Điều trị giãn tĩnh mạch tinh

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) chiếm khoảng gần một phần ba các ca vô sinh nam. Một nhóm nhà lâm sàng (đa số là niệu khoa, nam khoa…) tin rằng điều trị GTMTT đem lại lợi ích cho bệnh nhân vô sinh nam. Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị GTMTT không những giúp ngăn ngừa suy giảm chức năng mà còn giúp hồi phục tổn thương tinh hoàn, thông qua tăng độ di động, chất lượng tinh trùng… (David 2001, Marcello 2008). Tuy nhiên, vấn đề điều trị vẫn còn là đề tài tranh luận trong gần 50 năm qua bởi vì cho đến nay có rất ít nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng với thiết kế và cỡ mẫu đủ mạnh giúp khẳng định vai trò của điều trị GTMTT trong điều trị vô sinh (Evers 2010). Dù vậy, điều trị GTMTT trong vô sinh nam hiện nay là một quan điểm lâm sàng phổ biến tại Việt nam và trên thế giới. Bài

GTMTT là sự giãn, xoắn bất thường của tĩnh mạch tinh hoàn trong bó thừng tinh và phải có liên quan tới tinh dịch đồ bất thường mới được xem là nguyên nhân gây nên vô sinh (Rowe 2008). Nếu bệnh nhân có tinh dịch đồ bình thường thì GTMTT không được xem là nguyên nhân gây hiếm muộn vì rõ ràng là khi điều trị cũng không giúp cải thiện khả năng sinh sản của bệnh nhân. GTMTT lâm sàng là tình trạng giãn xoắn của tĩnh mạch tinh có thể phát hiện bằng thăm khám, quan sát bằng mắt thường qua da bìu, hay dùng nghiệm pháp Valsalva. GTMTT dưới lâm sàng (subclinical) chỉ có thể phát hiện bằng biện pháp cận lâm sàng (Comhaire, Mahmoud 2006).
Tần suất
GTMTT hiếm khi phát hiện trước 10 tuổi và thường tăng lên khoảng 15% khi bước vào tuổi trưởng thành. Trong khi đó, GTMTT hiện diện trong 20%-40% bệnh nhân vô sinh nam (Dubin và Amelar 1977; Marks và cs 1986). GTMTT được cho là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của vô sinh nam, mặc dù GTMTT vẫn xuất hiện ở các trường hợp có con hoặc tinh dịch đồ bình thường (Thomason và Fariss, 1979; Lund và Larsen, 1998). Các tác giả này không tìm thấy mối liên quan giữa GTMTT và bất thường về các chỉ số tinh dịch đồ hay khả năng sinh sản.
Trong một số nghiên cứu tỉ lệ mắc GTMTT thứ phát 69-81% cao hơn GTMTT nguyên phát 35-40% (Gorelick và Goldstein 1993, Witt và Lipshultz 1993, Jarow và cs. 1996). Theo một nghiên cứu đa trung tâm, chẩn đoán những cặp vợ chồng hiếm muộn thì tỉ lệ GTMTT chiếm 11,7% và 25,4% đối với nam giới có bất thường tinh dịch đồ (WHO 1992). Theo Marma và cs (2007) thực hiện một phân tích gộp cho thấy khả năng bị GTMTT bên trái dao động từ 67,4% tới 81,5%, bị hai bên từ 14% tới 30.4% và bên phải chỉ từ 2,1 đến 5,5%.
