Các bài viết liên quan:

1. Tại sao thoát vị bẹn ở trẻ em không tự khỏi được?
2. Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc trong thoát vị bẹn ở trẻ em
3.  Biến chứng bệnh thoát vị bẹn - bìu
4. Khám và phát hiện các bất thường vùng bẹn bìu
5.  Phẫu thuật tháo xoắn thừng tinh
6. Phẫu thuật bóc nang nước thừng tinh ở trẻ em
7. Phẫu thuật thoát vị bẹn

8. Phẫu thuât nội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em

 

 ĐẶT VẤN ĐỀ

 
 
Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu của thành sau ống bẹn xuống bìu (hoặc môi lớn ở nữ). Thoát vị bẹn ở trẻ em thường gặp là do bẩm sinh (do tồn tại ống phúc tinh mạc) và khác với thoát vị bẹn ở người lớn thường gặp là do mắc phải (do yếu cân cơ thành bụng) [10]. Phẫu thuật thoát vị bẹn là phẫu thuật được thực hiện thường xuyên nhất ở trẻ em với tỷ lệ khoảng 0,8% đến 4,4% [33]. Trẻ em bị thoát vị bẹn sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và sinh hoạt của trẻ. Thoát vị bẹn ở trẻ em cần phải được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sớm nhằm giảm thiểu các biến chứng thường gặp ví dụ như nghẹt, tắc ruột, viêm phúc mạc,... Việc chẩn đoán thường dễ dàng và phẫu thuật nhìn chung cũng ít xảy ra biến chứng [71]. Tuy nhiên, vẫn xảy ra tình trạng tái phát ở thời thanh thiếu niên nhưng với nguy cơ thấp, nguy cơ phải phẫu thuật lại bẹn là 8,4% và đau mạn tính là 3% [25].
Đặc điểm lâm sàng của thoát vị bẹn thường có điểm chung là có khối phồng ở vùng bẹn và trở nên đau khi khối thoát vị to lên làm rách mô thành bụng. Các triệu chứng như nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng, quấy khóc thường ở giai đoạn muộn hay thoát vị nghẹt. Khối thoát vị thường có xu hướng xảy ra ở bên phải hơn bên trái [10],[20],[23]. Đối với trẻ em có nhiều yếu tố thuận lợi để thoát vị bẹn xuất hiện như trẻ thường khóc, chạy nhảy và ho với tỷ lệ tương ứng 24,4%, 12,3% và 30,7% [20].
Điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em bằng phẫu thuật là phương pháp hiệu quả, với nhiều kỹ thuật mổ đã được chứng minh. Tại vùng Đồng bằng sông Cửu Long, nơi mà phẫu thuật viên Ngoại nhi còn ít, những trường hợp thoát vị bẹn ở trẻ em chủ yếu do còn ống phúc tinh mạc, mạc ngang bình thường, khối thoát vị thường nhỏ thì đa số bệnh nhi được phẫu thuật theo phương pháp Bassini, McVay, Shouldice…đều cho kết quả tốt. Riêng phương pháp Shouldice là kỹ thuật có tỷ lệ tái phát thấp [16]. Tuy nhiên các kỹ thuật này khá nặng nề so với trẻ em.
Tại Việt Nam, có nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hà (2006) nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội [6]. Tác giả Bun Liêng Chăn Sila (2006) nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bẹn trẻ em ≤ 6 tuổi tại bệnh viện Trung Ương Huế [20].
Các tác giả này đều không dùng các kỹ thuật mổ nêu trên. Tại Cần Thơ, số lượng nghiên cứu về đề tài thoát vị bẹn còn ít và từ trước đến nay chưa có nghiên cứu nào thực hiện ở trẻ em nhằm làm rõ vấn đề điều trị thoát vị bẹn trẻ em nên chọn lứa tuổi nào để phẫu thuật, kỹ thuật mổ nào để có kết quả tốt, phù hợp với sinh lý, giải phẫu ở trẻ em, an toàn, tỷ lệ tái phát thấp và và có thể áp dụng rộng rãi ở các cơ sở ngoại khoa. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em từ 03 đến 15 tuổi được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ từ tháng 03/2013 đến tháng 03/2014.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em từ 03 đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ từ tháng 03/2013 đến tháng 03/2014.

 

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 
 

1.1. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn được biết như là chỗ phồng lên của vùng bẹn, được ghi nhận từ thời kỳ đồ đá Ai Cập cổ đại và được lưu lại trong bản viết tay của người Ai Cập [5],[11],[73].
Năm 1552 trước công nguyên, người Ai Cập đã mô tả cách điều trị thoát vị bẹn bằng áp lực bên ngoài [11]. Nguyên tắc cơ bản và kinh nghiệm trong điều trị thoát vị bẹn, dải đeo được áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn và làm giảm khối thoát vị được Celsus ghi lại. Hồ sơ sớm nhất về điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật được ghi bởi Susruta ở thế kỉ XVI, đã có một số tiến bộ trong điều trị thoát vị bẹn [10], đó là:
Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột trong thoát vị bẹn nghẹt và đóng lại chỗ mở bằng các mũi chỉ khâu. Năm 1559, Stromayr cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn khi mổ thoát vị gián tiếp [10]. Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về thoát vị bẹn. Năm 1721, William Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quai ruột được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được buộc và cắt [10].
Thế kỷ XIX được xem là khởi điểm điều trị thoát vị bẹn hiện đại. Năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V. Czerny đã mô tả phương pháp phẫu thuật cột cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ bẹn nông [14]. Các tác giả Camper, Cooper, Hesselbach và Scarpa, cùng với phương pháp sát trùng của Lister đã cho phép suy xét kỹ lưỡng tính khả thi của việc tái tạo cấu trúc ống bẹn. Bassini (1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ bản lúc bấy giờ trong thủ thuật túi thoát vị [50]. Năm 1899, Ferguson mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị và tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẩu ống bẹn [10].
          Trong phẫu thuật thoát vị bẹn, người có công lớn nhất là Eduado Bassini người Ý với kiến thức sâu về giải phẫu và sinh lý vùng bẹn, thấy được những thiếu sót của các loại phẫu thuật trước đó, ông đã mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn vào năm 1884, và sau này phương pháp mổ này mang tên ông. Bassini có lý do cá nhân giải thích tại sao ông quan tâm đặc biệt đến giải phẫu vùng bẹn. Trong lúc tham gia chiến đấu tại Villa Glovi vào năm 1867 ông đã bị một cận vệ giáo hoàng đâm lê vào vùng bẹn phải gây ra thủng manh tràng gây dò phân ra vùng bẹn phải. Vào năm 1889, Bassini đã đề xuất phương pháp bóc tách và tái tạo vùng bẹn như sau: mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn sâu sau đó bằng các mũi khâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau thừng tinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh [4],[10].
Năm 1914, Mac Lennan đã nhấn mạnh về phẫu thuật có chọn lọc như là một phương pháp điều trị dứt khoát, và thúc đẩy việc chuyển tiếp từ dùng dải đeo thoát vị sang phẫu thuật. Ông cũng là người có vai trò chính trong việc cho bệnh nhi xuất viện sớm sau mổ chữa thoát vị bẹn [10].
Phương pháp Shouldice do E.E. Shouldice và cộng sự đề ra được xem là phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn thành công nhất có nguồn gốc từ phương pháp Bassini đã được đề xuất vào năm 1950, được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1953 và được mô tả trong y văn thế giới vào năm 1960 [6],[26].
          Các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ của Ferguson thắt cao đơn giản và di chuyển túi thoát vị trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em và điều này cho đến nay vẫn là kỹ thuật cơ bản trong điều trị phẫu thuật thoát vị bạn ở trẻ em [71].

1.2. Giải phẫu vùng bẹn

1.2.1. Giải phẫu vùng bẹn

Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị của mỗi bên. Cấu trúc giải phẩu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn. Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4 – 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn. Được cấu tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [13],[18],[64].
 

 

Hình 1.1. Lỗ bẹn nông và thừng tinh.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]
- Thành trên: là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi hai bờ của hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp. Các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng bám vào dây chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo bụng bám ở 1/2 ngoài. Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy thừng tinh và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn. Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng tinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu [16].
- Thành trước: Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ở chỗ này cơ bám vào dây chằng bẹn [18].
- Thành dưới: Được tạo nên bởi dây chằng bẹn. Dây chằng bẹn là chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu [8],[18].
- Thành sau: Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Đây là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng. Dưới mạc ngang là lớp mở ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổ bụng [11],[13],[14].
Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm các lớp từ nông đến sâu: da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc, cuối cùng là phúc mạc thành. Các cơ này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu [6],[18],[24].
- Nếp lằn da vùng bẹn bụng: Trong phẩu thuật, nếu rạch da ở vùng này thì vết mổ sẽ không bị căng vì vậy sẽ dễ liền và ít để lại sẹo như khi mổ vết dọc trên vùng bẹn, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi ở trẻ em [6],[11].
- Lớp dưới da: Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo, có 2 lá: Một lớp nông gọi là mạc nông và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi là dây treo dương vật [11],[18].
- Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau và cân ở phía trước. Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽ cân, các trẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to. Các thớ ở trên chạy ngang vào trong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành một cái quạt xòe từ trên xuống dưới [18].
Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên 3cm, phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa. Dọc theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi). Khi bám tận vào xương mu, cân cơ chéo lớn tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của lỗ bẹn ngoài [8],[11],[18].
+ Cột trụ ngoài bám vào gai mu, một phần cột trụ ngoài lan xuống tận đùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi.
+ Cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo với đường trắng giữa để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện.
+ Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắt chéo qua đường trắng để bám vào gai mu bên đối diện.
Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn. Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào mào lược rồi tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu. Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược (dây chằng Cooper) [11],[38]. Một phần dây chằng bẹn chạy lên trên, vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu [8],[13],[18].

 

Hình 1.2. Các cân cơ vùng bẹn.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]
- Cơ chéo trong: Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên, vào trong. Ở phía dưới, các thớ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới và vào trong để ôm phía trên sau thừng tinh. Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thay đổi: các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợp bám vào mào lược xương mu (khoảng 3% các thớ cơ chéo bé uốn cong xuống dưới hợp với cân cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp) [10],[13],[18].
Phần thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh liên quan chặt chẽ với bờ trong của cơ. Bên ngoài thừng tinh nằm sâu so với các thớ cơ, chính các thớ cơ này bị tinh hoàn kéo xuống đến bìu tạo nên cơ bìu [8],[18],[24].
- Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơ thành bụng. Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngang bụng hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung ôm lấy ống bẹn. Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bé và cơ chéo to [8],[18].
- Mạc ngang: Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được mô tả lần đầu tiên bởi Cooper (1807) [6],[10],[38] ở vùng bẹn nó gồm hai lớp: lớp vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay trên phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Tại vùng bụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh đi qua lỗ bẹn sâu [18],[29].
 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:
* Động mạch:
Ở lớp nông, vùng bẹn có ba động mạch, xuất phát từ động mạch đùi, gồm có: Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn; Động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong; Động mạch thẹn ngoài nông chạy vào trong cấp máu cho da dương vật và bìu và nối với mạch thừng tinh trong bìu [18].

 

Hình 1.3. Các mạch máu vùng bẹn.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]
Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu ngoài sát dây cung đùi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên. Động mạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [18].
* Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch.
* Thần kinh: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên. Dây thần kinh chậu - bẹn nhỏ hơn thần kinh chậu - hạ vị. Thần kinh chậu - hạ vị xuyên qua cân cơ chéo lớn ngay phía trên lỗ bẹn nông ra da, chi phối cảm giác của vùng trên xương mu. Thần kinh chậu - bẹn đi qua dưới ống bẹn, qua lỗ bẹn nông cảm giác cho da bìu và phần nhỏ phía trong đùi. Thần kinh sinh dục - đùi cho nhiều nhánh: ngay lỗ bẹn sâu, nó cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục đi qua ống bẹn nằm giữa thừng tinh và bờ lật lên của cung đùi, vì chạy dọc theo sàn ống bẹn nên dễ bị tổn thương trong quá trình mổ [10],[11],[18].

1.2.2. Nội dung của ống bẹn

- Ở nam giới: Là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm nép sát vào phía dưới và phía ngoài cân cơ chéo to [9].
Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ở trước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm ở sau và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và nhánh thần kinh tự động [18].
Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài 40 – 45 cm, rộng 02 mm, thành rất dày nên khi sờ thấy rắn, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn. Khi phẫu thuật có thể nhận biết ống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và khá chắc [8],[9].
- Ở nữ giới: Dây chằng tròn (ống Nuck) tương đương với dây chằng Cloquet, có các nhánh của thần kinh sinh dục đùi và các nhánh tĩnh mạch [8],[12],[18].

1.2.3. Cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn

          Khi nhìn qua camera của máy nội soi ổ bụng  [42],[44],[68],[82] hướng đầu máy soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn), sẽ nhìn thấy phúc mạc của vùng này bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa:

• Một ở chính giữa là dây treo bàng quang.
• Hai động mạch rốn đã tắc.
• Hai động mạch thượng vị (nhánh của động mạch chậu ngoài).

          Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc, gọi là hố bẹn ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong là:
-  Hố bẹn ngoài, nằm ngoài động mạch thượng vị.
-  Hố bẹn giữa, nằm ngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạch thượng vị.
-  Hố bẹn trong, nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn.
          Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng che chắn, còn lại hố bẹn ngoài và giữa là các diện yếu và là điểm xuất phát của thoát vị bẹn [10],[13],[14].

1.3. Phân loại thoát vị bẹn

1.3.1. Theo vị trí giải phẫu

          Thoát vị bẹn chéo ngoài: đa số thoát vị bẩm sinh, tạng chui ra ngoài qua hố bẹn ngoài, vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu. Túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh.
          Thoát vị bẹn trực tiếp: đa số là thoát vị mắc phải, tạng chui ra ngoài đi qua hố bẹn giữa. Túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh.
          Thoát vị bẹn chéo trong: tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếm gặp [14],[27],[75].

1.3.2. Theo nguyên nhân

          Thoát vị bẩm sinh: do tồn tại ống phúc tinh mạc, là thoát vị chéo ngoài và thường gặp ở trẻ em [12].
          Thoát vị bẹn mắc phải: do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ở người già, tạng chui ra ở hố bẹn giữa [13],[14].

1.3.3. Theo tiến triển

          Thoát vị chỏm: tạng mới vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu.
          Thoát vị kẽ: tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn
          Thoát vị bẹn-mu: tạng chui ra nằm ở gốc dương vật
          Thoát vị bẹn-bìu: tạng thoát vị xuống đến bìu [22].

1.4. Phôi thai học và sinh bệnh học của thoát vị bẹn trẻ em

Vào tháng thứ ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bị kéo từ sau phúc mạc vùng thắt lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây kéo tinh hoàn), và vào tháng thứ bảy, nó chui qua lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn xuống bìu, kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc [2],[12].

Hình 1.4. Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em.

“Nguồn: Nguyễn Thanh Liêm, 2002” [9]
Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn ở trẻ em và một số bệnh lý khác ở vùng bẹn bìu trẻ em như: tràn dịch màng tinh hoàn và nang thừng tinh nếu ống nhỏ hẹp chỉ cho nước xuống, khi nó đủ rộng và chứa một phần tạng của ổ bụng thì trở thành thoát vị bẹn thực sự [21].

Hình 1.5. Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]

 
 
 
 
 
 

Hình 1.6. Thoát vị bẹn phải ở bé nam.

“Nguồn: Phạm Văn Lình, 2007” [12]
Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc mà không bị thoát vị bẹn. Sachs (1885) cho rằng ống phúc tinh mạc vẫn mở hoàn toàn trong 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi [6].
Trong những cơ thể bình thường, ống phúc tinh mạc vẫn còn thông trong nhiều tháng sau khi sinh và trong số đó thì 20% sự tồn tại này không được phát hiện và không có triệu chứng gì trong suốt cuộc đời [18] .

1.5. Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn ở trẻ em

Tuổi: Thoát vị bẹn trẻ em có tỉ lệ cao nhất trong năm đầu tiên của cuộc đời với đỉnh cao trong những tháng đầu. Khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn dưới 06 tháng tuổi tại thời điểm phẫu thuật [34]. Tỷ lệ cao nhất gặp ở trẻ sơ sinh non tháng khoảng từ 16% - 25% [33]. Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế thoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6 tuổi thì độ tuổi thoát vị bẹn cao nhất là dưới 2 tuổi (61,2%) [20].
Giới tính: Con trai bị thoát vị bẹn nhiều gấp 06 lần so với con gái. Tỉ lệ thoát vị bẹn giữa nam và nữ thay đổi từ 3/1 đến 10/1, tùy theo từng báo cáo. Nguy cơ thoát vị bẹn ở trẻ đẻ non cao hơn nhưng không có bằng chứng rõ ràng về sự khác biệt tỉ lệ giữa nam và nữ ở những đứa trẻ này [9]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu về đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em tại bệnh viện Việt Đức của Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy tỷ lệ trẻ nam được phẫu thuật là 84,3% cao gấp khoảng 6 lần so với trẻ nữ được phẫu thuật vì thoát vị bẹn 15,7% [6].
Thoát vị bẹn hai bên ở trẻ gái, cần phải làm nhiễm sắc thể giới tính hoặc gen biệt hóa tinh hoàn. Nếu nhiễm sắc thể giới tính 46 XY hoặc gen biệt hóa tinh hoàn (+) thì phải khám toàn diện và phải khám nội tiết để xác định là nam lưỡng giới giả (ngoại hình và bộ phận sinh dục ngoài trông như nữ, nhưng âm đạo ngắn, không có tử cung, không có buồn trứng mà có hai tinh hoàn trong ổ bụng hoặc ống bẹn). Bệnh nhi là nam nhưng trông như nữ và thường được đặt tên con gái. Nếu không có điều kiện làm xét nghiệm xác định nhiễm sắc thể giới tính, thì khi mổ chữa thoát vị bẹn, bắt buộc phải kiểm tra tuyến sinh dục là tinh hoàn hay buồng trứng [65]. Nam giới có tử cung phát hiện lúc mổ mở bao thoát vị cần phải thăm dò cơ quan sinh dục trong, làm thêm xét nghiệm nội tiết và nhiễm sắc thể giới tính [30],[40].
Vị trí thoát vị: Thoát vị bẹn ở trẻ em chủ yếu nằm ở bên phải và đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận [32]. Theo tác giả Rowe và Clatworthy thì ở con trai thì 60% thoát vị bẹn ở bên phải, 30% ở bên trái, và 10% ở hai bên. Tỷ lệ này tương tự ở con gái (bên phải: 60%, bên trái: 32%, hai bên là 8%) [74]. Ngay cả ở người lớn cũng ghi nhận kết quả tương tự. Trong nghiên cứu Srey Phembunnarith (2003) ghi nhận 60,5% thoát vị bẹn xảy ra ở bên phải và 39,5% ở bên trái [16].
Tiền sử gia đình: Một tỉ lệ cao của thoát vị bẹn bẩm sinh đã được ghi nhận ở những cặp sinh đôi [34]. Có 11,5% bệnh nhân mà trong tiền sử gia đình có người bị thoát vi bẹn [40]. Thứ tự sinh con cũng được một số tác giả gợi ý để xem xét đến thoát vị bẹn ở trẻ em [31]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy thoát vị bẹn ở trẻ là con thứ nhất chiếm 52,8% và giảm dần tỷ lệ thoát vị bẹn từ con thứ 2 với tỷ lệ 39,6%, con thứ 3 6,4%, con thứ tư trở lên 1,2% [6].
Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đã được gợi ý cho thấy có liên quan đến bệnh nguyên gây thoát vị bẹn. Tuy nhiên cho đến nay thực sự vẫn còn là những giả thuyết đang còn tranh luận. Những giả thuyết đã được đưa ra là:
- Di truyền tự thân trội.
- Di truyền tự thân trội liên quan đến giới tính.
- Di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X.
- Di truyền đa gen (Polygenic inheritance) [10],[31].
Một công trình nghiên cứu trên 280 gia đình mắc bệnh thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh tại Shandon Trung Quốc cho thấy yếu tố di truyền trong các gia đình này biểu hiện di truyền tự thân trội, di truyền tự thân trội liên quan đến đến giới tính và di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X [10].

