1.1.3. Chức năng thận

Nên chỉ định cho trường hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây là điều kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàng quang.

3.1.1.4. Độ giãn đài bể thận

Nên chỉ định cho trường hợp không giãn hoặc giãn nhẹ.

3.1.1.5. Các trường hợp khác

Sỏi niệu quản tái phát.

Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phẫu thuật mở.

Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản.

Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ thể: bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì.

Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại.

3.1.2. chống chỉ định

+Chống chỉ định tuyệt đối

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản.

- Biến dạng khớp háng, cột sống bệnh nhân không nằm được thư thế sản khoa.

- Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị.

- Đang có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông.

- Các bệnh dị dạng đường tiết niệu.

- Xoắn vặn niệu quản.

- Các bệnh toàn thân nặng.

+ Chống chỉ định tương đối

- Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi.

- Bệnh nhân có U tuyến tiền liệt thùy giữa.

- Đang dùng thuốc chống đông như Heparin.

- Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai: Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hướng, một là điều trị bảo tồn bằng thuốc giảm đau, giãn cơ. ở 3 tháng đầu của thai kỳ, bào thai rất nhậy cảm với các tác nhân có hại như thuốc mê…, các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo tồn trong 3 tháng đầu và can thiệp trong 6 tháng sau. Nếu điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đau nhiều, nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3 - 4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra. Lúc này cân nhắc đến tuổi thai, mức độ ảnh hưởng của sỏi đối với thận và nên sử dụng ống soi mềm tán sỏi niệu quản.

3.2. Kỹ thuật tán sỏi nội soi ngược dòng

3.2.1. Vô cảm và tư thế

Tốt nhất là vô cảm toàn thân, nhất là tán sỏi niệu quản 1/3 trên. Bởi vì bảo dảm mềm cơ, đưa máy lên tiếp cận sỏi thuận lợi. Khi soi lên cao phải đảm bảo bệnh nhân nằm thật yên và khống chế được mức độ hô hấp. Khi ống soi đang nằm trong niệu quản, nếu bệnh nhân ho có thể làm niệu quản di động và gây thủng.

Tư thế: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, mông vượt quá mép bàn.

3.2.2. Soi bàng quang và đặt dây dẫn đường

3.2.2.1. Soi bàng quang

Các bước để tìm 2 lỗ niệu quản:

1. Lấy hết nước tiểu ra khỏi bàng quang
2. Đặt ống soi bàng quang ngay vị trí cổ bàng quang
3. Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ. Quan sát có thể thấy lỗ niệu quản mở dần ra.
4. Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang và chú ý quan sát xuống phía dưới để xác định vị trí của gờ liên quản.

3.2.2.2. Đặt dây dẫn đường

- Đưa ống thông niệu quản 6Fr vào tiếp cận lỗ niệu quản hoặc đưa qua lỗ niệu quản khoảng 0,5cm. Sau đó luồn dây dẫn đường qua đầu ống thông niệu quản vào trong niệu quản. Dưới hướng dẫn của C-arm tiếp tục đẩy dây dẫn đường lên đến thận để đầu trên dây dẫn đường cuộn lại trong thận. Dây dẫn đường này được lưu lại trong niệu quản với tác dụng như một dây dẫn an toàn (safety wire) trong quá trình thao tác. Đầu ngoài của dây được cố định vào tấm vải phủ trên người bệnh nhân.

Dùng dây dẫn đường loại phủ chất ưa nước (hydrophylic).

Khi thùy giữa tuyến tiền liệt to: xoay ống soi bàng quang 180⁰, dùng đầu ống soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn dây dẫn đường hoặc dùng ống soi mềm.

- Đưa ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi.

Một khi đã có dây dẫn an toàn nằm trong niệu quản, có thể đưa ống soi đi dọc theo dây dẫn đường để vào niệu quản (dây dẫn nằm bên ngoài ống soi). Lỗ niệu quản là nơi khó đưa ống soi qua nhất. Một số thủ thuật giúp đưa ống soi qua lỗ niệu quản:

Xoay đầu ống soi 180⁰

Sử dụng thêm 1 dây dẫn đường thứ hai để làm căng và mở rộng lỗ niệu quản. Ống soi sẽ đưa vào lỗ niệu quản giữa 2 dây dẫn.

