ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ NỮ CÓ SỬ DỤNG LASER CẮT ỐNG PHÚC TINH MẠC

Chúng tôi nhận thấy rằng, PTNS một trocart cắt, thắt OPTM qua da ở trẻ nữ có sử dụng laser là an toàn, hiệu quả, nhanh hồi phục, thẩm mỹ, thời gian điều trị ngắn.

ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ NỮ CÓ SỬ DỤNG LASER CẮT ỐNG PHÚC TINH MẠC

Nguyễn  Đình Liên 1 , Nguyễn Hoài  Bắc 1 , Lưu Cảnh Linh 1 , Pham Quang Khải 2 , Phan Nhật Quang 3.

(1) Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội.

(2) Bộ môn ngoại – Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam.

(3) Bệnh viện Thận – Hà Nội

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) một lỗ điều trị thoát vị bẹn ở nữ có sử dụng năng lượng lazer cắt ống phúc tinh mạc (OPTM). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng 30 bệnh nhân nữ còn tồn tại ống phúc tinh mạc (OPTM) được đóng kín lỗ bẹn trong bằng PTNS tại khoa Ngoại B, BV ĐHY Hà Nội từ tháng 11/2016 đến tháng 3/2020. Kết quả nghiên cứu:Trong thời gian từ tháng 11/2016- 3/2020, chúng tôi đã điều trị cho 30 bệnh nhân nữ được chẩn đoán là thoát vị bẹn do còn tồn tại OPTM. Được chia thành hai nhóm: nhóm A PTNS một lỗ đóng OPTM với nút thắt qua da (n=16) và nhóm B: PTNS một lỗ có sử dụng năng lượng lazer để cắt OPTM trước khi thắt qua da (n=14). Tuổi trung bình của nghiên cứu là: 5,7 ± 2,3 tuổi. Trong đó nhóm A: 6,00 ± 1,8 tuổi; nhóm B: 5,4 ± 2,7 tuổi. Với thời gian phẫu thuật ở nhóm A là 16,3 ± 5,6 phút và nhóm B: 19,6 ± 5.0 phút. Thời gian vận động sớm tại giường sau phẫu thuật ở nhóm A là 4.0 ± 1,4 giờ, nhóm B là 4,3 ± 1,8 giờ. Thời gian trẻ đi lại được sau phẫu thuật là 6,3 ± 2,2 giờ với nhóm A và 6,89 ± 2,64 giờ với nhóm B. Thời gian nằm điều trị sau mổ lần lượt ở nhóm A và B là 1,1 ± 0,3 ngày và 1,0 ± 0,3. Không có ghi nhận tai biến trong mổ; tái phát sau mổ 1 bệnh nhân trong nhóm A, có một trường hợp có biến chứng nhiễm trùng chân chỉ ở nhóm B. Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị đóng OPTM (Nuck ở nữ) bằng nút thắt ngoài da có sử dụng sử dụng năng lượng laser cắt OPTM an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ hạn chế được tỷ lệ tái phát.

Từ khóa: Thoát vị bẹn nữ giới, bệnh lý còn tồn tại ống phúc tinh mạc, ống Nuck, sử dụng laser cắt ống phúc tinh mạc (ống Nuck).

APPLICATION OF ONE-TROCAR LAPAROSCOPY WITH LASER EXCISION OF PROCESSUS VAGINALIS IN HERNIA REPAIR FOR GIRLS

Nguyen Dinh Lien 1 , Nguyen Hoai Bac 1 , Luu Canh Linh 1 , Pham Quang Khai 2 , Phan Nhat Quang 3.