1.6. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn ở trẻ em

1.6.1. Thoát vị bẹn thường

Thoát vị bẹn thường là loại thoát vị thường gặp ở trẻ thoát vị. Với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thoát vị bẹn thường từ 63,4%-92% [6],[9],[20].
-  Triệu chứng: Một túi phồng khác thường ở vùng bẹn, là lí do gia đình đưa con đi khám (có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc vài tuần, vài tháng thậm chí sau vài năm) [9],[15],[20]. Khối phồng to lên khi có tăng áp lực ổ bụng (như khi khóc, ho…), giảm hoặc mất đi khi trẻ ngủ.
Khi khám sẽ thấy khối phồng ở vùng bẹn bìu (trẻ nam) hay ở môi lớn (trẻ nữ), khối phồng xuất hiện tự nhiên, không đau, bóp xẹp dễ dàng là triệu chứng lâm sàng chủ yếu [6]. Trong trường hợp không thấy khối thoát vị, có thể làm một số biện pháp làm tăng áp lực ổ bụng để làm xuất hiện nó: Ở trẻ nhỏ thì kích thích cho khóc, ở trẻ lớn hướng dẫn cho chạy tại chỗ, ho hoặc thổi vào một quả bóng khi đứng (nghiệm pháp Valsalva) [9],[21].
-  Chẩn đoán thoát vị bẹn thường: Chủ yếu dựa vào lâm sàng, thấy khối thoát vị tự nhiên ở vùng bẹn bìu hoặc phía trên môi lớn. Có thể khối thoát vị được xác định trước đó bởi gia đình hoặc các thầy thuốc nhi khoa, nhưng phẫu thuật viên nên cố gắng thấy được khối thoát vị để có chẩn đoán xác định trước khi quyết định mổ [9],[21].
Thoát vị bẹn trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với [1],[21],[24]:
- Hạch bẹn do nhiễm trùng, lao, ung thư.
- U máu thể hang.
- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi.
- Bướu mở vùng bẹn.
- Áp xe cơ thăn đổ vào vùng bẹn.
- Tụ máu sau chấn thương.
- Tinh hoàn lạc chổ.
- Nang thừng tinh, nang ống Nuck.
- Tràn dịch tinh mạc.
- Dãn tĩnh mạch thừng tinh.
- Viêm mào tinh hoàn.
- Xoắn thừng tinh.

1.6.2. Thoát vị bẹn nghẹt

Khối phồng vùng bẹn bìu là dấu hiệu chung của tất cả các bệnh nhân thoát vị bẹn. Giai đoạn đầu khối phồng có thể tự lên xuống được hoặc chỉ lên khi nằm. Về sau càng muộn thường khối phồng chỉ lên được khi đẩy lên, nếu đẩy không lên thì đã có biến chứng nghẹt [23]. Khối thoát vị điển hình, căng, đau, ấn không nhỏ đi và có hội chứng tắc ruột rõ. Nếu bệnh nhân đến muộn thì đau trở nên dữ dội, nôn ra nước mật và có thể ỉa ra ít máu. Khối thoát vị sưng nề, da phía trên màu đỏ, đau dữ dội khi sờ nắn. Tinh hoàn có thể bị sưng, chắc do tĩnh mạch và bạch huyết bị chèn ép [9],[13].
Thoát vị bẹn trẻ em nghẹt cần chẩn đoán phân biệt với: xoắn tinh hoàn và phần phụ tinh hoàn, viêm hạch vùng bẹn bìu [1],[23].

1.7. Biến chứng của thoát vị bẹn ở trẻ em

- Thoát vị bẹn nghẹt: do chèn ép mạch máu của các tạng thoát vị bởi các tạng này bị xoắn, nghẽn trong bao thoát vị gây thiếu máu cấp tính rồi hoại tử các tạng thoát vị nếu không được xử trí kịp thời. Khoảng 20% thoát vị bẹn bị nghẹt ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng khoảng 60% thoát vị bẹn nghẹt hay xảy ra trong ba tháng đầu sau đẻ [58].
- Thoát vị bẹn không đẩy lên được (incarcerated hernia): do dính cổ bao thoát vị, do dính nội dung thoát vị vào bao thoát vị (buồng trứng, ruột, bàng quang, mạc nối lớn…). Loại thoát vị bẹn này có thể không có triệu chứng, tuy nhiên có nguy cơ gây tắc ruột và xoắn nghẹt ruột [27].
- Tắc ruột: Thường là do thoát vị bẹn nghẹt, ruột non hay bị nghẹt hơn cả, hiếm hơn là đại tràng.
- Rối loạn tiêu hóa, chậm lớn ở trẻ nhỏ.
- Thoát vị bẹn còn là yếu tố thuận lợi gây xoắn tinh hoàn, teo tinh hoàn, nghẹt bó mạch thừng tinh gây hoại tử tinh hoàn [1].

1.8. Phương pháp điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em

1.8.1. Điều trị bảo tồn bằng đeo băng treo [10]

Đây là một phương pháp tạm thời, không thể điều trị hết được thoát vị bẹn. Gần đây không có chỉ định trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em. Nếu như chưa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuổi, bệnh lý kèm theo...) thì chỉ nên theo dõi.
 

 

Hình 1.7. Băng đeo thoát vị bẹn

“Nguồn: Nguyễn Văn Liễu, 2007” [10]
Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưởng đến sự trưởng thành cũng như chức năng của tinh hoàn sau này [10],[13],[20].

1.8.2. Điều trị phẫu thuật

1.8.2.1. Chỉ định
Ngoại trừ những trường hợp chống chỉ định mổ thì tất cả thoát vị bẹn trẻ em đều phải mổ để chữa tiệt căn, theo kế hoạch (mổ phiên), trừ thoát vị bẹn nghẹt có thể phải mổ cấp cứu.
Có hai phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em đó là cột cắt cao cổ túi thoát vị và cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu [20]:
- Cột cắt cao cổ túi thoát vị: Mức độ nặng nhẹ và kỹ thuật phù hợp thoát vị bẹn ở trẻ em và phương pháp tái tạo hợp lý là cột cắt cao ống phúc tinh mạc [9],[12],[70].
Các bước phẫu thuật bao gồm:
+ Rạch da theo chiều ngang theo nếp lằn bụng dưới một đoạn ngắn 2 – 3cm.
+ Rạch qua lớp mở dưới da để bọc lộ cân nông (cân Scarpa), cân này phát triển ở trẻ em và dễ lẫn với mạc chéo lớn.
+ Mở cân cơ chéo bụng ngoài theo thớ cân, nhưng không cần mở lỗ bẹn nông.
+ Bộc lộ, bóc tách túi thoát vị, tránh làm tổn thương thừng tinh.
+ Đẩy tạng thoát vị vào ổ bụng.
+ Khâu ngang, buộc và kẹp cắt cắt cổ bao thoát vị ngang mức lỗ bẹn sâu.
+ Đưa tinh hoàn về đáy bìu.
+ Khâu đóng cân cơ chéo bụng ngoài và da.
Đối với trẻ nhỏ, hầu hết phẫu thuật viên đều chọn đường mổ ngang trên nếp bẹn bụng, đầu trong của đường mổ ở ngoài gai mu, vị trí chính xác này tùy thuộc vào từng trẻ, mục đích là có thể bộc lộ tốt nhất lỗ bẹn sâu. Một cuộc phẫu thuật thoát vị bẹn thường có hai bước là: xử lý túi thoát vị và các thành phần của chúng; phục hồi lại thành bụng. Với thoát vị ở trẻ nhỏ, sau khi rạch da và tổ chức cân nông, bộc lộ lỗ bẹn nông ở phía ngoài gai mu. Ở trẻ sơ sinh, lỗ bẹn sâu hầu như nằm ngay dưới lỗ bẹn nông và có thể phẫu tích vào lỗ bẹn sâu mà không cần mở cân cơ chéo bụng ngoài. Với trẻ lớn hơn nên cắt cơ chéo bụng ngoài bằng một đường ngắn dọc theo các sợi cân ở lỗ bẹn nông, thận trọng để xác định và bảo vệ dây thần kinh chậu bẹn ở bên dưới [8],[9],[18]. Tiến hành phẫu tích túi thoát vị và xử lý túi thoát vị, cột cao cổ túi thoát vị ngang lỗ bẹn sâu (mốc xác định là lớp mỡ trước phúc mạc).
- Cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu: Khi túi thoát vị bị phì đại do sự chứa đựng các tạng trong ổ bụng sa xuống, lỗ bẹn sâu có thể bị dãn rộng, do đó phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu [6],[10],[20].
1.8.2.2. Phương pháp vô cảm
Có nhiều phương pháp vô cảm tùy theo lứa tuổi của bệnh nhi và tùy theo giai đoạn của thoát vị bẹn mà chọn lựa cho phù hợp [41],[54]:
- Với trẻ nhỏ: Mê nội khí quản để kiểm soát được thông khí tránh co thắt khí quản sau mổ.
Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có nguy cơ thương tổn tạng thoát vị, gây mê nội khí quản giúp cho việc kiểm tra và xử lí tạng bị nghẹt tốt hơn.
- Với trẻ lớn: Gây mê tĩnh mạch hoặc úp mặt nạ.
- Gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (phương pháp Caudal) kết hợp với mê bốc hơi (Halothan, Forane, Sevoflorane…) qua đường thở được đề nghị và hiện nay đang áp dụng rộng rãi trong mổ thoát vị bẹn ở trẻ em [81],[87].

1.8.3. Điều trị thoát vị bẹn trẻ em nghẹt

Với thoát vị bẹn trẻ em nghẹt nhưng chưa có biểu hiện tổn thương các tạng bị thoát vị, nên cố gắng điều trị bảo tồn bằng cách tiền mê và đẩy khối thoát vị lên ổ bụng, nếu đẩy được thì tiến hành mổ chữa thoát vị bẹn sau 2 – 3 ngày khi tình trạng viêm nề tại chỗ đã hết, nếu không đẩy được thì phải tiến hành mổ cấp cứu [9],[23].
Nếu đã có biểu hiện tắc ruột thì cần hồi sức tốt và mổ cấp cứu. Bệnh nhi nên được gây mê nội khí quản, đường mổ nên rộng hơn bình thường, cân cơ chéo lớn phải được mở qua lỗ bẹn ngoài để làm giảm bớt sự tắc nghẽn. Khi mổ, chú ý một nguy cơ là rạch vào ruột. Phải kiểm tra kỹ, đánh gía tình trạng quai ruột bị nghẹt để quyết định bảo tồn hay cắt bỏ. Kiểm tra khả năng sống của tinh hoàn [9],[21].
Mổ thoát vị nghẹt ở trẻ nhỏ nói chung là khó khăn vì bao thoát vị phù nề và dễ rách, tĩnh mạch tinh và ống dẫn tinh dễ bị tổn thương [6],[9],[21]. Với bao thoát vị phù nề, bở, dễ bị rách thì khâu vắt an toàn hơn là buộc. Đường mổ được đóng theo cách thông thường [34].

1.9. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em

1.9.1. Các tai biến trong mổ

Tổn thương các nhánh thần kinh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị, sinh dục - đùi rất thường bị cắt đứt trong khi mổ, mà trên thực tế không phải khi nào cũng tránh được, và hậu quả là mất cảm giác hoặc tê bì vùng vốn nhạy cảm này [25],[27]. Điều may mắn là có hiện tượng đang chéo giữa các nhánh thần kinh này nên hậu quả cũng khó nhận biết [6],[27].
Tổn thương ống dẫn tinh: Có thể xảy ra đặc biệt mổ thoát vị bẹn tái phát vì giải phẫu vùng bẹn đã bị thay đổi, nói chung rất khó nhận biết cấu trúc này trong mổ. Hay tổn thương bó mạch thừng tinh, thường do phẫu tích thô bạo [10],[57],[79].
Thương tổn nội dung thoát vị: Có thể gặp khi mở bao thoát vị, nhất là ở thoát vị bẹn nghẹt. Trong một nghiên cứu thoát vị bẹn ở trẻ em thì đa số (65,4%) là không có tạng thoát vị, 19,2% nội dung tạng thoát vị là mạc nối lớn và 13,5% là ruột non [20].
Tổn thương bàng quang: Có thể gặp khi phẫu tích bao thoát vị quá to hoặc một phần bàng quang trượt vào túi thoát vị [10],[27],[52].
Trong các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam về kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em thì không có biến chứng lớn nào xảy ra trong lúc mổ [6],[20].

1.9.2. Các biến chứng sớm

Biến chứng sớm sau điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn được đề cập đến ở các nghiên cứu gồm: hình thành cục máu đông, nhiễm khuẩn, tổn thương bìu và cấu trúc của bìu, tổn thương cấu trúc thừng tinh (ống dẫn tinh hoặc tinh hoàn có thể bị tổn thương 1% - 3%), chảy máu và khối máu tụ bìu, tổn thương thần kinh chậu bẹn và thần kinh sinh dục đùi... [23].
Tại Việt Nam, trong kết quả nghiên cứu của Bun Liêng Chăn Sila cho thấy biến chứng sớm sau mổ hay gặp nhất là sưng bìu nhẹ 4,1%; không có trường hợp nào chảy máu, viêm phúc mạc hay biến chứng về hô hấp; biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ có 1,9% các trường hợp [20].

1.9.3. Các biến chứng muộn

Các biến chứng muộn sau phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em là:
- Sẹo rúm xấu, đau tê vùng bẹn bìu: theo nhiều tác giả, đau tê vùng này là do thần kinh chậu bẹn, sinh dục, chậu hạ vị bị thương tổn hay chèn ép [27]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà thì 1,8% bị đau tê vùng bẹn từ 1 đến 5 tháng [6]. Tác giả Nguyễn Văn Liễu cũng có 8,5% bệnh nhân người lớn bị tê vùng bẹn bìu từ 3 tháng đến 6 tháng sau mổ thoát vị bẹn và sau đó tự hết [11]. Đau mạn tính cũng là biến chứng được quan tâm, trong nghiên cứu của Dương Ngọc Thành thì kết quả 14,1% bệnh nhân bị đau mạn tính sau mổ thoát vị bẹn [25].
- Teo tinh hoàn: thường do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn hoặc do khâu hẹp ống bẹn quá mức cần thiết, nhất là trong trường hợp có phục hồi thành bụng gây chẹn vào mạch tinh hoàn [6].
- Tái phát thoát vị bẹn: Hầu hết thoát vị bẹn trẻ em tái phát là kết quả của sự xé một bao thoát vị bở, thất bại trong việc phẫu tích bao thoát vị, việc thắt cổ bao thoát vị  không tại vị trí lỗ bẹn sâu, tuột chỉ buộc cổ bao thoát vị [48],[80]. Trong một nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà cho kết quả tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn ở trẻ em sau phẫu thuật là 0,4% [6].
          - Ngoài ra còn một số biến chứng muộn khác: sa tinh hoàn, tinh hoàn không xuống bìu, tràn dịch màng tinh hoàn...

1.10. Tình hình thoát vị bẹn hiện nay

Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa ngày càng lôi cuốn sự quan tâm của các phẫu thuật viên trên thế giới. Điều này được chứng minh bằng sự gia tăng không ngừng các cuộc hội thảo dài ngày về đề tài thoát vị bẹn cả trẻ em và người lớn trên khắp thế giới. Sau Hiệp hội Thoát vị Châu Âu ra đời cách nay hơn 20 năm và không ngừng phát triển, là sự ra đời của Hiệp hội Thoát vị Hoa Kỳ ở những năm cuối thập kỷ 90 đã nói lên tầm quan trọng của nghiên cứu về bệnh học và điều trị học của bệnh lý ngoại khoa phỗ biến này [26].
Thoát vị nói chung gặp trong 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm 80% trong tổng số các loại thoát vị [32].
Thoát vị bẹn xảy ra phổ biến ở nam hơn so với nữ (tỉ lệ 4 nam : 1 nữ). 60% trường hợp thoát vị bẹn xảy ra ở bên phải, 30% xảy ra ở bên trái và 10% xảy ra ở cả hai bên. Khoảng 50% số trường hợp được thấy từ trước 1 năm tuổi và trong số đó hầu hết đều xuất hiện từ trước 6 tháng tuổi [77].
Ở trẻ sinh non tỷ lệ mắc thoát vị bẹn cao hơn, có tới 7% số trẻ sơ sinh nam mắc tật này nếu trẻ sinh trước 30 tuần của thai kì. Trẻ sinh non với trọng lượng nhỏ hơn 1.500 gram sẽ có tỉ lệ mắc tật này cao 20 lần hơn so với trẻ có trọng lượng lớn hơn [20],[51].
Hiện nay chưa có số liệu dịch tễ học về thoát vị bẹn của toàn Việt Nam nhưng tại Pháp, một quốc gia có số dân tương đương ở Việt Nam, trung bình mỗi năm có khoảng 100.000 trường hợp được phẫu thuật, đứng thứ 2 sau cắt ruột thừa. Tại Mỹ là hơn 500.000 ca thoát vị bẹn được phẫu thuật mỗi năm, chiếm khoảng 15% số ca phẫu thuật tổng quát, riêng thoát vị bẹn trẻ em chiếm 37% tổng số bệnh nhi được phẫu thuật. Tại Anh, mỗi năm có khoảng 80.000 ca thoát vị bẹn được phẫu thuật [26].
Tại Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Nhi Trung Ương trong 05 năm (2005 – 2010) có khoảng 239 trẻ em thoát vị bẹn được mổ [6]. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, trong 3 năm 2002 – 2004 trong tổng số 595 bệnh nhi được mổ tại khoa ngoại tổng hợp, đã có 128 trẻ được mổ vì thoát vị bẹn, chiếm 21,5% [7]. Tại bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ, trung bình mỗi năm mổ khoảng 165 ca thoát vị bẹn, trong đó 90% là trẻ em trên 3 tuổi.
Trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã phổ biến ở người lớn trong những năm gần đây, nó có ưu điểm là ít đau, thời gian phục hồi sinh hoạt sớm, thời gian trở lại lao động sớm, điều trị được hai bên với cùng vị trí vết mổ và dễ điều trị những trường hợp thoát vị bẹn tái phát... Tuy nhiên có một ít khó khăn là phải có trang thiết bị, chi phí cao, thời gian mổ kéo dài và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Vì những lí do này mà lúc đầu hầu hết phẫu thuật viên nhi không thích sử dụng kỹ thuật nội soi để điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em, bởi vì đường mổ mở quá nhỏ, dễ thao tác, sau mổ bệnh nhi cũng ít đau và trở lại sinh hoạt cũng nhanh chóng [70].
Từ năm 1997 đến nay nhiều kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em được áp dụng và kết quả rất tốt. El-Gohary đã sử dụng kỹ thuật cột túi thoát vị trong ổ bụng qua nội soi ở trẻ em nữ đầu tiên năm 1997, tuy nhiên hai ông Tontupet và Esposito là những người đầu tiên áp dụng kỹ thuật này thành công ở bệnh nhi nam. Năm 2003 Schier đã sử dụng mũi khâu chữ Z qua nội soi điều trị thoát vị bẹn ở nam, có 2,7% tái phát. Một nhóm khác đã chế tạo ra một dụng cụ đặc biệt thông qua cấu trúc ngoài phúc mạc để khâu xung quanh cổ túi thoát vị. Lee và Liang thực hiện trên 450 bệnh nhi, tái phát 0,88%. Prasad và cộng sự đã báo cáo sử dụng tăng cường những mũi khâu bằng chỉ thép và kỹ thuật SEAL (Subcutaneous endoscopically assisted ligation of the hernia sac) cũng được áp dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới. Trong những năm gần đây, trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em qua nội soi như năm 2010 của Parelkar và cộng sự trên 450 trẻ em bị thoát vị bẹn với kết quả đáng khích lệ, tỉ lệ tái phát thấp [68]. Cũng trong năm này có nghiên cứu của Kiskar phẫu thuật nội soi cột túi thoát vị ở 173 trẻ em nữ cũng được thực hiện [61]. Từ đó đến nay có nhiều kỹ thuật được áp dụng, tuy nhiên chưa có kỹ thuật nào được chứng minh là tốt hơn kỹ thuật nào [70],[83],[86].
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 
 