Nong lỗ niệu quản thụ động: Nong lỗ niệu quản chủ động bằng bóng hoặc bằng que nong đặc. Ưu điểm: có thể tiến hành soi niệu quản ngay sau khi nong, không cần chờ đợi như khi nong lỗ niệu quản thụ động. Khuyết điểm: bóng nong lỗ niệu quản đắt tiền và thao tác nong lỗ niệu quản có thể gây tai biến thủng niệu quản.

Nong lỗ niệu quản bằng áp lực nước

Khi đưa ống soi vào niệu quản khó khăn: nên chụp hình niệu quản ngược dòng để dự đoán trước được những vị trí hẹp hoặc niệu quản bị xoắn vặn.

3.3. Tán sỏi và gắp sỏi vụn

Lý tưởng nhất là tán sỏi vỡ thành những mảnh vụn 2 - 3mm để sỏi vụn tự trôi ra ngoài, không cần dùng rọ bắt sỏi. Máy tán sỏi có thể sử dụng các loại năng lượng: cơ học, điện thủy lực, siêu âm và Laser. Năng lượng Holmium Laser được xem như “tiêu chuẩn vàng” của máy tán sỏi nội soi hiện nay.

3.4. Đặt nòng niệu quản

Chỉ nên đặt thông niệu đạo lưu khi làm kỹ thuật kéo dài, nước tiểu sau làm kỹ thuật có máu hoặc khi bệnh nhân nam lớn tuổi có phì đại tuyến tiền liệt. Thông được rút trong vòng 24 giờ sau tán sỏi.

3.4. Kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng

Những báo cáo đầu tiên cho kết quả thành công từ 57 đến 95% (Epple và Reuter, 1985; Ghoneim và El- Kappany, 1985). Tỷ lệ thành công từ 22 đến 60% sỏi niệu quản 1/3 trên, 36 đến 83% sỏi niệu quản 1/3 giữa, và 84 đến 99% sỏi niệu quản dưới (Huffman, 1988). Theo Blute (1988) trong tổng số 346 bệnh nhân thì tỷ lệ thành công 95% sỏi niệu quản 1/3 dưới và 72% cho sỏi 1/3 giữa và trên. Bagley (1990) báo cáo tỷ lệ thành công 62% trong số 77 bệnh nhân.

4. Chỉ định, kỹ thuật của phẫu thuật của nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

4.1.  Chỉ định và chống chỉ định

4.1.1. Chỉ định

- Vị trí và kích thước sỏi

Sỏi ở bể thận hoặc sỏi niệu quản trên: chỉ định PTNS sau phúc mạc lấy sỏi bể thận, niệu quản trên không phụ thuộc vào vị trí sỏi thuộc bể thận, niệu quản 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới, cũng không phụ thuộc vào bên có sỏi (bên P và bên T như nhau), không phụ thuộc vào kích thước sỏi. Có thể áp dụng cho sỏi trong thận hay sỏi niệu quản 1/3 giữa hay 1/3 dưới nhưng kỹ thuật khó khăn hơn.

- Đặc điểm, hình thái sỏi

Số lượng sỏi: có thể lấy được nhiều viên sỏi trên đường bài xuất gần nhau: bể thận - niệu quản trên để tạo thuận lợi cho kỹ thuật.

Hình dáng và độ rắn của sỏi: Những trường hợp sỏi quá rắn như sỏi cystin, sỏi urate, ... Những sỏi canxi oxalate monohydrate cản quang mạnh hay những sỏi có đường viền trơn nhẵn rất khó vỡ khi tán sỏi.

Sỏi xù xì, gắn chặt vào niệu quản: những trường hợp này gây khó khăn cho kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể cũng như nội soi ngược dòng.

-. Chỉ định theo bệnh lý sỏi

Sỏi bít tắc đường niệu đã làm giãn đài bể thận - NQ, suy giảm chức năng bài tiết của thận, không có khả năng đào thải sỏi sau TSNCT.

- Chỉ định PTNS lấy sỏi sau thất bại của các phương pháp điều trị không mổ

Chỉ định lấy sỏi bằng PTNS cho những trường hợp sỏi bể thận, sỏi niệu quản trên sau lấy sỏi qua da hoặc tán sỏi nội soi niệu quản thất bại.

Mảnh sỏi còn sót lại sau phẫu thuật, lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể rơi xuống niệu quản.

- Chức năng thận và hình thái thận

Đánh giá chức năng thận trên phim chụp thận thuốc tĩnh mạch cho kết quả chức năng thận trung bình hay còn tốt. Nếu trên phim chụp thận thuốc tĩnh mạch thấy chức năng thận kém (bài tiết xấu hay không ngấm thuốc) cần kết hợp với siêu âm và xét nghiệm sinh hoá máu.

