Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang với tạo hình chống dòng trào ngược

Từ lâu đã là phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang được sử dụng nhiều nhất, được chỉ định trong 2 tình huống lớn :
-để điều trị, khi sửa một trào ngược bàng quang-niệu quản biết trước.
-để phòng ngừa, khi người ta phải cắm lại niệu quản vào bàng quang vì một bệnh ở chỗ nối niệu quản -bàng quang không phải trào ngược.
 -Phải tuân thủ một điều bắt buộc kép : sửa hay phòng ngừa trào ngược bàng quang-niệu quản, phòng ngừa hẹp sau mổ. 
 a) Ðể sửa trào ngược, phải :
  -tái tạo một đường hầm niệu quản dưới niêm mạc đủ dài, có, theo khuyến cáo của Paquin, chiều dài bằng 4 lần đường kính niệu quản được cắm lại. 
  -tạo một chỗ tựa cơ phía sau trên detrusor và tam giác bàng quang mà sự toàn vẹn phải được tôn trọng hay tái tạo. 
  -khâu cố định chắc niệu quản đoạn cuối vào tam giác để tránh tiêu hủy đường hầm dưới niêm mạc có thể là nguyên nhân gây trào ngược tái phát. 
  -chỉ cắt bỏ đoạn niệu quản tận nếu nó có dấu hiệu loạn dưỡng, hay hẹp, hay bị chấn thương hay mất mạch máu nuôi khi bóc tách niệu quản. Trong trường hợp ngược lại, việc giữ lại một vòng niêm mạc quanh miệng niệu quản giúp khâu nối niệu quản-bàng quang dễ dàng.
 b) Ðể đề phòng hẹp sau mổ, nguy cơ chính của các phẫu thuật chống ngược dòng, nên: 
  -tránh làm gập góc hay xoắn vặn niệu quản.
  -tôn trọng hệ mạch máu nuôi niệu quản khi bóc tách niệu quản.
  -tạo ra một lỗ lớn đi vào bàng quang
  -tạo ra một miệng nối rộng, không bị co kéo. Việc đặt ống thông niệu quản làm nòng còn bàn cãi. Tuy nhiên, đó là sự cẩn thận khôn ngoan nếu niệu quản có khẩu kính nhỏ, nhất là ở trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ, hay trong cắm lại niệu quản hai bên. 
 Trong việc thực hành cắm lại niệu quản vào bàng quang với tạo hình chống ngược dòng có tính đến điều bắt buộc kép, cần đến nhiều phương pháp phẫu thuật mà ta có thể chia làm 3 nhóm tùy thuộc vào đường vào được sử dụng.
 a) Cắm lại niệu quản vào bàng quang với tạo hình chống ngược dòng qua ngã trong bàng quang
 Hai kỹ thuật đã được đề nghị, chúng khác nhau cơ bản bởi lỗ chui vào bàng quang mới của niệu quản :
-phẫu thuật Politano-Leadbetter,
-các phẫu thuật tạo hình bằng cách kéo niệu quản dưới niêm mạc ra trước.
 1 Phẫu thuật Politano-Leadbetter (1958)
 Theo nguyên lý sẽ bao gồm giải phóng niệu quản nội thành và niệu quản sát bàng quang, làm niệu quản chui vào bàng quang cao hơn 3 cm và khâu cắm lại niệu quản vào miệng niệu quản cũ sau khi luồn niệu quản vào đường hầm dưới niêm mạc, tất cả được thực hiện tuyệt đối chỉ qua ngã trong bàng quang. Người ta chỉ trích phương pháp này ở đặc điểm bóc tách mù quanh bàng quang cũng như nguy cơ làm gập góc ở lỗ xuyên thành bàng quang mới của niệu quản. Gập góc là một yếu tố gây hẹp và là nguyên nhân chính làm phẫu thuật này thất bại. Ðó là một trong những lý do mà ngày nay người ta gần như 
 

