ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC TẠI KHOA NGOẠI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

ĐẶT VẤN ĐỀ:Ung thư thực quản là bệnh lý hiếm gặp,chiếm khoảng 5% trong nhóm ung thư đường tiêu hóa và 1% trong nhóm ung thư nói chung(1).Hiện nay,phẩu thuật cắt thực quản vẫn là sự lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị triệt để ung thư thực quản nhưng lựa chọn phương pháp nào là tôt,cách tiếp cận và bóc tách khối u kèm tổ chức hạch xung quanh đó vẫn một thách thức đối với các phẩu thuật viên chuyên nghành ngoại tổng quát(9).Sự phát triển không ngừng trong lĩnh vực phẩu thuật nội soi,phẩu thuật cắt thực quản nội soi ngực trở thành một trong những sự lựa chọn hợp lý trong việc điều trị ung thư thực quản nói riêng và các bệnh lý thực quản cần phẩu thuật nói chung.Bài viết này nhằm mục đích chia sẽ kinh nghiệm của chúng tôi trong cắt thực quản nội soi ngực ở 10 bệnh nhân ung thư thực quản với thực hiện miệng nối da dày thực quản ở cổ qua đường mở bụng

 

TÓM TẮT:
MỤC TIÊU:Đánh giá kết quả ứng dụng nội soi ngực trong điều trị triệt căn ung thư thực quản
PHƯƠNG PHÁP:Nghiên cứu tiến cứu,thuần tập không đối chứng,dựa trên bệnh nhân ung thư thực quản đã được thực hiện cắt thực quản nội soi ngực tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương huế từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 9 năm 2009
KẾT QUẢ:10 bệnh nhân được thực hiện cắt thực quản nội soi ngực,trong đó:10 nam,tuổi trung bình 62(tuổi thấp nhất:47;tuổi cao nhất 71),thời gian phẩu thuật trung bình 4,4h(ngắn nhất 4h;dài nhất 5,2h),thời gian phẩu tích hạch trung thất và cắt thực quản nội soi ngực trung bình 100 phút(ngắn nhất 90 phút;dài nhất 140 phút),kết quả giải phẩu bệnh ung thư tế bào vảy 90%(9/10), ung thư tế bào tuyến 10%(1/10),thời gian nằm đơn vị chăm sóc hậu phẩu trung bình 5 ngày(từ 3 đến 7 ngày),thời gian nằm viện trung bình:15(ngắn nhất 12 ngày,dài nhất 18 ngày),biến chứng 4 bệnh nhân(40%) trong đó 1 ca hẹp miệng nối dạ dày thực quản,1 ca xì miệng nối,1 ca tràn khí dưới da nặng,1 ca viêm phổi phải,không có trường hợp chuyển mổ hở,không có trường hợp tử vong
KẾT LUẬN:Cắt thực quản nội soi ngực có tính khả thi và an toàn
ABSTRACT
OBJECTIVE:To access the outcomes of thoracoscopic esophagectomy
METHODS:Retrospective study on the esophages cancer patients who underwent thoracoscopic esophagectomy at HEPATO-DIGESTIF SURGERY DEPATERMENT of HUE CENTRAL HOSPITAL f-rom 1/2008 to 9/2009
RESULTS:total 10 patients,male,average age 62(rang 47-71),average hospitalization 15(rang 12-18),complications:4(40%),convert to open sugery:0%,death:0%
CONCLUSION:Thoracosopic esophagectomy is a feasible and safe procedure

