Chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt

Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh lý hay gặp và của nam giới. Hiện nay ở Việt nam còn chẩn đoán và điều trị muộn.

Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt ở nam giới:
1.     Lâm sàng:
-         Tiền sử : Chẩn đoán và điều trị bệnh lý viêm tuyến tiền liệt, phì đại lành tính tuyến tiền liệt, xơ cứng cổ bàng quang…
-         Rối loạn tiểu tiện: Đái khó, đái buốt…
-         Thăm trực tràng: Tuyến tiền liệt to, có nhân cứng…
2.     Cận lâm sàng:
-         Siêu âm qua trực tràng: Ổ giảm âm ở tuyến tiền liệt…
-         PSA > 10 ng/ml.
-         Sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm trực tràng, qua ngón tay chỉ đường: Có kết quả ung thư trên giải phẫu bệnh.
-         Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đánh giá di căn: CT, MRI, Xạ hình xương, SPET - CT...
Các phương pháp điều trị Ung thư TTL:
Ø    Phẫu thuật TTL triệt căn:
Mục đích : Phẫu thuật ( PT ) lấy đi toàn bộ tổ chức TTL và các mô xung quanh. Phẫu thuật đặt ra khi U còn hạn chế trong TTL. Có 2 phương pháp chính dựa đường rạch để đi vào TTL
- Đường rạch sau xương mu: đường rạch phía dưới ổ bụng lấy đi tổ chức TTL, mô xung quanh và vét hạch nếu có. Chú ý tới bó mạch thần kinh chạy 2 bên TTL ( Thần kinh tiền liệt tách ra từ đám rối hạ vị dưới ) tránh cho bệnh nhân liệt dương sau này.
Có thể PT nội soi ổ bụng. Đây là kĩ thuật cần dụng cụ và kinh nghiệm của các bác sĩ thực hiện
- Phẫu thuật triệt căn TTL qua đáy chậu: đường mổ qua đáy chậu với mốc là giữa bìu và hậu môn. Phương pháp này ít sử dụng vì không đảm bảo vét được hạch và bảo tồn thần kinh tiền liệt.
Vét hạch chậu: Bao gồm vét các hạch và tổ chức có liên quan đến TTL, tĩnh mạch chậu ngoài, thành bên chậu, thành bàng quang, sàn chậu sau, dây chằng Cooper và động mạch hạ vị trên.
Chỉ định phẫu thuật:
+ U khu trú tại chỗ, có khả năng PT lấy được toàn bộ TTL
+ T3, N ( + ), phối hợp vét hạch chậu
+ Ước tính sống trên 10 năm
+ Điều trị PT trong trường hợp u tái phát sau xạ trị ( xạ ngoài , xạ áp sát ) nhưng không có di căn xa
+ Không có các bệnh nặng khác phối hợp
Các biến chứng phẫu thuật:
- Rỉ nước tiểu sau phẫu thuật: do tổn thương cơ thắt cổ bàng quang làm cho nước tiểu không kiểm soát được khi gắng sức: ho, cười, hắt hơi. Tỷ lệ xảy ra chiếm 35%. Điều trị phụ thuộc nguyên nhân tổn thương và mức độ trầm trọng, có thể phẫu thật, thuốc hoặc bài tập Kegel tăng cường trương lực cơ đáy chậu
- Liệt dương sau phẫu thuật: nguyên nhân có thề do tổn thương dây thần kinh, tổn thương mạch máu cung cấp cho dương vật.
Những bệnh nhân liệt dương sau PT trong vòng 3 – 18 tháng thì nên điều trị bằng thuốc hay bằng các phương pháp khác nếu họ muốn sinh con hay quan hệ bình thường trở lại
+ thuốc tăng cường máu tới dương vật: Sildenafil ( Viagra ). Vardenafil ( Levitra ) hay Tadalafil ( Cialis )
+ Prostaglandin E1 tiêm vào dương vật trước giao hợp 5 – 10 phút hoặc đưa vào niệu đạo như thuốc đạn
+ PT ghép dương vật
+ Nếu trong độ tuổi còn muốn sinh con nên đến ngân hàng tinh trùng gửi mẫu tinh trùng trước khi PT
Ø    Xạ trị:
Liệu pháp tia xạ là sử dụng tia có nguồn năng lượng cao ( tia X ) hoặc năng lượng từ những hạt phân tử ( Protons ) để tiêu diệt tế bào ung thư
Tia xạ được áp dụng trong trường hợp: Ung thư còn khu trú trong TTL hoặc lan ra xung quanh hoặc trong trường hợp điều trị triệu chứng do UT di căn xương
Có 3 phương pháp điều trị tia xạ: Xạ ngoại, xạ áp sát, xạ hệ thống toàn thân.