Cơ chế bệnh sinh
Đến nay, cơ chế bệnh GTMTT ảnh hưởng lên chức năng tinh hoàn vẫn còn chưa rõ (Howards, 1995) cũng như còn nhiều tranh luận. Sự khác biệt về cấu trúc giữa các tĩnh mạch tinh trong bên trái và bên phải cũng như nguồn gốc phôi thai học có thể lý giải GTMTT thường xảy ra bên trái. Tĩnh mạch tinh trong bên trái đổ thẳng góc vào tĩnh mạch thận trái trong khi tĩnh mạch tinh phải đổ chéo góc vào tĩnh mạch chủ dưới. Thêm vào đó, khiếm khuyết van tĩnh mạch cũng là nguyên nhân thường thấy ở bên trái hơn bên phải (Ahlberg và cs. 1966). Nguyên nhân khác có thể là tĩnh mạch thận trái bị ép giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên gây tăng áp lực lên hệ thống tĩnh mạch tinh hoàn trái (Coolsaet, 1980). Mới đây, bằng phân tích tĩnh mạch tinh dưới kính hiển vi, người ta phát hiện có sự thay đổi lớp cơ dọc và sự suy giảm các yếu tố thần kinh, mạch máu của thành mạch. Điều này ảnh hưởng lên cơ chế co bóp và vận chuyển máu trong đám rối tĩnh mạch thừng tinh (Tilki, 2007).
Nguyên nhân thay đổi nhiệt độ bìu trên bệnh nhân GTMTT cũng được đề cập. Người ta nghĩ rằng sự bao quanh của đám rối hình dây leo lên động mạch cấp máu cho tinh hoàn tạo ra sự trao đổi nhiệt giúp làm nguội trước khi vào trong bìu. Sự hiện diện của GTMTT làm cản trở trao đổi nhiệt và làm suy giảm đáng kể sự ổn định nội môi và ức chế sự sinh tinh. Tuy nhiên, không phải tất cả nghiên cứu đều tìm thấy mối liên quan giữa tăng nhiệt độ bìu và GTMTT (Tessler và Krahn, 1966; Stephenson và O’Shaughnessy, 1968).
Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác như: sự dội ngược của các chất chuyển hoá tuyến thượng thận, thiếu ôxy, mất cân bằng nội tiết tại chỗ và tổn thương sự tăng tưới máu nội tinh hoàn. Theo Harrison (1969) thì chất chuyển hoá tuyến thượng thận không có vai trò trong GTMTT. Vai trò của thiếu ôxy tinh hoàn đã được khảo sát bởi Donohue và Brown (1969), bởi Netto (1977) mà không tìm được chứng cứ hỗ trợ cho mối liên quan tới rối loạn sinh tinh. Gần đây theo một nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) cho thấy stress oxy hoá gia tăng một cách có ý nghĩa trên bệnh nhân GTMTT so với người hiến tinh trùng (Argawal và cs. 2006). Chính điều này làm tổn thương DNA của tinh trùng (Saleh, 2003). Tuy nhiên thương tổn này có thể hồi phục: báo cáo của Zini và Libman cho thấy khả năng hồi phục DNA sau 6 tháng phẫu thuật GTMTT.
Nguyên nhân GTMTT được cho là phức tạp và kết hợp nhiều yếu tố. Cũng có quan điểm cho rằng GTMTT có thể là một cơ chế tự nhiên của cơ thể để bảo vệ tinh hoàn bệnh lý hơn là một bệnh lý tự phát gây ảnh hưởng lên tinh hoàn khỏe mạnh (Nieschlag và cs., 1998). Mặc dù các giả thuyết về cơ chế gây vô sinh nam chưa được chứng minh rõ ràng, một số tác động của GTMTT được ghi nhận có thể ảnh hưởng đến chức năng sinh tinh của tinh hoàn và chất lượng tinh trùng: thiếu oxy, huyết động học bất thường, tăng nhiệt độ tinh hoàn, giảm catecholamins và tăng các tác nhân gây oxy hóa (Cocuzza và cs., 2008).
Biểu hiện lâm sàng
Trong phần lớn các trường hợp, GTMTT không có triệu chứng rõ rệt. Bệnh chỉ phát hiện khi tình cờ khám sức khoẻ định kỳ. Ngoài ra đến khám với thầy thuốc khi: có cảm giác khó chịu, đau, nặng tức ở bìu, nhìn sờ thấy tĩnh mạch giãn nở ở bìu, teo tinh hoàn, hiếm muộn…
GTMTT thường được chia làm 4 độ khi khám lâm sàng:
·         Độ I (nhỏ, sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsava)
·         Độ II (khá to, có thể sờ thấy không cần làm nghiệm pháp Valsava)
·         Độ III (giãn to, có thể quan sát rõ qua da bìu), và dưới lâm sàng khi chỉ phát hiện qua siêu âm doppler/đo nhiệt độ bìu (Comhaire, Mahmoud 2006).