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG:Từ 1 tháng 1 năm 2008 đến 30 tháng 9 năm 2009,chúng tôi đã điều trị 10 bệnh nhân ung thư thực quản bằng phẩu thuật cắt thực quản nội soi ngực hổ trợ.Tuổi trung bình(tất cả là nam)là 62(từ 47 đến 71).Bệnh nhân đều được loại trừ các bệnh hệ thống như đái tháo đường,xơ gan,ure máu.....bệnh nhân vào viện với triệu chứng nuốt khó,nuốt nghẹn,gầy sút,thăm khám lâm sàng,chụp thực quản cản quang và nội soi sinh thiết kết hợp với chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí và mức độ xâm lấn của khối u
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNG CỨU: Nghiên cứu tiến cứu,thuần tập không đối chứng,dựa trên bệnh nhân ung thư thực quản đã được thực hiện cắt thực quản nội soi ngực tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương huế
DỤNG CỤ PHẨU THUẬT:Dàn phẩu thuật nội soi của hãng Storz gồm:
- Thiết bị hình ảnh: hệ thống camera telecam với tiêu cự 25 đến 50mm, màn hình 21 inch, ống kín quang học Hopskin, nguồn sáng lạnh Xenon 300W, ánh sáng được truyền qua cáp quang cỡ 4.8mm nối trực tiếp với ống soi
- Các dụng cụ mổ: bộ dụng cụ phẩu thuật bao gồm:kéo,kềm phẩu tích,kẹp mềm,kẹp răng chuột,dụng cụ đè phổi
KỸ THUẬT TIẾN HÀNH:
Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng và kháng sinh dự phòng,đặt tư thế nằm nghiêng trái,gây mê nội khí đặt CARLEN,phẩu thuật viên đứng về phía trước bệnh nhân,người phụ đứng bên phải.Phẩu thuật thực hiện 3 thì:
*Thì ngực nội soi làm di động thực quản và phẩu tích hạch trung thất,thì bụng phẩu thuật mở làm di động dạ dày và nối ống cổ dạ dày kiểu AKIYAMA với thực quản cổ.Đầu tiên,thực hiện đường vào bằng nội soi ngực để giải phóng thực quản thông qua 4 trocats:1trocart 12mm gian sườn 5 trên đường nách giữa,1 trocart 10mm gian sườn 7 trên đường nách sau,2 trocarts 5mm gian sườn 3,8 trên đường nách trước,đầu tiên mở màng phổi trung thất phủ trên thực quản,sau đó nâng thực quản giải phóng thực khỏi tổ chức xung quanh,tĩnh mạch đơn được thắt và cắt,thực quản được giải từ phía cơ hoành lên đến lỗ vào ngực,các nhánh mạch máu nuôi thực quản đốt cầm máu và cắt,bóc tách hạch cạnh thực quản,tổ chức quanh thực quản,hạch trung thất,dẫn lưu khoang màng phổi.
*Thì bụng,bệnh nhân được chuyển sang tư thế nằm ngữa để thực hiện thì bụng,mở bụng khoảng 15cm,tách dây chằng vị tràng và dây chằng lách đại tràng,cắt động mạch vị ngắn,thắt và cắt động mạch vị trái.động mạch vị phải và động mạch vị mạc nối phải được bảo tồn để cung cấp cho bờ cong dạ dày khi giải phóng dạ dày.bờ cong vị bé từ nhánh thứ nhất đến nhánh thứ tư của động mạch vị trái được cắt để tạo ống dạ dày bằng GIA,tạo hình môn vị,mở thông hổng tràng nuôi dưỡng
*Thì cổ,đường mổ xiên thực hiện bên trái cổ dọc theo bờ trước 1/3 dưới cơ ức đòn chũm.phẩu tích bộc lộ thực quản,cắt thực quản,tiến hành tách thực quản ra khỏi tổ chức xung quanh,thực quản kèm u được kéo xuống bụng đưa ra ngoài,ống dạ dày được kéo lên cổ qua đường sau xương ức.cuối cùng,nối dạ dày-thực quản kiểu tận bên,đặt dẫn lưu cạnh miệng nối,khâu vết mổ,nối dẫn lưu ngực với hệ thống hút áp lực âm
KẾT QUẢ: 10 bệnh nhân được thực hiện cắt thực quản nội soi ngực,trong đó:10 nam,tuổi trung bình 62(tuổi thấp nhất:47;tuổi cao nhất 71),thời gian phẩu thuật trung bình 4,4h(ngắn nhất 4h;dài nhất 5,2h),thời gian phẩu tích hạch trung thất và cắt thực quản nội soi ngực trung bình 100 phút(ngắn nhất 90 phút;dài nhất 140 phút),kết quả giải phẩu bệnh:90% ung thư tế bào vảy(9/10),10%,ung thư tế bào tuyến(1/10),thời gian nằm đơn vị chăm sóc hậu phẩu trung bình 5 ngày(từ 3 đến 7 ngày),thời gian nằm viện trung bình:15(ngắn nhất 10 ngày,dài nhất 19 ngày),biến chứng 4 bệnh nhân(40%) trong đó 1ca hẹp miệng nối dạ dày thực quản,1 ca xì miệng nối,1 ca tràn khí dưới da nặng,1 ca viêm phổi phải,không có trường hợp chuyển mổ hở,không có trường hợp tử vong




