Nhân nhiều ca lâm sàng đái ra dưỡng chấp

Chủ nhật, ngày 5 tháng 8 năm 2018 | 11:8

Bệnh lý do giun chỉ gây ra biểu hiện lâm sàng phong phú phụ thuộc sự khu trú tổn thương do giun chỉ gây ra. Biểu hiện thường gặp là phù chân voi hoặc đái ra nước tiểu đục như nước vo gạo

Cập nhật thông tin về Bệnh giun chỉ bạch huyết và thái độ xử trí triệu chứng đái dưỡng chấp (Updating of Lymphatic filariasis and treatment of chyluria symptom)

Giun chỉ bạch huyết (LF_Lymphatic filariasis) là một bệnh nhiễm ký sinh trùng Wuchereria bancrofti, Brugia malayi hoặc Brugia timori. Loài ký sinh trùng này được truyền từ người này sang người khác do muỗi đốt và phát triển thành giun trưởng thành trong hệ mạch bạch huyết (lymphatic vessels), gây nên tổn thương và tổ chức sưng phồng (lymphoedema). Bệnh phù chân voi (Elephantiasis) gồm đau, biến dạng chi cơ thể và cơ quan sinh dục-đây là các dấu hiệu cổ điển trong giai đoạn muộn của bệnh.
Bệnh rất phổ biến ở các quốc gia nhiệt đới và cận nhiệt đới, trên thế giới có khoảng 120 triệu ngườiở 73 quóc gia nhiễm bệnh và 1,1 tỷ người(khoảng 20% dân số thế giới) sống trong vùng có bệnh lưu hành.
Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra trước năm 2000, bệnh giun chỉ phân bố chủ yếu ở các vùng đồng bằng châu thổ sông Hồng như tỉnh Hải Dương, Hưng Yên, Thái Bình, Hà Nam, Nam Định với tỷ lệ nhiễm chung là 2,01%. Kết quả điều tra năm 2000-2005 trên toàn quốc cho biết bệnh giun chỉ bạch huyết phân bố tại ít nhất 12 huyện thuộc 7 tỉnh Hà Nam, Hưng Yên, Thái Bình, Hòa Bình, Quảng Bình, Khánh Hòa, Ninh Thuận với tỷ lệ nhiễm từ 0.3%-13% và bệnh có tính chất khu trú rõ rệt (Đặng Thị Cẩm Thạch và cs., 2007). Trong những năm qua bệnh giảmdo công tác điều trị toàn dân tại các huyện trọng điểm có bệnh giun chỉ bạch huyết. Ngoài ra, tại một số tỉnh đồng bằng miền bắc tỷ lệ nhiễm giun chỉ giảm nhiều có thể do điều kiện kinh tế được nâng cao và điều kiện vệ sinh môi trường được cải thiện và có sự thay đổi về nhận thức và một số tập quán sinh hoạt,... Bệnh thường xảy ra ở người trong độ tuổi lao động 20-50 tuổi.
Nhiễm ký sinh trùng này có thể điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, ở giai đoạn mạn tính không thể chữa khỏi bằng thuốc chống giun chỉ và đòi hỏi một số biện pháp điều trị khác, chẳng hạn phẩu thuật, chăm sóc da và tập thể dục để gia tăng dẫn lưu bạch huyết trong các trường hợp có phù.
Chu kỳ sinh học của bệnh giun chỉ
Nguyên nhân gây bệnh từ đâu ? thủ phạm chính là giun chỉ (filarial worms) ký sinh trong hệ bạch huyết, cũng như các loại giun trong ký sinh trùng đường ruột khác, giun chỉ cái nở trứng thành ấu trùng, chui qua ống ngực rồi vào máu, vật chủ trung gian truyền bệnh là những loài muỗi thường gặp.

