Thoát vị bẹn có nhiều phương pháp phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật: an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ, chi phí thấp, phù hợp với điều kiện ở tuyến cơ sở là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên ngoại tiết niệu hay ngoại tiêu hóa... Đây là một đường mổ có thể áp dụng cho nhiều phương pháp phẫu thuật.

 
Tóm tắt:
Đặt vấn đề: Thoát vị bẹn là bệnh lý thường gặp ở nam giới, mọi lứa tuổi. Hiện nay, phẫu thuật thoát vị bẹn vẫn còn là vấn đề được các nhà ngoại khoa quan tâm khi lựa chọn phương pháp phẫu thuật đảm bảo tính hiệu quả, an toàn, tỷ lệ tái phát thấp, ít đau và thẩm mỹ.
Mục tiêu: Đề tài này bước đầu đánh giá: tính hiệu quả, an toàn, thẩm mỹ và ít đau với đường mổ nhỏ qua lỗ bẹn sâu có sử dụng bơm bóng tạo khoang hỗ trợ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiền cứu trên 42 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật bằng đường mổ nhỏ qua lỗ bẹn sâu, có bơm bóng tạo khoang. Đề tài được thực hiện tại khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà nội, từ tháng 1/2014 đến 8/2015.
Kết quả : Độ tuổi trung bình là 37,6 ± 18,5 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ = 20.  Chiều dài đường rạch da trung bình dài 4,18 ± 0,6 cm, thời gian phẫu thuật trung bình là 64,6  ± 15,5 phút. Nhóm bệnh nhân đau độ I ( 47,6%) có thời gian nằm viện sau mổ là 2,2 ±0,6 ngày; nhóm bệnh nhân đau độ II (52,4 %) có thời gian nằm viện sau mổ  là 2,8± 0,41 ngày. với số lọ thuốc giảm đau tĩnh mạch perfalgan hàm lượng 1 lọ/gram trung bình là 6,2 lọ/gram và số viên giảm đau paracetamol 0,5gram/viên đường uống là 0,7± 0,3 gram/viên (0,4 gram/viên). Có 31 bệnh nhân thoát vị bẹn độ I, II thời gian mổ trung bình là 61,5 ± 16,5 phút. Và 11 bệnh nhân thoát vị bẹn độ III, IV có thời gian mổ trung bình là 73,2 ± 17,3 phút. Ở nhóm 19 bệnh nhân sử dụng tấm lưới prolene (45,2 %) có thời gian phẫu thuật trung bình  69,0 ± 15,1 phút và nhóm 23 bệnh nhân không sử dụng tấm lưới (54,8 %) có thời gian phẫu thuật trung  bình:59,0 ± 16,9 phút. Thời gian hồi phục các hoạt động cá nhân sau phẫu thuật là 6,7 ± 1,2 giờ, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 2,5 ± 0,6 ngày, thời gian nằm viện điều trị là 3,64 ngày. Không có trường hợp nào biến chứng hoặc tử vong sau mổ.
Kết luận: Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng đường mổ nhỏ qua lỗ bẹn sâu là phương pháp mổ hiệu quả, an toàn, ít đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn và có thể kết hợp với các phương pháp phục hồi thành bụng có sử dụng prolene hoặc không đặt tấm lưới nhân tạo.
 
Abstract
ASSESSMENT INGUINAL HERNIAS SURGERY RESULTS BY A SMALL INCISION VIA THE DEEP INGUINAL RING, WITH THE BALL PUMP TO CREATE COMPARTMENTS
Lien Nguyen Dinh, Bac Nguyen Hoai, Hau Hoang Van
 
Background: Inguinal hernia is much more likely to develop in male than female. People of any age can develop inguinal hernias. A correct operation of inguinal hernia is one of the basic skills of every surgeon. It is vital to make a choice of the best treatment method, creating a standard procedure based on reliable and current publications, with the economic aspect considered. Therefore, we conducted this research with the goal of selecting appropriate surgical approach to recovery abdominal wall based on Nyhus classification. Besides, we assess the surgical time, patient postoperative recovery time, hospitalization, as well as reduce post-operative pain.
Research methodology: prospective cohort study
Data collection and analysis: 42 inguinal hernia patients at surgery department, Hanoi medical university hospital from January, 2014 to Augurst, 2015. Data analysis using Excel 2010.
Results:
A total of 42 patients with inguinal hernias were enrolled in the study. The median age of patients was 37,6 ± 18,5 years, the sex ratio (male/female) was 20. Incision length average 4,18 ± 0,6 cm, operating time average was 64,6  ± 15,5 minutes Groups of patients had pain at the level I (47,6%), the mean of hospital stay was 2,2 ±0,6 days, Groups of patients had pain at the level II (52,4%) the median the mean of hospital stay was 2,8± 0,41 days with mean of used pain relief injection was 6,7 gram/vials and mean of used pain relief drug was 0,7±0,3 tablets.
Inguinal hernias (Nyhus) type 1 and 2 had 31 patients with operative time average 61,5 ± 16,5 minutes. Inguinal hernias (Nyhus) type 3 and 4 had 31 patients with operative time average 73,2 ± 17,3 minutes.The group of 19 patients repair with Prolene mesh (45,2%) with operative time average 69,1 ± 15,1 minutes. Group 23 patients did not repair with Prolene mesh (54,8%), surgical time average: 59,1 ± 16,9 minutes, time recover after surgery was 6,7 hours, the average postoperative hospital discharge was 2,5 days, the median length of hospital stay was 3,64 days.
Of the total number of patients, these was no complications and death observed.
 