- Vùng phẫu thuật (vùng thắt lưng) đủ rộng để phẫu thuật

4.1.2. Chống chỉ định lấy sỏi nội soi sau phúc mạc

4.1.2.1. Béo phì

4.1.2.2. Bệnh nhiễm khuẩn chưa được điều trị

4.1.2.3. Bệnh tim mạch hay bệnh phổi nặng

4.1.2.4. Bệnh rối loạn đông máu

4.1.2.5. Phụ nữ có thai

4.2.  Kỹ thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

4.2.1. Vô cảm và  tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân được đặt theo tư thế nằm nghiêng như trong phẫu thuật mở cổ điển, có độn dưới lưng để gấp góc người

Vấn đề vô cảm cho phẫu thuật đã được nhiều tác giả đề cập đến nhưng theo y văn, hầu như các phẫu thuật nội soi đều được tiến hành dưới gây mê nội khí quản nhằm có thể tiếp cận tới cơ quan cần phẫu thuật, phải tạo một phẫu trường rộng rãi, tránh gây thương tổn phủ tạng.

4.2.3. Kỹ thuật đặt trocar

Tuỳ theo yêu cầu và khó khăn của phẫu thuật được dự kiến trước phẫu thuật và cũng tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên mà số lượng và vị trí trocar có khác nhau từ 3 đến 5 trocar.

Vị trí đặt 3 trocar như đã sử dụng là phù hợp, thuận lợi cho thao tác kỹ thuật. Hơn nữa, trong 2 trường hợp cần phải đặt thêm trocar thứ 4 thì đặt ở vị trí đường nách trước, đầu xương sườn 11. Đây là vị trí thuận lợi để đặt trocar thứ 4, dễ dàng thực hiện thao tác vén thận hay phúc mạc làm rộng phẫu trường và không làm ảnh hưởng tới các trocar khác.

4.3. Kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc

Rạch da khoảng 1,5 - 2 cm, rạch ngang trên đường nách giữa ngay dưới đầu xương sườn 12. Tách lớp cân cơ đi tới lớp sau cân cơ thắt lưng. Rạch một lỗ nhỏ lớp cân để vào khoang sau phúc mạc, dùng ngón tay trỏ bóc tách, nhưng không xé rộng để hạn chế khí tràn vào. Dùng ngón tay trỏ có thể sờ thấy cơ đái chậu ở phía sau và cân Gerota bọc cực dưới thận, xác định rõ chính xác khoang sau phúc mạc.

4.4. Phẫu tích tìm niệu quản - bể thận và lấy sỏi

Sau khi xác định vị trí có sỏi, mở dọc niệu quản trên sỏi và mở rộng chỗ mở niệu quản phù hợp sao cho lấy sỏi thuận lợi, không làm rách thêm niệu quản và lưu ý tránh làm xoắn vặn đường rạch.

Sỏi được lấy qua lỗ trocar 10mm dưới sự nhìn trực tiếp. Nếu sỏi to không lấy qua được lỗ trocar thì có thể dùng túi lấy bệnh phẩm để cho sỏi vào và phá vỡ sỏi trong túi, lấy các mảnh sỏi qua lỗ trocar 10mm.

4.5. Kỹ thuật đặt ống thông niệu quản

Trước khi đặt ống thông NQ, nên quan sát nước tiểu trên thận chảy xuống. Dùng ống chất dẻo số 10 Fr luồn qua lỗ trocar 1 (bên ngoài trocar 1), đưa ống qua chỗ mở NQ hướng lên trên bể thận và tiến hành bơm rửa thận nếu thấy đục hay có cặn.

Sau khi lấy sỏi và bơm rửa thận, đặt một ống chất dẻo số 8 Fr hoặc 6 Fr từ bể thận xuống bàng quang. Việc đặt ống này tạo điều kiện khâu niệu quản thuận lợi hơn, không bị hẹp niệu quản, đảm bảo lưu thông nước tiểu sau phẫu thuật, tránh rò rỉ niệu tiểu. Ống số 6 Fr được sử dụng nhiều hơn vì đặt vào niệu quản thuận lợi hơn ống số 8 Fr. tiến hành khâu chỗ mở lấy sỏi bằng chỉ tiêu polyglactin 4/0.