Ngoài ra khi thăm khám, cần chú ý thể tích, mật độ tinh hoàn và các bệnh lý kèm theo (u bụng, bướu thận, bướu sau phúc mạc…) có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị.
Cận lâm sàng
Hiện nay, các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ khám lâm sàng được sử dụng phổ biến gồm có: Siêu âm Doppler bìu, phân tích tinh dịch đồ, định lượng nội tiết sinh dục. Siêu âm có độ nhạy 85-100%, đặc hiệu 55%. Chúng chỉ giúp khẳng định GTMTT khi nghi ngờ trên lâm sàng mà không giúp ích trong trường hợp GTMTT bán lâm sàng hoặc GTMTT đã chẩn đoán xác định. Đối với tĩnh mạch có đường kính trên 3.5mm và có dòng máu tĩnh mạch phụt ngược sau khi làm nghiệm pháp Valsalva thì coi như chẩn đoán xác định GTMTT (McClure và Hricak, 1986; Hoekstra và Witt, 1995). Tinh dịch đồ giúp đánh giá gián tiếp ảnh hưởng của GTMTT đối với chức năng tinh hoàn. Ở nam giới, bị GTMTT, 90% các mẫu tinh dịch có tình trạng giảm di động và 65% có giảm mật độ tinh trùng. Ngoài ra, chúng còn ảnh hưởng tới hình thái học của tinh trùng với hình ảnh tinh trùng đầu dài và đoạn giãn rộng do sự hiện diện của tế bào chất. Xét nghiệm nội tiết bao gồm: FSH, LH, testosterone tự do và toàn phần. FSH phản ánh khả năng sinh tinh cũng như chức năng của tế bào Sertoli. Khi FSH > 14 mIU/ml thì khả năng sinh tinh rất kém (Turek, 1995). Nhiều trường hợp ghi nhận sự giảm nồng độ testosterone trên bệnh nhân vô sinh nam do GTMTT và tăng nồng độ sau mổ do có sự cải thiện chức năng tế bào Leydig.
Quyết định điều trị
Hiện nay, chỉ định phẫu thuật tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản, nam học tại Việt Nam dựa trên một số tiêu chí sau: GTMTT kết hợp bất thường trên tinh dịch đồ, GTMTT gây triệu chứng khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài, GTMTT kết hợp với chậm phát triển tinh hoàn (Belloli, Musi, D’Agostino, 1996) hoặc kết hợp teo tinh hoàn (chênh lệch hai tinh hoàn không quá 20% hay 20ml [Kass, 1990]). Tuy nhiên, các phẫu thuật viên thường ít chú ý hay không không quan tâm đầy đủ các vấn đề đi kèm về phía người vợ. Gần đây, Uỷ ban thực hành của Hiệp hội y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) đề nghị chỉ tiến hành phẫu thuật khi thoả tất cả các điều kiện sau đây: khám thấy GTMTT, chứng minh được vợ chồng hiếm muộn, vợ bình thường hoặc bị hiếm muộn với nguyên nhân có thể điều trị khỏi được, chồng có ít nhất một tinh dịch đồ bất thường/chức năng tinh trùng bất thường.
Một số yếu tố tiên lượng giúp dự đoán kết quả điều trị GTMTT (Marcello và cs., 2008)

Các phương pháp điều trị
Phẫu thuật cột GTMTT
Đây là phương pháp truyền thống. Nhiều phương pháp đã được thực hiện (ngả bìu, ngả bẹn, dưới bẹn…) nhưng phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh ngả sau phúc mạc (mô tả bởi Ivanissevitch và bổ sung bởi Palomo) và phẫu thuật qua ngả bẹn bìu (Bernardi) được thực hiện phổ biến nhất (Nguyễn Thành Như, 2006).