Conclusions: This surgery method is a minimum intervention surgery, effect, safety, less pain, aesthetic, suitale for abdominal wall repair with whether or not used Prolene mesh methods.
 
 

1. Đặt vấn đề:

Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa thường gặp, chủ yếu gặp ở nam giới. Hiện nay, tại các cơ sở phẫu thuật còn sử dụng  nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị  bệnh này với nhiều đường mổ khác nhau [3][4]. Tỷ lệ tái phát, mức độ đau sau mổ, thời gian nằm viện, khả năng hồi phục vận động sau mổ là những yếu tố bệnh nhân và phẫu thuật viên quan tâm để đường rạch da phù hợp với từng phương pháp phục hồi thành bụng trong phẫu thuật.
Phẫu thuật mổ mở kinh điển có nhiều hạn chế như thời gian nằm viện kéo dài, mức độ đau sau mổ lớn do sự căng kéo của cân cơ khi phục hồi thành bụng, tỷ lệ tái phát cao [2],[10],[12]. Phẫu thuật Litchenstein hiện nay được áp dụng có nhiều ưu điểm (ít đau do căng vết mổ) nhưng chi phí điều trị còn cao do phải sử dụng tấm prolene [6],[7]. Để hạn chế nhược điểm này Desarda đã chuyển 1 vạt cân cơ chéo lớn để thay tấm lưới nhân tạo nhưng phải dụng vết mổ dài để tạo thuận lợi cho lóc rộng cân cơ chéo lớn khỏi cân cơ chéo bé [14]
Phẫu thuật nội soi trong hay ngoài  phúc mạc ưu điểm: ít đau, đường rạch da nhỏ, nhanh xuất viện nhưng phải sử dụng tấm lưới như phương pháp Litchenstein khó thực hiện khâu tăng cường thêm các tổ chức tự thân để gia cố vững chắc phần khuyết hổng do thoát vị gây nên khi cần thiết [2],[6].
Từ thực tế trên chúng tôi đã đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị thoát vị bẹn bằng đường mổ nhỏ qua lỗ bẹn sâu, có sử dụng bóng tạo khoang” .Nhằm mục đích: “ Đánh giá tính hiệu quả, an toàn, thẩm mỹ và mức độ đau sau mổ với đường mổ nhỏ qua lỗ bẹn sâu có sử dụng bơm bóng tạo khoang hỗ trợ”.
 