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Trẻ em từ 03 tuổi đến 15 tuổi được chẩn đoán xác định thoát vị bẹn và được mổ cấp cứu hoặc mổ chương trình tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Cần Thơ từ  ngày 01/03/2013 đến 30/03/2014.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu

          - Trẻ em bị thoát vị bẹn có độ tuổi từ 03 tuổi đến 15 tuổi, cả nam và nữ;
          - Về lâm sàng đã được chẩn đoán xác định là thoát vị bẹn, bao gồm thoát vị bẹn một bên hoặc cả hai bên, nghẹt hoặc không nghẹt.
          - Có chỉ định phẫu thuật, có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ (phần hành chánh, lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm tiền phẫu, biên bản hội chẩn, biên bản phẫu thuật), trong đó có ghi nhận tình trạng ống phúc tinh mạc (bao thoát vị) và cách xử trí khi phẫu thuật.
          - Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán thoát vị bẹn tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ, nhưng chưa mổ được vì có bệnh toàn thân nặng hoặc chưa ổn định, hoặc gia đình chưa đồng ý mổ.
- Những bệnh nhân có chẩn đoán trước và sau phẫu thuật không phải thoát vị bẹn.
 
 

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ, tất cả bệnh nhi được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ tháng 01/03/2013 đến tháng 30/03/2014.

2.2.3. Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: được thu thập dưới dạng biến số định lượng và trình bày thành 3 nhóm: từ 3 – 5 tuổi, > 5 – 9 tuổi và > 9 – 15 tuổi
- Giới tính: nam và nữ
- Nơi sống: thành thị và nông thôn.
- Cân nặng lúc mới sinh: tính theo gram (gr)
- Cân nặng hiện tại: tính theo kilogram (kg)
- Chiều cao hiện tại: tính theo mét (m)
- Tính chỉ số BMI [28]:
 

BMI =	Cân nặng (kg)
	Chiều cao (m) x Chiều cao (m)

 
 
- Thứ tự con trong gia đình: tính theo thứ tự lần sanh của mẹ. Ví dụ, mẹ sanh con đầu lòng thì thứ tự con là 1.
2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Tiền sử của trẻ
- Trẻ sinh đủ tháng:
- Trẻ sinh thiếu tháng:
- Tiền sử bệnh tật: khỏe mạnh, hay ốm (bệnh) vặt, có bệnh lý khác. Thông tin do cha hoặc mẹ (người trực tiếp chăm sóc trẻ) cung cấp theo chủ quan.
- Tiền sử mổ thoát vị bẹn: biến định lượng, thể hiện số lần đã mổ thoát vị bẹn trước đó.
- Đặc điểm tiền sử mổ thoát vị bẹn: cùng bên, khác bên (so với vị trí thoát vị hiện tại); tuổi mổ thoát vị bẹn (lần gần nhất); đã mổ cấp cứu hay mổ thông thường; thời gian tái phát thoát vị bẹn (tính bằng đơn vị tháng).
- Tiền sử gia đình bị thoát vị bẹn như: anh (chị) em, cha mẹ, ông bà.
Bệnh sử của trẻ
Tính chất khối vùng bẹn bìu:
- Thời gian bắt đầu bị lúc mấy tuổi.
- Người phát hiện: cha, mẹ, hàng xóm, bác sĩ, chính trẻ phát hiện.
- Vị trí: ở vùng bẹn; ở trong bìu (môi lớn).
- Kích thước: to thường xuyên; to khi tăng áp lực ổ bụng; lúc to lúc nhỏ, to không đẩy lên được.
- Tần suất: số lần xuất hiện khối vùng bẹn bìu (môi lớn) /ngày.
Triệu chứng
- Nôn:                   Không
Có: ngay sau ăn, khi có cơn đau bụng, nôn bất chợt
- Đau bụng:           Không
          Có: thỉnh thoảng hay thường xuyên (đánh giá dựa trên cảm nhận của bệnh nhân), đau từng cơn hay liên tục.
- Tiêu phân lỏng:   Không
Có: từng đợt, thường xuyên.
          - Táo bón hay bí trung đại tiện.
 
Ảnh hưởng đến sinh hoạt của trẻ:
Không
Có:    Trẻ thường xuyên khó chịu, quấy khóc
Trẻ không dám chạy nhảy, chơi đùa
Không tập thể dục, không chơi thể thao được
Khám lâm sàng:
- Vị trí khối thoát vị: ống bẹn hoặc bìu (môi lớn).
- Bên thoát vị: bên phải, bên trái hoặc cả 2 bên.
- Kích thức khối thoát vị: < 2 cm; 2 – 3 cm; > 3 cm.
- Tính chất khối thoát vị: đẩy lên dễ, tụt xuống dễ, không đẩy lên được.
- Tinh hoàn bên có thoát vị: bình thường (kích thước bằng bên không thoát vị đối với thoát vị một bên), hoặc teo nhỏ hơn bên kia.
- Nghiệm pháp chạm đầu ngón tay: dùng đầu ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng khẩu kính của nó. Tiếp đó quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn rồi bảo bệnh nhân ho mạnh. Đón nhận cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ở đầu ngón là thoát vị bẹn thể gián tiếp, nếu ở mặt múp ngón là thoát vị bẹn trực tiếp [13],[14].
Chẩn đoán
          - Thoát vị bẹn: cả 2 bên, bên phải, bên trái
          - Phân loại: thoát vị không nghẹt và thoát vị nghẹt (thoát vị nghẹt là khối thoát vị không kể to hay nhỏ nhưng có đau và không đẩy vào ổ bụng được thì phải coi là nghẹt  [23]).
          - Thoát vị bẹn tái phát: là thoát vị bẹn xuất hiện lần thứ 2 trở lên.
2.2.3.3. Kết quả phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật:
Tất cả thoát vị bẹn trẻ em đều cần phải mổ để chữa tiệt căn, trừ những trường hợp có những bệnh lý khác nặng hơn hoặc đe dọa tính mạng.
Mổ theo kế hoạch được thực hiện khi thoát vị bẹn thường, thoát vị bẹn dính hay thoát vị bẹn tái phát không biểu hiện thắt nghẽn. Mổ cấp cứu với thoát vị bẹn nghẹt có dấu hiệu tổn thương nội tạng hoặc thoát vị bẹn nghẹt không đẩy lên được.
          Đối với thoát vị bẹn nghẹt đến sớm, chưa có biểu hiện tổn thương nội tạng có thể trì hoãn 1 – 2 giờ để làm nghiệm pháp đẩy vào ổ bụng, đồng thời điều chỉnh các rối loạn sinh hóa, huyết học… nhưng không nên để lâu hơn vì nguy cơ hoại tử tạng thoát vị có thể xảy ra.
 Phẫu thuật:
- Chuẩn bị trước mổ: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, ký cam đoan phẫu thuật và giải thích rõ với gia đình về bệnh trạng, phương pháp phẫu thuật cũng như các tai biến có thể có trong và sau mổ, đau sau mổ, thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ. Đối với bệnh nhi mổ chương trình cần dặn bố mẹ bệnh nhi cho nhịn ăn ít nhất 6 giờ, nhịn uống ít nhất 3 giờ hoặc cho bé bắt đầu nhịn ăn, uống từ 2 giờ khuya ngày mổ. Trường hợp bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt thì đặt sonde dạ dày để tránh nôn ói trong khi mổ.
Vệ sinh, sát khuẩn và che vùng mổ bằng gạc sạch ngày trước khi mổ, đặt sonde tiểu cho bệnh nhi trước khi chuyển mổ.
- Vô cảm: Gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (Caudal) kết hợp với thuốc mê bốc hơi (Halothane, Forane, Sevorane) qua đường thở hay mê mask thanh quản. Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có biểu hiện tổn thương nội tạng thì gây mê nội khí quản.
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, đặt sonde tiểu cho bệnh nhi (nếu trước đó không đặt được do bé không hợp tác), kê một độn vải dưới mông nhằm đẩy vùng bẹn bụng cao lên thuận lợi cho cuộc mổ, sát trùng rộng từ bụng đến bẹn bìu và xuống hai đùi.
- Rạch da theo nếp lằn bụng dưới của bên thoát vị dài 2 – 3 cm, cách đường trắng giữa khoảng 2 cm, cầm máu các mạch máu dưới da.

 

Hình 2.1. Hình vẽ đường rạch da. “Nguồn: Prem Puri MS, Pediatric Sugery (2006)” [59]

Hình 2.2. Đường mổ rạch da.

Rạch cân nông dài bằng đường rạch da, mở cân cơ chéo lớn theo hướng đi của ống bẹn (có thể không cần mở), tìm và bộc lộ thừng tinh.
Tìm ống phúc tinh mạc sau khi đã mở bao xơ của thừng tinh, phẫu tích rời ống phúc tinh mạc khỏi các thành phần cùa thừng tinh bằng cách tì một ngón tay vào một miếng gạc nhỏ ướt hoặc đầu pince chụm lại để tránh làm tổn thương các thành phần này.
 

Hình 2.3. Bộc lộ thừng tinh, tìm ống phúc tinh mạc

Mở bao thoát vị với bao to, rộng để kiểm tra nội dung thoát vị (có thể không mở nếu xác định chắc chắn không có tạng nào bên trong).

Hình 2.4. Mở bao thoát vị.

Đẩy các tạng thoát vị lên ổ bụng nếu có, kẹp và cắt đôi ống phúc tinh mạc. Với bé trai: cắt bớt một phần của đầu dưới bao thoát vị hoặc mở rộng nó. Với bé gái: cắt hết bao thoát vị, kiểm tra sự hiện diện của buồng trứng hai bên đối với bệnh nhân bị thoát vị hai bên mà không có điều kiện xét nghiệm nhiễm sắc thể giới tính trước mổ [30].
Đầu trên của bao thoát vị được phẫu tích cao đến mức lỗ bẹn sâu (nhận thấy lớp mở vàng trước phúc mạc).

Hình 2.5. Cắt đôi ống phúc tinh mạc.

Hình 2.6. Phẫu tích đầu trên bao thoát vị cao đến lỗ bẹn sâu.

Khâu ngang, buộc và kẹp cắt cao cổ bao thoát vị ở ngang mức lỗ bẹn sâu (ngang với lớp mở trước phúc mạc).
Đưa tinh hoàn về lại đáy bìu. Khâu cân cơ chéo lớn, cân nông và lớp dưới da với chỉ tiêu chậm 4/0, khâu luồn trong da bằng chỉ tiêu 5/0 – 6/0.
Các biến số phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm:   Tê mask thanh quản + tê xương cùng
                                      Mê tĩnh mạch
                                      Mê nội khí quản
                                      Mê mask
- Phẫu thuật:          Mổ phiên (mổ chương trình)
                                      Mổ cấp cứu
- Đường rạch da:   Đường phân giác cổ điển
                                      Đường nếp lằn bẹn bụng
- Chiều dài vết mổ (cm)
- Bao thoát vị: ví trí đáy bao: Ống bẹn
Lỗ bẹn ngoài, lỗ bẹn trong
Bìu (hoặc môi lớn)
- Nội dung bao thoát vị:  Ruột non
                                      Đại tràng
                                      Manh tràng
                                      Mạc nối lớn
                                      Tuyến sinh dục (ở trẻ nữ)
                                      Khác
- Dính vào bao thoát vị: Có hoặc không
- Cách xử trí: có hoặc không:
                                       Mở cân cơ chéo lớn
                                       Mở bao thoát vị
Cắt tạng hoại tử
                                       Khâu buộc cao bao thoát vị tại lỗ bẹn sâu
                                       Cắt bớt bao thoát vị
                                       Cắt hết bao thoát vị
                                       Khâu khép lỗ bẹn trong
                                       Kiểm tra ống phúc tinh mạc đối bên
                                       Xử trí khác.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu, chỉ không tiêu.
 
- Cách khâu:
                   Khâu vắt
          Khâu mũi rời hay cột túi thoát vị.
- Tai biến trong mổ:
                    Do gây mê: trào ngược vào phổi, rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim, sốc thuốc.
                    Do phẫu thuật: tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương bó mạch thừng tinh, tổn thương ruột, tổn thương bàng quang, các mạch máu lớn vùng bẹn và tổn thương khác.
- Thời gian mổ: tính bằng phút
Kết quả phẫu thuật:
- Kết quả ngay sau phẫu thuật: Hậu phẫu ngày 1
+ Đau vùng mổ:
Chúng tôi dựa vào thang điểm Wong-Baker FACES Pain Rating Scale [25] và có tham khảo tiêu chuẩn của Vương Thừa Đức [3], để đánh giá đau sau mổ ở trẻ trên 3 tuổi:
 
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
 

 

Hình 2.7. Thang điểm đánh giá đau qua nét mặt [25]

 

Bảng 2.1: Đánh giá đau sau mổ

Mức độ đau	Điểm	Mô tả đau
Đau rất nhẹ	1-2	Không đáng kể, không cần dùng thuốc giảm đau
Đau nhẹ	3-4	Đau chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống
Đau vừa	5-6	Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện
Đau nhiều	7-8	Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện
Đau rất nhiều	9-10	Đau không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện

 
+ Tụ máu vùng mổ: có hoặc không
+ Sưng bìu: Sưng ít, không dùng kháng viêm
                             Sưng nhiều, phải dùng kháng viêm
+ Tinh hoàn bên mổ xuống bìu: có hoặc không
+ Sốt:          Không sốt
                             Sốt nhẹ (< 38⁰C)
                             Sốt cao (≥38⁰C)
+ Nhiễm trùng vết mổ:    Không
                             Có:    Nhẹ, chỉ thay băng < 5 ngày khỏi
                             Vết mổ có nhiều mủ toác rộng
+ Thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ của bệnh nhi: Chúng tôi tính từ khi bệnh nhân đứng được, tự tiểu được, tự làm một số động tác như ăn uống, vệ sinh cho bé. Được xác định bằng cách quan sát trực tiếp, hỏi bệnh nhi (đối với trẻ lớn), hỏi người trực tiếp nuôi hay hỏi điều dưỡng chắm sóc bé (đối với trẻ nhỏ).
+ Số ngày nằm viện sau mổ: biến định lượng, được tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện.
- Đánh giá kết quả sớm: được chia làm bốn mức độ: Tốt, khá, trung bình hoặc kém theo tiêu chuẩn đánh giá của Nguyễn Ngọc Hà [6], Bun Liêng Chăn Sila [20] và Nguyễn Văn Liễu [11].
+ Tốt: Không có tai biến và biến chứng phẫu thuật. Trong thời gian hậu phẫu có sưng bìu nhẹ, không cần điều trị kháng viêm. Đau vết mổ nhẹ, không cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau 24 giờ.
+ Khá: Sưng bìu và tinh hoàn đòi hỏi phải điều trị kháng viêm, đau vết mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 – 3 ngày.
+ Trung bình: Tụ máu vùng bẹn – bìu nhưng chưa đến mức phải mổ lại.
+ Kém: Tụ máu lớn vùng bìu do chảy máu phải mổ lại để cầm máu; có nhiễm trùng vết mổ, vết mổ có nhiều mủ toác rộng.
- Kết quả sau 1 tháng và 3 tháng: có hoặc không xuất hiện các biểu hiện sau đây:
          + Nhiễm trùng vết mổ kéo dài
          + Đau tê vùng bẹn bìu
          + Sẹo rúm xấu
          + Teo tinh hoàn bên mổ
          + Sưng to tinh hoàn bên mổ
          + Tinh hoàn bên mổ không xuống bìu
          + Tái phát thoát vị bẹn bên mổ
          + Mới bị thoát vị bẹn bên kia
          + Tốt, không có các biểu hiện trên
-   Kết quả sau mổ 1 và 3 tháng được chia thành bốn mức độ: Tốt, khá, trung bình hoặc kém theo tiêu chuẩn đánh giá của Nguyễn Ngọc Hà [6], Bun Liêng Chăn Sila [20] và Nguyễn Văn Liễu có bổ sung [11].
+ Tốt: Không biến chứng, không tái phát.
 + Khá: Không có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn – bìu, sa tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn, sẹo mổ co rúm, biến dạng.
+ Trung bình: Không tái phát nhưng có nhiễm trùng vết mổ kéo dài.
+ Kém: Teo tinh hoàn, tinh hoàn không xuống bìu, tái phát thoát vị bẹn.

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu

          Số liệu được thu thập bằng bệnh án được thiết kế sẳn. Chúng tôi ghi nhận thông tin chung, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và các biến số trong quá trình phẫu thuật thông qua bệnh án của Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ.
Phần đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật được thu thập thông qua thăm khám trực tiếp và hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người nuôi. Đối với đánh giá kết quả, chúng tôi mời bệnh nhân trở lại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ để tái khám sau 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân hoặc người nhà không đưa bệnh nhân đến tái khám thì chúng tôi sẽ trực tiếp đến nhà để thăm hỏi nếu có địa chỉ rõ ràng hoặc điện thoại để thu thập thông tin.