Trong phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh ngả sau phúc mạc cho phép tìm thấy, bộc lộ và cột các tĩnh mạch tinh giãn ở vị trí cao, gần nơi đổ vào tĩnh mạch giãn thận trái hay tĩnh mạch chủ. Ở vị trí này, số lượng tĩnh mạch tinh ít, chỉ có 1-2 cái nên ít bị bỏ sót. Ngoài ra động mạch tinh chưa phân nhánh nên dễ phân biệt với tĩnh mạch tinh. Nhược điểm của phương pháp này là tỉ lệ tái phát cao của tình trạng GTMTT, do sự chủ định bảo tồn động mạch tinh mà còn sót đám rối vi tĩnh mạch cận động mạch tinh. Những tĩnh mạch này có thông nối với tĩnh mạch tinh trong và có khả năng phình trướng sau khi cột tĩnh mạch tinh và là nguyên nhân gây tái phát (Nguyễn Thành Như, 2006).
Ngả bẹn hoặc ngả dưới bẹn thì được đa số tác giả thích hơn. Ở mức dưới bẹn, số lượng các tĩnh mạch tinh khá nhiều, động mạch tinh thường phân làm 2-3 nhánh và bị bao quanh bởi nhiều tĩnh mạch nhỏ, nhịp đập của động mạch tinh thường khó nhận biết do bị đè ép bởi lổ bẹn ngoài. Vì thế ngả dưới bẹn chỉ nên dùng khi có tiền sử đã phẫu thuật vùng bẹn, khiến cho nếu lại vào trong ống bẹn sẽ dễ làm tổn thương các thành phần của thừng tinh (Nguyễn Thành Như, 2006).
Trên thực tế thì dù theo phương pháp mổ hở nào thì với mắt trần, phẫu thuật viên khó lòng mà nhận biết được động mạch tinh do kích thước quá nhỏ và nhịp đập quá nhẹ. Vì thế xu hướng hiện nay là mổ dùng kính phóng đại để thực hiện vi phẫu thuật (Goldstein, 1992; Silveri, 2003). Với trợ giúp của kính lúp, thường dễ dàng nhận biết và bảo tồn động mạch tinh, bạch mạch, giúp tránh teo tinh hoàn và tràn dịch tinh mạc về sau (Watanabe, 2005; Schiff, 2005; Cocuzza, 2010). Với việc áp dụng vi phẫu tại ngả bẹn hay dưới bẹn, ngoài việc dễ thực hiện cột tĩnh mạch tinh trong (tĩnh mạch tinh chính danh), còn có thể bộc lộ tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch dây chằng bìu là những yếu tố có thể gây tái phát tình trạng GTMTT nếu chỉ cột tĩnh mạch tinh trong (Nguyễn Thành Như, 2006).
Thuyên tắc tĩnh mạch tinh giãn qua da xuôi dòng hay ngược dòng
Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải phẫu và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát của màn hình tăng sáng, sau đó bơm chất/thuốc gây xơ hoá (Sodium morrhuate, N-butyl cyanoacrylate, polidocanol…) làm thuyên tắc các tĩnh mạch tinh giãn. Gần đây một số tác giả dùng vòng xoắn, bong bóng nhưng chi phí còn khá cao.
Mặc dù phẫu thuật cột GTMTT là phương pháp truyền thống và tiêu chuẩn, nhưng nhiều chứng cứ cũng cho thấy phương pháp thuyên tắc tĩnh mạch qua da cũng hiệu quả, an toàn, tiện lợi và đặc biệt trong trường hợp GTMTT tái phát sau phương pháp phẫu thuật truyền thống (Demas 1991, Lebed 2008). Thậm chí có nghiên cứu cho thấy phương pháp thuyên tắc tĩnh mạch đem lại hiệu quả hơn (Mazzoni, 2007) với khả năng hồi phục nhanh hơn, ít đau, ít biến chứng hơn và không ảnh hưởng đến bạch mạch nên không xảy ra tình trạng tràn dịch tinh mạc sau đó (Strom, 2010). Đặc biệt trong một nghiên cứu từ năm 1994 của Tây Ban Nha, thuyên tắc tĩnh mạch là lựa chọn hàng đầu trên cả phương pháp phẫu thuật truyền thống đối với trường hợp thất bại hay tái phát (Pinera, 2009).