II.      Đối tượng nghiên cứu:
2.1     Đối tượng nghiên cứu:
42 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng  đường mổ nhỏ có bơm bóng tạo khoang hỗ trợ từ tháng 1/2014 đến tháng 8/2015 tại khoa ngoại Bệnh viện Đại Học Y Hà nội.
2.2     Phương pháp nghiên cứu:
-        Nghiên cứu mô tả tiến cứu
-        Sử dụng phần mềm IPSS 20.0 để xử lí số liệu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
          Tất cả các bệnh nhân > 14 tuổi, đồng ý thực hiện phẫu thuật
          Phương pháp mổ với đường rạch da ngang theo nếp lằn da, qua lỗ bẹn sâu, có sử dụng bóng tạo khoang.
          Sử dụng các thuốc giảm đau Paracetamol đường tiêm và/hoặc uống sau mổ
          Bệnh án lưu trữ đầy đủ, rõ ràng.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
          Lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác.
          Có bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu kèm theo.
2.3.    Quy trình phẫu thuật.
2.3.1.  Vô cảm:
- Vô cảm bằng gây tê tủy sống.
-Mask thanh quản nếu gây tê tủy sống thất bại.
2. 3.2.  Các bước tiến hành:
- Rạch da đường ngang qua lỗ bẹn sâu  3- 4 cm, có thể mở rộng thêm.
- Mở tổ chức dưới da, mạc nông tới mặt trước cân cơ chéo lớn.
- Mở 1 cm cân cơ chéo lớn, dùng bóng bơm hơi lóc tách mặt dưới cân cơ chéo lớn khỏi cân cơ chéo bé, thừng tinh bằng 150 – 200 ml khí.
- Mở rộng cân cơ chéo lớn theo đường đi của thớ cân.
- Tìm bao thớ thừng tinh dưới lỗ bẹn sâu, di động thừng tinh khỏi sàn bẹn.
- Mở bao thớ cơ thừng tinh, tìm bao thoát vị, phẫu tích di động bao thoát vị khỏi bó mạch tinh - ống dẫn tinh.
+ Chẩn đoán thoát vị gián tiếp:
+ Chẩn đoán thoát vị trực tiếp:
Đánh giá chẩn đoán trong mổ, chúng tôi sử dụng  phân độ thoát vị bẹn  theo Nyhus (1993) do tính đơn giản và tiện lợi [2],[4]. Nyhus chia thoát vị bẹn thành 4 loại [92]:
 + Loại I: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kích thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn. Hay gặp ở trẻ em và người trẻ.
 + Loại II: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn chắc, túi thoát vị chưa xuống bìu.
 + Loại III: Có suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại:
          IIIA: Thoát vị bẹn trực tiếp.
          IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vị hỗn hợp).
           IIIC: Thoát vị đùi.
 + Loại IV: Thoát vị tái phát:
           IVA: Trực tiếp.
           IVB: Gián tiếp.
           IVC: Đùi.
           IVD. Kết hợp của IVA, IVB, IVC.
 
-        Xử lý bao thoát vị:
-        Đặt bóng tạo khoang: Đẩy cổ bao thoát vị, phúc mạc di động khỏi mạc ngang – cân cơ chéo bé ( nếu cần thiết)
-        Lựa chọn phương pháp phục hổi thành bụng phù hợp với thương tổn: Bassinie đơn thuần;  Litschentein  kết hợp Bassine,  Litschentein; Stoppa  kết hợp Lischentein
-        Khâu cân cơ chéo lớn, khâu tổ chức dưới da, khâu da.
-        Đánh giá trong phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật
-        Chiều dài vết mổ:
-        Thời gian phẫu thuật: Từ  lúc rạch da tới lúc kết thúc khâu da.
-        Đánh giá mức độ đau : Chúng tôi không sử dụng thang điểm hiện thị [8],[9] để đánh giá mức độ đau mà  sử  theo thang điểm lời nói do tính chất đơn giản, dễ sử dụng cho bác sĩ, điều dưỡng điều trị khi khai thác bệnh nhân sau mổ để tính đến nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau Vương Thừa Đức [2]:
                                   Bảng 1: Phân loại mức độ đau.

Mô tả bằng lời nói	Mức độ đau
Không đau: 0	Không đau
Đau nhẹ: I	Chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống
Đau vừa: II	Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện
Đau nhiều: III	Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện
Đau rất nhiều: IV	Không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện

 
-        Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ: Chúng tôi tính thời gian này từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tự đi tiểu, tự vệ sinh cho mình mà không cần sự giúp đỡ của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân.
-        Tai biến, biến chứng do gây mê, kỹ thuật: bí tiểu, tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng,…
-        Thời gian nằm viện điều trị, thời gian điều trị sau phẫu thuật,..
-        Đạo đức trong nghiên cứu:
Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, có quyền rút khỏi nghiên cứu và được đảm bảo bí mật về các thông tin liên quan.
III.    Kết quả nghiên cứu và bàn luận:
3.1.Tuổi: 
- Tuổi trung bình 37, 6 ± 18,5 nhỏ tuổi nhất 14, lớn tuổi nhất: 85, nhỏ hơn nghiên cứu của  Nguyễn Dương Mỹ Duyên: Tuổi trung bình 55,9 ±  18,7 n = 26) và Lê Quốc Phong: Tuổi trung bình 69,1 ± 11,5 n = 141) [1],[4]. Trong đó nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi là 30 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 71,4 %.
3.2. Giới:
Nghiên cứu của chúng tôi có 40 bệnh nhân nam chiếm 95.3% ,trong đó  tỷ lệ Nam/nữ là 20/1 tương đương với nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước: Vương Thừa Đức, Lê Quốc Phong và cộng sự, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự. [2],[3],[4].
3.3. Vị trí thoát vị
- Bên phải chiếm  tỉ lệ 64,2% và bên trái chiếm tỉ lệ 35,8%. Kết quả cho thấy tỉ lệ thoát vị bẹn bên phải chiếm tỷ lệ cao hơn so với bên trái như đáng giá của Trịnh Hồng Sơn , Bùi Quang Tèo [4], [5].
- Do thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn nên chúng tôi không gặp  trường hợp thoát vị bẹn 2 bên như các nghiên cứu của: Nguyễn Phương Mỹ Duyên và cộng sự, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, Amid PK và Lichenstein [1],[4],[7].
3.4. Chiều dài đường rạch da và thời gian phẫu thuật, sử dụng giảm đau sau mổ:
Bảng 2: Chiều dài vết mổ, thời gian phẫu thuật,thuốc giảm đau