4.6. Kết thúc kỹ thuật

Sau khi khâu niệu quản, phẫu thuật viên rút hết các ống trocar, đặt ống dẫn lưu ổ phẫu thuật và đóng lại các lỗ đặt trocar ở thành bụng. Đối với lỗ trocar 10mm hay vết rạch thành bụng, sẽ được đóng lại theo cách thông thường bằng chỉ khâu.

5. Kết quả phẫu thuật

Tỷ lệ chuyển mổ mở của Kumar M. là 10%, của Rassweiler J.J. là 10,3%. Dương Văn Trung thành công 17/20 bệnh nhân phẫu thuật nội soi (85%). Nguyễn Hoàng Đức lấy sỏi nội soi sau phúc mạc là một phẫu thuật an toàn, thời gian phẫu thuật trung bình 80 phút, ít đau.

Tỷ lệ xì rò nước tiểu trong vài ngày là (7,3%) và tất cả các trường hợp này đều có thể rút ống dẫn lưu sau phúc mạc sau khi đặt thông Double J niệu quản cho bệnh nhân.

6. Cắt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo.

6.1-  Chỉ định cắt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo.

Hiện nay chỉ định chủ yếu cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo là để điều trị các triệu chứng bít tắc đường tiểu dưới do các bệnh lí sau:

- Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.

- Ung thư tuyến tiền liệt.

- Viêm mạn tính tuyến tiển liệt.

6.1.1- Chỉ định cắt nội soi trong tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.

Là chỉ định chủ yếu, nhằm mục đích điều trị tình trạng bít tắc đường tiểu dưới do bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.

Chỉ định cắt đốt nội soi trước hết phải là những trường hợp bị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, có chỉ định điều trị ngoại khoa. Sau đó lựa chọn phương pháp cắt đốt nội soi qua niệu đảo dựa trên các yếu tố sau:

6.1.1.1- Thể tích tuyến tiền liệt.

Theo kinh điển, những tuyến tiền liệt có thể tích dưới 60cc là có chỉ định cắt đốt nội soi. Hiện nay, theo khuyến cáo của Hội Niệu Âu châu, thể tích tuyến tiền liệt dưới 80cc có thể chỉ định cắt đốt nội soi. Thể tích trên 100cc là chỉ định phẫu thuật mở. Những trường hợp giữa 80 - 100cc, chỉ định phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng chung của bệnh nhân.

6.1.2- Chỉ định cắt nội soi trong ung thư tuyến tiền liệt.

Cắt nội soi chỉ là điều trị thay thế tạm thời ung thư tuyến tiền liệt. Cắt nội soi được chỉ định khi ung thư tuyến tiền liệt không còn ở giai đoạn phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến tiền liệt (radical prostatectomy) nữa. Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường tiểu dưới nặng, dù đã được điều trị bằng hormone hay xạ trị.

6.1.3- Chỉ định cắt nội soi trong viêm tuyến tiền liệt mạn tính.

Là chỉ định hiếm gặp, chủ yếu người trẻ tuổi, bị viêm mạn tính tuyến tiền liệt. Sau điều trị nội khoa, bệnh nhân đái khó nhiều, triệu chứng bít tắc rõ trên lam sàng và trên niệu động đồ.

6.2- Chống chỉ định cắt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo.

- Bệnh nhân có niệu đạo nhỏ, không đặt được máy cắt đốt, dù là 24Fr.

- Cứng khớp háng.

- Rối loạn đông chảy máu chưa được điều trị.

- Đang có nhiễm khuẩn niệu, chưa được điều trị ổn định.

- Có bệnh toàn thân kèm theo không cho phép vô cảm và phẫu thuật (bệnh tim mạch, hô hấp, tiêu hóa v.v.).

6.3- Kỹ thuật cắt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo.

6.3.1- Vô cảm.

Bệnh nhân được tê tủy sống trong đa số trường hợp. Nếu chống chỉ định tê tủy sống, có thể mê nội khí quản. Đã có thông báo mổ cắt nội soi dưới tê tại chỗ, nhưng ít được chấp nhận.

6.3.2- Tư thế bệnh nhân.

Bệnh nhân nằm ngửa, mông vượt mép bàn mổ, tư thế sản khoa.

6.3.3- Dụng cụ.

-         Dàn nội soi phẫu thuật:

• Camera
• Nguồn sáng
• Màn hình
• Dao điện cao tần.

-         Máy cắt đốt nội soi :

• Ống soi 30^o.
• Vỏ máy cắt đốt 26Fr  và 24Fr loại rotatif.
• Tay cắt.
• Điện cực: điện cực cắt hình vòng, điện cực đốt.