2.2.5. Phương pháp hạn chế sai số

          - Tất cả điều tra viên đều được tập huấn trước khi tiến hành nghiên cứu và có làm thử để rút kinh nghiệm.
          - Các bệnh án nghiên cứu được kiểm tra để đảm bảo tính đầy đủ và chính xác.

2.2.6.  Phương pháp xử lý số liệu

          Số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mêm SPSS 18.0. Làm sạch số liệu trước khi tiến hành phân tích kết quả. Số liệu được trình bày dưới dạng phần trăm (%) đối với biến định tính; trung bình ± độ lệch chuẩn đối với biến định lượng.
          Kiểm định thống kê Chi-square (χ²) để xác định mối liên quan giữa các biến định tính bằng chỉ số OR (tỷ số chênh) với mức ý nghĩa α = 0,05 được lấy để xét có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
          Mô tả tần số và tỷ lệ của đối tượng nghiên cứu về đặc điểm chung (giới tính, tuổi, nơi sống,...), đặc điểm lâm sàng.
          Mô tả tần số và tỷ lệ của đối tượng về kết quả ngay sau phẫu thuật và kết quả dài hạn và giữa các yếu tố này với đặc điểm như giới tính, độ tuổi, nơi sống,...

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng xét duyệt đề cương của trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ với bố mẹ bệnh nhi hoặc người trực tiếp nuôi bé về nội dung nghiên cứu. Các đối tượng tham gia là hoàn toàn tự nguyện.
Thông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật và chỉ được sử dụng trong nghiên cứu.
Đối tượng tham gia nghiên cứu có thể dừng việc tham gia bất kỳ lúc nào.
 
 
 
 

Chương 3

 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 
 
Qua nghiên cứu 134 trường hợp bệnh nhi bị thoát vị bẹn được điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng thành Phố Cần Thơ, từ tháng 03 năm 2013 đến tháng 03 năm 2014, chúng tôi có kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em

3.1.1. Tuổi và giới bệnh nhân ở thời điểm mổ

3.1.1.1. Giới
 

 

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố về giới.

Có: 85 nam và 49 nữ.
Số bệnh nhi nam chiếm 63,4%, nữ chiếm 36,6%.
Tỉ lệ nam/nữ là: 85/49 = 1,73/1
 

Bảng 3.1: Tuổi phân bố theo địa dư

Tuổi Địa dư	3 – 5 tuổi (n,%)	> 5 – 10 tuổi (n,%)	>10 - 15 tuổi (n,%)	Tổng số (n,%)	Trung bình ± độ lệch chuẩn
Nông thôn	68 (77,3)	33 (86,8)	6 (75)	107 (79,9)	5,53±2,380
Thành thị	20 (22,7)	5 (13,2)	2 (25)	27 (20,1)	5,07±2,269
Tổng	88 (100%)	38 (100%)	8 (100%)	134 (100%)	5,44±2,357

         
Tuổi ở nông thôn cao hơn thành thị, nhưng sự khác biệt về tuổi trung bình khi mổ ở thành thị và nông thôn không có ý nghĩa thống kê với p=0,368.
3.1.1.2. Tuổi mổ và giới

Bảng 3.2: Tuổi ở thời điểm mổ phân bố theo giới tính

Tuổi   Giới	3 – 5 tuổi (n,%)	> 5 – 10 tuổi (n,%)	>10 – 15 tuổi (n,%)	Tổng số (n,%)	Trung bình ± độ lệch chuẩn
Nam	55  (62,5)	25 (65,8)	5  (62,5)	85 (63,4)	5,47±2,418
Nữ	33 (37,5)	13 (34,2)	3 (37,5)	49 (36,6)	5,39±2,271
Tổng	88 (100%)	38 (100%)	8 (100%)	134 (100%)	5,44±2,357

         
Tuổi thấp nhất là 37 tháng; tuổi cao nhất là 13 tuổi; trung bình là 5,44±2,35 tuổi.
Không có sự khác biệt về tuổi trung bình khi mổ của bệnh nhi nam và nữ ở độ tin cậy 95% với p=0,846 > 0,05.
Sự khác biệt về giới ở các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95% với p=0,938 > 0,05.

3.1.2. Tuổi có chẩn đoán đầu tiên là thoát vị bẹn

3.1.2.1. Tuổi có chẩn đoán đầu tiên

Bảng 3.3: Tuổi chẩn đoán đầu tiên theo địa dư

Tuổi chẩn đoán Địa dư	n	Trung bình
Nông thôn	107	4,21±2,185
Thành thị	27	4,07±1,708
Tổng	134	4,19±2,092

 
Tuổi được chẩn đoán đầu tiên là 4,19±2,092 tuổi, nhỏ nhất là 1 tháng, lớn nhất là 12 tuổi.
Tuổi trung bình có chẩn đoán đầu tiên giữa 2 nhóm bệnh nhi ở nông thôn và thành thị khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,756.
3.1.2.2. Tuổi có chẩn đoán đầu tiên phân bố theo nghề nghiệp bố mẹ

Bảng 3.4: Tuổi chẩn đoán đầu tiên theo nghề nghiệp bố mẹ

Tuổi chẩn đoán Nghề bố mẹ	n (%)	Trung bình
Nông dân	52 (38,8)	4,71±2,622
Công Nhân	6 (4,5)	4,5±2,429
Lao động tự do	65 (48,5)	3,86±1,58
Công chức	11 (8,2)	3,45±1,214
Tổng	134 (100)	4,19±2,09

 
Sự khác biệt về tuổi trung bình có chẩn đoán đầu tiên ở các nhóm nghề
của bố mẹ không có ý nghĩa thống kê (p=0,096).
3.1.2.3. Trọng lượng cơ thể

Biểu đồ 3.2: Phân loại dinh dưỡng dựa vào BMI theo tuổi.

Bệnh nhi có trọng lượng cơ thể bình thường là: 67,2%, suy dinh dưỡng nặng: 13,4%, thừa cân: 9,7%, suy dinh dưỡng vừa: 8,2%, béo phì: 1,5%.
 Tần suất bị thoát vị bẹn nghẹt khác nhau ở các nhóm dinh dưỡng không có ý nghĩa thống kê (p=0,631).

3.1.3. Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân

Bảng 3.5: Thời gian mắc bệnh theo địa dư

Thời  gian Địa dư	≤ 1 tháng (n,%)	> 1 - 6 tháng (n,%)	> 6 tháng - 1 năm (n,%)	> 1 – 3 năm (n,%)	> 3 năm (n,%)	Trung bình
Thành thị	4 (14,8)	11 (40,7)	3 (11,1)	6 (22,2)	3 (11,1)	12.77± 18.51
Nông thôn	8 (7,5)	39 (36,4)	13 (12,1)	24 (22,4)	23 (21,5)	20.16± 24.08
Tổng số	12 (9)	50 (37,3)	16 (11,9)	30 (22,4)	26 (19,4)	18,67± 23,20

 
Thời gian mắc bệnh trung bình: 18,67±23,20 tháng, ở nông thôn trung bình là 20.16±24.08 tháng, dài hơn ở thành thị trung bình là 12.77±18.51 tháng.
Thời gian mắc bệnh thường gặp nhất là lớn 1 tháng đến 6 tháng chiếm 37,3%, tiếp theo là từ 1 đến 3 năm chiếm 22,4%.
Khoảng thời gian mắc bệnh dưới 01 tháng ít gặp nhất chiếm 9%.
Thời gian bệnh trung bình của nhóm bệnh nhi ở thành thị không thấp hơn nhóm bệnh nhi ở nông thôn (p = 0,140).

3.1.4. Tiền sử sản khoa của bệnh nhi

3.1.4.1. Cân nặng lúc sinh

Biểu đồ 3.3: Cân nặng lúc sinh.

Cân nặng lúc sinh trung bình là 2886,94±454,879gr; Nhỏ nhất là 1400gr; Lớn nhất là 3800gr.
3.1.4.2. Thứ tự con trong gia đình
 

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thứ tự con trong gia đình.

 
Thứ tự con bị thoát vị bẹn trong gia đình: con thứ nhất: 51,49%, con thứ 2: 40,3%, con thứ 3: 7,46%, con thứ 4: 0,75%. Các số liệu trên cho thấy rằng, thoát vị bẹn có xảy ra nhiều ở con đầu hơn là con thứ hai, thứ ba, thứ tư.
3.1.4.3. Đẻ đủ tháng hay thiếu tháng

Bảng 3.6: Đẻ đủ tháng hay thiếu tháng

Tình trạng  khi sinh Giới tính	Đẻ đủ tháng (n,%)	Đẻ thiếu Tháng (n,%)	Tổng (n,%)
Nam	70 (82,4)	15 (17,6)	85 (100)
Nữ	36 (73,5)	13 (26,5)	49 (100)
Tổng	106 (79,1)	28 (20,9)	134(100)

 
Trẻ sinh đủ tháng là 79,1%, thiếu tháng là 20,9%.
Tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ đủ tháng và thiếu tháng ở nam và nữ không khác biệt (p = 0,223).

3.1.5. Tiền sử bệnh tật

3.1.5.1. Các bệnh nội khoa khác đã bị
 
 
 
 
 
 

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ về tiền sử bản thân.

Bản thân các bệnh nhi không có bệnh phối hợp là 76,1%, số còn lại bị bệnh không đặc hiệu như: như ho, tiêu chảy, sốt, sổ mũi…chiếm 23,9%.
3.1.5.2. Các bệnh lý ngoại khoa khác

Bảng 3.7: Bệnh phối hợp theo giới.

Bệnh phối hợp - kết hợp	Giới		Tổng
	Nam (n,%)	Nữ (n,%)
Không bệnh	51 (60)	47 (95,9)	98 (73,13)
Tinh hoàn ẩn	2 (2,35)	0 (0)	2 (1,5)
Nang thừng tinh	1 (1,17)	0 (0)	1(0,75)
Hẹp da qui đầu	31 (36,5)	0 (0)	31 (23,13)
Bệnh khác	0 (0)	2 (4,1)	2(1,5)
Tổng	85 (100)	49 (100)	134

 
Các bệnh lý ngoại khoa phối hợp gồm: hẹp da qui đầu: 36,5%, tinh hoàn ẩn: 2,35%, nang thừng tinh: 1,17%. Ở nữ có 01 ca phì đại âm vật (2,05%), 01 ca phì đại môi bé trái (2,05%).
3.1.5.3. Tiền sử thoát vị bẹn nghẹt

Bảng 3.8: Số lần bị nghẹt theo thời gian mắc bệnh.

Thời gian bệnh Số lần nghẹt	≤ 1 tháng (n,%)	> 1 th - 6 tháng (n,%)	> 6th - 1 năm (n,%)	1 -  3 năm (n,%)	> 3 năm (n,%)	Tổng (%)
Không nghẹt	10(83,3)	43(86)	14(87,5)	26(86,7)	23(88,5)	116(86,7)
1 lần	2(16,7)	6(12)	2(12,5)	1(3,3)	1(3,8)	12(8,95)
2 lần	0	1(2)	0	2(6,7)	1(3,8)	4(2,98)
Trên 3 lần	0	0	0	1(3,3)	1(3,8)	2(1,49)
Tổng số	12(100)	50(100)	16(100)	30(100)	26(100)	134(100)

 
 Có 13,43% thoát vị bẹn có tiền sử nghẹt, 8,95% nghẹt một lần, 2,98% nghẹt 2 lần và 1,49% nghẹt 3 lần trở lên.
Thời gian mắc bệnh trung bình càng dài thì số lần bị thoát vị bẹn nghẹt càng tăng có ý nghĩa thống kê (p = 0,026).

Bảng 3.9: Tiền sử mổ thoát vị bẹn của bệnh nhi

Tiền sử TVB	n	Tỷ lệ (%)
Chưa mổ lần nào	124	92,54
Đã mổ TVB	10	7,46
Tổng	134	100

 
Có 10 trường hợp đã mổ thoát vị bẹn trước đó (7,46%), trong đó có 1 mổ cấp cứu (10%), còn lại 9 trường hợp mổ chương trình (90%). Tất cả điều khác bên với bên hiện mắc.
3.1.5.4. Tiền sử gia đình bị thoát vị bẹn
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biểu đồ 3.6: Tiền sử gia đình bị thoát vị bẹn.

Có 12 trường hợp có tiền sử gia đình (8,95%), có 5,22% trường hợp cha bị thoát vị bẹn, mẹ bị: 1,49%, anh bị: 1,49%, ông nội bị: 0,75%.
 
 
3.1.5.5. Các triệu chứng đầu tiên khiến gia đình đưa con đến khám

Biểu đồ 3.7: Các triệu chứng đầu tiên khiến gia đình đưa con đến khám.

Có 59,7% đến khám vì khối phồng vùng bẹn bìu không đau, khối phồng vùng bẹn bìu kèm theo đau tại chỗ là 32,8%, vì đau bụng, nôn ói và đau khối thoát vị là 6,7%.
3.1.5.6.  Lời khuyên của nơi khám lần đầu khi đã chẩn đoán thoát vị bẹn

Bảng 3.10: Lời khuyên nơi khám bệnh tương ứng với chẩn đoán nơi khám

Nơi đã  khám Lời khuyên	BV Nhi Đồng (n,%)	BV tỉnh (n,%)	BV huyện (n,%)	Trạm y tế xã (n,%)	Phòng khám tư (n,%)	Tổng (n,%)
Mổ sớm	64 (88,9)	10(83,3)	34(73,91)	0 (0)	2 (100)	110(82,1)
Tự khỏi	5 (6,9)	2 (16,7)	12 (26,1)	2 (100)	0 (0)	21(15,67)
Chờ > 3 tuổi	3 (4,2)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	3 (2,23)
Tổng	72 (53,7)	12 (9,0)	46 (34,3)	2 (1,5)	2 (1,5)	134 (100)

 
Bệnh nhi đến khám tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là 53,7%, trong đó 88,89% được khuyên nên mổ sớm, ở bệnh viện tỉnh 83,33%, bệnh viện huyện là 73,91%. Tuyến càng cao càng khuyên mổ sớm.
 
3.1.5.7. Các lý do chưa đưa con đi mổ

Bảng 3.11: Các lý do chưa đưa con đi mổ ngay sau khi khám lần đầu

Lí do chưa mổ ngay	Số bệnh nhi	Tỷ lệ %
Do thầy thuốc khuyên	18	13,4
Thấy sức khỏe cháu vẫn tốt	9	6,7
Tâm lý sợ mổ	56	41,8
Lý do khác	51	38,1
Tổng	134	100

         
Trong các lí do chưa mổ ngay chủ yếu do tâm lý sợ mổ chiếm 41,8%, tiếp theo là các lý do khác như: chưa có thẻ bảo hiểm, chờ nghỉ hè, chờ đủ tiền, chờ bố mẹ thu xếp công việc… chiếm 38,1%, do thầy thuốc khuyên 13,4%, thấy sức khỏe cháu vẫn tốt 6,7%.

3.1.5.8. Lí do đưa con đi mổ lần này

Biểu đồ 3.8: Lí do đưa con đi mổ lần này.

Lí do đưa con đi mổ chủ yếu là được tư vấn từ thầy thuốc chuyên khoa chiếm 69,4%, có 7,5% thấy ảnh hưởng đến sức khỏe của cháu và có 23,1% các bố mẹ cho rằng đã đủ điều kiện để đi mổ cho cháu.

3.1.6. Khám lâm sàng

3.1.6.1. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.12: Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng	Số trường hợp	Tỉ lệ%
Khối thoát vị xuất hiện khi
-Tăng áp lực ổ bụng (chạy, rặn, ho, khóc) -Tự xuất hiện -To bìu thường xuyên -Bìu lúc to lúc nhỏ -Nghẹt (đau bụng, nôn ói, đau vùng bẹn)	99 15 6 5 9	73,9 11,2 4,5 3,7 6,7
Tính chất khối thoát vị
-Khối thoát vị đẩy lên được -Ít di chuyển -Nghẹt, không đẩy lên được	123 2 9	91,8 1,5 6,7
Vị trí khối thoát vị
-Bẹn -Bìu (môi lớn)	34 100	25,4 74,6
Kích thước khối thoát vị
-< 2cm -2 – 3cm -> 3cm	19 96 19	14,2 71,6 14,2
Nghiệm pháp chạm đầu ngón tay
-Dương tính -Âm tính	33 101	24,6 75,4

 
Khối thoát vị xuất hiện khi làm tăng áp lực ổ bụng là 73,9%. Khối thoát vị lên xuống dễ 91,8%. Vị trí nằm ở bìu 74,6%. Kích thước khối thoát vị từ 2 – 3cm nhiều nhất 71,6 %. Nghiệm pháp chạm đầu ngón tay dương tính 24,6%.
3.1.6.2. Bên thoát vị bẹn

Bảng 3.13: Bên bị thoát vị theo giới

Bên TV Giới	Bên phải (n,%)	Bên trái (n,%)	Cả hai bên (n,%)	Tổng số (n,%)
Nam	47 (55,3)	37 (43,5)	1 (1,2)	85 (100)
Nữ	17 (34,7)	27 (55,1)	5 (10,2)	49 (100)
Tổng số	64 (47,8)	64 (47,8)	6 (4,5)	134 (100)

 
Bên phải là 47,8%, bên trái là 47,8% và cả hai bên là 4,5%.
Ở bệnh nhi nam: bên phải là 53,3%, bên trái là 43,5%, cả 2 bên  1,2%.
Ở nữ: bên phải là 34,7%, bên trái 55,1%, cả 2 bên là 10,2%. Sự khác biệt về vị trí thoát vị bẹn giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (p=0,01).

3.1.7. Chẩn đoán

Bảng 3.14: Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán	Vị trí (n,%)		Tổng (n,%)
	Bẹn	Bìu (môi lớn)
Thoát vị bẹn thường	33 (97.1)	93 (93)	126 (94.0)
Thoát vị bẹn nghẹt	1 (2.9)	7 (7)	8 (6.0)
Tổng	34 (100)	100 (100)	134 (100)

 
Bệnh nhi bị thoát vị bẹn thường là 94% và thoát vị bẹn nghẹt là 6%.
 
 
 

3.1.8. Chỉ định điều trị phẫu thuật

Bảng 3.15: Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật	Số bệnh nhi	Tỷ lệ %
Mổ chương trình	126	94
Mổ cấp cứu	8	6
Tổng	134	100

 
Có 94% bệnh nhi được mổ theo kế hoạch và mổ cấp cứu là 6%. Trong số 8 ca mổ cấp cứu, có 12,5% có tiền sử nghẹt 1 lần, 12,5% có tiền sử nghẹt 2 lần, 75% không có tiền sử bị nghẹt lần nào.