Chiều dài vết mổ	Thời gian phẫu thuật (phút)		Giảm đau
≤ 4 cm	63,4 ±15,8		6,06 ± 1,96	0,68  ± 1,95
>4 cm	75 ± 12,6		7  ± 1,82	0, 5 ± 1,41
4,18 ± 0,6	64,6 ± 16,3		6,17 ± 1,96	0,67 ± 1,83

 
Bảng 3: Liên quan giữa mức độ đau với việc sử dụng tấm lưới

		Giảm đau Lọ/viên		Giảm đau Lọ/viên
Độ đau Đặt lưới	I		II
Y	10	5,6 ± 1,2/ 0,67	9	7 ± 1.4/
N	10	5,5 ± 2,2/ 1,67	13	6,8 ± 1,6/0

3.5. Chiều dài  đường rạch da và thời gian phẫu thuật
- Đường rạch da với chiều dài trung bình của nghiên cứu là 4,18 ± 0,6 cm. Thời gian phẫu thuật trung bình 64,6 ± 16,3 phút có kết quả ngắn hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Phương Mỹ Duyên và cộng sự [1]:  84,5 ± 30,7; n = 26 Lichenstein ) và tương đương với Bùi Quang Tèo: 61,4 ± 13,6 n= 62 Litchenstein)
- Chiều dài vết mổ của chúng tôi tương đối nhỏ so với người trưởng thành, và gấp đôi so với tổng chiều dài rạch da  trên bệnh nhân mổ nội soi 3 Trocart: 1 + 0.5 + 0,5 cm = 2 cm [ 6]
- Với đường rạch da trên 4 cm  thời gian phẫu thuật trung bình là 75,0 ± 12,6 phút ( có 9 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ  21,4%.
- Với đường rạch da ≤  4 cm  thời gian phẫu thuật trung bình là 63,4 ±15,8  phút (có 33 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 78,6%)
Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật ở 2 nhóm trên hoàn toàn có ý nghĩa thống kê khi kiểm định 2 phía với α= 0,05.Sự khác nhau này có thể do đa số các bệnh nhân có đường rạch ngắn là thoát vị độ I, II, chủ yếu phục hồi thành bụng theo phương pháp Bassini đơn giản, rút ngắn được thời gian phẫu thuật. Còn những bệnh nhân sử dụng đường mổ dài hơn đa số là thoát vị bẹn lớn, tái phát nên mất nhiều thời gian cho các thì phẫu thuật.
Sử  dụng đường mổ nhỏ qua lỗ bẹn sâu và có sử dụng bóng tạo khoang thì thời gian nằm viện của bệnh nhân là 3,64 ngày tương đương  thời gian nằm viện  của nghiên cứu của  V. Phe, MO. Bitker và cộng sự khi phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo phương pháp của Vayre Petit Pazos [15] có thời gian nằm viện trung bình là 3,52 ngày bằng đường mổ kinh điển, dài tối thiểu 6 cm. Điều này chứng tỏ ưu điểm của phương pháp điều trị của chúng tôi là: Thời gian phẫu thuật nhanh, nằm viện điều trị ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ.
3.6. Liên quan chiều dài vết mổ với sử dụng thuốc giảm đau:
- Số lọ/gram giảm đau đường tiêm tĩnh mạch trung bình là 6,2 lọ/gram. Số viên uống  giảm đau trung bình là 0,7.
- Với đường rạch da ≤ 4 cm, số lọ giảm  đau trung bình là 6,1 lọ/gram,  số viên giảm đau trung bình 0,7 viên.
- Với đường rạch > 4 cm, số lọ giảm  đau trung bình là 7 lọ, số viên giảm đau trung bình 0,5.
 Tuy nhiên chiều dài đường rạch ra không ảnh hưởng nhiều tới việc dùng thuốc giảm đau sau mổ khi kiểm định 2 phía với α = 0,05 do chiều dài vết mổ của chúng tôi ngắn, và khâu đóng lớp cân cơ chéo lớn không căng nhiều do được lóc rộng bởi thì bơm bóng tạo khoang.
+ Bênh nhân đặt lưới có đau độ I là 10 bệnh nhân,dùng giảm đau trung bình 5,6 ± 1,2 lọ, đường uống là 0,67 viên
+ Bệnh nhân đặt lưới có đau độ II là 9 bệnh nhân ,dùng giảm đau trung bình 7,0 ± 1,4 lọ/gram, đường uống là  0 viên/0,5gram
+ Bênh nhân không đặt lưới có đau độ I là 10 bệnh nhân,dùng giảm đau trung bình 5,5 ± 2,2 lọ/gram, đường uống là 1,67 viên
+ Bênh nhân không đặt lưới có đau độ II là 13 bệnh nhân,dùng giảm đau  trung bình  6,8 ± 1,6 lọ/gram, đường uống là 0 viên
Mức độ dùng thuốc giảm đau không liên quan tới việc đặt lưới hay không đặt lưới khi kiểm định 2 phía với α = 0,05
Như vậy trên bệnh nhân đặt lưới hay không đặt lưới không ảnh hướng tới mức độ đau của bệnh nhân. Ngược lại với nghiên cứu của Pavlidis TE và cộng sự  [16] cho rằng: Phẫu thuật Lichenstein ít sử dụng thuốc giảm đau hơn so với mổ Bassinie . Điều này có thể lý giải  do vết mổ của chúng tôi nhỏ và khi phục hồi thành bụng lớp cân cơ chéo lớn không căng khi chúng tôi dùng bóng lóc rộng cân cơ chéo lớn.
   3.7.  Mức độ thoát vị bẹn và thời gian phẫu thuật của các phương pháp phục hồi thành bụng:
Bảng 4: Liên quan thời gian phẫu thuật của các phương pháp phục hồi thành bụng với mức độ thoát vị ben (N: Không đặt lưới    Y: Đặt lưới)
 