bỏ hẳn, và do đó không cần phải bàn thêm chi tiết. 
 2 Các phẫu thuật tạo hình bằng cách kéo niệu quản dưới niêm mạc ra trước.
 Chúng bao gồm :
-đường vào tuyệt đối trong bàng quang, giúp tiết kiệm tối đa detrusor và làm giảm thời gian phẫu thuật.
-không làm thay đổi điểm xuyên thành bàng quang của niệu quản do đó không làm hẹp do gập góc niệu quản sát bàng quang, nhất là khi bàng quang đầy. 
-việc giải phóng niệu quản nội thành và niệu quản sát bàng quang sau khi rạch niêm mạc bàng quang quanh miệnq niệu quản, giống như những thì đầu của phẫu thuật Politano-Leadbetter ; 
việc tạo một đường hầm dưới niêm mạc vùng tam giác qua đó niệu quản sẽ trượt vào.
 Chúng khác biệt bởi hướng và cách phân bố của đường hầm dưới niêm mạc.
 Phương pháp Glenn-Anderson (1967) làm đường hầm theo hướng chéo dưới-trong, mang miệng niệu quản mới đến gần cổ bàng quang với các mối khâu cố định chắc vào lớp cơ của tam giác. 
 Ðó là một kỹ thuật lý tưởng theo nguyên lý là làm một cơ chế chống ngược dòng sinh lý nhất có thể được. Cần có tam giác bàng quang đủ lớn để bảo đảm đường hầm dưới niêm mạc mà chiều dài bảo đảm hiệu quả chống ngược dòng. Chỉ định tốt nhất của nó là trong trào ngược với miệng niệu quản lạc chỗ ra thành bên. Ngược lại, không làm được phẫu thuật này trong trường hợp tam giác bàng quang nhỏ như thường gặp ỡ trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Trong trường hợp này phải làm phẫu thuật khác, mô tả bởi Cohen.
 
  
 Phương pháp Cohen (1971)
 Ðặc trưng bởi đường hầm dưới niêm mạc nằm ngang, song song với xà liên niệu quản, xà này sẽ dẫn miệng niệu quản mới đến phía trên miệng niệu quản đối diện. Trong trường hợp cắm lại 2 bên, 2 niệu quản bắt chéo song song nhau, mỗi miệng niệu quản mới đến nằm ở chỗ miệng niệu quản cũ bên đối diện. Hai niệu quản sẽ nằm trong 2 đường hầm riêng biệt (kỹ thuật của Cohen) hay nằm kề bên nhau trong cùng một đường hầm (biến thể, đơn giản hơn và hiệu quả tương đương). 
 Phương pháp Cohen đơn giản, dễ thực hiện, trong gần 98% trường hợp, giải thích phẫu thuật này rất thường được dùng trong niệu nhi : trong phẫu thuật sửa ngược dòng trên niệu quản nhỏ, nó đã gần như thay thế kỹ thuật cắm lại niệu quản trên lỗ cổ bàng quang. Có thể nhược điểm của phẫu thuật này là khó đặt thông niệu quản sau mổ. Phương pháp Glenn-Anderson không mắc nhược điểm này nên phải ưu tiên thực hiện khi tam giác bàng quang đủ lớn.

b)       Cắm lại niệu quản vào bàng quang với chống ngược dòng ngã ngoài bàng quang 


Phẫu thuật nội soi: Giải phóng niệu quản, cắt đoạn niệu quản hẹp chuẩn bị cho cắm niệu quản vào bàng quang
 Ðầu tiên do Grégoir mô tả, còn gọi là phẫu thuật Lich cải biến kiểu Grégoir. Thực hiện như sau :
-Bóc tách ngoài bàng quang toàn bộ niệu quản chậu, bao gồm cả niệu quản nội thành, cắt bỏ đoạn niệu quản hẹp ở đoạn xa, đóng lỗ niệu quản trên bàng quang lại.
-Rạch dọc từ cơ detrusor đến phía ngoài niêm mạc dài 4cm, đi theo mặt sau phía trên lỗ niệu quản cũ, hướng lên trên và hơi ra ngoài. Tách giữa cơ detrusor và niêm mạc bàng quang theo đường rạch để có thể vùi niệu quản vào mà không gây chèn ép niệu quản .
-Cắt bỏ một "hình nút" niêm mạc ở đầu dưới của đường rạch cơ và đường tách cơ-niêm mạc, tạo thành một lỗ mà sẽ làm miệng niệu quản mới sau này.
-Nối niệu quản vào lỗ niêm mạc bàng quang bằng các mũi rời, dùng chỉ tan nhỏ, trên thông nòng niệu quản hay "stent" niệu quản, nếu là thông nòng niệu quản thì đem đầu thông ra ngoài qua lỗ xuyên bàng quang - thành bụng
-Vùi niệu quản giữa cơ-niêm mạc trên 4 cm cuối bằng cách khâu detrusor úp lên phía sau niệu quản, chú ý không làm thắt gập chỗ lỗ niệu quản cắm vào cơ detrusor mới.
  

