Biến chứng hẹp niệu quản trong xạ trị vùng tiểu khung

Hẹp niệu quản gây suy giảm chức năng thận bên hẹp theo thời gian, mức độ suy giảm chức thận tỷ lệ thuận với mức độ hẹp. Vì thế,chúng ta cần dự phòng, chẩn đoán và điều trị sớm tránh biến chứng suy giảm chức năng thận bên niệu quản hẹp xảy ra.

Định nghĩa: Hẹp niệu quản do xạ trị là một bệnh lý mắc phải do tác dụng phụ của tia xạ trong quá trình điều trị bệnh bằng liệu pháp xạ trị. Dưới tác dụng của tia xạ trường diễn sẽ gây tổn thương các lớp tế bào của 1 đoạn hay toàn bộ niệu quản làm hẹp khẩu kính của niệu quản gây rối loạn lưu thông dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Hậu quả của bệnh làm suy giảm dần chức năng bên thận niệu quản bị hẹp.

1.     Nguyên nhân hẹp:

Tia xạ có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư khi chiếu khu trú vào vùng điều trị, đồng thời cũng tiêu diệt một phần tế bào lành, tế bào xung quanh vùng chiếu tia nên:

-         Viêm xơ tổ chức vùng tiểu khung: Các tạng vùng tiểu khung ( đại tràng – trực tràng, bàng quang,…), phúc mạc, tổ chức sau phúc mạc gây co kéo niệu quản, niệu quản phần thấp vị viêm xơ.

-         Viêm bàng quang dung tích bé, viêm xơ vùng niêm mạc bàng quang – lỗ niệu quản gây hẹp lỗ niệu quản.

Ngoài ra, các can thiệp – phẫu thuật trước xạ trị gây xơ hóa tổ chức quang niệu quản phần thấp.

-         Tổn thương xơ hóa vùng bóc tách cũ gây chèn ép niệu quản.

-         Tổn thương thành niệu quản cũ do tổ chức thâm nhiễm.

-         Tổn thương cơ thắt bàng quang – tam giác vùng bàng quang

Các yếu tố gây chít hẹp niệu quản khác:

-         Tiền sử mổ có khâu, nối niệu quản, cắm niệu quản vào bàng quang.

-         U di căn, xâm lấn tổ chức sau phúc mạc, xâm lấn chèn ép niệu quản.

2.     Chẩn đoán:

2.1. Lâm sàng:

     a. Cơ năng:

     - Tiền sử: Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ do ung thư tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư trực tràng, ung thư âm đạo,…

     - Đau tức hố thắt lưng: Thường đau tức âm ỉ, tăng dần ở hố thắt lưng bên có niệu quản hẹp; đau tăng nhiều khi có ứ mủ thận.

     - Các triệu chứng khác kèm theo: Đái buốt, đái rắt do nhiễm khuẩn tiết niệu; đái nhiều lần, đái khó do viêm hẹp niệu đạo – bàng quang, dung tích bàng quang nhỏ.

     b. Toàn thân:

     - Suy kiệt cơ thể do điều trị bệnh ung thư, điều trị hóa chất – tia xạ.

     - Dấu hiệu nhiễm trùng ( Khi có ứ mủ thận, viêm bàng quang)

     - Rối loạn tâm lý: Trên nền tàng bệnh ung thư đã hoặc đang điều trị, bệnh nhân hay gặp: lo âu, trầm cảm, stress,…

     c. Thực thể: Vùng bụng có thể thấy sẹo mổ cũ

     - Khám tiết niệu: Khám có thể thấy thận to do ứ nước - ứ mủ; ấn đau tức hố thắt lưng,…

     - Khám tiêu hóa: Đáng giá, phát hiện các bệnh lý kèm theo; thăm trực tràng xem có viêm trực tràng kèm theo do xạ trị, có trĩ, nứt kẽ - viêm ống hậu môn kèm theo không?

     - Khám cơ quan sinh dục: Đánh giá các tổn thương vùng âm đạo, cổ tử cung,…

2.2. Cận lâm sàng:

     a. Xét nghiệm cơ bản – miễn dịch:

     b. Chẩn đoán hình ảnh:

     - Siêu âm ổ bụng: Đáng giá mức độ ứ nước thận, giãn đài bể thận – niệu quản, vị trí niệu quản giãn -  chít hẹp; Xác định thêm các tổn thương khác có thể kèm theo trong bàng quang, các tạng đặc vùng tiểu khung - ổ bụng.