Độ thoát vị	Tỉ lệ (%)	Thời gian mổ trung bình ( phút)	Phục hồi thành bụng
			Bassini		Litchestein	Litchestein + Stoppa
			N	Y
I	38,0	56,0 ± 16,7	15	1	0	0
II	35,7	63,0 ± 11,3	8	1	3	3
III	19,0	74,0 ± 20,6	0	2	3	3
IV	7,3	72,0 ± 2,8	0	0	3	0
N		64,6 ± 16,3	42

- Có 31 bệnh nhân thoát vị bẹn độ I, II thời gian mổ trung bình là 61,0± 16,5 phút
- Có 11 bệnh nhân thoát vị bẹn độ III, IV thời gian mổ trung bình là 73,2 ± 17,3 phút.
Sự khác nhau về thời gian mổ của 2 nhóm này thực sự có ý nghĩa thống kê khi kiểm định 2 phía với α = 0,05.
Thời gian phẫu thuật nhanh ở nhóm phân độ Nyhus I, II  chiếm 73,7 % do đường mổ của chúng tôi đi vào trực tiếp vùng lỗ bẹn sâu, di động bao thoát vị tối đa sau đó mở bao thoát vị kiểm tra, đẩy tạng thoát vị vào ổ bụng và khâu thắt phúc mạc trên lỗ bẹn sâu 1- 2 cm, đó đó chúng tôi không cần khâu treo cổ bao thoát vị. Ngược lại ở nhóm Nyhus III, IV có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn do khiếm khuyết thành bụng lớn, có sẹo mổ dính,tạng thoát vị dính vào túi thoát vị bẹn – bì,  nên chúng tôi mất thêm thời gian gỡ dính các thành phần tham gia cấu tạo của ống bẹn, di động thừng tinh và thời gian đặt tấm lưới Prolene.
 - Thời gian phẫu thuật của nghiên cứu là: 64,6 ± 16,3 phút của chúng tôi tương đương với kết quả của Bùi Quang Tèo  61,4 ± 13,6 phút và ngắn hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Phương Mỹ Duyên và cộng sự:  85,4± 30,7 phút ở nhóm làm theo phương pháp Lichenstein.
3.8.  Thời gian nằm viện sau mổ và mức độ đau
Bảng 5: Thời gian nằm viện sau mổ và mức độ đau ở những bệnh nhân có hoặc không đặt lưới prolene.