(1) Departement of surgery, Hanoi Medical University

(2) Departement of surgery, VietNam University of Traditional Medicine

(3) Hanoi Nephrology Hospital

ABSTRACT

Objectives: To evaluate the results of the single-hole laparoscopic surgery for repairing inguinal hernia in female in two methods: percutaneous PV ligation surgery only or using laser energy to cut the PV before surgery.  Materials and methods: We assigned all female patients diagnosed of patent processus vaginalis (PV) and laparoscopically treated by tying up the internal ring at the Department of Surgery at HMU hospital from November 2016 to March 2020. We classified them into two groups. Group A included patients solely undergoing the PV ligation surgery. With group B, we used laser energy to cut the PV before closing it off. All the procedures were carried out endoscopically. Results: Within about 2.5 years, we selected 30 female patients diagnosed of inguinal hernia due to the presence of PV. There were 16 patients in group A and others (n=14) were categorized in group B. The mean age of study group was 5.7 ± 2.3 years; it was 6.0 ± 1.8 and 5.4 ± 2.7 years in group A and B, respectively. The mean operating time was 16.3 ± 5.6 minutes per case in group A and a case in group B required the average time of 19.6 ± 5.0 minutes to be finished. Patients in group A could move on the bed within the mean time of  4.0 ± 1.4 hours post-operatively and this number in group B was 4.3 ± 1.8 hours. Children in group A and group B, respectively, could walk around after 6.3 ± 2.2 hours and 6.9 ± 2.6 hours counted from the beginning time of surgery. The post-operative hospitalization time of group A was 1.1 ± 0.3 days and that of group B was 1.0 ± 0.3 days. None of the patients developed complications during surgery. Only a case recurred in group A and a patient with stitch infection was in group B. Conclusion: Laparoscopic closure of PV (Nuck tube in women) with surgical knots on the skin using laser energy is a safe and effective method. This procedure can minimize the recurrence rate.

Key words: Female inguinal hernia, patent processus vaginalis, Nuck tube, laser energy to cut the processus vaginalis.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ.

Thoát vị bẹn ở trẻ nữ hiếm gặp hơn so với trẻ nam, mặc dù bệnh lý bẩm sinh này thường gặp trẻ em [1], [2]. Bệnh do sự đóng thất bại của ống phúc tinh mạc (ống Nuck ở nữ) đã khiến thành bụng có một khiếm khuyết, tạo điều kiện thuận lợi cho dịch hoặc tạng trong ổ bụng đi xuống vùng bẹn. Ở nữ, khi còn OPTM, tùy thuộc vào khẩu kính và chiều dài còn lại của OPTM mà có biểu hiện khác nhau: Thoát vị bẹn, nang ống Nuck. Sau sinh OPTM nhỏ thường sẽ tự đóng đến trước 2 tuổi, tuy nhiên thời gian này hầu như OPTM không thể tự đóng lại, vì vậy phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất [1], [2], [3], [4]. Điều trị bệnh theo nguyên tắc của Ferguson là ‘thắt cao ống phúc tinh mạc’’ nhưng đảm bảo tránh thương tổn ống dẫn tinh, bó mạch tinh hoàn ở nam giới [3], [4] Tuy nhiên ở nữ giới chỉ có dây chằng tròn là một cấu trúc cố định tử cung đi vào ống bẹn nên có thể cắt bỏ khi phẫu thuật. Trước đây, phẫu thuật cơ bản để điều trị thoát vị bẹn (TVB) ở trẻ là mổ mở với vết rạch da tại vùng bẹn nhằm tìm và thắt OPTM. Tuy nhiên phương pháp này có nhiều hạn chế: Trẻ đau nhiều khiến thời gian điều trị và thời gian hồi phục tăng, sẹo lớn gây mất thẩm mỹ, đặc biệt không thể tầm soát được OPTM đối bên cũng như các di tật trong ổ bụng [4]. Từ năm 1997, El – Gohary là người đầu tiên báo cáo điều trị TVB ở nữ bằng phương pháp mổ nội soi, khâu đóng OPTM [1]. Tới năm 2017 Novotny N.M báo cáo xử lý OPTM bằng điện đơn cực, đốt ống phúc tinh mạc và dây chằng tròn qua nội soi [5]. Để giảm thiểu sự xâm lấn qua các lỗ trocart, tăng tính thẩm mỹ thì Ozgediz D (2007) dựa trên các kỹ thuật của Prasad R (2003) đã ứng dụng kỹ thuật thắt OPTM với nút thắt ngoài da đảm bảo tính an toàn, ít xâm lấn, thời gian mổ ngắn và đáp ứng tính thẩm mỹ [4]. Hạn chế của kỹ thuật thắt OPTM ngoài da là không cắt được OPTM sẽ là nguyên nhân tái phát.Với báo cáo  của Dołowy L về tính an toàn của laser phẫu thuật, chúng tôi tiến hành sửa đổi kỹ thuật nội soi với nút thắt qua da được mô tả bởi Ozgediz D, Nguyễn Đình Liên và cộng sự bằng sử dụng lazer homilum điều trị TVB ở nữ giới [6], [7]. Kỹ thuật này mới và chưa được mô tả bởi một cá nhân hay tổ chức trong và ngoài nước. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu chính:

1. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật.
2. Đánh giá tai biến, biến chứng, tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 3 năm 2020. Chúng tôi đánh giá tất cả 30 bệnh nhân vào viện với mã bệnh: “thoát vị bẹn do còn ống phúc tinh mạc” ở trẻ nữ được phẫu thuật nội soi (PTNS). Chia thành 2 nhóm can thiệp lâm sàng: Nhóm được áp dụng PTNS hỗ trợ sử dụng lỗ trocar tại rốn với nút thắt OPTM qua da (nhóm A): 16 trẻ. Nhóm được sử dụng kỹ thuật như nhóm A nhưng có sử dụng năng lượng lazer holmium để cắt OPTM: 14 trẻ.

*Tiêu chuẩn lựa chọn:

• Trẻ nữ ≤ 15 tuổi được chẩn đoán và PTNS điều trị TVB do còn OPTM

*Tiêu chuẩn loại trừ:

• Trẻ nữ không thuộc đối tượng nghiên cứu.
• Các trường hợp có bệnh lý toàn thân nặng, chưa ổn định.

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

• Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, có nhóm chứng. Thu thập các chỉ số lâm sàng, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ, tai biến, biến chứng...

2.3 Quy trình phẫu thuật.

2.3.1.   Vô cảm

- Gây mê nội khí quản. Tê sau mổ tại chân trocar và vùng chỉ khâu ở bẹn bằng Lidocain 1%.

2.3.2.   Các bước tiến hành

- PTNS đóng OPTM điều trị TVB ở nữ giới từ 2 đến 15 tuổi được thực hiện dưới dây mê toàn thân, bệnh nhân được đặt ở tư thế: Nằm ngửa, tư thế Trendelemburg. Đặt Amplazt qua rốn 20Fr, đưa ống nội soi vào ổ bụng để chẩn đoán và tầm soát OPTM đối bên, bệnh lý bẩm sinh khác trong ổ bụng.

• Với nhóm A: Vị trí đặt lỗ trocar thao tác: 1 lỗ trocar 5mm cho ống nội soi đặt tại lỗ rốn. Sử dụng chỉ vicryl kích cỡ 1.0, đưa luồn từ ngoài tại vị trí vùng bẹn ngay lỗ bẹn trong vào trong ổ bụng. Dưới màn hành camera nội soi, khâu móc phúc mạc, đưa đầu kim ra ngoài ngay tại vị trí lỗ đâm kim ban đầu [3], [8]. Khâu chỉ PDS 3.0 vào đuôi chỉ viryl 1.0, kéo bỏ chỉ 1.0 để thay thế hoàn toàn bằng chỉ PDS. Buộc chỉ thắt OPTM, vùi nút chỉ dưới da [7]. Tăng cường mũi thứ 2 nếu chưa đảm bảo kín OPTM.
• Với nhóm B: Kỹ thuật khâu đóng OPTM tương tự nhóm A, nhưng có sự khác biệt về sử dụng năng lượng laser holium (1-15J) dưới que định hướng để cắt đốt phúc mạc theo chu vi của lỗ bẹn trong sau đó thắt OPTM như nhóm A
• Khi phát hiện được bất thường hoặc dị tật bẩm sinh cần phải điều trị thì chuyển sang kỹ thuật nội soi 3 trocart hoặc mổ mở.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Chẩn đoán lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

Bảng 2: Kết quả điều trị của 2 nhóm nghiên cứu.

Chú thích:  Kiểm đinh

*:   p = 0,09                          a:  p = 0,54

**:  p = 0,59                          b:  p = 0,56.

4. BÀN LUẬN

Ở bảng 1, độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,7 tuổi; với nhóm A là 6.0 tuổi và 5,4 tuổi  ở nhóm B tương tự với nghiên cứu của tương tự của Hinoki A là 6 tuổi. Tuổi trung bình của nghiên cứu lớn hơn so với Lee S.R là 3,31 tuổi, và của Novotny N.M là 4 tuổi [2], [5]. Sự khác biệt này do lựa chọn độ tuổi nghiên cứu. Tỷ lệ thoát vị bẹn bên (P) chiếm 53,33% (16/30) lớn hơn bên (T) chiếm 40,00% (12/30) tương tự kết quả nghiên cứu của El- Gohary là 53,6 % (P); 32,1% (T) và của Novotny N.M là 57% (P); 42% (T). Phù hợp với các y văn là thoát vị bẹn ở trẻ nữ thường gặp nhất ở bên phải [1], [2].