3.2. Điều trị phẫu thuật và kết quả

3.2.1. Phương pháp vô cảm

Bảng 3.16: Loại vô cảm khi mổ

Loại vô cảm	Số bệnh nhi	Tỷ lệ %
Mê mask	50	37,3
Mê mask + tê xương cùng	76	56,7
Mê nội khí quản	8	6
Tổng	134	100

 
Có 56,7% ca được gây tê xương cùng kết hợp mê mask thanh quản, 37,3% bệnh nhi được gây mê mask. Có 6% bệnh nhi được gây mê nội khí quản, đây là các trường hợp bị thoát vị bẹn nghẹt, không có trường hợp nào gây mê tĩnh mạch.

3.2.2. Chiều dài vết mổ

Vết mổ dài trung bình 2.105 ± 0,4 (cm)

Bảng 3.17: Chiều dài vết mổ

Chiều dài vết mổ	n	Trung bình	Độ lệch chuẩn
TVB thường	126	2,08	0,3956
TVB nghẹt	8	2,5	0,2673
Tổng	134	2,105	0,4010

 
Chiều dài vết mổ trong nhóm mổ cấp cứu dài hơn nhóm mổ chương trình có ý nghĩa thống kê (p=0.004).

3.2.3. Mở cân cơ chéo lớn: 100% số ca mổ đều có mở cân cơ chéo lớn.

3.2.4. Nội dung túi thoát vị

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Biểu đồ 3.9: Nội dung thoát vị.

Có 56,71% không có tạng thoát vị (chỉ chứa dịch), 26,87% là mạc nối lớn, ruột non là 8,96%, tuyến sinh dục nữ (buồng trứng) 6,71%, manh tràng là 0,75%.

3.2.5. Vị trí đáy và đường kính túi thoát vị

Bảng 3.18: Vị trí đáy túi thoát vị

Tổng	Chẩn đoán		Tổng
	TVB thường (n,%)	TVB nghẹt (n,%)
Ống bẹn	20 (100)	0 (0)	20 (14.9)
Lỗ bẹn ngoài	37 (100)	0 (0)	37 (27.6)
Bìu (môi lớn)	69 (89.6)	8 (10.4)	77 (57.5)
Tổng	126 (94.0)	8 (6.0)	134 (100)

 
Có 57,5% vị trí đáy bao ở bìu hoặc môi lớn, 27,6% nằm ở lỗ bẹn ngoài, 14,9% nằm ở vùng giữa ống bẹn.

Bảng 3.19: Đường kính túi thoát vị

Chẩn đoán	n	Trung bình đk túi TV (mm)	Độ lệch chuẩn
TVB thường	126	17,20	3,476
TVB nghẹt	8	20,25	4,833
Tổng	134	17,38	3,621

 
Đường kính túi thoát vị trung bình 17,38± 3,621mm; nhỏ nhất là 10mm, lớn nhất là 30mm. Sự khác biệt giữa trung bình đường kính túi thoát vị ở hai nhóm có nghẹt và không nghẹt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02)

3.2.6. Cách xử trí

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Biểu đồ 3.10: Cách xử trí trong mổ.

Có 78,4% mở túi thoát vị.
Về xử trí bao thoát vị có 94,8% trường hợp được cắt bớt một phần bao thoát vị, có 3%  để nguyên không làm gì đối với bao thoát vị, có 2,2% cắt hết túi thoát vị.
 Về phục hồi thành bụng có: 59,7% không khâu khép lỗ bẹn trong và 40,3% có khâu khép lỗ bẹn trong.

3.2.7. Thời gian mổ (phút)

Bảng 3.20: Thời gian mổ mỗi bên theo chỉ định

Chỉ định	n	Trung bình (phút)
Mổ chương trình	126	15.55±4.913
Mổ cấp cứu	8	22.88±5.083
Tổng	134	15.995±5,204

 
Thời gian mổ trung bình là 15.995±5,204 phút.
Thời gian mổ mỗi bên trung bình là 15.55±4.913 phút cho thoát vị bẹn thường và 22.88±5.083 phút cho thoát vị bẹn nghẹt. Sự khác biệt về thời gian mổ trung bình giữa mổ chương trình và mổ cấp cứu có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

3.2.8. Đánh giá đau sau mổ

 
 
 
 
 
 

 

Biểu đồ 3.11: Đánh giá đau sau mổ.

Có 29,9% đau nhẹ, 53% đau vừa, 17,2% đau nhiều, không có bệnh nhi đau rất nhiều.
Mức độ đau nhiều ở nhóm bệnh nhi có phục hồi thành bụng hơn nhóm không có phục hồi thành bụng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Mức độ đau nhiều hơn ở nhóm bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt so với nhóm không nghẹt có ý nghĩa thống kê (p=0,019).

3.2.9. Thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ

Bảng 3.21: Thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ

Chỉ định	n	Trung bình thời gian PHSH (giờ)
Mổ chương trình	126	15,40±2,849
Mổ cấp cứu	8	20±3,464
Tổng	134	15,68±3,075

 
Thời gian phục hồi sinh hoạt nhỏ nhất là 10 giờ, lớn nhất là 26 giờ, trung bình là 15,68±3,075 giờ.
Khác biệt về thời gian phục hồi sinh hoạt giữa nhóm mổ chương trình và nhóm mổ cấp cứu có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Bảng 3.22: Thời gian phục hồi sinh hoạt theo cách xử trí lỗ bẹn trong

Cách xử trí lỗ bẹn trong	n	Tỉ lệ %	Trung bình thời gian PHSH (giờ)
Có khâu khép lỗ bẹn trong	54	40,3	17,80±3,062
Không khâu khép lỗ bẹn trong	80	59,7	14,25±2,120
Tổng	134	100	15,68±3,075

 
Sự khác biệt về thời gian thời gian phục hồi trung bình của hai nhóm có và không khâu khép lỗ bẹn trong có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

3.2.10. Kết quả sớm sau phẫu thuật

Bảng 3.23: Kết quả sớm sau mổ

Kết quả phẫu thuật	n	Tỷ lệ %
Tốt	129	96,3
khá	5	3,7
Trung bình	0	0
kém	0	0
Tổng số	134	100

 
Kết quả phẫu thuật sớm có: 96,3% tốt, 3,7% khá, không có trung bình và kém.

 

 

Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ theo chỉ định

Biến chứng	Chỉ định		Tổng (n,%)
	Mổ chương trình (n,%)	Mổ cấp cứu (n,%)
Không biến chứng	121 (96,0)	8 (100)	129 (96,3)
Tụ dịch vết mổ	2 (1,6)	0	2 (1,5)
Sưng nề nhiều	3 (2,4)	0	3 (2,2)
Tổng	126 (100)	8 (100)	134 (100)

 
Trong 05 ca có biến chứng điều là mổ chương trình, tụ dịch vết mổ 02 ca (1,5%), 03 ca sưng nề nhiều vùng bẹn-bìu (2,2%).

3.2.11.  Số ngày nằm viện sau mổ

Bảng 3.25: Số ngày nằm viện

Chỉ định	n	Trung bình (ngày)
Mổ chương trình	126	1.08±0.431
Mổ cấp cứu	8	1.88±1.356
Tổng	134	1,13±0,554

 
Số ngày nằm viện trung bình là 1,13±0,554 ngày; Nhỏ nhất là 1 ngày, lớn nhất là 4 ngày.
Khác biệt về thời gian nằm viện trung bình giữa mổ chương trình và mổ cấp cứu không có ý nghĩa thống kê p=0,142.

3.2.12. Kết quả qua theo dõi sau 1 tháng

Bảng 3.26: Kết quả theo nhóm tuổi sau mổ 1 tháng

Nhóm tuổi Kết quả	3 - 5 tuổi (n,%)	> 5 - 10 tuổi (n,%)	> 10 - 15 tuổi (n,%)	Tổng (n,%)
Tốt	87 (98,86)	38 (100)	8 (100)	133 (99,25)
khá	1 (1,14)	0	0	1 (0,75)
Trung bình	0	0	0	0
kém	0	0	0	0
Tổng số	88 (100)	38 (100)	8 (100)	134 (100)

 
Kết quả sau 01 tháng: tốt là 99,25%, khá 0,75%, không có trung bình và kém. Ca có kết quả khá là do sẹo vết mổ co rúm, phì đại.

3.2.13. Kết quả qua theo dõi sau 3 tháng

Bảng 3.27: Kết quả theo nhóm tuổi sau 3 tháng

Nhóm tuổi Kết quả	3 đến 5 tuổi (n,%)	> 5 đến 10 tuổi (n,%)	> 10 tuổi (n,%)	Tổng (n,%)
Tốt	86 (97,72)	38 (100)	8 (100)	132 (98,5)
khá	1 (1,14)	0	0	1 (0,75)
Trung bình	0	0	0	0
kém	1 (1,14)	0	0	1 (0,75)
Tổng số	88 (100)	38 (100)	8 (100)	134 (100)

 
Kết quả sau 03 tháng: Tốt là 98,5%; Khá: 0,75% là do sẹo co rúm phì đại; Kém: 0,75% là do thoát vị bẹn tái phát.

Bảng 3.28: Kết quả điều trị theo chỉ định

Chỉ định	Kết quả sau 03 tháng			Tổng (n,%)
	Tốt (n,%)	Khá (n,%)	Kém (n,%)
Mổ chương trình	124 (98,5)	1 (0,75)	1 (0,75)	126 (100)
Mổ cấp cứu	8 (100)	0	0	8 (100)
Tổng	132 (98,5)	1 (0,75)	1 (0,75)	134 (100)

 
Kết quả này tương đương nhau ở nhóm mổ chương trình và nhóm cấp cứu (p > 0,05).

Bảng 3.29: Phân tích lâm sàng một trường hợp tái phát

Đặc điểm lâm sàng
Tuổi Cân nặng lúc sanh Thời gian mắc bệnh Triệu chứng lâm sàng BMI Bên thoát vị Chỉ định mổ	4 tuổi 2900gr 25 ngày Chỉ có khối thoát vị, không đau 13,3 Trái Mổ chương trình

 
Đặc điểm lâm sàng không ghi nhận gì đặc biệt so với những ca thoát  vị bẹn thường khác.
 

Bảng 3.30: Phân tích đặc điểm phẫu thuật và kết quả điều trị một ca tái phát

Đặc điểm phẫu thuật và kết quả điều trị của một ca tái phát
Vị trí đáy túi thoát vị Nội dung trong túi thoát vị   Đường kính túi thoát vị       Tình trạng túi thoát vị Xử trí  lỗ bẹn trong  Xử trí túi thoát vị   Thời gian mổ    Mức độ đau sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ Kết quả sau mổ 3 tháng	Ở bìu Mạc nối 18 mm Túi thoát vị mỏng và bị rách Không khâu khép lỗ bẹn trong Cột túi TV sát lỗ bẹn sâu 15 phút Mức độ đau vừa 1 ngày Kém : Tái phát

 
Nhận xét: Trong trường hợp này, túi thoát vị tương đối rộng, thành mỏng và bị rách, nên việc xử trí cột ống phúc tinh mạc không tốt, dẫn đến tái phát sau mổ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Chương 4

BÀN LUẬN

 
 

4.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em

4.1.1. Giới

Trong 134 bệnh nhi được nghiên cứu, có 85 nam và 49 nữ. Số bệnh nhi nữ chiếm 36,6%. Tỉ lệ nam/nữ là 85/49 = 1,73/1. Tỉ lệ này thấp hơn của Nguyễn Ngọc Hà là 5,4/1 [6], của Bun Liêng Chăn Sila là 4,44/1 [20], của Grosfeld là 11,4 [48], của nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh là 31/1 [7]. Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn các nghiên cứu khác, có lẽ do cơ cấu bệnh tật thoát vị bẹn vùng Đồng bằng sông Cửu Long khác với các vùng nêu trên.

4.1.2. Địa dư

Trong 134 bệnh nhi, có 107 ở nông thôn (chiếm 79,9%), ở thành thị 27 (chiếm 20,1%). Khác với Nguyễn Ngọc Hà, tỉ lệ trẻ bị thoát vị bẹn ở nông thôn là 33,6% [6], của Bun Liêng Chăn Sila 53% [20], trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhi bị thoát vị bẹn ở nông thôn có cao hơn các tác giả khác do đặc điểm về dân số ở vùng Đồng bằng Sông Cửu Long, số dân nông thôn cao hơn thành thị và do mạng lưới y tế ở cơ sở phát triển tương đối tốt, đường xá thuận lợi, kinh tế khá hơn, hiểu biết về bệnh tật hơn nên quan tâm đến bệnh lý này nhiều hơn. Tuy nhiên, sự khác biệt về tuổi trung bình khi mổ ở thành thị và nông thôn không có ý nghĩa thống kê (p=0,368).

4.1.3. Tuổi tại thời điểm mổ

Tuổi trung bình của 134 bệnh nhi bị thoát vị bẹn tại thời điểm mổ là 5,44 ± 2,357 cao hơn so với nguyên cứu của Nguyễn Ngọc Hà là 4,48 ± 3,52 tuổi [6].
Tuổi thấp nhất là 37 tháng, cao nhất là 13 tuổi, tuổi gặp nhiều nhất là 3 tuổi đến 5 tuổi ở cả hai giới nam và nữ, có 88 ca chiếm 65,67%, thấp hơn của Nguyễn Ngọc Hà 74,9% [6], cao hơn nhóm nghiên cứu tại bệnh viện Bắc Ninh là 38,3% [7].
Tuổi trung bình ở thời điểm mổ của cả hai nhóm nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê, độ tin cậy 95% với p=0,846 > 0,05. Chúng tôi không chọn vào nghiên cứu những bệnh nhi dưới 3 tuổi, vì ở lứa tuổi này trẻ bị thoát vị bẹn có thể tự khỏi mà không cần điều trị phẫu thuật do ống phúc tinh mạc tự đóng lại dần.
Sự khác biệt về giới ở các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95% với p=0,938 > 0,05.
Tuổi trung bình ở thời điểm mổ của nhóm nông thôn và thành thị không khác nhau với p = 0,368. Điều này cho thấy rằng mạng lưới y tế ở nông thôn ngày càng phát triển, trình độ hiểu biết của người dân ở nông thôn được nâng lên, sự quan tâm đối với bệnh tật của con cái nhiều hơn không thua gì người sống ở thành thị.

4.1.4. Tuổi có chẩn đoán đầu tiên

Tuổi trung bình có chẩn đoán đầu tiên trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,19±2,092 tuổi, nhỏ nhất là 1 năm tuổi, lớn nhất là 12 tuổi. Ở nông thôn là 4,21±2,185, có cao hơn ở thành thị là 4,07±1,708. Tuy nhiên, khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê (p=0,756). Sự khác biệt về tuổi trung bình có chẩn đoán đầu tiên ở các nhóm nghề của bố mẹ cũng không có ý nghĩa thống kê (p=0,096).
Điều này cho thấy là dù ở đâu, bố mẹ làm nghề gì thì khi phát hiện thấy những dấu hiệu bất thường tại vùng bẹn bìu hay môi lớn của con em mình đều đưa các cháu đi khám ngay, và thoát vị bẹn được chẩn đoán bởi các thầy thuốc thường là ngay lần khám đầu tiên. Hơn nữa, kết quả này còn cho thấy các cháu ở nông thôn, bố mẹ là nông dân mắc bệnh thoát vị bẹn ở tuổi không khác gì các bé ở thành thị hoặc có bố mẹ là cán bộ viên chức hay nghề tự do.
Trong nghiên cứu này, nếu so sánh tuổi trung bình có chẩn đoán đầu tiên là 4,19 ± 2,092 năm với tuổi trung bình ở thời điểm mổ là 5,44 ± 2,357 năm, chúng ta có thể thấy rằng có sự chậm trễ được phẫu thuật chữa bệnh thoát vị bẹn ở các bệnh nhi được nghiên cứu một cách rõ rệt (p<0,001).

4.1.5. Trọng lượng cơ thể

Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhi có trọng lượng cơ thể bình thường là cao nhất: 90 (chiếm 67,2%), kế đến là suy dinh dưỡng nặng: 18 (13,4%), thừa cân: 13 (9,7%), suy dinh dưỡng vừa: 11 (8,2%), béo phì: 2 (1,5%). Tần suất bị thoát vị bẹn nghẹt ở các nhóm có tình trạng dinh dưỡng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,631). Mặc dù nguyên nhân thoát vị bẹn ở trẻ em là do tồn tại ống phúc tinh mạc, nhưng áp lực ổ bụng cũng góp phần làm cho thoát vị xảy ra dễ dàng hơn, do đó đối với những trẻ thừa cân, nên đưa trọng lượng của bé về bình thường trước khi phẫu thuật thì kết quả sẽ tốt hơn.

4.1.6. Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh được tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật. Thời gian mắc bệnh trung bình: 18,67±23,2 tháng.
Thời gian mắc bệnh thường gặp nhất là lớn hơn 1 tháng đến 6 tháng có 50 trường hợp chiếm 37,3%, tiếp theo là từ 1 đến 3 năm có 30 trường hợp chiếm 22,4%. Trên 3 năm có 26 trường hợp chiếm 19,4%. Khoảng thời gian mắc bệnh dưới 1 tháng ít gặp nhất có 12 trường hợp chiếm 9%. Thời gian mắc bệnh sớm nhất là 10 ngày, lâu nhất là 9 năm. Số liệu này cho thấy rằng chỉ định mổ chữa thoát vị bẹn ở trẻ em còn chậm bởi nhiều lý do khác nhau, và xu thế mổ chữa thoát vị bẹn ở trẻ em còn chưa được quan tâm trong bộ phận không nhỏ các gia đình có con em bị thoát vị bẹn, trừ khi bị thoát vị bẹn nghẹt.
Nhiều công trình nghiên cứu về thoát vị bẹn trong nước và thế giới đã cho thấy rằng: thời gian bệnh càng dài càng gây nhiều khó khăn khi phẫu thuật, và kết quả điều trị vì vậy cũng bị ảnh hưởng, chưa nói là còn có những biến chứng của thoát vị bẹn mà hàng đầu là thoát vị bẹn nghẹt có thể xảy ra trong thời gian chưa đi chữa [6],[26],[24]. Trong số 8 bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt thì đã có 7 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ một năm trở lên. Nếu như số bệnh nhi và số lần thoát vị bẹn nghẹt không phụ thuộc vào địa dư (p = 0,741), nghề nghiệp bố mẹ (p = 0,380) thì lại phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh một cách có ý nghĩa (p = 0,026). Ở nhóm bệnh nhi có thời gian mắc bệnh dài thì số bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt và số lần bị nghẹt cao hơn.
Chúng tôi cũng thấy khi mổ các bệnh nhi có thời gian bệnh kéo dài, bao thoát vị thường to xuống đáy bìu và có dính ít nhiều vào tổ chức xung quanh, phẫu tích khó hơn, hậu phẫu thường sưng bìu hơn các bệnh nhi khác.
Thời gian bệnh trung bình của nhóm bệnh nhi ở thành thị thấp hơn nhóm bệnh nhi ở nông thôn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,140). Điều này cho thấy các cháu ở nông thôn được hưởng sự chăm sóc y tế và tư vấn không thua gì với các cháu ở thành thị.
Thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhi có bố mẹ là nông dân cao hơn các nhóm còn lại nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0.967). Từ đó cho thấy, nghề nghiệp của bố mẹ không ảnh hưởng đến thời gian mắc bệnh của bệnh nhi.
Những người nông dân dù cũng mang con đi khám sớm và được chẩn đoán sớm, nhưng có nhiều lý do khiến họ chậm mang con đi mổ: do thấy bệnh ít ảnh hưởng đến sức khỏe cháu, do tâm lý sợ mổ, do mãi làm ăn… và một lý do khách quan là họ được tư vấn bởi thầy thuốc không chuyên khoa ở các địa phương. Vì vậy, dù tuổi có chẩn đoán đầu tiên của con họ không khác biệt với các cháu ở thành thị và có bố mẹ là cán bộ viên chức hay nghề tự do, nhưng thời gian bệnh lại dài hơn, tuổi mổ lại cao hơn.