Kết quả được mô tả trong các bảng sau:
Bảng1.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Đặc điểm	Số bệnh nhân	Tỷ lệ
Giới:nam/nữ	10 nam
Tuổi trung bình	62(47-71)
Nuốt nghẹn	10	100%
Sút cân	10	100%
Khàn giọng	0

Bảng 2.Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

Đặc điểm		Số bệnh nhân	Tỷ lệ
Vị trí khối u cách cung răng:	<24cm(1/3trên)
	24-32cm(1/3giữa)	7	70%
	32-40cm(1/3dưới)	3	30%
Kết quả giải phẩu bệnh	Ung thư biểu mô tuyến	1	10%
	Ung thư tế bào vảy	9	90%

HÌNH ẢNH NỘI SOI
Bảng 3.Đặc điểm trong phẩu thuật

Thời gian phẩu thuật toàn bộ	4.4h(4.0-5.2)
Thời gian phẩu thuật nội soi ngực	100 phút(90-140)

Bảng 4.Biến chứng và kết quả sau mổ

	Số bệnh nhân
Xì miệng nối thực quản cổ	1
Tràn khí dưới da	1
Viêm phối	1
Hẹp miệng nối	1
Thời gian nằm hậu phẩu	5ngày(3-7)
Thời gian nằm viện	15 ngày(10-19)
Thời gian cho ăn đường miệng	9 ngày
Ăn qua sonde hổng tràng nuôi dưỡng	Sau 2 ngày

Bảng 5.Phân độ giai đoạn theo TMN:

Giai đoạn	Số bệnh nhân	Tỷ lệ
I	2	20%
II	3	30%
III	5	50%
IV	0	0%

BÀN LUẬN
Mặc dù thời gian sống toàn bộ sau mổ đối với bệnh nhân ung thư thực quản thấp nhưng phẩu thuật cắt thực quản vẩn là tiêu chuẩn điều trị cho sự lựa chọn đối với ung thư thực quản.Trước đây,hầu hết các phẩu thuật viên chọn phương pháp với đường mở bụng và mở ngực,thực hiện miệng nối dạ dày thực quản trong ngực,đây là phương pháp với đường mở ngực lớn,đau sau mổ nhiều,ức chế hô hấp sau mổ gây nên những biến chứng hô hấp nặng nề trong thời kỳ hậu phẩu,ngoài ra kỷ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa với miệng nối dạ dày thực quản trong ngực tạo nguy cơ dò bục miệng nối gây viêm trung thất là nguyên nhân tử vong hàng đầu sau phẩu thuật(5,6,7).Đến năm 1978,ORRINGER và SLOAN giới thiệu lại kỹ thuật cắt thực quản qua lỗ cơ hoành(9),kỹ thuật xuất hiện làm giảm các biến chứng về chức năng phối sau mổ cũng như nguy cơ dò bục miệng nối gây viêm trung thât vì miệng nối được thực hiện ở cổ tuy nhiên đây là kỹ thuật phẩu tích bóc tách mù nên không an toàn vì các biến chứng như chảy máu từ chấn thương tĩnh mạch đơn,xì nhũ trấp sau thương tổn ống ngực.Trong những năm gần đây,phẩu thuật cắt thực quản với nội soi ngực đã phát triển nhanh chóng,kỹ thuật này nhanh chóng thu hút sự chú ý của các nhà phẩu thuật tiêu hóa vì nhưng ưu điểm rất rõ ràng:giảm đau sau mổ,ít biến chứng,thời gian mổ ngắn hơn,thời gian nằm viện ngắn,thời gian hồi phục nhanh,thẩm mỹ,tránh phẩu tích mù,đảm bảo nguyên tắc phẩu thuật ung thư,đặc biệt tránh đường mở ngực lớn không cần thiết khi khối u xâm lấn rộng nhưng không đánh giá được trước mổ(9).Trong tổng số 10 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thực quản được phẩu thuật triệt căn bằng phương pháp nội soi,chúng tôi thực hiện kỹ thuật nội soi ngực hổ trợ mổ  mở đường bụng và nối ống cuốn dạ dày kiểu Akiyama với  thực quản cổ.
Ung thư là bệnh thường gặp chủ yếu ở nam giới phù hợp với các tác giả(1,2,3,7) Nghiêng cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều là nam,bệnh nhân chúng tôi tuổi trung bình 62 (thấp nhất là 48,cao nhất là 71).Dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong ung thư thực quản là khó nuốt,nuốt nghẹn,gầy sút(1,5).Ở bệnh nhân chúng tôi,100% bệnh nhân đến bệnh viện với lý do nuốt khó,sút cân nhanh trong vòng 1 tháng sau khi xuất hiện dấu hiệu cản trở đường tiêu hoá  trên,phù hợp với nghiên  cứu của các tác giả khác(1,2,4,8),diễn biến của bệnh không rầm rộ cho đến khi bệnh đã ở giai đoạn muộn.Về đặc điểm cận lâm sàng ,sau khi bệnh nhân vào viện chúng tôi tiến hành cho bệnh nhân nội soi dạ dày để xác định vị trí khối u cách cung răng bao nhiêu,chụp TOGD để xác định chiều dài khối u và chụp cắt lớp vi tính ngực để xác định mức độ xâm lấn của khối u cũng như tiên lượng được khả năng phẩu thuật. Xác định vị trí khối u bằng đo khoảng cách từ răng cửa phía trên đến cực trên khối u qua nội soi  dạ dày thực quản,cho thấy:Ung thư thực quản phần ba  giữa  chiếm 70%,phần ba dưới: 30%.phù hợp như các nghiên  cứu của các tác  giả  khác (7,8,9).
Thời gian gian phẩu thuật trung bình toàn bộ 4,4h(từ 4 đến 5,2h),thời gian thực hiện nội soi ngực trung bình 100 phút(từ 90-140 phút) không khác nhiều khác so với các tác giả trong nước và trên thế giới.Chung-yu Lai báo cáo thời gian phẩu thuật trung bình là 5,2h(5),thời gian thực hiện nội soi ngực 154 phút(100-190),Akaishi ghi nhận thời gian phẩu thuật(bao gồm cả chuyển mổ hở) 159-241 phút.Kết quả giải phẩu bệnh: 90% ung thư tế bào vảy(9/10),10%,ung thư tế bào tuyến(1/10),ở các nước phương tây 80-90% ung thư thực quản là ung thư tế bào vảy,10-15% ung thư tế bào tuyến và 5% là ung thư nhóm khác(8).