- Xạ ngoài: Là sử dụng nguồn chiếu từ ngoài cơ thể tới khối U
Áp dụng cho khối U còn khu trú bên trong TTL hoặc lan rộng tổ chức xung quanh hoặc điều trị giảm đau trong trường hợp di căn xương.
Bước đầu lập kế hoạch tia xạ ( lập kế hoạch xạ trị 3D ): xác định được vị trí hình ảnh khối U trong cơ thể và hạch di căn vùng tiểu khung hoặc vị trí khối UT TTL sau PT không triệt căn. Vẽ được trường chiếu trên cơ thể bệnh nhân tương ứng vị trí U và vị trí tia xạ, có thể sử dụng vật liệu ( plastic ) để đúc thành khuôn tương ứng đích ngăm mỗi khi tia xạ.
Giảm tác dụng phụ của tia xạ đến các cơ quan lân cận TTL như bàng quang hay trực tràng thì ta nên lập kế hoạch tia xạ dựa trên đồ họa không gian 3 chiều và tính toán cường độ tia xạ chính xác nhằm vào đúng mục tiêu TTL
Liều tia xạ phụ thuộc vào mức độ nguy cơ UT TTL:
+ Nguy cơ thấp: tổng liều 70 – 75 Gy
+ Nguy cơ trung bình và cao: tổng liều từ 78 – 80 Gy
5 buổi chiếu xạ / 1 tuần. Liều mỗi buổi chiếu xạ với là: 2 Gy
Tác dụng phụ tia xạ:
+ Chấn thương bàng quang: tiểu thường xuyên, kích thích đi tiểu, tiểu buốt, tiểu dát, tiểu ra máu. Tác dụng phụ này sẽ giảm dần sau khi kết thúc tia xạ
+ Trực tràng: cũng rất nhạy cảm với tia xạ như: tiêu chảy, viêm đại trực tràng, đại tiện ra máu
+ Liệt dương chiếm tới 39 – 70% bệnh nhân sau điều trị tia xạ
+ Mệt nhọc kéo dài nhiều tháng sau tia xạ
So sánh xạ ngoài và PT:
+ Lợi ích: tránh cuộc PT gây mất máu cũng như tác dụng phụ của thuốc gây mê, ít nguy cơ về vấn đề tiểu không kiểm soát
+ Bất lợi: tia xạ trải liều gần 10 tuần, trên 50% bệnh nhân chịu tác dụng phụ tia xạ tại bàng quang và ruột. Nguy cơ liệt dương cao hơn PT. Nếu tái phát thì PT vẫn có thể là một lựa chọn tuy nhiên sẽ tăng biến chứng nếu PT sau tia xạ
- Xạ trị áp sát: là kỹ thuật điều trị mà khoảng cách giữa nguồn phóng xạ và tế bào ung thư là rất nhỏ.
Đối với nhóm nguy cơ thấp có thể sử dụng xạ trị áp sát đơn thuần
Đối với nhóm nguy cơ trung bình và cao nên phối hợp với xạ ngoài hiệu quả hơn
Các hạt phóng xạ được đặt bên trong kim mỏng rồi đưa qua tầng sinh môn ( vị trí giữa bìu và hậu môn ) vào TTL. Phương pháp này giúp đưa liều xạ trị cao trực tiếp vào khối u. Có thể tê tủy sống hoặc gây mê khi thực hiện xạ áp sát
Liều điều trị:
+ Điều trị đơn thuần: 145 Gy với Iodine 125 ( I125 ) hoặc 125 Gy với Palladium 103
+ Điều trị phối hợp với xạ ngoài ( 40 – 50 Gy ): 110 Gy với I125 hoặc 110 Gy với Pallidium103
Tác dụng phụ:
+ Tổn thương đường tiêu hóa và trong đó có khoảng 5% số bệnh nhân bị tác dụng phụ điều trị rất vất vả
+ 1/3 số bệnh nhân có tổn thương đường tiết niệu và một vài trường hợp biểu hiện liệt dương. Tác dụng phụ xạ áp sát không kéo dài so xạ ngoài nhưng sẽ nặng hơn xạ ngoài nếu kéo dài thời gian tia xạ
- Xạ trị hệ thống toàn thân: là phương pháp điều trị bằng đồng vị phóng xạ.