Thuyên tắc tĩnh mạch đa số cho thấy cải thiện rõ trên độ di động, mật độ tinh trùng mặc dù giá trị trung bình còn nằm trong giới hạn bất thường (theo tiêu chuẩn WHO) (Flacke, 2008; Villar, 2004; Gat, 2004; Di Bisceglie, 2003; Nabi, 2004; Polito 2004). Độ di động là yếu tố tiên lượng có khả năng có thai (Flacke, 2008). Tỉ lệ có thai dao động khoảng 20% (Villar, 2004) đến 40% (Nabi, 2004). Trong nghiên cứu lớn nhất thực hiện trên 690 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ thành công 97,8%, số lượng tinh trùng trở lại bình thường chiếm 46% di động (a)+(b) chiếm 35% (Villar, 2004). Đặc biệt trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứucó nhóm chứng trên 42 đối tượng, người ta dùng thuốc/chất chống ôxy hoá sau thuyên tắc giúp làm tăng số lượng tinh trùng gấp 20 lần (OR=20,1; CI 95%=1,05-43,2; P=0,014) so với nhóm không điều trị (Paradiso, 2008). Tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê trên tỉ lệ có thai tự nhiên và hình thái học của tinh trùng sau phẫu thuật (Flacke, 2008; Paradiso, 2008; Di Bisceglie, 2003; Polito, 2004).
Phương pháp mổ nội soi
Cùng với đà phát triển của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật GTMTT cũng được áp dụng. Phương pháp này dễ dàng tìm thấy, bộc lộ và cột tĩnh mạch tinh giãn nơi tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ. Ở vị trí này số lượng tĩnh mạch tinh chỉ có 1-2 cái nên ít bị bỏ sót và có thể bảo tồn động mạch tinh và hệ bạch mạch trong phần lớn các trường hợp (Diamond, 2009; Healey, 2010). Đặc biệt theo một nghiên cứu RCT trên 654 bệnh nhân nhi, tỉ lệ biến chứng thấp hơn, thời gian phẫu thuật, hồi phục lâu hơn và lượng thuốc gây mê ít hơn (Podkamenev, 2002). Tuy nhiên vẫn có một số nhược điểm (tuy ít gặp): tổn thương ruột, tắc khí, viêm phúc mạc… và khả năng tái phát cao vì bỏ sót tĩnh mạch tinh ngoài. Cộng thêm chi phí phẫu thuật cao, nội soi ổ bụng nhìn chung có vai trò hạn chế trong điều trị GTMTT (Nguyễn Thành Như, 2006).
So sánh các phương pháp điều trị
Hiện có nhiều nghiên cứu lượng giá các phương pháp điều trị khác nhau. Tuy nhiên hiện nay chỉ có vài nghiên cứu có thiết kế nghiên cứu cũng như cỡ mẫu có thể đem lại kết quả có nghĩa tạm chấp nhận về mặt y học thực chứng.
Gần đây, ba nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) cho thấy có sự gia tăng mật độ, độ di động và/hoặc hình thái học nhưng không chứng minh được khác biệt có ý nghĩa giữa các phương pháp nếu chỉ dựa vào các tham số tinh trùng đơn thuần (Masami, 2005; Al-Kandari và cs., 2007; Al-Said, 2008). Masami thực hiện nghiên cứu trên 144 bệnh nhân GTMTT cho thấy không có sự khác biệt tỉ lệ thụ thai (không tính trường hợp kết hợp kỹ thuật hỗ trợ sinh sản) giữa 3 phương pháp phẫu thuật: trên bẹn, dưới bẹn kết hợp vi phẫu, nội soi (log-rank test P=0,39). Trong 2 năm và 5 năm tiếp theo, tỉ lệ có thai lần lượt là 35,8% và 55,1% (trên bẹn), 40,4% và 48,9% (nội soi), 50,9% và 56,4% (vi phẫu dưới bẹn).