Một số loại muỗi có khả năng truyền bệnh giun chỉ bạch huyết như:
-Culex (C.annulirostris, C.bitaeniorhynchus, C.quinquefasciatus và C.pipiens);
-Anopheles (A. arabinensis, A.bancroftii, A.funestus, A.gambiae, A. Koliensis, A.melas, A.merus, A. Punctulatus và A.wellcomei);
-Aedes (A. Aegypti, A.aquasalis, A.bellator, A.cooki, A.darlingi, A.kochi, A.polynesiensis, A.pseudoscutellaris, A.rotumae, A.scapularis và A.vigilax);
-Mansonia (M.pseudotitilans, m.unifomis);
-Coquillettidia (C.juxtamansonia).

Khi muỗi có ấu trùng giun chỉ hút máu người, ấu trùng đến hệ thống bạch huyết phát triển thành giun chỉ trưởng thành và sống trong hệ thống bạch huyết của người; giun cái trưởng thành đẻ ra ấu trùng, ấu trùng lưu thông trong máu và thường xuất hiện ở máu ngoại vi vào ban đêm (20 giờ đến 4 giờ sáng hôm sau), ấu trùng truyền từ người này sang người khác qua vật chủ trung gian là muỗi; Muỗi hút máu người có ấu trùng, ấu trùng vào dạ dày của muỗi, xuyên qua thành dạ dày sau đó đến cơ thành ngực, tại đây ấu trùng phát triển qua 3 giai đoạn (Larval 1-Larval 3) để trở thành ấu trùng gây nhiễm. Thời gian từ khi ấu trùng vào cơ thể muỗi cho đến giai đoạn ấu trùng gây nhiễm khoảng 10-14 ngày (Xem chi tiết trong hình chu kỳ). Âu trùng gây nhiễm di chuyển đến vòi muỗi và truyền sang người khác khi hút máu, ấu trùng có thể tồn tại trong máu đến 1 năm và giun chỉ trưởng thành tồn tại trong hệ bạch huyết đến 4-6 năm.
Tóm lược “Muỗi đốt và hút máu người có ấu trùng giun chỉ, các ấu trùng sau 21 ngày ở trong muỗi sẽ phát triển và có khả năng gây bệnh, muỗi lại đốt và truyền giun chỉ cho người bị đốt. Giun chỉ sống trong hệ bạch mạch sau 3 tháng sẽ trở thành giun chỉ trưởng thành rồi lại đẻ trứng và tiếp tục theo chu kỳ trên. Giun chỉ trưởng thành sống khoảng 15 năm, còn ấu trùng sống được khoảng 70 ngày”.
Tại Việt Nam, cho đến thời điểm này chỉ mới phát hiện 2 loài gây bệnh giun chỉ bạch huyết là W.bancrofti và B.malayi. Miền bắc chủ yếu loài giun chỉ B.malayi và miền Nam chủ yếu loài W.bancrofti. Chưa có tài liệu nào đề cập đến loài trung gian (?).

Đường từ hệ bạch huyết sang hệ tiết niệu hình thành như thế nào?
Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh là phù chân voi và tiểu dưỡng chấp (chylouria), làm ảnh hưởng đến đời sống, sinh hoạt và công việc của họ, nét thẩm mỹ bị phá hủy,..ảnh hưởng rất lớn trong việc gia nhập và hòa hợp cộng đồng.

