Các phương pháp điều trị phẫu thuật ung thư thực quản được áp dụng tại Việt Nam

Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính, tỷ lệ mắc đứng thứ 10 trong các bệnh lý ung thư hay mắc tại Việt Nam, tỷ lệ nam mắc nhiều hơn nữ khoảng 2-3 lần. Ở Việt Nam phẫu thuật thay thế thực quản đã được áp dụng rất sớm. Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để thay thế thực quản tại Bệnh viện Việt - Đức. Tại bệnh viện Bình Dân từ năm 1968 - 1977 Phạm Biểu Tâm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế thực quản bằng đại tràng cho 38 trường hợp . Tại Quân Y viện 108 từ 1968 - 1993 Nguyễn Ngọc Thắng, Nguyễn Văn Thọ, Bùi Hoàng Tùng đã mổ cắt 17 trường hợp ung thư thực quản. Hiện nay, lựa chọn đoạn ghép thay thế thực quản bằng ống dạ dày có thể đáp ứng được các yêu cầu trên. Phương pháp thay thế thực quản bằng dạ dày có nhiều kỹ thuật khác nhau: Sử dụng dạ dày toàn bộ, dạ dày thuận ch

 Phẫu thuật cắt thực quản qua đường mở ngực:
- Phẫu thuật Sweet:
+ Cắt các khối u thực quản 1/3 dưới và 1/3 giữa qua đường mở ngực bên trái.
+ Mở ngực theo đường ngực trái, khoang liên sườn 5 hoặc 6, giải phóng thực quản 1/3 giữa và dưới.
+ Sau đó mở rộng cơ hoành, qua đường mở giải phóng dạ dày cắt cực trên dạ dày chéo góc và kéo phần còn lại của dạ dày qua lỗ thực quản cơ hoành. Khi giải phóng dạ dày tránh tổn thương động mạch vị mạc nối phải và môn vị.
+ Cắt bỏ thực quản trên khối u ít nhất 5cm.
+ Thực hiện miệng nối thực quản dạ dày trong ngực.
+ Khâu phục hồi lại cơ hoành.
+ Phương pháp này gặp khó khăn khi cắt thực quản cao do quai động mạch chủ chặn đường vào thực quản và mở rộng cơ hoành không đủ rộng để giải phóng dạ dày, hạch.
- Phương pháp Lewis - Santy: áp dụng cho các khối u thực quản nằm dưới quai động mạch chủ, phương pháp này gồm 2 thì: bụng và ngực.
+ Thì bụng:

• Dùng đường mổ trắng giữa trên rốn.
• Giải phóng thuy gan trái, giải phóng thực quản và phình vị lớn dạ dày khỏi mạc nối lớn, phúc mạc trước thực quản.
• Mở rộng lỗ cơ hoành theo phương pháp Pilotti. Qua lỗ cơ hoành đánh giá khả năng cắt u, nếu được dùng tampon giải phóng thực quản ngực lên cao.
• Giải phóng dạ dày và vét hạch tầng trên ổ bụng, tránh tổn thương 2 cuống mạch vị mạc nối phải và môn vị.
• Tạo hình môn vị ngoài niêm mạc hoặc theo kỹ thuật Mikulicz một cách hệ thống.
• Mở thông hỗng tràng.

+ Thì ngực:

• Đường mổ sau bên phải khoang liên sườn 4 hoặc 5.
• Giải phóng thực quản và cắt thực quản trên u ít nhất 5cm.
• Kéo dạ dày lên ngực qua lỗ mở cơ hoành.
• Nối thực quản dạ dày trong ngực.
• Tạo ống dạ dày bằng máy cắt chéo từ bờ cong lớn đến bờ cong nhỏ.

- Phương pháp Akiyama: Chỉ định UTTQ 1/3 trên, 1/3 giữa lan lên trên quai động mạch chủ. Phẫu thuật gồm 3 thì: bụng - ngực phải - cổ trái.
+ Thì ngực: giống thì ngực trong phương pháp Lewis Santy. Sau khi giải phóng thực quản và vét hạch trung thất, để nguyên thực quản trong ngực. Sẽ cắt thực quản ở thì cổ và kéo xuống bụng.
+ Thì bụng:

• Mở bụng đường trắng giữa trên rốn.
• Giải phóng dạ dày như phương pháp Lewis Senty nhưng phải giải phóng cả đầu tá tuỵ, chú ý bảo vệ 2 cuống mạch vị mạc nối phải và môn vị.
• Tạo ống dạ dày bằng việc cắt bỏ dạ dày dọc theo bờ cong nhỏ.
• Tạo hình môn vị, mở thông hỗng tràng.