Tương tự nghiên cứu của Al-Kandari thực hiện trên 120 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ tăng độ di động và/hoặc mật độ đối với phương pháp mổ hở, nội soi và vi phẫu lần lượt là 65%, 67%, 76%. Tỉ lệ có thai trong một năm sau đó không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê lần lượt là 28%, 30% và 40% trong 3 phương pháp.
Theo một tổng quan của thư viện Cochrane năm 2009 cho kết quả trái ngược tuyên bố được đồng thuận bởi Hiệp hội y học sinh sản và Hiệp hội niệu khoa Hoa kỳ trước đó. Đồng thời, hai phân tích gộp (meta-analysis) công bố năm 2009 cung cấp thêm những vấn đề sâu bên trong. Cayan và cs. (2009) khảo sát trên 4.473 nam giới GTMTT điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau, tỉ lệ có thai khác biệt giữa các nhóm và phụ thuộc vào kỹ thuật thực hiện. Kỹ thuật vi phẫu cho kết quả cao nhất (bảng 1). Phương pháp này cũng ít bị tái phát, ít tràn dịch tinh mạc và biến chứng khác.
Agarwal và cs. (2007) phân tích gộp các nghiên cứu RCT và nghiên cứu quan sát tập trung vào tinh dịch đồ bất thường, GTMTT và bệnh nhân vô sinh. Nghiên cứu nêu bật nhiều dữ liệu rõ ràng cho thấy mối quan hệ trực tiếp giữa tinh tịch đồ và phẫu thuật GTMTT. Tác giả chứng minh trong phương pháp phẫu thuật trên bẹn và vi phẫu làm tăng có ý nghĩa thống kê về mặt mật độ, độ di động và hình thái.
Theo Goldstein (2002), ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị GTMTT có thể tóm tắt như sau:

Đối tượng điều trị
Đối với nam giới vô sinh GTMTT
Theo Marma và cs. (2007) thực hiện phân tích gộp (meta-analysis) trên 5 nghiên cứu (gồm hai nghiên cứu RCT, ba nghiên cứu quan sát) trên bệnh nhân vô sinh kèm GTMTT (khám phát hiện trên lâm sàng và có tinh dịch đồ bất thường ít nhất một tham số) cho thấy tỉ lệ có thai tăng cao gấp 2,87 (Khoảng tin cậy 95% [CI]; 1,33-6,20) khi sử dụng a random-effects model hoặc 2,63 (95% CI; 1,60–4,33) khi sử dụng fixed-effects model. Số trường hợp cần điều trị để có thêm 1 trường hợp hiệu quả (Number needed to treat – NNT) là 5,7 (95% CI; 4,4–9,5).
Ngoài ra có hai nghiên cứu meta-analysis (dựa trên những nghiên cứu ngẫu nhiên, có nhóm chứng) nhằm xác định hiệu quả của phẫu thuật GTMTT lên tinh dịch đồ và tỉ lệ có thai. Mật độ tinh trùng tăng 9,71 x 106/ml (95% CI; 7,34-12,08; P < 0,00001), di động 9,92% (95% CI; 4,90-14,95; P=0,00001), hình thái học 3.16% (95% CI; 0,72-5,60; P=0,01) (Agarwal và cs., 2007). Trong nghiên cứu thứ hai, hệ số chênh giữa nhóm điều trị và không điều trị 2,87 (95% CI; 1,33-6,20; p=0,007), NNT (number needed to treat)=5,7 (95% CI; 4,1-9,5) (Marmar, 2007).
Mới nhất là bài tổng quan (review) của thư viện Cochrane (2010) cho rằng “chưa có bằng chứng điều trị GTMTT trên nam giới làm tăng khả năng có thai ở những cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân.” Nghiên cứu thực hiện trên tám nghiên cứu với Peto odds ratio (OR) là 1,10 (95% CI; 0,73-1,68) khi so sánh giữa nhóm điều trị hay không điều trị GTMTT.