Một khi xác giun chỉ và ấu trùng giun chỉ làm tắc ngẽn ống bạch mạch, các hệ thống van bạch huyếtbị phá hủy gây nên hiện tượng trào ngược dòng; mạch bạch huyết dưới chỗ tắc sẽ dãn ra và cộng thêm độc tố giun chỉ tiết ra khiến cho viêm mạch bạch huyết. Tất cả những tình trạng trên sẽ dẫn đến áp lực bạch mạch ở đoạn dưới chỗ bít tắc tăng lên, các tổ chức thẩm thấu và các ống dẫn bị rạn nứt tạo nên những đường rò vào bể thận, gây nên hiện tượng đái dưỡng chấp. Cùng một cơ chế như vậy, bạch huyết có thể tràn vào các tổ chức khác, gây ra nhiều hiện tượng bệnh lý rất đa dạng như:
-Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax)
-Tràng dưỡng trấp phúc mạc, màng bụng (chylotoneal);
-Bìu voi, chân voi, âm hộ da voi (biểu hiện phù lúc này rất nặng);
-Tràn dưỡng trấp màng tinh hoàn (chylotocele);
-U bạch huyết vùng bẹn bìu,…
Việc chẩn đoán bệnh dễ dàng khi có dưỡng trấp xuất hiện trong nước tiểu. Tuy nhiên, muốn xác định chỉ một thận hay cả hai thận đều bị rò dưỡng chấp phải tiến hành soi bàng quang ngược dòng, ngoài ra có thể chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR) hoặc chụp hệ bạch huyết (lymphography), cũng có thể chụp thận qua bơm thuốc tĩnh mạch (UIV). Phương pháp UIV không giúp thấy được đường rò (fistule) mà chúng ta phải chụp đường rò (fistulography) và qua chụp UIV, chúng ta nắm được phần nào chức năng của từng thận.
Thế nào là đái dưỡng trấp ?
Khi dưỡng trấp có mặt trong nước tiểu chúng ta gọi đó là tiểu ra dưỡng chấp, bình thường dưỡng chấp chỉ nằm trong hệ bạch huyết mà thành phần chủ yếu là triglyceride: (92%), phospholipid (7%) và cholesterol tự do (1%). Sở dĩ có dưỡng trấp trong nước tiểu là do có đường rò từ hệ thống bạch huyết thông với hệ thống tiết niệu.
Tại Việt Nam, số người bị đái dưỡng trấp khá nhiều, nhất là các vùng lưu hành bệnh giun chỉ này có bệnh nhân như Quảng Bình, Hải Phòng, Hải Dương, Hà Tây, Khánh Hòa, Quảng Nam,…bệnh diễn biến âm thầm nên nhiều người không để ý, cho đến khi phát hiện trong nước tiểu của mình có màu trắng đục như sữa, đôi khi lẫn cả máu, hoặc các nốt mỡ thì đã giai đoạn đang diễn biến. Thực ra, đái dưỡng chấp không phải là bệnh cấp cứu, gây tử vong. Nhưng khi bệnh nặng và kéo dài thì người bệnh dễ suy kiệt do mất các chất dinh dưỡng, bên cạnh đó chế độ ăn quá kiêng khem có thể dẫn đến một số biến chứng đi kèm.

Chẩn đoán bệnh giun chỉ bạch huyết

Đa số người bệnh (90-95%) nhiễm giun chỉ bạch huyết (có ấu trùng trong máu) nhưng không có các biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm hoặc cả đời; trường hợp có biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
Triệu chứng lâm sàng
* Các triệu chứng cấp tính:
- Sốt: có thể sốt cao, xuất hiện đột ngột, kèm theo mệt mỏi và nhức đầu nhiều, thường tái phát từng đợt, mỗi đợt kéo dài 3-7 ngày;
- Viêm bạch mạch và hạch bạch huyết: thường xuất hiện sau sốt vài ngày, xuất hiện viêm đỏ, đau dọc theo bạch mạch, thường là mặt trong chi dưới. Hạch bẹn có thể sưng to đau.
* Các triệu chứng mạn tính:
- Viêm hoặc phù bộ phạn sinh dục: viêm thừng tinh, viêm tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn. Trường hợp viêm bạch mạch mạn tính ở bộ phận sinh dục, bệnh nhân có thể biểu hiện triệu chứng bìu voi hoặc vú voi;
- Phù voi chi dưới: là hậu quả của viêm mạn tính hạch và mạch bạch huyết chi dưới với đặc điểm phù cứng, da dày như chàm hóa. Tùy mức đọ phù có thể từ bàn chân lên đến đùi;
- Tiểu dưỡng chấp: biểu hiện lâm sàng bằng đi tiểu ra nuớc trắng đục như nước vo gạo, để lâu không lắng; đôi khi lẫn máu đi kèm, trường hợp lượng dưỡng chấp trong nước tiểu nhiều, để lâu nước tiểu có thể đông lại như cục mỡ.
Triệu chứng cận lâm sàng
- Phương pháp xét nghiệm phát hiện ấu trùng trong máu ngoại vi: đây là phương pháp phổ biến và đơn giản nhất hiện nay. Lờy máu vào ban đêm (từ 20 giờ -24 giờ), làm tiêu bản, nhuộm giêm sa và soi tìm ấu trùng dưới kính hiển vi. Tuy nhiên, trong một số trường hợp phù chân voi hoặc tiểu dưỡng chấp, tỷ lệ phát hiện tìm thấy ấu trùng trong máu rất thấp (khoảng 3-5% bệnh nhân); kỹ thuật này có thể phát hiện cả 2 loài giun chỉ bạch huyết;
- Đối với Wuchereria bancrofti: ngoài phương pháp làm xét nghiệm máu ban đêm tìm ấu trùng như B.malayi thì hiện nay còn có test chẩn đoán nhanh ICT (Immunochromatographic Test) có thể xét nghiệm máu ban ngày