     - UIV: Sử dụng khi không có suy thận trên kết quả hóa sinh, cho biết hình ảnh thận ứ nước, chức năng thận bên hẹp niệu quản giảm so với bên lành, hình ảnh giãn - chít hẹp niệu quản ( Vị trí, mức độ,…)

     - CT Scanner, MSCT: Đánh giá chính xác mức độ, vị trí chít hẹp niệu quản; đánh giá mức độ ứ nước thận, đánh giá tương đối chức năng thận bện hẹp niệu quản; khảo sát các tạng khác vùng tiểu khung, cung cấp thêm thông tin để cho biết nguyên nhân kèm theo ( U tiểu khung tái phát, u xâm lấn bàng quang,…)

     - Soi bàng quang chẩn đoán: Đánh giá hình ảnh bàng quang, các tổn thương ở thành bàng quang, vị trí 2 lỗ niệu quản, hình ảnh bài xuất nước tiểu qua nhu động niệu quản vị trí miệng niệu quản – bàng quang. Cung cấp thông tin về mức độ hẹp, viêm ở lỗ niệu quản bên hẹp.

3.     Hậu quả:

a. Ứ nước - ứ mủ thận: Thận bên hẹp niệu quản ứ nước dần theo thời gian, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng và ứ mủ thận. Thận suy giảm chức năng tỷ lệ thuận mới mức độ hẹp niệu quản.

b. Suy giảm chức năng thận:

- Suy giảm chức năng thận bên niệu quản hẹp: Nhu mô thận mỏng dần ( mất dần các tiểu cầu thận), giảm dần mức lọc cầu thận do lượng nước tiểu ứ ở đài bể thận tác động vào phần nhu mô, chèn ép, xơ hóa các tiểu cầu thận có vai trò chức năng lọc.

- Suy thận: Nếu thận đối diện đã giảm chức năng từ trước ( viêm đài bể thận mạn, viêm thận kẽ, viêm teo thận) hoặc cũng bị hẹp kèm theo hay có sỏi niệu quản, có Polyp niệu quản kèm theo thì bệnh nhân bị suy thận. Hậu quả, nhanh chóng bệnh nhân bị suy thận không hồi phục, phải chạy thận nhân tạo

4.     Điều trị:

a. Can thiệp ít xâm lấn:

- Dẫn lưu thận qua da ( Tạm thời, vĩnh viễn): Dẫn lưu thận giảm áp qua siêu âm dẫn đường để chờ điều trị triệt căn ( tạo hình niệu quản, cắm niệu quản vào bàng quang) hoặc không có chỉ định điều trị ngoại khoa.

b. Phẫu thuật nội soi ngược dòng:

- Nong niệu quản đặt JJ: Là một phẫu thuật ngoại khoa ít xâm lấn, nội soi ngược dòng qua niệu đạo – bàng quang. Tìm và xác định vị trí xẹp để xử lý: Nong rộng, cắt đoạn xơ hẹp bằng dao lạnh, bằng laser rồi đặt JJ lưu trong nhiều tháng ( 2-3 tháng) sao cho đoạn hẹp rộng ra hoặc lưu sond 10 -  12 tháng rồi lại thay định kỳ.

b. Phẫu thuật: Chỉ định có các đoạn hẹp khít, không can thiệp được qua nội soi ngược dòng

          - Cắt đoạn xơ hẹp, nối tận tận.

          - Cắm niệu quản vào bàng quang.

5.     Dự phòng:

-         Uống nhiều nước, làm bàng quang căng lúc xạ trị.

-         Xạ trị biến liều, khu trú vùng tia xạ.

-         Đặt JJ niệu quản nội soi dự phòng trong các trường hợp có yếu tố nguy cơ cao.

Các bài viết liên quan:
1. Phẫu thuật nong niệu quản hẹp bằng bóng nong mạch
2. Hẹp đoạn niệu quản

 ThS.BS Nguyễn Đình Liên