4.1.7. Tiền sử sản khoa của bệnh nhi

Cân nặng lúc sinh trung bình là 2886,94 ± 454,879 gram; Nhỏ nhất là 1400 gram; Lớn nhất là 3800 gram. Trẻ bị thoát vị bẹn xảy ra nhiều nhất ở trẻ có cân nặng trên 3000 gram: 76 (56,7%); tiếp theo là nhóm có cân nặng 2500 – 3000 gram: 37 (27,6%); nhóm từ 2000 – 2500 gram: 15 (11,2%); ít nhất là nhóm dưới 2000 gram: 6 (4,5%). Tỉ lệ thoát vị bẹn có biến chứng nghẹt càng tăng khi trọng lượng lúc sinh càng nhỏ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,015).
Thứ tự con bị thoát vị bẹn trong gia đình: con thứ nhất: 69 (51,49%), con thứ 2: 54 (40,3%), con thứ 3: 10 (7,46%), con thứ 4: (0,75%). Các số liệu trên cho thấy rằng, thoát vị bẹn có xảy ra nhiều ở con đầu hơn là con thứ hai. Số liệu của chúng tôi tương đương với Nguyễn Ngọc Hà [6], con thứ nhất là 52,8%, con thứ hai là 39,6%, con thứ ba là 7,6%.
Trong nghiên cứu này, thoát vị bẹn xảy ra nhiều ở trẻ sinh đủ tháng: 106 (79,1%), còn thiếu tháng: 28 (20,9%). Tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ đủ tháng và thiếu tháng ở nam và nữ không khác biệt, p = 0,223 và tỉ lệ mắc thoát vị bẹn nghẹt ở hai nhóm này cũng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,234). Theo Lê Tấn Sơn [21] và Nguyễn Thanh Liêm [9] ở trẻ sanh non, tần suất thoát vị bẹn lên đến 30%. Tuổi gặp nhiều nhất ở năm đầu tiên của cuộc đời, đỉnh cao là tháng thứ nhất.

4.1.8. Tiền sử bệnh tật

Tiền sử bản thân: Bản thân các bệnh nhi không có bệnh phối hợp là 76,1%, số còn lại hay bị ốm vặt như ho, tiêu chảy, sốt, sổ mũi…chiếm 23,9%.
Các bệnh lý ngoại khoa khác như: hẹp da qui đầu, tinh hoàn ẩn, nang thừng tinh, phì đại âm vật, phì đại môi bé… Các bệnh nội khoa là yếu tố nguy cơ thoát vị bẹn đặc biệt khác như xơ gan, tràn dịch não thất. Chúng tôi không phát hiện ca nào. Có thể do chúng tôi chọn bệnh mổ tương đối cẩn thận nên không có bệnh kèm theo, theo tác giả Nguyễn Ngọc Hà, có 8,9% có bệnh kết hợp có yếu tố nguy cơ gây bệnh thoát vị bẹn [6].
Tiền sử thoát vị bẹn nghẹt: có 18 ca có tiền sử nghẹt (13,43%), 12 ca (8,95%) bị thoát vị bẹn nghẹt một lần, có 4 ca (2,89%) nghẹt 2 lần và 2 ca (1,49%) nghẹt 3 lần trở lên. Chúng tôi nhận thấy rằng thời gian mắc bệnh trung bình khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,026) giữa các nhóm bệnh nhi có số lần bị thoát vị nghẹt khác nhau, thời gian mắc bệnh ngắn có số lần thoát vị nghẹt thấp hơn ở nhóm bệnh nhi có thời gian bệnh dài, có nghĩa là nếu thời gian mắc bệnh càng dài thì nguy cơ bị nghẹt càng cao.
Tiền sử đã mổ thoát vị bẹn: có 10 trường hợp có mổ thoát vị bẹn trước đó (7,46%), trong đó có 1 mổ cấp cứu, còn lại 9 trường hợp mổ chương trình. Cả 10 trường hợp mổ trước đó đều khác bên với bên hiện mắc. Điều này nói lên rằng, nếu chúng ta có điều kiện nội soi thám sát ống bẹn đối bên trong lúc mổ lần đầu có thể sẽ làm giảm được 6,7% số ca bị thoát vị bẹn trong tương lai [61]. Thực tế không phải như vậy. Theo nhiều tác giả: tỉ lệ còn tồn tại ống phúc tinh mạc bên đối diện là 46 – 63%, không tương xứng với tỉ lệ xuất hiện thoát vị bẹn sau đó của bệnh nhân này: khoảng 15% (Sparkman [79]: 15,8% với 1944 bệnh nhân mổ thoát vị bẹn một bên và theo dõi từ 18 tháng đến 37 năm; Bock và Sobye [32]: 14,9% với 174 bệnh nhân theo dõi 27 năm đến 36 năm). Như vậy, rõ ràng không phải cứ còn ống phúc tinh mạc là có thoát vị bẹn [85].
Tiền sử gia đình thoát vị bẹn: theo ghi nhận của chúng tôi có 12 trường hợp có tiền sử gia đình (8,95%), trong đó có 7 trường hợp cha bị thoát vị bẹn (chiếm 5,22%), mẹ bị: 2 (chiếm 1,49%), anh bị: 2 (chiếm 1,49%), ông nội bị: 1 (chiếm 0,75%). Theo Czeizel A., Gardonyi J. [31], [40], có một tỉ lệ cao của thoát vị bẹn bẩm sinh đã được ghi nhận ở những cặp sinh đôi và có 11,5% bệnh nhi thoát vị bẹn có tiền sử gia đình có người bị thoát vị bẹn.

4.1.9. Các triệu chứng đầu tiên khiến gia đình đưa con đi khám

Một khối phồng bất thường ở vùng bẹn bìu hoặc môi lớn là lí do chủ yếu làm gia đình đưa bé đến khám bác sĩ. Có 80 bệnh nhi (59,7%) đến khám vì lý do này. Lý do tiếp theo là xuất hiện khối phồng vùng bẹn bìu kèm theo đau tại chổ là 44 (32,8%). Có 9 trường hợp có dấu hiệu thoát vị bẹn nghẹt: đau bụng, nôn ói và đau khối thoát vị (6,7%), trong số đó có 1 trường hợp khối thoát vị nghẹt được đẩy lên sau khi nhập viện còn 8 trường hợp được mổ cấp cứu. Chúng tôi nhận thấy rằng, dù bố mẹ làm nghề gì, địa chỉ ở thành thị hay nông thôn, khi phát hiện các dấu hiệu trên đều đưa con đi khám sớm. Vì vậy, tuổi có chẩn đoán đầu tiên của các bệnh nhi ở thành thị hay nông thôn, có nghề nghiệp bố mẹ khác nhau, không có khác biệt (p > 0,05).

4.1.10. Tư vấn của thầy thuốc nơi đã khám

Theo ghi nhận của chúng tôi trên 134 bệnh nhi, số bệnh nhi đến khám tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là 53,7%, trong đó 88,89% được khuyên nên mổ sớm, ở bệnh viện tỉnh 83,33%, bệnh viện huyện là 73,91%. Tất cả các bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt đều được khuyên mổ ngay (100%), và 110 bệnh nhi bị thoát vị bẹn nhưng không nghẹt cũng được khuyên mổ sớm (93,6%). Điều đặc biệt sai lầm của thầy thuốc là khuyên người nhà không cần điều trị chờ bệnh từ khỏi 21 trường hợp (15,6%). Có 3 trường hợp (2,23%) được khuyên chờ sau 3 tuổi để mổ chữa thoát vị bẹn, điều này được hoan nghênh vì đây là lứa tuổi phẫu thuật phù hợp nhất. Điều này cho thấy rằng, quan niệm khác nhau về thời gian mổ ở các bệnh nhi bị thoát vị bẹn đến khám tại cơ sở y tế còn chưa thống nhất.
Một thực tế là tại các cở sở y tế địa phương trong khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long, ngay cả ở tuyến tỉnh, không phải nơi nào cũng có bác sĩ chuyên khoa ngoại nhi, trang thiết bị và gây mê hồi sức về nhi khoa còn thiếu. Trong khi các phẫu thuật viên ngoại tổng quát vẫn ngại mổ các bệnh nhân ít tuổi nói chung và các bệnh nhân thoát vị bẹn nhỏ tuổi nói riêng, nên hay trì hoãn mổ chờ bệnh nhân lớn tuổi hơn, nặng cân hơn. Chúng tôi thống nhất rằng, việc mổ thoát vị bẹn trẻ em nên chờ sau 3 tuổi, vì ở lứa tuổi này phẫu thuật được thuận lợi, gây mê trong mổ và hồi sức sau mổ cũng dễ dàng hơn.

4.1.11. Lí do chưa đưa con đi mổ ngay

Ngoài các bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt được chỉ định mổ cấp cứu, số bệnh nhi còn lại chưa đưa con đi mổ ngay vì những lý do chủ quan và khách quan khác nhau.
Tâm lí sợ mổ của bố mẹ bệnh nhi chiếm 41,8%. Do chưa được tư vấn y tế đầy đủ từ các phẫu thuật viên Ngoại nhi và phần lớn cha mẹ bệnh nhi chưa hiểu kỹ về phương pháp phẫu thuật, sự đau đớn của con trẻ và cách chăm sóc, theo dõi sau mổ thoát vị bẹn. Trong số đó có người còn dùng một số biện pháp dân gian như băng ép, mặc quần chật, đắp lá, dán cao lên vùng bẹn bìu bên thoát vị của cháu. Điều này là không tốt vì sẽ làm ảnh hưởng đến sự trưởng thành và chức năng của tinh hoàn sau này [10],[13],[20],[27].
Có 13,4% bệnh nhi được tư vấn bởi các thầy thuốc không chuyên khoa tại các phòng khám của các bệnh viện và các cơ sở y tế tư nhân là không nên mổ ngay chờ bệnh tự khỏi hoặc chờ em bé lớn hơn nếu còn bệnh sẽ mổ sau.
Có 6,7 % bệnh nhi bị thoát vị bẹn, bố mẹ và bệnh nhi thấy rằng khối thoát vị không ảnh hưởng gì đến sức khỏe nên chần chừ không quyết định mổ cho các cháu.
Những lý do trên là sai lầm vì nếu bị thoát vị bẹn mà không được mổ sớm sẽ làm tăng nguy cơ bị biến chứng thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị dính hay dễ bị chấn thương, và nếu có mổ thì sẽ có những khó khăn nhất định so với bệnh nhi được chẩn đoán sớm và mổ sớm [23],[24],[27].

4.1.12. Lý do đưa con đi mổ lần này

Lý do đưa con đi mổ chủ yếu là được tư vấn từ thầy thuốc chuyên khoa 93 trường hợp (69,4%), có 10 ca (7,5%) thấy ảnh hưởng đến sức khỏe của cháu như bị đau bụng, nôn ói, táo bón, tiêu chảy, không dám chạy nhảy chơi đùa, không tập thể dục được như các bé cùng tuổi,…Những điều này ảnh hưởng nhiều đến tâm lý bố mẹ như: phải thuê người trông nôm cháu, xin nhà trường cho miễn môn thể dục, luôn lo lắng không dám đi xa… Trong khi đó có đến 31 trường hợp (23,1%) các bố mẹ cho rằng đã đủ điều kiện để cho cháu đi mổ như: có thẻ bảo hiểm, đã đến kỳ nghỉ hè, có giấy khai sanh, bố mẹ rảnh rỗi…

4.1.13 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

Chúng tôi có tham gia thăm khám các bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt và không nghẹt. Ở nhóm bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt, việc khám và chẩn đoán tương đối dễ dàng, tuy nhiên ở nhóm bệnh nhi không nghẹt việc khám lâm sàng cần phải tỉ mỉ và kiên trì hơn. Khám tại chỗ vùng bẹn bìu hoặc môi lớn để xác định khối thoát vị, ghi nhận tính chất, vị trí, kích thước, bên bị thoát vị, đánh giá kích thước tinh hoàn (ở bệnh nhi nam), các bệnh phối hợp tại chỗ, cùng bên hay khác bên với thoát vị bẹn. Khám các tư thế khác nhau như khi nằm ngửa hay khi đứng, đối với trẻ lớn có thể cho bé chạy nhảy, ho mạnh hoặc thổi bong bóng, đối với trẻ nhỏ có thể để cho trẻ khóc nhằm làm tăng áp lực ổ bụng.
Cách làm này phù hợp với quan điểm của tác giả Nguyễn Thanh Liêm [9] đã nêu trên: Phẫu thuật viên nên cố gắng chứng kiến khối thoát vị bẹn trước khi quyết định mổ, nếu không thấy được khối thoát vị sau khi làm nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng, nên cho bệnh nhi về, hẹn tái khám lại khi khối thoát vị xuất hiện hoặc khi bố mẹ ghi hình lại khối thoát vị cho bác sĩ xem.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khối thoát vị xuất hiện khi tăng áp lực ổ bụng (như chạy nhảy, rặn, ho, khóc) là 73,9%, tự xuất hiện là 11,2%, bìu to thường xuyên là 4,5%, lúc to lúc nhỏ là 3,7%, khối thoát vị đau, đẩy không lên và kèm triệu chứng nghẹt là 6,7%. Khối thoát vị được đẩy lên được là 91,8%, khối thoát vị ít di chuyển - dọa nghẹt là 1,5%. Vị trí khối thoát vị ở bẹn là 25,4%, ở bìu (hoặc môi lớn ở nữ) 74,6%. Kích thước khối thoát vị nhiều nhất là từ 2 – 3cm: 71,6%, trên 3cm là 14,2%, dưới 2cm là 14,2%. Nghiệm pháp chạm đầu ngón tay chỉ dương tính trong 24,6% trường hợp.

Bên thoát vị:

Trong 134 bệnh nhi được nhập viện thì thoát vị bẹn cho cả hai giới thì bên phải là 64 ca (47,8%), bên trái 64 ca (47,8%) và cả hai bên là 6 ca (4,5%).
Riêng các bệnh nhi nam: bên phải là 47 ca (53,3%), bên trái là 37 ca (43,5%), cả 2 bên 1 ca (1,2%).
Ở nữ: thoát vị bên phải là 17 ca (34,7%), bên trái 27 ca (55,1%), cả 2 bên 5 ca (10,2%).
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì đối với bên bị thoát vị bẹn ở nam tương đương với tác giả Nguyễn Ngọc Hà [6], còn đối với thoát vị bẹn ở nữ thì ưu thế thoát vị bên trái nhiều hơn bên phải (55,1% so với 34,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,01). Điều này khác với tác giả Rowe M., Clatworthy [74] cho rằng tỉ lệ thoát vị bẹn từng bên ở nam và nữ là tương đương. Nhưng các tác giả này lại nhận định: ưu thế vượt trội vị trí bên phải hơn bên trái trong thoát vị bẹn trẻ em đã được thiết lập.

Bệnh phối hợp tại chỗ:

Các bệnh phối hợp thường gặp nhất là hẹp da qui đầu 31 ca (36,5%), tinh hoàn ẩn cùng bên với bên thoát vị bẹn 02 ca (2,35%), nang thừng tinh cùng bên 01 ca (1,17%). Ở nữ có 01 ca bị phì đại âm vật (2,05%), 01 ca phì đại môi bé trái (2,05%).
Thái độ xử trí đối với các bệnh phối hợp như sau: đối với tinh hoàn ẩn, theo Lê Tấn Sơn [21], khi mổ thoát vị bẹn, sau khi xử lý túi thoát vị xong nên phẫu tích bó mạch thừng tinh, ống dẫn tinh đủ dài đến tận bìu và cố định tinh hoàn vào bìu trong cùng một lần mổ. Và theo Nguyễn Thanh Liêm [9], đối với những bệnh nhi bị thoát vị bẹn có tinh hoàn ẩn đi kèm thì nên mổ sớm, lứa tuổi phù hợp là 2 tuổi, để đảm bảo chức năng tinh hoàn về sau.
Đối với bệnh nhân có nang thừng tinh cùng bên, sau khi cột cao ống phúc tinh mạc, phẫu thuật viên sẽ rạch thoát dịch hoặc cắt bỏ nang thừng tinh trong cùng thì mổ [2],[9],[12],[21].
Đối với bệnh nhi có hẹp da qui đầu, sau khi mổ xong chúng tôi dùng kềm Kelly nong rộng da bao qui đầu và thoa pomade tetracyclin 1% vào qui đầu, rồi kéo da lại như cũ. Khi bệnh nhân tái khám sẽ hướng dẫn cha mẹ bệnh nhi tự nong ở nhà, nếu thất bại thì phẫu thuật cắt da qui đầu sau đó [9].
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh phối hợp là yếu tố thuận lợi gây ra thoát vị bẹn như, xơ gan cổ chướng, dẫn lưu não thất vào ổ bụng, hội chứng thận hư…Do chúng tôi loại ra từ đầu không đưa những bệnh này vào lô nghiên cứu.

 Chẩn đoán xác định:

Trong 134 bệnh nhi đến khoa ngoại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ điều trị, tất cả đều được phẫu thuật viên chứng kiến khối thoát vị. Chẩn đoán xác định thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào lâm sàng, và hầu như không có khó khăn nào xảy ra khi xác định chẩn đoán.
Nguyễn Thanh Liêm [9] đưa ra một kinh nghiệm: với những bệnh nhi không xuất hiện khối thoát vị khi hội chẩn, có thể dựa vào dấu hiệu dày lên của thừng tinh ngay chỗ gai mu (silk glove sign) bên mà trước đó khối thoát vị đã được chứng kiến bởi gia đình hay thầy thuốc khác để xác định một ống phúc tinh mạc còn thông suốt. Chúng tôi ít kinh nghiệm thực tế về vấn đề này, nhưng tất cả bệnh nhi của chứng tôi đều xuất hiện khối thoát vị sau khi làm nghiệm pháp gắng sức.
Một số bệnh nhi có dùng siêu âm trước mổ (18/134 = 13,43%), nhưng để đánh giá bệnh phối hợp như teo tinh hoàn, nang thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…chứ không phải mục đích để chẩn đoán thoát vị bẹn.