Hình ảnh nội soi bàng quang chẩn đoán nguồn tiểu ra dưỡng chấp
Điều trị ca bệnh giun chỉ bạch huyết

* Đối với các ca bệnh giun chỉ bạch huyết nên điều trị tại cơ sở y tế
a) Liều dùng:
-Đối với nhiễm W.bancrofti: thuốc DEC liều 6mg/kg/ngày x 12 ngày. Tổng liều 72mg/kg;
-Đối với nhiễm B.malayi: thuốc DEC liều 6mg/kg/ngày x 6 ngày. Tổng liều 36mg/kg.
-Điều trị với liều như trên sau 1 tháng nếu xét nghiệm máu còn ấu trùng giun chỉ bạch huyết.
b) Cách dùng:- Điều trị các trường hợp nhiễm giun chỉ có ấu trùng trong máu, nhưng không có biểu hiện lâm sàng, thì dùng DEC liều như trên ở mục a).
- Các trường hợp nhiễm giun chỉ có ấu trùng trong máu, có biểu hiện lâm sàng cấp tính như sốt, viêm hạch, viêm mạch bạch huyết,...
-Trong đợt cấp chỉ điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, có thể dùng paracetamol và nghỉ ngơi hợp lý. Không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu DEC (do có thể gây viêm mạch, hạch bạch huyết);
-Kháng sinh chống bội nhiễm: có thể dùng kháng sinh toàn thân đường uống hay tiêm tùy thuộc mức độ bội nhiễm;
-Sau đợt cấp mới sử dụng thuốc điều trị đặc hiệu DEC diệt giun chỉ với liều như ở mục a).

Các trường hợp có biểu hiện phù voi (phù chi, bìu, vú,...)
Chỉ dùng thuốc diệt giun chỉ nếuxét nghiệm máu có ấu trùng giun chỉvà uống thuốc đặc hiệu DEC liều lượng như trên. Người bệnh phù voi, yếu tố bội nhiễm vi khuẩn có vai trò quan trọnh, do vậy đề phòng bội nhiễm và giảm nhẹ tổn thương ở các bộ phận cơ thể bị phù bằng cách:
-Rửa chi bị phù ngày 2 lần bằng nước sạch và xà phòng tắm, thấm khô bằng khăn mềm sạch, cần chú ý các nếp gấp kẽ và ngón chân, móng chân;
-Vận động, xoa bóp nhẹ nhàng chân tăng cường luư thông hệ tuần hoàn;
-Đêm nằm ngủ gác chân cao hoặc có thể dùng băng ép nhẹ kiểu quấn xà cạp để tránh ứ trệ tuần hoàn chi bị phù;
-Trong các đợt bội nhiễm vi khuẩn, dùng kháng sinh tại chỗ (dạng mỡ hoặc bột), nếu nặng có thể dùng kháng sinh toàn thân dạng uống hoặc tiêm.