Hình ảnh phẫu thuật nội soi: Cắm lại niệu quản vào bàng quang, tạo van chống trào ngược 


Biến thể kỹ thuật mổ ( Cukier ) : 
 Thay thế đường rạch dọc trên detrusor bằng hai đường rạch ngang ngắn, đường này cách đường kia 4cm, dùng kéo nhỏ tạo một đường hầm ngoài niêm mạc dưới lới cơ giữa hai đường rạch, luồn niệu quản vào trong đường hầm và nối niệu quản vào lỗ niêm mạc bàng quang được tạo ra đối diện đường rạch nằm dưới. Khâu đường rạch dưới lại để vùi chỗ nối niệu quản -bàng quang mới.Ðường rạch trên tương ứng với lỗ mà niệu quản chui vào bàng quang mới, khâu 2 mũi cố định vào lớp áo ngoài niệu quản ở chỗ này để tránh đè ép niệu quản.
 Khuyết điểm của phẫu thuật có thể thấy là đã tạo cơ chế chống ngược dòng trên phần detrusor di động, có thể không tránh được nguy cơ gập góc hay chèn ép niệu quản gây hẹp khi bàng quang đầy.
 Ngược lại ưu điểm dễ thấy là làm giảm sang chấn bàng quang vì chỉ cắt mở bàng quang tối thiểu và làm giảm đáng kể thời gian thực hiện cắm lại niệu quản vào bàng quang có tạo cơ chế chống ngược dòng. Vì thế mà kỹ thuật này còn chỉ định trong vết thương niệu quản do phẫu thuật sản khoa hoặc phẫu thuật trực tràng và trong cả ghép thận vì đây là một kỹ thuật tạo hình đường tiểu tinh tế.
c)       Cắm lại niệu quản vào bàng quang với chống ngược dòng bằng ngã phối hợp ngoài và trong bàng quang
 Chúng ta nhớ lại đó là phẫu thuật Paquin (1959), bao gồm :
-Bóc tách niệu quản bằng ngã ngoài bàng quang và cắt sau khi cột niệu quản sát bàng quang.
-Rạch mặt sau bàng quang từ chóp bàng quang đến một điểm cách 2 cm, phía trên và phía trong của miệng niệu quản cũ. Ngay tại chỗ này, nói cách khác, đầu dưới đường rạch bàng quang, sẽ là lỗ vào mới của niệu quản vào detrusor.
-Tạo một đường hầm dưới niêm mạc chạy theo hướng cổ bàng quang, trên một đoạn dài khoảng 3 cm từ đầu dưới của đường rạch bàng quang, để sao cho miệng niệu quản mới nằm phía dưới và phía trong miệng niệu quản cũ. 
-Lộn tay áo đầu tân của niệu quản và nối vào niêm mạc bàng quang. 
 Phẫu thuật này bị chỉ trích nhiều, và ngày nay bị loại bỏ, vì đường rạch bàng quang dài, không cần thiết phải lộn tay áo, và không khâu cố định chặt niệu quản vào tam giác.
 Ngày nay, phần lớn các tác giả thống nhất với kỹ thuật của Hendren (1968) và thực hiện với một vài biến đổi theo Mollard (1969). Nó gồm các thì sau :
Giải phóng niệu quản và đóng lỗ niệu quản. Có hai khả năng, Hendren chủ trương bóc tách niệu quản bằng ngã phối hợp : bắt đầu giải phóng niệu quản nội thành bằng ngã trong bàng quang, sau khi cắt mở dọc bàng quang, và sau đó đi ngã ngoài bàng quang bóc tách niệu quản chậu. Mollard thích bóc tách niệu quản hoàn toàn qua ngã ngoài bàng quang để tiết kiệm tối đa tam giác để cho chỗ nối niệu quản-bàng quang trong điều kiện giải phẫu học tốt nhất. Trong cả hai trường hợp, cần phải cắt bó mạch rốn và bó mạch bàng quang-sinh dục sau khi cột để dễ giải phóng niệu quản, tuy nhiên ở trẻ nam cần phải tách riêng ống dẫn tinh và giải bắt chéo với niệu quản. Nếu đi ngã ngoài bàng quang, kéo trên niệu quản giúp bóc tách niệu quản nội thành và cắt bỏ một đường viền cơ bàng quang bao quanh miệng niệu quản. Bất luận bóc tách niệu quản ngã nào, lỗ niệu quản phải được khâu đóng bằng 1 hoặc 2 lớp bằng chỉ tan.
 Tạo một lỗ chui vào mới của niệu quản trên detrusor và kéo niệu quản vào trong lỗ này. 
Tình trạng của lỗ chui vào mới cần được cân nhắc kỹ. Phải bằng mọi giá tránh vị trí quá cao hay quá ra ngoài ở mặt sau detrusor để tránh tạo nên "bậc tam cấp" khi bàng quang đầy vốn là một yếu tố gây hẹp tương đối của niệu quản sát bàng quang và là mối nguy chính của loại cắm lại này. Nên tạo lỗ chui càng thấp có thể được trên phần di động của bàng quang, ở vị trí dưới niêm mạc cũng như là ở giữa đường dọc giữa và miệng niệu quản cũ.
 Sau khi đã chọn lỗ chui vào như vậy, dùng dao rạch ngang ngắn một đường trên niêm mạc bàng quang, rồi dùng một kềm phẫu tích đầu tù đâm lủng detrusor từ trong ra ngoài, banh rộng kềm để tách các sợi cơ detrusor để tạo nên một lỗ đủ rộng rồi kéo niệu quản từ ngoài vào trong (đầu niệu qủan có mối chỉ để kéo). Sau khi đã đo chiều dài đoạn niệu quản sẽ cắm lại, trung bình từ 3-4 cm, nên khâu cố định niệu quản vào lỗ chui vào bằng hai mối chỉ tan lấy lớp áo ngoài niệu quản và detrusor. Hơn nữa, nên cẩn thận đặt ống thông niệu quản bằng một thông nhỏ bằng silicone.
Tạo một đường hầm dưới niêm mạc mà niệu quản sẽ lướt qua đó. Ðầu tiên nên đặt miệng niệu quản mới trên tam giác bàng quang, gần cổ bàng quang và rạch niêm mạc ở chỗ này. Tạo đường hầm dưới niêm mạc, có thể từ trên xuống dưới hay ngược lại , bằng