Thời gian nằm viện trung bình 15 ngày(ngắn nhất 10 ngày,dài nhất 19 ngày) phù hợp với các tác giả(1,4,7),ở những bệnh nhân không có biến chứng trong thời gian hậu phẩu chúng tôi cho ăn bằng đường miệng sau 7 ngày,xuất viện vào ngày thứ 10.
Về mặt biến chứng và kết quả sau mổ.Phẩu thuật cắt thực quản nội soi là phẩu thuật xâm nhập tối thiểu,hiển nhiên có các ưu điểm của phẩu thuật nội soi. Luketich và cộng sự thực hiện 222 ca cắt thực quản nội soi đã ghi nhận biến chứng chính:dò miệng nối 26 bệnh nhân(11,7%),tràn dịch nhũ trấp ngực 7 (3,2%) ,viêm phổi 17(7,7%),biến chứng chung 32%(9).Triệu Triều Dương báo cáo 20 ca, tỉ lệ xì miệng nối là 2(10%),hẹp miệng nối 1(5%),viêm phổi 1(5%).(1), Satoshi Yamamoto báo cáo tỷ lệ biến chứng ở phổi 6.3%,dò miệng nối 8.0%,tràn dịch nhũ trấp 2,7% trong tổng số 112 ca(4).Trong 10 bệnh nhân chúng tôi thực hiện bệnh nhân tỷ lệ biến chứng chung 40%(4/10) trong đó:1 ca viêm phổi(10%),1 ca dò miệng nối(10%),1 ca hẹp miệng nối(10),1 ca tràn khí dưới da nặng(10),đối với bệnh nhân dò miệng nối chúng tôi tiến hành cho bệnh nhân nhịn ăn,nuôi dưỡng qua đường mở thông hồi tràng sau 7 ngày bệnh nhân ổn định,bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 19.Bệnh nhân tràn khí dưới da nặng chúng tôi tiến hành dung kim đâm vào dưới da nhiều vị trí,sau 3 ngày bệnh nhân ổn định.Bệnh nhân bị viêm phổi chúng tôi điều trị nôi khoa ổn định ,điều đặc biệt ở bệnh nhân này là chỉ viêm phổi trái,phổi phải bình thường,điều này có lẽ là một nhiễm trùng cơ hội sau một phẩu thuật lớn.Bệnh nhân xuất hiện hẹp miệng nối sau gần 5 tháng phẩu thuật,chúng tôi tiến hành làm lại miệng nối theo phương pháp mỡ dọc khâu ngan,sau đó bệnh nhân ổn định.Qua đó cho thấy tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác nhưng không có trường nào tử vong ,điều này do chúng tôi mới bước đầu triễn khai kỹ thuật cũng như thiếu các dụng cụ hổ trợ cần thiết.Tuy nhiên,đó mới là kết quả ban đầu,còn kết quả lâu dài trong cắt thực quản nội soi,đặc biệt cắt thực quản do ung thư cần được xem xét,đánh giá và có thời gian theo dõi lâu hơn
KẾT LUẬN
Ung thư thực quản chủ yếu xuất hiện ở nam giới,90% là ung thư tế bào vảy,bệnh nhân vào viện khi đã có dấu hiệu nuốt nghẹn,nuốt khó và sút cân.Thời gian phẩu thuật thì ngực 100 phút.Biến chứng chung là 40%,không có trường hợp nào tử vong
Tóm lại,cắt thực quản nội soi ngực khả thi và an toàn
Tài liệu tham khảo:
1)Triệu Triều Dương.Nghiên cứu kết quả phẩu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản tại bệnh viện 108
2)Phạm Đức Huấn.cắt thực quản nội soi ngực phải trong điều trị ung thư thực quản
3)Nguyễn Minh Hải.xì miệng nối thực quản cổ:kinh nghiệm qua 92 trường hợp cắt thực quản
4)Satoshi Yahamato.Minimally invasive esophagectomy for stage I stage II esophageal cancer.ann thorac sur 2005
5)Chung-yu-Lai.Video assisted thoracoscopic surgery for early cancer of thoracic esophagus.Changhua J Med 2002;7;201-206
6)Enrico Benzoni. A Comparative Study of the Transhiatal Laparoscopic Approach versus Laparoscopic Gastric Mobilisation and Right Open Transthoracic Esophagectomy for Esophageal Cancer Management.J gastrointestin liver december 2007;vol 16;No 4,395-401
7)Ninh Tran Nguyen. Comparison of Minimally Invasive Esophagectomy With Transthoracic and Transhiatal Esophagectomy.Arch surg;2000;135;920-925
8) P. Hermanek(2009).surgery of the esophagus.pathologic classification of the esophageal carcinoma.71-79.(2009)
9)Hỉoyuki Kuwano.Thoracoscopic surgery for esophageal cancer.Ann thorac cardiovasc Surg Vol 12,No.5(2006)
10) Joris J G Sheepers.Thoracoscopic resection for esophageal cancer:A review of literature.Journal of minimal access surgery .vol 3.issue 4( 2007)