Điều trị bệnh đái dưỡng trấp
Chỉ dùng thuốc diệt giun chỉ khi xét nghiệm máu có ấu trùng, liều dùng DEC như trên (a); chế độ ăn kiêng mỡ và thức ăn giàu proteine, nghỉ ngơi; Nếu người bệnh đái dưỡng chấp nhiều và kéo dài cần thiết phải chuyển điều trị chuyên khoa ngoại.
Điều trị nội khoa:
-Dùng thuốc diệt giun chỉ: dietylcarbamazine (DEC), liều dùng 6mg/kg/ngày, uống từ 6- 12 ngày tùy loài ký sinh trùng nhiễm, nghỉ 10 ngày lại uống tiếp một đợt nữa. Cần có sự thăm khám, chỉ định và theo dõicủa thầy thuốc lâm sàng, chuyên khoa ký sinh trùng.
-Kết hợp thuốc chống viêm và chống dị ứng, dùng các kháng sinh thích hợp phổ rộng theo kháng sinh đồ để điều trị bội nhiễm và vệ sinh hàng ngày.
Bơm rửa bể thận
- Dùng nitrate bạc 0.5% rửa bể thận 2 lần một tuần bằng hai cách sau: cho ống thông lên niệu quản, bể thận bơm rửa hoặc chọc kim trực tiếp vào bể thậndưới hướng dẫn của đầu dò siêu âm.