Mức độ đau			Thời gian nằm viện từ lúc sau mổ ( ngày)	Thời gian nằm viện điều trị (ngày)
	Đặt lưới	Không đặt lưới
			2,2  ± 0,61	3,1 ± 0,67
			2,8  ± 0,41	3,8 ± 0,48
			2,52 ± 0,6	3,64 ± 0, 67

- Đau độ I có 20 bệnh nhân,chiếm tỉ lệ 47,6%, thời gian nằm viện sau mổ là 2,2  ± 0,61 ngày.
- Đau độ II có 22 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 52,4 %, thời gian nằm viện sau mổ  là 2,8  ± 0,41 ngày.
Như vậy mức độ đau ảnh hưởng rất rõ tới thời gian từ lúc mổ tới lúc bệnh nhân xuất viện.Sự ảnh hưởng này có ý nghĩa thống kê khi kiểm định 2 phía với α = 0,05
- Thời gian nằm viện điều trị ở nhóm đau độ I là 3,1 ± 0,67 ngày
- Thời gian nằm viện điều trị ở nhóm đau độ II là 3,8 ± 0,48 ngày
Như vậy mức độ đau ảnh hưởng rất rõ tới thời gian nằm viện điều trị khi kiểm định hai phía với α = 0.05
-  Thời gian nằm viện từ lúc sau mổ đến lúc xuất viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,52 ± 0,6 ngày ( 1,02 - 4,02 ) ngắn hơn với kết quả của Bùi Quang Tèo 3,2 ± 1,5 ngày.
3.9.  Mối liên quan giữa sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật với thời gian phẫu thuật, thời gian hồi phục, nằm viện :
Bảng 6: Mối liên quan giữa phương pháp với thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và thời gian hồi phục (T)

Phương pháp phẫu thuật		T phẫu thuật (phút)		T nằm viện ( ngày)	T hồi phục   ( h)
	Đơn thuần	61,0 ±17,0		3,45 ± 0,67	6,9 ± 1,4
	Đặt lưới		69 ± 15,1
		72 ± 16,4		3,75 ±  0,67	6,4 ± 0,88
Litchenstein + Stoppa		61 ± 5,8		3,08 ±  0,54	6 ± 0
N = 42		64.6 ± 16.3		3,64 ±  0,67	6,67 ± 1,2

- Sử dụng tấm prolene:
+  Bệnh nhân sử dụng tấm lưới có 19 bệnh nhân,chiểm tỉ lệ 45,2 %,thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm này là 69,0 ± 15,1 phút. Kết quả phẫu thuật này ngắn hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Phương Mỹ Duyên và cộng sự 85,0 ± 30,7 phút (nhóm mổ mở, đặt lưới).
+  Bệnh nhân không sử dụng tấm lưới có 23 bệnh nhân,chiểm tỉ lệ 54,8 % ,thời gian mổ trung bình của nhóm này là 59,0 ± 16,9 phút .
Sự khác biệt về thời gian giữa 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi đặt lưới và không đặt lưới thực sự có ý nghĩa thống kê khi kiểm định 2 phía với α = 0,05
+ Sử dụng tấm lưới có thời gian phẫu thuật dài hơn do mất thời gian đặt lưới, và đa số là nhóm bệnh nhân thoát vị độ II, III, IV với khuyết hổng thành bụng lớn, dính làm mất thêm thời gian xử lý tạng thoát vị, vết mổ cũ dính.
+ Qua phân tích trên, chúng tôi nhân định: Với đường mổ nhỏ qua lỗ bẹn sâu, sau khi đánh giá mức độ theo Nyhus, sự suy yếu của cơ thành bụng giúp chúng ta có thể lựa chọn phương pháp phục hồi thành bụng phù hợp dù vết mổ ngắn mà vẫn đảm bảo an toàn về kỹ thuật.
-Thời gian phẫu thuật khi sử dụng phương pháp Litchenstein: 72,0 ± 16,4 phút, do cỡ mẫu nghiên cứu trong nhóm phẫu thuật theo phương pháp Litchenstein nhỏ (9 bệnh nhân) nên chúng tôi không so sánh với các nghiên cứu của Lê Quốc Phong và cộng sự: 56,0 ± 18,5, Bùi Quang Tèo: 61,4 ± 13,6 phút, nhưng kết quả phẫu thuật của chúng tôi kéo dài hơn có thể là do phẫu thuật trong nhóm Nyhus III, IV có tổn thương khuyết hổng lớn và dính do mổ cũ.
- Thời gian phẫu thuật khi sử dụng phương pháp Bassinie có thời gian 61,0 ±17,0 phút kéo dài hơn so với nghiên cứu của Lt Col MM Harjai và cộng sự 59,3± 19,1 nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
- Thời gian nằm viện điều trị trong nhóm Bassini đơn thuần dài 3,45 ± 0,67 ngày  ngắn hơn so với nhóm Lichenstein 3,75±0,67 ngày  sự khác biệt này không có ý nghĩa thống ki khi kiểm định với α = 0,05. Điều này có thể do nhóm bệnh nhân đặt lưới chúng tôi chỉ định điều trị kháng sinh tĩnh mạch dài ngày hơn để chống nhiễm trùng tấm lưới. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ngược lại với kết quả nghiên cứu của  Pavalidis TE và cộng sự  (4,2:  nhóm Bassinie và 1,8: nhóm Litchenstein) nhưng thời gian nằm viện điều trị của nhóm Bassinie đơn thuần của chúng tôi là ngắn hơn Pavalidis TE  5,74 ngày.
- Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,64 ± 0,67 ngày ngắn hơn so với nghiên cứu của Lt Col MM Harjai và cộng sự là 5, 74 và  của Lê Quốc Phong: 5,6 ± 1,4 trong nhóm Litchenstein) và 5,3 ± 1,6 trong nhóm TEP). Nhưng nằm viện dài hơn nghiên cứu của Kedar P cộng sự : 3,0 ± 1,1 ngày [11], sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê khi kiểm định 2 phía với α = 0,05
 3.10. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ
         Chúng tôi tính thời gian này từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tự đi tiểu, tự vệ sinh cho mình mà không cần sự giúp đỡ của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân.
Bảng 7: Thời gian hồi phục sớm sau mổ với mức độ đau sau mổ