-         Nước rửa trong mổ: Manitol, Sorbitol, Glycocole, NaCl 0,9%.

-         Bộ nong niệu đạo (Béniqué).

6.3.4- Kỹ thuật.

- Thì 1: Nong niệu đạo và đặt máy cắt nội soi.

Nong niệu đạo bằng que nong đến số 27. Thường sử dụng là que nong kim loại (béniqué), một số ít sử dụng que nong silicon.

Đặt máy cắt: có thể đặt “mù” hay đặt dưới quan sát trực tiếp của ống soi lên trên màn hình.

Trong trường hợp niệu đạo nhỏ, đặt máy cắt 24Fr và nếu cần có thể chọc dẫn lưu bàng quang trên mu.

- Thì 2: Soi bàng quang, đánh giá các mốc giải phẫu.

Đánh giá dung tích bàng quang, các tổn thương bàng quang (túi thừa, sỏi bàng quang, u bàng quang, 2 lỗ niệu quản).

Đánh giá hình thái tuyến tiền liệt, khoảng cách cổ bàng quang - ụ núi.

- Thì 3: Cắt tuyến tiền liệt.

+ Bắt đầu ở thùy giữa, từ cổ bàng quang tới trước ụ núi. Cắt mở một đường cho nước có thể thoát ra dễ dàng.

+ Cắt mép trước và hai thùy bên: có thể cắt từ trên xuống, hay từ dưới lên, bám sát vỏ tuyến.

+ Cắt sửa quanh ụ núi và sàn tuyền tiền liệt.

- Thì 4: Lấy mảnh cắt và đốt cầm máu.

- Thì 5: Rút máy cắt nội soi, đặt Foley 3 chạc. Rửa bàng quang liên tục.

6.4- Tai biến biến chứng của phẫu thuật.

6.4.1- Tai biến biến chứng trong mổ.

-                 Thủng niệu đạo do nong và đặt máy.

-                 Rách tuyến tiền liệt, nhất là những bệnh nhân có thùy giữa.

-                 Thủng vỏ tuyến do cắt quá sâu.

-                 Tổn thương bàng quang (thủng bàng quang, tổn thương lỗ niệu quản).

-                 Đứt rời cổ bàng quang.

-                 Cắt vào xoang tĩnh mạch gây chảy máu.

-                 Chảy máu trong mổ.

-                 Hội chứng nội soi.

6.4.2  - Biến chứng sớm sau mổ.

-                 Chảy máu: là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 5 - 10%.

-                 Hội chứng nội soi: có thể xuất hiện ở những giờ đầu sau mổ. Bệnh nhân rét run, mạch chậm, đau đầu, rối loạn y thức, khó thở do phù phổi. Xét nghiệm Na máu thấp.

-                 Nhiễm khuẩn niệu: thường gặp ngày thứ 2 hoặc 3 sau mổ. Bệnh nhân sốt cao rét run. Cấy khuẩn nước tiểu có vi khuẩn. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau cắt nội soi có thể lên tới trên 10%.

-                 Đái rỉ do tổn thương cơ thắt.

-                 Bí đái cấp.

-                 Hẹp niệu đạo sớm.

-                 Viêm tinh hoàn.

6.4.3 - Biến chứng muộn.

-                 Hẹp niệu đạo:  gặp với tỷ lệ 1- 3%. Hay gặp tại vị trí: miệng sáo, niệu đạo gốc dương vật và niệu đạo màng.

-                 Xơ cổ bàng quang: gặp với tỷ lệ 1%.

-                 Hẹp lô tuyến tiền liệt.

-                 Phóng tinh ngược: 90%.

-                 Rối loạn cương dương.

-                 Nhiễm khuẩn niệu.

-                 Tái phát triệu chứng rối loạn tiểu tiện do BPH.

Tài liệu tham khảo

1. Glenn’s Urologic surgery, 2004.
2. Smith’s General Urology, 2004.
3. Campbell’s  Urology 7^th
4. Ngô Gia Hy, Phẫu thuật niệu quản, NXBYH-1980.
5. Trần Đức Hoe, Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, nhà xuất bản khoa học kỹ thuật-2009
6. 6. Trần văn Hinh, Chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, nhà xuất bản y học -2013.

PGS. TS. Trần Văn Hinh

Sưu tầm trên internet

Đăng tin lúc 08:31 ngày 16-11-2015