Điều trị ngoại khoa
- Khi bệnh quá nặng, điều trị nội khoa không kết quả, khi lượng dưỡng trấp trong nước tiểu > 1 g/lít và X-quang có bơm thuốc thấy rõ đường rò bạch huyết vào thận. Bộc lộ rộng rãi, dùng dao điện đốt cháy các vi mạch bạch huyết quanh thận đổ vào cuống thận.
-Bóc tách riêng niệu quản, tĩnh mạch thận, động mạch thận, cắt bỏ những bó mạch bạch huyết quanh cuống thận đặc biệt là những bó mạch bạch huyết giữa động mạch và tĩnh mạch thận. Nếu cả hai thận đều bị thì nên môt thận này trước thận kia 3 tháng. Hiện nay, nhiều tác giả chủ trương mổ luôn một lần cả hai thận.
* Điều trị hàng loạt tại thực địa:
Điều trị như thế này tại một số địa phương có giun chỉ bạch huyết được chỉ định điều trị(theo Quyết định của Bộ Y tế). Điều trị hằng năm cho tất cả cá nhân có nguy cơ bị bệnh này (sốngd trong vùng lưu hành) với thuốc phối hợp được khuyến cáo chống lại giun chỉ (anti-filarial drugs combination) là diethyl-carbamazine citrate (DEC) + albendazole, hoặc ivermectin + albendazole; hoặc sử dụng thường xuyên củng cố bằng DEC có thể phòng ngừa nhiễm mới.
Trong điều trị hàng loạt loại trừ giun chỉ bạch huyết, hai loại thuốc được sử dụng chính là:
-Diethylcarbamazine (DEC) vơí một số biệt dược Banocide, Hetrazan, Notezine,...dạng viên nén 50mg, 100mg và 300mg; DEC có tác dụng diệt ấu trùng giun chỉ và phần nào diệt giun chỉ thể trưởng thành;
-Albendazole với biệt dược Zentel, Albenzole, Vidoca, Alzental,...dạng viên nén 400mg. Khi dùng đơn độc albendazole không diệt ấu trùng nhưng có khả năng ức chế sinh sản của giun trưởng thành. Khi dùng phối hợp với DEC, albendazole sẽ làm tăng hiệu quả của diệt ấu trùng cả 2 loài W.bancrofti và B.malayi. Ngoài ra, albendazole còn có tác dụng diệt tốt một số loại giun tròn đường ruột.
Điều trị hàng loạt (Mass treatment)
- Để loại trừ bệnh giun chỉ bạch huyết chúng ta dùng phối hopự thuốc DEC và Albendazole. Mỗi năm uống 1 liều duy nhất, trong 4-6 năm liên tục và sử dụng phối hợp liều như sau:
-Từ 2-10 tuổi: 100mg DEC (1viên) + 400mg albendazole (1viên);
-Từ 11-15 tuổi: 200mg DEC (2 viên) + 400mg albendazole (1viên);
-Từ ≥ 15 tuổi: 300mg DEC (1viên) + 400mg albendazole (1viên);
Khi dùng thuốc nên uống với nước sôi để nguôij, sau khi ăn (tốt nhất uống sau bữa ăn tối). Kiêng rượu, bia trong thời gian uống thuốc và không uống kèm với bất kỳ loại thuốc nào khác.
- Chống chỉ định: khi mắc các bệnh cấp tính, sốt, phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú;trẻ em dưới 24 tháng tuổi, có tiền sử dị ứng với thuốc, các trường hợp suy nhược, già yếu trên 70 tuổi; hoặc để đảm bảo an toàn khi điều trị hàng loạt, không nên điều trị cho các đối tượng có một trong các bệnh mạn tính như hen phế quản, suy tim hoặc các bệnh lý gan, tim, thận mạn tính;
- Thận trọng với các cháu từ 24 tháng -5 tuổi
Các tác dụng không mong muốn của thuốc và hướng xử trí
Trong vòng 3 ngày đầu sau khi uống thuốc, có thể xuất hiện các triệu chứng sau đây:
-Cảm giác mệt mỏi khó chịu;
-Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn và nôn;
-Nổi mẩn ngứa
-Đặc biệt ở những người có ấu trùng di chuyển trong máu có thể biểu hiện sốt (phản ứng của có thể khi ấu trùng bị diệt), viêm hạch bạch huyết, viêm thừng tinh, mào tinh hoàn,...
* Hướng xử trí:
- Mức độ nhẹ: nhức đầu, mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, buồn nôn chúng ta có thể cho bệnh nhân dùng nước đường và nằm nghỉ theo dõi tại cơ sở y té hoặc tại nhà;
- Khi sốt cao (> 38⁰C), có kèm biểu hiện nôn và nhức đầu tăng dần, nổi mẩn ngứa,...cần đưa đến cơ sở y tế gần nhất để được khám, xác định nguyên nhân chính xác và xử trí thích hợp. Có thể dùng các thuốc hạ sốt, kháng histamine, trường hợp nặng có thể dùng corticoides.
Con đường dẫn đến viêm bạch mạch và viêm hạch bạch huyết, tiểu dưỡng chấp trong bệnh giun chỉ bạch huyết

Phòng bệnh:
-Nói tóm lại, bệnh giun chỉ bạch huyết truyền nhiễm từ người này sang người khác do muỗi làm trung gian truyền bệnh, để phòng bệnh nên tăng cường phòng chống muỗi đốt và ngủ trong màn tẩm hóa chất; nâng cao ý thức bảo vệ cá nhân;
-Điều trị toàn dân vùng có tỷ lệ nhiễm ấu trùng giun chỉ bạch huyết từ 1% trở lên và điều trị ca bệnh ở những nơi có bệnh rải rác.

Dịch và tổng hợp: Ths.Bs. Huỳnh Hồng Quang

The WHO Filariasis, 2007
http://www.Healths/ the global alliance to eliminate lymphatic filariasis, 2008
http://www.Filariasis.net, 2008
Các bệnh giun sán thường gặp ở người Việt Nam (Viện Sốt rét KST-CT TƯ, 2007

Sưu tầm và có bổ sung : http://www.impehcm.org.vn