Nếu xét thu hẹp lại còn 3 RCT của 3 tác giả (Nieschlag, 1995/1998; Madgar, 1995; Krause, 2002) thỏa điều kiện GTMTT và tinh dịch đồ bất thường, kết quả phân tích cho thấy khả năng cải thiện có thai thấp, với khoảng tin cậy chứa 1 (Peto OR=1,75; 95% CI; 0.97- 3.14). (bảng 2.1 ở dưới)
GTMTT và Asthenospermia
Khoảng 19% bệnh nhân vô sinh bị GTMTT có bất thường về độ di động (Boman và cs., 2008). Boman thực hiện tổng quan hồi cứu (retrospective review) 118 bệnh nhân. Kết quả làm tăng số lượng tinh trùng (30 triệu/một lần xuất tinh tăng lên 39 triệu nếu phẫu thuật; P<0,05) và tỉ lệ có thai (32% so với 65%, P<0,01). Kết quả tương tự với nghiên cứu của Schatte và cs. (1998) tỉ lệ có thai 39% so với 45% (P¼.008) hoặc của Schlesinger và cs. (1994) từ phân tích 12 nghiên cứu trước đó.
GTMTT và Teratozoospermia
Nhiều nghiên cứu khảo sát hình thái học của tinh trùng sau phẫu thuật. Vazquez-Levin và cs. (1997) công bố đầu tiên theo tiêu chuẩn của Kruger sau khi phẫu thuật bằng vi phẫu: 46% với hình thái học là 4-14% tăng có ý nghĩa thống kê trở về giá trị bình thường sau 3 tháng phẫu thuật. Kibar và cs. (2002) thực hiện trên 90 nam giới vô sinh có teratozoospermia (được xếp theo từng nhóm với mật độ: 20 triệu/mL) và có sự gia tăng trong các nhóm nhưng đáng kể trong nhóm oligospermia (5-20 triệu/mL). Tuy nhiên cũng có những kết quả trái ngược, Okeke và cs. (2007) thực hiện 167 bệnh nhân vô sinh và GTMTT 2 bên. Tuy có tăng mật độ, độ di động nhưng hình thái học thì không tăng.
GTMTT và Oligozoospermia
Có nhiều nghiên cứu chứng minh phẫu thuật GTMTT giúp tăng mật độ tinh trùng, tuy nhiên đa số không phải là nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Năm 1994, Schlesinger và cs. khảo sát 16 nghiên cứu trên 1.077 bệnh nhân cho thấy có sự gia tăng mật độ tinh trùng có ý nghĩa thống kê. Dubin và Amelar (84) cho thấy tỉ lệ tăng chất lượng tinh trùng ít hơn với mật độ ít hơn 10 triệu/mL. Những nghiên cứu sau đó của Matkov và cs. (85), Kamal và cs. (86) và Fujisawa và cs. (87) đều cho thấy nam giới có oligozoospermia nặng (5 triệu/mL).
GTMTT và Severe Oligozoospermia (SO)/Nonobstructive Azoospermia (NOA)
Khoảng 4-13% nam giới GTMTT có SO hay NOA. Mathews và cs. (1998) nghiên cứu tiền cứu nhóm 73 bệnh nhân thực hiện vi phẫu thuật khảo sát khả năng sinh tinh và có thai sau phẫu thuật. 55% (12/22) NOA và 69% (35/51) SO có tinh trùng di động trở lại. Số lượng tăng trung bình 0,08 ± 0,02 x 106/mL cho tới 7,2 ± 2,3 x 106/mL và có 24 ca (31%) có thai. Trong đó có 15 ca không cần ART. Tuy nhiên, cần lưu ý là khoảng trên 10% trường hợp SO và NAO là nguyên nhân di truyền như bất thường số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể hoặc bất thường về gien. Đặc biệt, bất thường do mất đoạn nhỏ nhiễm sắc thể Y chiếm 13% trường hợp NOA và 1-7% SO (Poongothai et al., 2009). Không điều trị GTMTT ở những trường hợp vô sinh nam do bất thường di truyền. Do đó, nên loại trừ các trường hợp này hoặc cần tư vấn cho bệnh nhân trước khi quyết định phẫu thuật.