Mức độ đau	I	II	Trung bình
Thời gian hồi phục(h)	6,3 ± 0,73	7 ± 1,3	6,67 ± 1,2
N	20	22	42

 
-Thời gian hồi phục  sinh hoạt cá nhân trung bình là 6,67 ± 1,2 giờ  là ngắn hơn so với kết quả nghiên cứu của Vương Thừa Đức 14,7h [2], Bùi Quang Tèo: 14,9 h [5] và của. Do đa số bệnh nhân được tê tủy sống và sau mổ chúng tôi có hướng dẫn, động viên bệnh nhân tự tập luyện tại giường, ăn chế độ dinh dưỡng dễ hấp thu….
+ Đau độ I có 20 bệnh nhân, thời gian hồi phục là 6,3 ± 0,73 giờ
+ Đau độ II có 22 bệnh nhân, thời gian hồi phục là 7,0 ± 1,3  giờ
Thời gian hồi phục có liên quan tới mức độ đau khi kiểm định 2 phía với       α = 0,05
-Phương pháp Bassini có 27 bệnh nhân,thời gian hồi phục là 6,9 ± 1,4 giờ
-Phương pháp Lichtestein có 9 bệnh nhân,thời gian hồi phục là 6,4 ± 0,88 giờ
-Phương pháp Lichtestein kết hợp Stoppa có 6 bệnh nhân,thời gian hồi phục 6,0 ± 0 giờ
- Sự khác biệt về thời gian giữa 2 nhóm Bassini và Lichtestein kết hợp Stoppa có ý nghĩa thống kê khi kiểm định 2 phía với α = 0,05. Điều này tương tự kết quả nghiên cứu của Vương Thừa Đức [2]: Phẫu thuật đặt lưới có thời gian hồi phục sớm hơn, ít đau sau mổ hơn so với phẫu thuật Bassini.
Sự khác biệt về thời gian giữa các nhóm còn lại không có ý nghĩa thống kê.
3.11.  Tai biến, biến chứng sau mổ được theo dõi phẫu thuật tới lúc khám lại.
- Chúng tôi cũng gặp các biến chứng do vô cảm, sau mổ là : Bí tiểu 4,7%, tụ dịch sau mổ 7,1%  như nghiên cứu của Eklund A và cộng sự [9] nhưng chúng tôi không gặp các biến chứng: tràn dịch màng tinh hoàn, sưng nề bìu bẹn như báo cáo của Nguyễn Phương Mỹ Duyên, Lê Quốc Phong, Brigman [1],[3],[8].
- Với 2 bệnh nhân bị bí tiểu sau mổ do tác dụng của phương pháp vô cảm – gây tê tủy sống, được chúng tôi chỉ định đặt sond niệu đạo tháo nước tiểu và cặp sond niệu đạo ngắt quãng sau 3h thì rút sond, đi tiểu được bình thường.
IV  Kết luận:
4.1 Về tính an toàn và hiệu quả:
 Qua đánh giá kết quả bước đầu trên 42 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy kết quả điều trị có nhiều ưu điểm khi sử dụng đường mổ  ngắn, ngang qua lỗ bẹn sâu là phương pháp an toàn, hiệu quả và có tính thẩm mỹ cao chiều dài vết mổ nhỏ 4,18 ± 0,6 cm điều này đảm bảo yêu cầu: Nhanh hồi phục hoạt động sinh hoạt cá nhân sớm sau phẫu thuật (6,67 giờ) , ít đau sau mổ với số lượng thuốc giảm đau ít 6g và thời gian nằm điều trị sau mổ ngắn 2,52 ± 0,6 ngày. Không có các biến chứng nào được ghi nhận.
4.2. Có tính thẩm mỹ cao:
Có tính thẩm mỹ cao với chiều dài vết mổ nhỏ:  4,18 ± 0,60 cm vị trí nằm ngang lỗ bẹn sâu vùng hạ vị, vị trí giải phẫu này làm ẩn đi vết mổ ở vùng bụng dưới, với tổn thương tối thiểu khi sử dụng đường mổ ngắn, ngang qua lỗ bẹn sâu và có sử dụng bóng tạo khoang tạo điều kiện thuận lợi cho lựa chọn phương pháp phục hồi thành bụng điều trị thoát vị bẹn.
 
 Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Mỹ Duyên, Phạm Văn Năng ( 2014), “Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi và mổ mở đặt mảnh ghép trong điều trị thoát vị bẹn”,  Y học thực hành ( 927), số 8, tr 74- 76.
2. Vương Thừa Đức (2006), “ Đánh giá kỹ thuật đặt mảnh ghép Litchenstein trong điều trị thoát vị bẹn”, Luận án tiến sỹ y hoc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
3. Lê Quốc Phong, Lê Mạnh Hà, Trần Viết Hùng, Nguyễn Quang Bộ( 2013), “Kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtestein và nội soi ngoài phúc mạc”, Y học thực hành( 878), số 8; ; tr 55 – 58.
4. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Hoàng Diệu, Nguyễn Quang Trung, Vũ Mạnh Hoàn, Nguyễn Thanh Hải ( 2007), “ Chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn người lớn tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1/12005 – 31/12/2006”, Y học thực hành ( 589+ 590), số 11; 51 – 54.
5. Bùi Quang Tèo (2010), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép Litchtenstein tại Cần Thơ”,Luận văn chuyên khoa cấp II,Đại học Y Dược Huế
6. Trịnh Văn Thảo  (2010), “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn”, Luận án tiến sỹ, Học viện quân Y.
7. Amid P.K; Litchenstein I.L ( 1996) ,“ Technic facilitating improved recovery following hernia  repair Contemporary surgery”, Vol 49, No2, 62 – 66.
8. Bringman S ( 2003), “ Tension free inguinal hernia: TEP versus Mesch – Plug versus Litchenstein”, Annals of surgery, Vol 237 (1), pp 142 – 147.
9. Eklund A, Rudberg C and al ( 2006), “ Shor - term results of a randomized clinical trial comparing Litchenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair”, British Journal Surgery, 93, 1060 – 1068.
10. Jean – Maria Hay, Marie – Jeanne Boudet, Fingerhut, Jean Pourcher, Henri Hennet, Elias H, Michen Veyrières, Yves Flamant, “ Shouldice inguinal hernia repair in the male adult.The gold standard? Annals of surgery 1995, pp 719 - 727.
11. Kedar P Gorad , Trupti Tonape , Shaifali Patil , Raj Gautam  , Harshad Lohar  “ Modified Bassini's repair: Our experience in a rural hospital setup, original article” (2013), volume 6, issue 4, page: 378 – 380.
12. Lotz J.C ( 2009), “ Inguinal hernia repair in the 21 century”, Surgical clinics of North America, Vol 83, pp 1099 – 1117.
13. Lt Col MM Harjai, Brig BM Nagpal and all ,“A Prospective Randomized Controlled Study of Lichtenstein's Tension Free versus Modified Bassini Repair in the Management of Groin Hernias”  MJAFI 2007; 63 : 40 – 43 .  Original Article./ medind.nic.in
14. MP Desarda, A. Ghosh “Comparative Study of Open Mesh Repair and Desarda's No-Mesh Repair in a District Hospital in India “East and Central African Journal of Surgery, Vol. 11, No. 2, 2006, pp. 28-34.
15. V. Phe, MO. Bitker, V. Misrai, F. Richard, “Cure de hernie inguinale selon la technique de Vayre Petit Pazos : Étude rétrospective à propos de 83 patients consécutifs Inguinal hernia repair according to the Vayre Petit Pazos technique: 83 patients”Service d'Urologie et de transplantation, hôpital de la Pitié, AP-HP, Paris.
16. Pavlidis TE, Atmatzidis KS, Lazaridis CN, Papaziogas BT, Makris JG, Papaziogas TB.“Comparison between modern mesh and conventional non-mesh methods of inguinal hernia repair”  . Minerva Chir. 2002 Feb;57(1):7-12. Author information.