Trong nghiên cứu có: 1 trường hợp có tiền sử mổ mở xuất hiện TVB đối bên ở nhóm A. Ở nhóm B cũng ghi nhận một ca có tiền sử thắt OPTM qua da bị tái phát. Chứng minh khẳng ưu điểm của phẫu thuật nội soi, sử dụng laser có thể chỉ định cho trường hợp TVB tái phát ở nữ. Và khẳng định mổ mở không thể tầm soát được còn OPTM như mổ nội soi, là nguyên nhân xuất hiện TVB đối bên sau mổ [3], [7].

Qua bảng 2, chúng tôi đã phát hiện và xử lý 14 ca còn tồn tại OPTM đối bên, chiếm 50% (14/28). Kết quả nghiên cứu cũng tương tự với báo cáo của nhiều tác giả là ở trẻ nữ có tỷ lệ còn OPTM cao; khuyến cáo tìm và thắt OPTM đối bên trong PTNS để dự phòng xuất hiện TVB trong tương lai [8],[9].

Thời gian mổ của toàn bộ nghiên cứu là 17,8 phút; không có sự khác biệt về thời gian mổ của nhóm A (16,3 phút) và của nhóm B (19,6 phút). Thời gian phẫu thuật ngắn cho các bệnh nhân chỉ xử lý OPTM 1 bên với nhóm A là 11,7 phút, nhóm B là 18,1 phút, toàn bộ nhóm nghiên cứu là 15,4 phút . Đồng thời tăng thêm khoảng 5 phút nếu có xử lý cả 2 bên: 19,0 phút (nhóm A) và 21,7 ( nhóm B). Kết quả nghiên cứu tương tự với các báo cáo của Kastenberg Z, Endo Masao và Hinoki A có thời gian mổ trung bình dao động từ 18 đến 21,3 phút ( mổ 1 bên) và 28 – 42 phút (mổ 2 bên) [8], [9], [10]. Thời gian phẫu thuật của kỹ thuật thắt OPTM qua da ngắn hơn báo cáo của Lee SR (17,8 phút) và Lipskar AM (37 phút) vì không cần thời gian đặt thêm 2 trocart thao tác, không có thì cắt hoặc đốt OPTM [2], [11]. Sự kéo dài thời gian mổ ở nhóm B so với nhóm A là cần thời gian cho thì cắt OPTM bằng năng lượng laser.

Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về khả năng vận động tại giường sớm: Ở nhóm A là 4,0 giờ và 4,3 giờ so với nhóm B. Và tương tự cũng không sự khác biệt về thời gian trẻ có thể đi lại sau phẫu thuật giữa nhóm A là 6,33 giờ so với nhóm B là 6,9 giờ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của nhiều báo cáo về kỹ thuật nội soi thắt OPTM qua da là giúp bệnh nhân vận động và đi lại sớm ngay sau mổ [2], [3], [7]. Do bệnh nhân hồi phục sớm nên thời gian nằm viện sau mổ của nhóm A là 1,1 ngày và nhóm B là 1,0; của toàn bộ nghiên cứu là 1,1 ngày. Sự khác biệt của các nhóm không có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Schier, Lee RS, Ozdegis, Liên có thời gian nằm viện điều trị sau mổ thường là 1 ngày [2], [3], [4], [7], [8]. Cho thấy, ứng dụng laser để cắt OPTM không làm tăng thời gian điều trị so với kỹ thuật thắt trong phúc mạc hoặc nút thắt ngoài phúc mạc thông thường.

Với thời gian theo dõi là 18,7 tháng, tỷ lệ tái phát chung của nghiên cứu là 3,3% (1/30) và với nhóm A là 6,3% (1/16) tương đương của El – Gohary là 3,6% nhưng cao hơn các nghiên cứu của Lipskar (0,083%) và Ozdegis (2,1%) [1], [3], [11]. Riêng ở nhóm B không gặp trường hợp nào tái phát, kết quả nghiên cứu tương tự báo cáo của Kastenberg Z, Endo Masao, Hanoki A, Novotny N.M. Điều này cho thấy ưu điểm của kỹ thuật nội soi cắt, thắt OPTM bằng laser hơn so với các kỹ thuật nút thắt qua da đơn thuần ở trẻ nữ [5], [8], [9], [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận như tai biến và biến chứng xảy ra trong phẫu thuật. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bị u hạt chỉ như của Ozdegis D nhưng có 1 ca đến tái khám vì nhiễm trùng chân chỉ ở bẹn [3]. Chứng tỏ nghiên cứu có tính an toàn cao.