 
cách tách niêm mạc vùng tam giác khỏi lớp cơ. Trong trường hợp niêm mạc quá dính vào vùng tam giác có thể làm rách niêm mạc, nên chủ động rạch niêm mạc rồi khâu lại phía trước niệu quản sau khi đã tách niêm mạc hai bên để tạo giường dưới niêm mạc. Niệu quản sau khi được đặt vào đường hầm dưới niêm mạc, sẽ được cố định chắc vào tam giác bằng 2 hay 3 mũi chỉ tan lấy nửa sau niệu quản với lớp cơ và niêm mạc tam giác, còn nửa trước của niệu quản chỉ lấy vào niêm mạc. Ống thông niệu quản được đem ra ngoài qua niệu đạo hay xuyên bàng quang và được rút sau 10 ngày. Lỗ hổng niêm mạc ở lỗ xuyên phía trên được khâu đóng lại bằng chỉ tan, mũi rời.
Ðóng bàng quang và thành bụng theo kỹ thuật thông thường. 
 Phẫu thuật Hendren là một tiến bộ hiển nhiên so với phẫu thuật Politano-Leadbetter vì làm giảm nguy cơ hẹp niệu quản do gập góc niệu quản ở lỗ xuyên vào bàng quang. Nếu nó đại diện cho một chỉ định tuyệt hảo mà chúng ta sẽ thấy trong phần phẫu thuật niệu quản cự đại, thì nó phải nhường bước, trong các phẫu thuật sửa trào ngược với niệu quản nhỏ, trước các kỹ thuật kéo niệu quản dưới niêm mạc ra trước, qua ngã trong bàng quang, kiểu của Cohen. 
 d ) Các tạo hình chống trào ngược bằng ngã nội soi
 Bằng cách tiêm dưới niệu quản nội thành, qua ngã nội soi, một chất trơ (téflon) hay các dẫn chất của mô liên kết. 
 e ) Cách xử trí trào ngược bàng quang-niệu quản trong niệu quản đôi
 Trong trường hợp bể thận-niệu quản đôi, trào ngược chỉ thường xảy ra trên một niệu quản, theoquy luật chung, là ở niệu quản của bể thận dưới, mà theo lý thuyết thì chỉ cần cắm lại niệu quản này với cơ chế chống ngược dòng. 
 Trong thực tế, hai niệu quản nằm trong một đường hầm nội thành chung, bao bọc bởi một bao chung nên gần như không thể tách biệt, do đó thường phải cắm lại cả hai niệu quản, sau khi bóc tách cả hai nguyên khối, trong một đường hầm dưới niêm mạc chung. 
 Một cách khác là cô lập niệu quản trào ngược ở đoạn sát bàng quang và cắm lại nó vào niệu quản lành : nối tận -bên qua ngã ngoài bàng quang.
Sưu tầm và có bổ sung trên internet: http://phacdo.soytequangninh.gov.vn/thuvien/PHAU-THUAT-TAO-HINH/cam-lai-nieu-quan-vao-bang-quang-voi-tao-hinh-chong-trao-nguoc-775.html
Các bài viết về hẹp niệu quản:
Hẹp niệu quản, phẫu thuật điều trị hẹp niệu quản