Chẩn đoán loại thoát vị:

Có 126 bệnh nhi bị thoát vị thường (94%), có 8 ca thoát vị bẹn nghẹt (6%). Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh thoát vị bẹn tái phát, đây là một điều đáng mừng đối với các phẫu thuật viên Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Cần Thơ. Tuy nhiên có 10 ca trong tiền sử có mổ thoát vị bẹn nhưng khác bên với bên hiện mắc bệnh.
Nếu như ở thoát vị bẹn người lớn, phẫu thuật viên quan tâm đến việc chẩn đoán loại thoát vị bẹn [27],[19],[75] để lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp, thì ở trẻ em, các tác giả đều thống nhất loại thoát vị bẹn là gián tiếp bẩm sinh do tồn tại ống phúc tinh mạc [7],[9],[21],[70] và hầu như không gặp thoát vị bẹn trực tiếp.
Một tỉ lệ nhỏ thoát vị bẹn ở trẻ em là loại trực tiếp cũng đã được nêu ra, với tiền sử cụ thể; Thoát vị bẹn trực tiếp ở trẻ em gặp < 3% và thường thấy ở các bệnh nhi đã mổ ở vùng bẹn bụng trước đó. Thoát vị bẹn trực tiếp còn có thể là một thoát vị bẹn tái phát sau mổ chữa thoát vị bẹn gián tiếp ở lần trước, hay sau chấn thương rách cơ thành bụng [6].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp trường hợp nào là thoát vị bẹn trực tiếp do chúng tôi không gặp những bệnh nhân nào có những lý do nêu trên.
Chúng tôi có 8 ca thoát vị bẹn nghẹt (6%), tương đương với Nguyễn Ngọc Hà (6,4%) [6]. Tỉ lệ này có khác nhau tùy theo nghiên cứu của tác giả khác; theo Rowe M. và Clatworthy H. là 12% [74].
Trong 8 ca thoát vị bẹn nghẹt, có 2 ca 3 tuổi 1 tháng (1,49%), 4 ca 4 tuổi (2,98%), 2 ca 5 tuổi (1,49%). Như vậy các bệnh nhân bị thoát vị bẹn nghẹt có độ tuổi hay gặp từ trên 3 đến 5 tuổi, nhiều nhất là 4 tuổi.
Trong 10 ca mổ thoát vị bẹn trước đây, có 1 ca mổ cấp cứu (0,75%), 9 ca còn lại mổ chương trình (6,71%). Thời gian bị thoát vị bẹn trước đây thay đổi từ 4 tháng đến 3 năm. Có 4 ca dưới 6 tuổi (2,98%), còn lại 6 ca (4,48%) mổ sau 6 tuổi. Trong đó có có 6 ca bên trái, 4 ca bên phải và 9 ca nam và 1 ca nữ. Như vậy số liệu của chúng tôi quá ít để có thể nói rằng thoát vị bẹn hay xuất hiện bên đối diện khi mổ một bên là thoát vị bẹn trái, nhất là ở bệnh nhi nữ dưới 5 tuổi và nam dưới 2 tuổi, (theo Rowe M. L., Clatworthy H. W. [74]).

4.1.14 Chỉ định điều trị

Tất cả các bệnh nhi đã có chẩn đoán thoát vị bẹn đều đã được chỉ định điều trị phẫu thuật. Những trường hợp trì hoãn là do có bệnh toàn thân chưa ổn định, bố mẹ bệnh nhi đã được hẹn nhập viện khi các bệnh toàn thân ổn định để mổ chữa thoát vị bẹn. Hầu hết các bệnh nhi này sau đó đều quay trở lại theo hẹn để phẫu thuật.
Không có bệnh nhi nào được chỉ định dùng băng treo hay liệu pháp nội khoa nào khác. Chỉ định điều trị phẫu thuật của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với quan điểm không nên trông chờ vào sự tự khỏi của thoát vị bẹn trẻ em, và không có cách điều trị nào khác có tác dụng điều trị ngoại trừ phẫu thuật, điều này được nhiều tác giả khẳng định như thế [10],[13],[21],[70].
Trong 126/134 bệnh nhi (94%) được mổ theo kế hoạch, có 1 ca (0,75%) đến bệnh viện trong tình trạng nghẹt, đã được đẩy vào ổ bụng an toàn và chờ mổ chương trình sau đó 2 ngày.
Mổ cấp cứu 8 ca (6%): các bệnh nhi này được mổ bởi các phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại nhi trực bệnh viện. Trong số 8 ca này, có 1 ca (12,5%) có tiền sử nghẹt 1 lần, 1 ca (12,5%) có tiền sử nghẹt 2 lần, 6 ca còn lại (75%) không có tiền sử bị nghẹt lần nào.
Theo các tác giả Grosfeld J [47], cho rằng: đối với các thoát vị bẹn trẻ em nghẹt mà chưa có biểu hiện tổn thương tạng bên trong thoát vị thì không nên mổ cấp cứu, mà nên tìm cách đẩy tạng trong khối thoát vị vào ổ bụng, và sau đó 2 – 3 ngày sẽ mổ giải quyết ống phúc tinh mạc khi tình trạng viêm nề tại chỗ đã hết. Tuy nhiên, thủ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm mới được làm. Bệnh nhi được dùng an thần cho ngủ và theo dõi khoảng 01 giờ. Nếu sau thời gian này mà khối thoát vị bẹn nghẹt không lên được, thì sẽ đẩy nhẹ nhàng bằng tay: ép từ từ vào bình diện xa nhất của khối thoát vị trong khi giữ cổ bao thoát vị bằng 2 ngón tay bên đối diện. Áp lực được duy trì liên tục trong 10 phút (có thể lâu hơn), khối thoát vị sẽ trượt vào ổ bụng. Khoảng 70-84% thoát vị bẹn nghẹt lần đầu được đẩy thành công theo phương pháp này. Đối với các bệnh nhi đã bị nghẹt lần thứ 02 trở lên, tỉ lệ đẩy thành công thoát vị bẹn nghẹt vào ổ bụng không được như vậy [21],[23].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 01 ca đẩy lên thành công (1/9 = 11,11%), sau đó được sắp xếp mổ chương trình sau đó 2 ngày, ca này trong tiền sử chưa bị nghẹt lần nào. Các bệnh nhi bị nghẹt còn lại (8/9 = 88,89%) thực hiện thủ thuật đẩy khối thoát vị không thành công và tất cả đều được mổ cấp cứu.
Tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội [6], có 45,6 % thoát vị bẹn nghẹt được làm nghiệm pháp đẩy khối thoát vị thành công (so với chúng tôi 11,11%). Điều đó đã nói lên rằng có sự khó khăn nhất định trong điều trị thoát vị bẹn nghẹt ở trẻ em. Vì vậy chúng tôi hoàn toàn ủng hộ quan điểm được nhiều tác giả nghiên cứu về thoát vị bẹn ở trẻ em khẳng định: trong hoàn cảnh lý tưởng, tuổi mổ chữa thoát vị bẹn ở trẻ em là tại thời điểm chẩn đoán được, nhằm hạn chế tỉ lệ thoát vị bẹn nghẹt ở trẻ em [9],[48],[58],[74].

4.2. Điều trị phẫu thuật và kết quả

4.2.1. Phương pháp vô cảm

Trong lô nghiên cứu, gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (phương pháp Caudal) kết hợp thuốc mê bốc hơi (Halothan, Forane, Sevoflurane…) qua đường thở được áp dụng 76 ca (56,7%). Phương pháp này tỏ rõ tính ưu việt trong vô cảm để mổ vùng bẹn trẻ em, các bệnh nhi được dùng phương pháp này vô cảm vào buổi sáng, chiều đã tĩnh táo, thời gian phục hồi sinh hoạt ngắn, mức độ đau sau mổ vừa phải và hết đau tương đối sớm [41],[54],[81],[87]. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng làm giảm thiểu những khó chịu như đau đớn sau mổ. Tuy nhiên trong điều kiện tại cơ sở thực hiện nghiên cứu này do có những điều kiện khách quan mà chưa được áp dụng phương pháp này một cách rộng rãi.
50 bệnh nhi được gây mê mask (37,3%). Đây là phương pháp lựa chọn thứ hai sau phương pháp Caudal, vì các bác sĩ gây mê cho rằng, phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em là một phẫu thuật tương đối nhẹ nhàng, thời gian mổ nhanh, ít mất máu, nên mê mask cũng rất an toàn cho bệnh nhi thoát vị bẹn không cấp cứu.
Có 8 bệnh nhi được gây mê nội khí quản (6%), và đây là các trường hợp bị thoát vị bẹn nghẹt, do nghi ngờ tạng thoát vị có khả năng hoại tử nên các bác sĩ gây mê chưa mạnh dạng áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng mà ngay từ đầu đều chọn gây mê qua nội khí quản để được an toàn hơn, nhất là khi có tạng hoại tử cần phải cắt bỏ.
Dù lựa chọn phương pháp gây mê nào để mổ thoát vị bẹn, nhưng nhìn chung các phương pháp đều an toàn, không có tai biến trong và sau mổ, không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
 

4.2.2. Phẫu thuật

4.2.2.1. Đường mổ
Quan điểm chung hiện nay đang được áp dụng rộng rãi là chọn đường rạch da theo nếp lằn bẹn bụng bên bị thoát vị, độ dài vết mổ dài hay ngắn là tùy theo tuổi bệnh nhi, tính chất khối thoát vị (nghẹt hay không nghẹt, to hay nhỏ). Theo Nguyễn Thanh Liêm [9], Lê Tấn Sơn [21] đường rạch theo nếp lằn bẹn bụng dễ liền và sẹo cũng mờ dần theo thời gian, lẫn vào nếp lằn bẹn bụng, có tính thẩm mĩ cao. Các tác giả này cũng chỉ trích những đường rạch dọc ở vùng bẹn bụng trong mổ thoát vị bẹn ở trẻ em vì những lý do trên.
100% số ca trong lô nghiên cứu đều được rạch da theo nếp lằn bẹn bụng bên bị thoát vị kể cả thoát vị bẹn nghẹt hay không nghẹt, kết quả sau khi khám lại thấy rất tốt, vết mổ lành như một đường chỉ lẫn vào nếp lằn bẹn bụng và hầu như khó nhận thấy, trừ một trường hợp sẹo lồi co rúm do cơ địa.
Chiều dài vết mổ trung bình là 2,105±0,401 (cm), ngắn nhất là 1,5cm, dài nhất là 3,5cm (đây là trường hợp mổ thoát vị bẹn nghẹt bên phải). Chiều dài vết mổ ngắn là điều được quan tâm bởi các phẫu thuật viên nhi, vì vết mổ ngắn làm bệnh nhi sau mổ rất ít đau, thời gian phục hồi sinh hoạt ngắn, tính thẩm mĩ cao. Chiều dài vết mổ trong nhóm mổ cấp cứu dài hơn nhóm mổ chương trình có ý nghĩa thống kê (p=0.004). Điều cần chú ý là, khi khâu da, nếu dùng chỉ đơn sợi và khâu vắt trong lớp da, sẹo mổ sẽ đẹp hơn là dùng chỉ đa sợi và khâu các mũi rời [6].
4.2.2.2. Mở cân chéo lớn
Với mục đích tìm ống phúc tinh mạc và thắt cao nó tại lỗ bẹn sâu, đa số các phẫu thuật viên đã mở cân chéo lớn theo hướng đi các sợi cân của nó từ lỗ bẹn ngoài hướng về lỗ bẹn sâu, chiều dài đường rạch khoảng 2 – 3 cm [9]. Nếu như đối với thoát vị bẹn nghẹt, việc mở cân cơ chéo lớn từ ngoài vào đến lỗ bẹn sâu để giải phóng khối thoát vị bị nghẹt là tất yếu, thì với các bệnh nhi mổ phiên, điều này không bắt buộc. Theo Bun Liêng Chăn Sila [20] cho rằng có thể tiếp cận dễ dàng lỗ bẹn sâu và thắt ống phúc tinh mạc tại đó ở các bệnh nhi nhỏ tuổi mà không cần mở cân cơ chéo lớn, vì các trẻ này ống bẹn ngắn, lỗ bẹn sâu gần như nằm ngay dưới lỗ bẹn nông. Tuy nhiên, các tác giả cũng khuyến cáo: khi trẻ lớn dần thì khoảng cách giữa hai lỗ bẹn cũng dần xa ra, vì vậy nên mở cân cơ chéo lớn để dễ dàng tiếp cận lỗ bẹn sâu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi được chọn là trên 3 tuổi, nên tất cả các bệnh nhi đều được mở cân cơ chéo lớn để xử trí cột cao túi thoát vị, nơi mà lớp mỡ vàng trước phúc mạc dễ dàng được nhận thấy tại lỗ bẹn sâu. Đây là cột mốc quan trọng quyết định sự thành công của phẫu thuật, nếu thắt ống phúc tinh mạc dưới mốc này tỉ lệ tái phát sẽ rất cao [10],[20],[70].
4.2.2.3. Phẫu tích thừng tinh và bao thoát vị
Qua 134 bệnh nhi được mổ, chúng tôi thấy bao thoát vị luôn nằm trong bao xơ chung với thừng tinh, ở phía trước giữa so với bó mạch tinh và ống dẫn tinh. Nguyễn Công Bình cũng nhận thấy như vậy khi nghiên cứu giải phẫu ống phúc tinh mạc ở trẻ em [2].
Theo Janik và Shandling [57], bằng thực nghiệm trên chuột, đã chứng minh về tính dễ tổn thương của ống dẫn tinh, Sparkman [79] đã nêu ra một tỉ lệ tổn thương ống dẫn tinh do mổ thoát vị bẹn là 1,6% (nhưng lại không chỉ ra tỉ lệ đàn ông vô sinh sau mổ chữa thoát vị bẹn ở thời niên thiếu).
Bên cạnh ống dẫn tinh dễ bị tổn thương, các mạch máu tinh hoàn cũng hay bị tổn thương khi phẫu tích, nhưng tỉ lệ hoại tử hay teo tinh hoàn sau mổ thoát vị bẹn ở trẻ em thì rất hiếm gặp. Trong một báo cáo về biến chứng của mổ thoát vị bẹn trẻ em, Fischer và cộng sự chỉ thấy 1% có teo tinh hoàn thật sự và 2,7% giảm kích thước tinh hoàn [57].
Ngoài ra, những nhánh thần kinh đi trong vùng ống bẹn cũng có thể bị thương tổn khi phẫu tích thừng tinh: nhánh thần kinh chậu bẹn nằm ở mép dưới cân cơ chéo lớn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi chạy dọc theo sàn ống bẹn [8],[18],[64]. Trên thực tế tổn thương những nhánh thần kinh này rất khó nhận biết khi mổ, và không phải khi nào cũng tránh được [27], đặc biệt với thoát vị bẹn tái phát vì giải phẫu vùng bẹn đã bị thay đổi.
Ở nước ta, chưa có nghiên cứu nào theo dõi một cách đầy đủ những biến chứng này sau mổ chữa thoát vị bẹn ở trẻ em, nhưng các tác giả nghiên cứu về thoát vị bẹn nói chung và thoát vị bẹn trẻ em nói riêng đều khuyên nên cẩn thận khi phẫu tích, khi tách bao thoát vị ra khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh. Để giảm thiểu thương tổn, ống dẫn tinh luôn được nhận rõ và không bao giờ kẹp bằng dụng cụ, ngoài ra còn luôn cố gắng tránh làm tổn thương bó mạch thừng tinh [6],[10],[24], vì vậy không có ghi nhận nào về tai biến loại này trong mổ trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.2.4.Thương tổn và xử trí trong mổ
Nội dung thoát vị:
Có 76 ca (56,71%) nội dung thoát vị đã tụt lên ổ bụng, khi mở túi thoát vị chỉ thấy có ít dịch trong, tất cả bệnh nhi này đều được mổ phiên, khám trước khi mổ ghi nhận tạng thoát vị lên xuống dễ dàng.
Có 36 ca (26,87%) khi mở túi thoát vị thấy có mạc nối lớn bên trong, 9 trường hợp là thoát vị trượt (6,71%), buồng trứng bên thoát vị dính vào thành túi trượt xuống môi lớn.
Có 12 ca trong túi thoát vị chứa ruột non (8,96%), trong đó có 6 ca bị thoát vị bẹn nghẹt, nhưng hầu hết ruột không hoại tử được đẩy vào ổ bụng an toàn không phải cắt ruột. 01 ca là manh tràng nằm trong khối thoát vị bẹn phải nghẹt (0,75%) và không bị tổn thương nên được đẩy trở lại ổ bụng dễ dàng. Có 02 ca mạc nối lớn nghẹt dính và hoại tử được cắt bỏ (1,5%).
Vị trí đáy bao thoát vị:
Có 77 ca (57,5%) vị trí đáy bao ở bìu hoặc môi lớn, 37 ca (27,6%) nằm ở lỗ bẹn ngoài, 20 ca (14,9%) nằm ở vùng giữa ống bẹn. Ngoài việc tất cả các ca thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị trượt ở nữ [21],[65] đều mở bao thoát vị thì còn lại các ca mổ phiên chúng tôi cũng chỉ mở túi trong 78,4% trường hợp, còn lại 21,6% không mở túi thoát vị.
Việc xử trí bao thoát vị có nhiều cách: có 127 ca được cắt bớt một phần bao thoát vị (94,8%), 04 ca để nguyên không làm gì đối với bao thoát vị (3%), cầm máu kỹ và để hở đầu xa, có 03 ca cắt hết túi thoát vị (2,2%). Điều này không cần thiết vì nhiều khi cố gắng cắt hết túi thoát vị, nếu cầm máu không tốt rất dễ bị tụ dịch sau mổ. Phần túi thoát vị còn lại không là nguyên nhân gây thoát vị bẹn tái phát [3],[10],[11].
Đường kính túi thoát vị:
Đường kính túi thoát vị trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 17,38± 3,621mm; nhỏ nhất là 10mm, lớn nhất là 30mm. Sự khác biệt giữa trung bình đường kính túi thoát vị ở hai nhóm có nghẹt và không nghẹt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02).
Phục hồi thành bụng:
Chúng tôi có 80 ca (59,7%) không khâu khép lỗ bẹn trong, có 54 (40,3%) có phục hồi thành bụng bằng cách khâu khép lỗ bẹn trong. Theo Philip L. Glick (2012) [70], sau khi cột ống phúc tinh mạc sát lỗ bẹn sâu thì nguyên nhân gây ra thoát vị bẹn đã được loại bỏ thì không cần phải sửa lại cấu trúc thành bụng vùng ống bẹn, vốn không là nguyên nhân của thoát vị bẹn. Tuy nhiên, do tâm lý cẩn thận mà các phẫu thuật viên của chúng tôi đã tiến hành khâu khép lỗ bẹn trong với tỷ lệ khá cao (40,3%).
Trong thời gian theo dõi có 1 ca tái phát sau mổ 03 tháng (1/134 = 0,75%), đây là trường hợp rơi vào nhóm không khâu khép lỗ bẹn trong. Theo Nguyễn Ngọc Hà, tỷ lệ tái phát ở nhóm không khâu khép lỗ bẹn sâu là 0,4% [6], theo nhóm nghiên cứu ở Bệnh viện Bắc Ninh [7]: 5/77 (6,5%) tái phát. Bùi Đức Phú và Nguyễn Lương Tấn [17] thì tỉ lệ tái phát ở nhóm có phục hồi thành bụng là 25%.
Tai biến trong mổ:
Không có bệnh nhân nào được ghi nhận có tai biến trong mổ như chảy máu, tổn thương tạng thoát vị, tổn thương ống dẫn tinh, bó mạch thừng tinh, thần kinh…mặc dù chưa ghi nhận nhưng không thể khẳng định là không có, vì theo nhiều tác giả nhận định rằng: có những tổn thương rất khó nhận biết trong khi mổ [6],[10]. Vì vậy để hạn chế các thương tổn này, chúng tôi làm theo quan điểm là phải nắm vững giải phẫu vùng bẹn và thao tác phải thật tỉ mỉ, thật cẩn thận từng chi tiết, từng thì trong khi mổ.
4.2.2.5. Thời gian mổ
Thời gian mổ mỗi bên trung bình là 15.55±4.91 phút cho thoát vị bẹn thường và 22.88±5.08 phút cho thoát vị bẹn nghẹt. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi có ngắn hơn Nguyễn Ngọc Hà: 28 ± 5,5 phút [6], của Nguyễn Công Bình là 27,3 ± 3 phút [2] có thể là do chúng tôi đã quen với loại phẫu thuật này. Sự khác biệt về thời gian mổ trung bình giữa mổ chương trình và mổ cấp cứu có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Tuy chúng tôi có thời gian mổ ngắn hơn so với các đồng nghiệp, nhưng chúng tôi vẫn tuân thủ đúng và đủ các nguyên tắc nghiêm khắc của phẫu thuật thoát vị bẹn, kết quả phẫu thuật sẽ nói lên điều này.
4.2.2.6. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