Chất phóng xạ Strontium – 89 và Samarium – 153 được sử dụng cho những trường hợp UT TTL di căn xương. Dùng thông qua đường truyền tĩnh mạch. Phương pháp này có hiệu quả hơn xạ ngoài trong trường hợp UT TTL di căn xương đa ổ tuy nhiên liệu pháp này không giúp cải thiện quá trình điều trị cũng như ngăn UT di căn xa
Ø    Điều trị nội tiết( ADT: Androgen Deprivation Therapy ):
          Cơ sở liệu pháp hormon:


          Sự phát triển của tế bào TTL cần tới hormon sinh dục nam tên là   androgens ( chủ yếu là testosterone ) để phát triển. Liệu pháp ADT là          liệu pháp ngăn chặn làm thiếu hormon Androgens và làm chậm quá   trình phát triển của khối u hoặc làm u nhỏ lại, thường phối hợp xạ      ngoài để làm giảm quá trình phát triển của u và kéo dài tuổi thọ.
          Áp dụng cho những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình và cao. Liệu pháp này ưu tiên trong trường hợp di căn xa hoặc không thể       PT triệt căn Ung thư.
          Các phương thức điều trị nội tiết:
          + PT cắt tinh hoàn : là loại phương pháp loại bỏ vị trí sản xuất ra testosteorne. Phương pháp này chi phí điều trị thấp, tránh dùng thuốc          hàng ngày
          + Cắt tinh hoàn bằng thuốc: là các thuốc kháng LH-RH ( leuteinizing       hormne – releasing hormone ), phương pháp này có hiệu quả tương tự PT.  Thuốc này có thể dùng qua đường TM hoặc tiêm dưới da định kì          hàng tháng trong vòng 3 – 4 – 12tháng.
          Chú ý: khi dùng thuốc theo phác đồ ngắn hạn có thể gặp phải tác dụng    phụ của thuốc được gọi là hiện tượng “ bùng phát U ” gây đau mỏi               xương giống như di căn xương. Cơ chế trong vòng 7 ngày sau khi     dùng thuốc nống độ testosterone tăng nhất thời. Chính vì vậy cho nên          nếu sau vài ngày dùng thuốc bệnh nhân đau nhiều điều đó cũng không     có nghĩa Ung thư tiến triển nặng lên ( nhất là trường hợp có di căn      xương ).
          Để ngăn chặn tác dụng phụ này, chúng ta có thể phối hợp thêm thuốc      kháng androgens. Thuốc này có thể dùng phối hợp với thuốc kháng          LH-RH hay dùng riêng trong trường hợp U vẫn tiến triển mặc dù đang   điều trị thuốc kháng LH-RH hoặc sau cắt tinh hoàn không hiệu quả
          Dùng thuốc thay thế tránh được PT, ít tác dụng phụ nhưng giá thành       cao
          Các thuốc thường dùng:
          -  Leuprolide ( Elgard hoặc Lupron ) 7,5mg: tiêm bắp, hàng tháng
          - Goserelin ( Zoladex ) 3,6mg tiêm dưới da hàng tháng hoặc 10,8mg         tiêm dưới da 3 tháng 1 lần
          + Các thuốc kháng Androgen: Flutamide ( None ), Bicalutamide (   Casodex ) hay Nilutamide ( Casodex ). Các thuốc này có tác dụng kéo         dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân sau khi cắt bỏ tinh hoàn hoặc điều trị bằng thuốc kháng LH – RH.