5. Kết luận.

Chúng tôi nhận thấy rằng, PTNS một trocart cắt, thắt OPTM qua da ở trẻ nữ có sử dụng laser là an toàn, hiệu quả, nhanh hồi phục, thẩm mỹ, thời gian điều trị ngắn.

1. Tài liệu tham khảo.

1. El - Gohary, M. A. (1997). Laparoscopic Ligation of Inguinal Hernia in Girls. Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques, 1(3), 185–188.
2. Lee S.R (2018).Laparoscopic Treatment of Hydrocele of the Canal of Nuck in Pediatric Patients.Eur J Pediatr Surg;28(4):378-382.
3. Ozgediz, D., Roayaie, K., Lee, H., Nobuhara, K. K., Farmer, D. L., Bratton, B., & Harrison, M. R. (2007). Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results. Surgical Endoscopy, 21(8), 1327–1331.
4. Schier, F. (2006). Laparoscopic inguinal hernia repair—a prospective personal series of 542 children. Journal of Pediatric Surgery, 41(6), 1081–1084.
5. Novotny N.M, Puentes MC, Leopold R, Ortega M, Godoy-Lenz J (2017) The Burnia: Laparoscopic Sutureless Inguinal Hernia Repair in Girls .J Laparoendosc Adv Surg Tech A.;27(4):430-433.
6. Dołowy Ł, Krajewski W, Dembowski J, Zdrojowy R1, Kołodziej A (2015). The role of lasers in modern urology. Cent European J Urol;68(2):175-82.
7. Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Hoài Bắc và cộng sự (2017), “ Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương pháp khâu thắt ống phúc tinh mạc qua da có nội soi ổ bụng hỗ trợ ở trẻ em”, tạp chí y học lâm sàng số tháng 8/2017.
8. Kastenberg Z, Bruzoni M, Dutta S (2011) A modification of the laparoscopic transcutaneous inguinal hernia repair to achieve transfixation ligature of the hernia sac. J Pediatr Surg 46:1658-1664
9.  Endo M, Ukiyama E (2001) Laparoscopic Closure of Patent Processus Vaginalis in Girls with Inguinal Hernia Using a Specially Devised Suture Needle. Pediatr Endosurgery Innov Techn 5:187-191
10.  Hinoki, A., Rie, I., Kitagawa, D., Koiwai, K., Tanimizu, T., Hase, K., & Takahashi, S. (2016). Subcutaneous endoscopically assisted ligation usingminiport for the treatment of girls with inguinal hernia. Annals of Pediatric Surgery, 12(2), 73–76.
11. Lipskar A.M, Soffer S.Z, Glick R.D, Rosen N.G, Levitt M.A, Hong A.R (2010).Laparoscopic inguinal hernia inversion and ligation in female children: A review of 173 consecutive cases at a single institution. J Pediatr Surg;45:1370– 1374.

Bài viết là sự cộng tác của nhóm các bác sĩ, giảng viên các trường Y 

Nguyễn Đình Liên và cộng sự

Liên hệ khám bệnh về thoát vị bẹn, thoát vị thành bụng tại 
- Tại  phòng 245, khoa Quốc Tế, nhà E,  Bệnh viện E Trung Ương, 89, Trần Cung, Cầu Giấy, Hà Nội.

- Hoặc tại phòng 219, nhà E, khoa khám bệnh, Bệnh viện E Trung Ương, 89, Trần Cung, Cầu Giấy, Hà Nội.

- Phòng Trưởng khoa phẫu thuật thận Tiết niệu và nam học, tầng 4, phòng 406 nhà E, Bệnh viện E Trung Ương, 89, Trần Cung, Cầu Giấy, Hà Nội.
- Mọi thông tin liên lạc qua số điện thoại  0984985753;  Email: [email protected]  hoặc : https://www.facebook.com/bacsilien/