Kết quả sớm ngay sau mổ

Đánh giá cảm giác đau sau mổ:
Chúng tôi dựa vào thang điểm Wong-Baker FACES Pain Rating Scale [25] và có tham khảo tiêu chuẩn đánh giá đau của Vương Thừa Đức [5] ghi nhận trong nghiên cứu như sau: có 40 ca đau nhẹ (29,9%), đau vừa 71 ca (53%), đau nhiều 23 ca (17,2%), không có đau rất nhiều đến mức không chịu nổi phải đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại á phiện.
Chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân đau nhiều gặp ở nhóm có khâu khép lỗ bẹn trong và nhóm mổ thoát vị bẹn nghẹt, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Điều này cho thấy rằng, ở nhóm bệnh nhân có khâu khép lỗ bẹn trong, các mũi khâu cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong (hoặc gân kết hợp) vào dây chằng bẹn ít nhiều làm căng đường khâu do đó làm bệnh nhân đau nhiều sau mổ [24]. Hiện nay, các phẫu thuật làm căng đường khâu như Bassini, McVay, Shouldice… ở người lớn đã dần bị loại bỏ ở trẻ con vì không cần thiết, không hợp với sinh lý giải phẫu vùng bẹn do phải khâu kéo 2 lớp xa nhau và không cùng nằm trong một mặt phẳng lại với nhau làm căng đường khâu, hậu quả là đau nhiều sau mổ và thời gian phục hồi sinh hoạt kéo dài [3],[4],[24], làm tăng nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ [6],[25].
Thời gian phục hồi sinh hoạt:
Việc đánh giá thời gian phục hồi sớm sau mổ khác nhau tùy theo từng tác giả, phần lớn các tác giả đồng tình cách tính thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ là từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhi đứng dậy được, tự tiểu, tự làm một số công việc, được xác định bằng cách quan sát trực tiếp, hỏi người nuôi, hỏi điều dưỡng hoặc hỏi trực tiếp bệnh nhi (lớn tuổi).
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phục hồi trung bình là 15,68 ± 3,07 giờ, nhóm bệnh mổ chương trình là 15,40 ± 2,84 giờ, nhóm bệnh mổ cấp cứu là 20 ± 3,46 giờ. Khác biệt về thời gian phục hồi ở nhóm bệnh mổ chương trình và nhóm bệnh mổ cấp cứu có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Trong nhóm bệnh nhân có khâu khép lỗ bẹn trong thì thời gian phục hồi sinh hoạt là 17,80 ± 3,062 giờ dài hơn nhóm không khâu khép lỗ bẹn trong là 14,25 ± 2,12 giờ một cách có ý nghĩa (p < 0,001).
Trong nhóm bệnh mổ cấp cứu, thời gian phục hồi sinh hoạt dài hơn nhóm mổ phiên vì hầu hết các bệnh nhi này đều có khâu khép lỗ bẹn trong, túi thoát vị và tạng thoát vị bị sưng nề, tình trạng toàn thân ít nhiều bị ảnh hưởng vì vậy mà thời gian phục hồi sinh hoạt cũng kéo dài hơn so với nhóm mổ chương trình.
Thời gian phục hồi sinh hoạt của chúng tôi có dài hơn các nghiên cứu trên người lớn như của Bùi Trường Tèo [24]: 14,9 ± 7,9 giờ, của Vương Thừa Đức [4] là: 14,7 giờ, do bệnh nhân của chúng tôi đều phải gây mê phải có thời gian hồi tỉnh, lại nhỏ tuổi, ít nhiều được bố mẹ cưng chiều, ỉ lại nên thời gian phục hồi sinh hoạt có lâu hơn, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả sớm sau phẫu thuật:
Kết quả sớm trong lô nghiên cứu của chúng tôi như sau: có 129 ca tốt (96,3%), 05 ca khá (3,7%), không có trung bình và kém. Kết quả này tương đương nhau ở các nhóm tuổi khác nhau, thời gian mắc bệnh dài hay ngắn, dù bệnh nhi được mổ chương trình hay cấp cứu (p > 0,05).
Chúng tôi đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn đánh giá của Nguyễn Văn Liễu [11], Nguyễn Ngọc Hà [6] và Bun Liêng chăn Sila [20]. Trong 05 ca có kết quả khá là: tụ dịch vết mổ 02 ca (1,5%), 03 ca sưng nề nhiều vùng bẹn-bìu (2,2%). Tất cả đều đáp ứng với điều trị nội khoa, không có ca nào phải làm thủ thuật chọc hút hay phẫu thuật lại. Các biến chứng này gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh từ trên 3 đến 5 tuổi: 04 ca (2,98%) và mổ chương trình, không gặp ở bệnh nhi mổ cấp cứu. Kết quả này phần nào nói lên rằng có tỉ lệ nhỏ phẫu thuật viên chủ quan trong khi mổ, không tôn trọng đầy đủ các nguyên tắc của mổ thoát vị bẹn ở trẻ em.
Chúng tôi không gặp các biến chứng sau mổ như mổ thoát vị bẹn ở người lớn mà Nguyễn Văn Liễu [11] đã nêu ra như bí tiểu sau mổ (17,9%), phải mổ lại do tụ máu vùng bìu (1,06%), tỉ lệ sưng bìu và tinh hoàn sau mổ cũng thấp hơn nhiều (2,2% so với 8,5%). Điều này phải chăng do mổ chữa thoát vị bẹn trẻ em không phải phẫu tích nhiều, và cũng không cần phục hồi thành bụng như người lớn.
Thời gian nằm viện sau mổ:
Thời gian nằm viện sau mổ được tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện.
Thời gian nằm viện của chúng tôi trung bình là 1,13 ± 0,55 ngày, ngắn nhất là 01 ngày, dài nhất là 04 ngày, nhóm mổ chương trình là 1.08 ± 0.43 ngày, nhóm mổ cấp cứu là 1.88 ± 1.35 ngày. Tuy ngày nằm viện của nhóm mổ cấp cứu có dài hơn nhóm mổ phiên nhưng khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,142). Từ kết quả trên, chúng tôi nhận thấy rằng: đối với thoát vị bẹn ở trẻ em mà không có bệnh lý nội ngoại khoa phối hợp cần điều trị trước mổ thì các bệnh nhi này có thể được phẫu thuật trong ngày mà không cần nhập viện trước mổ 1 -3 ngày như hiện nay. Điều này rất có ý nghĩa vì nó làm giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện. Đây là xu thế mà các bệnh viện tuyến trên đã và đang thực hiện, phù hợp với xu thế chung của xã hội và thị hiếu của bố mẹ có con em bị thoát vị bẹn hiện nay.

Kết quả qua theo dõi

Vấn đề theo dõi:
Theo dõi bệnh nhi sau mổ là vấn đề khó khăn của nhiều tác giả do các nguyên nhân như: thay đổi chổ ở, khai không đúng địa chỉ hoặc ghi thiếu địa chỉ, phương tiện thông tin liên lạc không đầy đủ nhất là ý thức hợp tác của gia đình bệnh nhi chưa cao.
Điều này được thấy qua các số liệu của các tác giả trong nước như: Nguyễn Công Bình [2] với 68 bệnh nhi mổ thắt ống phúc tinh mạc, theo dõi được 38 bệnh nhi (55,9%) từ 02 tháng đến 01 năm, Nguyễn Văn Liễu [11] với 94 lượt mổ thoát vị bẹn theo dõi được 79 bệnh nhân (84,04%). Vương Thừa Đức [3] theo dõi được 103/115 bệnh nhân (89,6%). Nguyễn Ngọc Hà [6] theo dõi được 223/235 bệnh nhi (94,9%) với thời gian theo dõi từ 04 tháng đến 02 năm.
Chúng tôi hẹn và tái khám sau mổ 01 tháng và sau 03 tháng được 100% bệnh nhi bằng nhiều cách khác nhau: dặn dò kỹ lưỡng từng bệnh nhi trước khi ra viện, điện thoại mời trực tiếp, nhắn tin, gởi thư mời, đến tận gia đình bệnh nhi để khám trực tiếp hoặc mời đưa con em đến phòng khám của bệnh viện, những bệnh nhân không đến được thì trả lời qua thư hoặc email. Kết quả có 129/134 = 96,26% đến khám trực tiếp tại phòng khám ngoại, 2/134 = 1,49% đến tận nhà bệnh nhi, 2/134 = 1,49% trả lời qua thư, 1/134 = 0,75% trả lời qua email. Những bệnh nhi không tái khám đầy đủ chúng tôi loại khỏi lô nghiên cứu.
Những biến chứng ghi nhận được:
Tái khám sau 1 tháng kết quả như sau: sẹo xấu vết mổ có 01 ca (0,75%), mới phát hiện thoát vị bẹn bên kia 02 ca (1,5%), không có thoát vị bẹn tái phát. Tất cả các biến chứng này đều gặp ở bệnh nhi mổ chương trình.
Tái khám sau 3 tháng: có thêm 06 ca mới phát hiện thoát vị bẹn đối bên, nâng tổng số ca mới phát hiện thoát vị bẹn đối bên lên 08 ca (5,97%). Có 01 ca thoát vị bẹn tái phát (0,75%).
Vấn đề tái phát thoát vị bẹn: đây là biến chứng được nhiều người quan tâm nhất, là một trong những tiêu chí để người ta lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Nói chung tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn không biến chứng là 0% - 0,8% [34],[48],[55], tỷ lệ này tăng lên khoảng 20% sau mổ thoát vị bẹn nghẹt [80]. Chúng tôi có 01 ca thoát vị bẹn tái phát chiếm tỉ lệ 0,75%. Cao hơn Nguyễn Ngọc Hà [6]: 0,4%, thấp hơn Nhóm nghiên cứu ở Bệnh viện Bắc Ninh là 5,2% [7] ,và thấp hơn của của Bùi Đức Phú và Nguyễn Lương Tấn  là 25% [17], Schier là 2,7%, Lee và Liang 0,88% [70].
Ca thoát vị bẹn tái phát là bệnh nhi nam, 04 tuổi, thoát vị bẹn bên trái, được mổ chương trình, không có tiền sử bị nghẹt, có thời gian mắc bệnh 25 ngày, được phẫu thuật cột cao ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn sâu, nhưng ống phúc tinh mạc có đường kính tương đối rộng, mỏng và bị rách. Trường hợp này theo chúng tôi không nên cột ống phúc tinh mạc đơn thuần, mà nên khâu từng mũi và tăng cường bằng khâu khép lỗ bẹn trong. Điều này cần nhấn mạnh rằng, thoát vị bẹn ở trẻ em là một phẫu thuật không khó, nhưng người mổ cần phải được đào tạo kỹ lưỡng về chuyên môn thì sẽ có kết quả tốt đẹp.
Có 08 ca mới bị thoát vị bẹn phát hiện trong thời gian theo dõi, đều được chúng tôi hẹn quay trở lại để phẫu thuật sau thời gian ngắn (thường là sau 01 tuần), vì vết mổ thoát vị bẹn lần trước đã lành và không còn đau nữa, và nên mổ sớm vì tránh nguy cơ thoát vị bẹn nghẹt ở những bệnh nhi này.
Có 01 ca sẹo vết mổ co rút phì đại do cơ địa sẹo lồi và khi mổ được phẫu thuật viên may da mũi rời làm hai mép vết mổ hở xa ra, thời gian hậu phẫu bị tụ dịch và sưng nề nhiều vết mổ.
Các biến chứng khác như rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu, đau kéo dài, teo tinh hoàn, sa tinh hoàn, tinh hoàn không xuống bìu, tràn dịch màng tinh hoàn chúng tôi không gặp ca nào.
Theo Nguyễn Ngọc Hà có 04 bệnh nhi (1,8%) có bị đau tê vùng bẹn từ 1 đến 5 tháng, sau đó tự hết dần mà không cần điều trị, và 01 ca (0,4%) tinh hoàn bên mổ không xuống bìu [6]. Nguyễn Văn Liễu [11] cũng có 8,8% bệnh nhân bị tê vùng bẹn từ 3 đến 6 tháng sau mổ thoát vị bẹn và sau đó cũng tự hết. Bùi Trường Tèo [24] có 01 (1,75%) bệnh nhân có rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu dài trên 8 tháng, có 01 ca (1,75%) đau vùng bẹn bìu kéo dài 3 tháng, có 02 trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn (3,5%) và tự hết sau 9 tháng mà không cần can thiệp ngoại khoa. Bùi Đức Phú, Nguyễn Lương Tấn ở Bệnh viện Trung Ương Huế, có 02 ca (6,25%) đau vùng bẹn bìu kéo dài, 02 ca (6,25%) teo tinh hoàn bên mổ, 04 ca (12,5%) bị sa tinh hoàn, 08 ca (25%) tái phát [17].
 Kết quả:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sau 01 tháng: tốt là 133/134 (99,25%), khá 01 ca (0,75%), không có trung bình và kém. Kết quả sau 03 tháng: tốt là 132/134 (98,5%), khá 01 ca (0,75%), kém 01 ca (0,75%). Một ca có kết quả khá là do vết mổ bị sẹo co rút phì đại, 01 ca kết quả kém là do bị tái phát sau thời gian theo dõi 03 tháng.
Tỉ lệ kết quả giữa các nhóm bệnh nhi có độ tuổi và thời gian bệnh khác nhau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), có nghĩa là khi được mổ thành công, kết quả ở mọi nhóm tuổi có thời gian mắc bệnh khác nhau đều như nhau, kể cả mổ phiên hay mổ cấp cứu vì thoát vị bẹn nghẹt.
Kết quả thu được trong nghiên cứu này cũng nói lên một điều mà nhiều tác giả phẫu thuật viên nhi đã nhận định: cơ sở phẫu thuật tốt, đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa và có trình độ chuyên môn tốt sẽ là yếu tố quan trọng để giảm thiểu những biến chứng sau mổ thoát vị bẹn ở trẻ em.
Tuy thời gian theo dõi của chúng tôi còn khiêm tốn, nhưng kết quả sau mổ thoát vị bẹn ở trẻ em tương đương với các đồng nghiệp, và phù hợp với kết quả phẫu thuật của nhiều tác giả cả trong nước và trên thế giới.
 
 

 

 
 
 
 
 

KẾT LUẬN

 
 
Qua nghiên cứu 134 bệnh nhi được phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Nhi đồng Thành Phố Cần Thơ chúng tôi rút ra kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng
Tỷ lệ thoát vị bẹn ở nam/nữ là 1,73/1. Ở nam thoát vị bên phải chiếm 55,3%, bên trái 43,5% và cả hai bên là 1,2%. Ở nữ, bên phải 34,7%, bên trái 55,1%, hai bên 10,2%. Tuổi gặp nhiều nhất là từ 03 – 05 tuổi: 65,67%, trên 5 – 10 tuổi: 28,35%, trên 10 tuổi: 5,97%. Thời gian mắc bệnh trung bình là 18,67±23,2 tháng. Tỷ lệ thoát vị bẹn nghẹt càng tăng khi trọng lượng lúc sinh càng nhỏ. Bệnh lý ngoại khoa kèm theo thường gặp là: hẹp da qui đầu: 23,13%. Trong tiền sử, có 8,95% bị thoát vị bẹn nghẹt một lần, 2,98% nghẹt 2 lần và 1,49% nghẹt 3 lần trở lên và thời gian mắc bệnh càng dài tỉ lệ bị nghẹt càng tăng. Triệu chứng lâm sàng: khối thoát vị xuất hiện khi tăng áp lực ổ bụng là 73,9%, khối thoát vị đẩy lên được là 91,8%, vị trí ở bìu là 76%, kích thước thường gặp là 2 – 3cm: 76,1%. Có 6,71% trẻ bị thoát vị nghẹt.
2. Kết quả phẫu thuật
Kỹ thuật cột cao ống phúc tinh mạc đơn thuần hoặc kết hợp với khâu khép lỗ bẹn trong là an toàn và hiệu quả. Thời gian mổ mỗi bên là 15.55±4.91 phút. Thời gian phục hồi sinh hoạt là 15,68 ± 3,075 giờ. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 1,13 ± 0,55 ngày. Biến chứng sau mổ gồm: tụ dịch vết mổ 1,5%, sưng nề bìu 2,2%.
Kết quả sớm sau mổ: Tốt chiếm 96,3%, khá 3,7%, không có trung bình và kém. Kết quả sau 1 tháng: Tốt: 99,25%, khá: 0,75%. Kết quả sau 3 tháng: Tốt: 98,5%; Khá 1 ca do sẹo xấu vết mổ: 0,75%; Kém 1 ca do thoát vị bẹn tái phát: 0,75%.

KIẾN NGHỊ

 
Qua kết quả của công trình nghiên cứu này, chúng tôi có kiến nghị như sau:
- Cần tuyên truyền rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng để cộng đồng hiểu biết đúng đắn về bệnh thoát vị bẹn trẻ em, để các gia đình có con em bị bệnh thoát vị bẹn đưa bệnh nhi đi điều trị sớm để hạn chế biến chứng nghẹt, và giảm thiểu các biến chứng sau mổ trước mắt cũng như lâu dài có thể xảy ra.
- Thoát vị bẹn trẻ em là một bệnh không nặng nề, kỹ thuật mổ đơn giản, tỉ lệ thành công cao, nên cần được áp dụng kỹ thuật này rộng rãi ở các đơn vị ngoại khoa.