          + Điều trị nội tiết bậc 2: cắt bỏ tinh hoàn hai bên ( nếu chưa PT trước       đó ), cắt tuyến thượng thận, cắt bỏ tuyến ức, ức chế testosterone,         kháng androgen ( Ketoconazole ) . . . Nhưng hiệu quả thấp
          - Tác dụng phụ hormone:
          + Giảm ham muốn tình dục dẫn tới liệt dương
          + Vú to ở nam giới
          + Loãng xương: nên sử dụng thuốc tăng cường Vitamine D và         Calcium
          + Teo cơ, phân phối lại mỡ trong cơ thể
          + Mệt mỏi
          + 1/2  số bệnh nhân cảm thấy nóng bừng người sau điều trị nhưng sẽ        hết sau 1 thời gian
Ø    Hóa trị liệu và miễn dịch:
Hóa trị là phương pháp điều trị bằng thuốc chống ung thư. Đây được coi như là một phương pháp điều trị tạm thời dành cho những trường hợp bệnh đã tiến triển xa, không đáp ứng với những phương pháp điều trị khác. Thuốc giúp khối U phát triển chậm hơn và làm giảm các triệu chứng của bệnh nhân. Không áp dụng hóa trị cho UT TTL giai đoạn còn khu trú.
Đường dùng: đường tĩnh mạch hoặc đường uống
Các thuốc thường dùng:
+ Thuốc điều trị UT TTL đã di căn: Paclitaxel ( Taxol ) và Docetaxel ( Taxotere ) đây cũng là hai loại thuốc điều trị hiệu quả trong ung thư vú đã di căn.
+ Thuốc sử dụng có hiệu quả trong việc giảm bớt các triệu chứng của UT TTL giai đoạn di căn như: Estramustine ( Emcyt )
+ Thuốc điều trị UT TTL không lệ thuộc Androgen: Mitroxantrone ( Novantrone + prednisone ) hoặc thuốc mới đang được khảo sát tại Mỹ: Suramin
+ Thuốc miễn dịch: Sipuleucel – T là loại thuốc miễn dịch mới được sử dụng 2010 gây phá hủy tế bào UT TTL. Điều trị khi bệnh nhân còn trẻ khỏe.
Tác dụng phụ hóa chất: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, rụng tóc, viêm niêm mạc miệng, mất vị giác, thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết và gây mệt mỏi.
Ø    Vật lý trị liệu:
Đây là một trong những phương pháp điều trị mới đang được thử nghiệm dùng trong chữa trị UT TTL giai đoạn sớm khi khối U còn đang khu trú vì một lý do nào đó mà không thể điều trị bằng các phương pháp khác
Cơ chế: tế bào ung thư bị tiêu diệt bằng cách bị đông cứng lại khi tiêm trực tiếp vào TTL một dung dịch lạnh ( Nitơ hay Argon ở thể lỏng ), quá trình được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm
Hiệu quả: còn đang được chứng minh cụ thể
Phác đồ điều trị Ung thư TTL giai đoạn IV:
·        Nội tiết ( PT cắt tinh hoàn hoặc kháng LH – RH ) + thuốc kháng Androgen + tia xạ
·        Nội tiết ( PT cắt tinh hoàn hoặc kháng LH – RH ) + thuốc kháng Androgen
Tiên lượng Ung thư TTL giai đoạn IV đã đi căn:
Tiên lượng UT TTL phụ thuộc vào giai đoạn bệnh với các triệu chứng di căn  như:
+ Di căn xương ( 90% ) bao gồm: xương chậu, xương cột sống, xương sọ, xương sườn
+ Di căn hạch bạch huyết ( 20% – 40% )
+ Di căn các tạng:  gan, phổi ( 5% - 10% ), di căn não ( 0,1% )
Thời gian sống thêm trung bình của những bệnh nhân UT TTL giai đoại IV ( M1a hoặc M1b ) đã điều trị ADT  là 46 ± 5 tháng [19]
Thời gian sống thêm trung bình của những bệnh nhân UT TTL giai đoạn IV ( M1c ) đã điều trị ADT là 16 ± 11,5 tháng.[22]
PSA là một yếu tố quan trọng để tiên lượng cho bệnh nhân UT TTL đã có di căn. [21]. Nếu nồng độ PSA xét nghiệm lại trong khoảng thời gian 7 tháng sau điều trị ADT[32] mà:
          +  PSA ≥ 4ng/ ml tiên lượng kém, thời gian sống thêm trung bình là 13 tháng
          + PSA ≤ 0,2 ng/ml tiên lượng tốt, thời gian sống thêm trung bình là 75 tháng
          + 0,2 < PSA < 4 ng/ ml tiên lượng trung bình, thời gian sống thêm trung bình là 44 tháng.