+ Thì cổ:

• Rạch da cổ bờ trước cơ ức đòn chũm theo hình chữ J.
• Bộc lộ thực quản vùng cổ.
• Dùng ngón tay và tampon tách thực quản ra khỏi tổ chức xung quanh.
• Cắt đôi thực quản, kéo toàn bộ thực quản xuống bụng.
• Kéo ống dạ dày qua ngực lên cổ. Có thể đi theo 2 đường trung thất sau hoặc sau xương ức. Khi dùng đường sau xương ức thì cần tạo đường hầm sau xương ức bằng "phương pháp 2 tay".
• Làm miệng nối dạ dày thực quản ở cổ.

Cắt thực quản không mở ngực (Phẫu thuật Orringer) gồm 2 thì: bụng và cổ trái.
Chỉ định cho u 1/3 dưới và thấp hoặc 1/3 giữa ở những bệnh nhân không có chỉ định mở ngực.
- Thì bụng:
+ Mở bụng bằng đường trắng trên giữa rốn.
+ Giải phóng gan trái, mở lỗ cơ hoành theo phương pháp Pinotti.
+ Luồn một ống Nelaton qua thực quản bụng và kéo xuống.
+ Qua vị trí mở rộng lỗ cơ hoành bóc tách mặt trước, hai bên thực quản ra khỏi tổ chức xung quanh bằng tampon.
+ Sau đó dùng van đẩy thực quản ra trước bóc tách mặt sau thực quản.
+ Chú ý thắt ống ngực bằng chỉ không tiêu, động mạch thực quản được thắt và cắt bằng clip hoặc chỉ buộc.
- Thì cổ:
+ Đường vào giống trong thì cổ của phương pháp Akiyama.
+ Luồn một ống Nelaton qua thực quản kéo lên trên ra trước để phẫu tích mặt trước, sau thực quản từ trên xuống bằng tay hay tampon.
+ Sau khi thực quản giải phóng hoàn toàn, cắt đôi thực quản, kéo thực quản xuống bụng.
+ Tạo hình dạ dày ở ổ bụng, sau đó kéo ống dạ dày qua ngực lên cổ và làm miệng nối thực quản dạ dày ở cổ giống trong phương pháp Akiyama.
 Cắt thực quản bằng nội soi:
- Trên thế giới, phương pháp nội soi được áp dụng từ những năm 1990 nhằm giảm tối đa chấn thương do phẫu thuật. Kỹ thuật được phát triển theo hai hướng là cắt thực quản qua soi ngực phải hoặc qua soi trung thất.
- Những năm gần đây tại khoa phẫu thuật tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức đã áp dụng kỹ thuật mổ nội soi thay thế thì mở ngực và giải phóng dạ dày trong thì bụng. Kết quả đã đem lại cho bệnh nhân…
- Cắt qua nội soi có thể áp dụng cho các khối u giai đoạn T3, T4 và vét hạch trung thất như trong mở ngực.
- Chống chỉ định của phương pháp này khi màng phổi dính nhiều.
Các phương pháp tạo hình thực quản trong điều trị ung thư thực quản
- THTQ bằng dạ dày:
+ THTQ bằng dạ dày toàn bộ thuận chiều nhu động.
+ THTQ bằng dạ dày toàn bộ ngược chiều nhu động.
+ THTQ bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động.
+ THTQ bằng ống dạ dày ngược chiều nhu động.
- THTQ bằng đại tràng:
+ THTQ bằng đại tràng phải.
+ THTQ bằng đại tràng trái.
+ THTQ bằng đại tràng ngang.
- THTQ bằng ruột non.
- THTQ bằng ống tiêu hoá có ghép mạch.
       Hiện tại, tại BV Đại học Y Hà nội đã triển khai các kỹ thuật mổ UTTQ có tạo hình thực quản bằng dạ dày do các giáo sư, tiến sĩ đầu ngành về phẫu thuật tiêu hoá của trường Đại học Y Hà nội thực hiện. Kết quả thu được rất khả quan, góp phần nâng cao công tác khám chữa bệnh cho nhân dân cũng như công tác đào tạo và chuyển giao kỹ thuật tạo hình thực quản cho các bệnh viện trong cả nước.