GTMTT và kết quả sinh thiết (giảm sinh tinh, ức chế sinh tinh, hội chứng một lớp tế bào Sertoli)
Các nghiên cứu của Kim và cs. (1999), Kadioglu và cs. (2001), Esteves và Glina (2005), Lee và cs. (94) cho thấy nam giới có kết quả sinh thiết như giảm sinh tinh và ức chế sinh tinh có khả năng phục hồi tinh trùng di động và khả năng có thai sau phẫu thuật. Ví dụ như nghiên cứu của Esteves và Glina (2005) thực hiện trên 17 bệnh nhân cho sinh thiết và tiến hành vi phẫu thuật GTMTT. Kết quả: 47% (8/17) có lại tinh trùng sau mổ, nhưng chỉ có 35% (6/17) là có tinh trùng di động trong tinh dịch. Nam giới có kết quả giảm sinh tinh (nhóm HYPO) (5/6) và ức chế sinh tinh (nhómMA) (3/5) có khả năng phục hồi tinh trùng di động sau mổ. Trung bình (25%-75% percentile) số tinh trùng di động cho hai nhóm HYPO và MA lần lượt là 0,9 x 106/mL (0,1-1,8 x 106/mL) và 0,7 x 106/mL (0,1-1,1) (P= 0,87). Tuy nhiên cũng cần lưu ý khả năng giảm sinh tinh và trở lại tình trạng azoospermia. Trong nghiên cứu tiền cứu của Pasqualotto (2006) trên 27 bệnh nhân vô sinh nam azoospermia có GTMTT. Bao gồm 9 ca có HYPO, 8 ca có MA, tế bào gốc ngưng phát triển (germ cell aplasia) 10 trường hợp. 9 người có sinh tinh trở lại (33.3%) bao gồm: 4 ca có tế bào gốc ngưng phát triển, 3 ca MA, 2 ca HYPO. Mật độ và độ di động lần lượt tăng từ 1,2 x 106/mL tới 8,9 x 106/mL, và từ 24% tới 75.7%. Trong số 9 bệnh nhân này thì 5 người trở lại azoospermia sau 6 tháng phục hồi khả năng sinh tinh (4 ca tế bào gốc ngưng phát triển và 1 ca MA).
Điều trị GTMTT trên bệnh nhân nhân vô sinh nam ở Việt Nam
Trong những năm gần đây, các kỹ thuật điều trị vô sinh ở Việt Nam đã phát triển rất mạnh mẽ bao gồm các kỹ thuật điều trị vô sinh truyền thống và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Trong đó, kỹ thuật điều trị phẫu thuật GTMTT trên các bệnh nhân vô sinh nam đã phát triển nhanh chóng tại nhiều trung tâm, bệnh viện. Nhiều kết quả ban đầu cũng đã được ghi nhận. Tuy nhiên, cũng như tình hình chung trên thế giới là các số liệu thường nhỏ và thiết kế nghiên cứu thiếu đối chứng.
Hiện nay, các bác sĩ Nam học và niệu khoa thường có khuynh hướng điều trị bằng phẫu thuật, các báo cáo kết quả ban đầu cũng phần nào giúp chứng minh hiệu quả của phương pháp điều trị này. Ngoài ra, điều trị GTMTT có chi phí thấp, hiệu quả có thể kéo dài và phù hợp cho nhiều đối tượng. Tuy nhiên, một số các trường hợp, các nhà niệu khoa chưa quan tâm đế việc tư vấn, loại trừ các nguyên nhân liên quan đến di truyền. Ngoài ra, khả năng sinh sản của người vợ, cũng như các nguyên nhân vô sinh nữ đi kèm thường không được bác sĩ niệu khoa quan tâm đúng mức. Hiệu quả điều trị GTMTT chỉ có thể đánh giá đủ sau 6-12 tháng điều trị.
Bên cạnh đó, do sự phát triển rộng rãi và hiệu quả và kết quả sớm của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (kỹ thuật ICSI) dẫn đến một khuynh hướng áp dụng sớm các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Ngoài ra, đa số các cặp vợ chồng hiện nay, đến điều trị khi tuổi người vợ đã lớn và đã hiếm muộn lâu năm. Nieschlag và cs. (1998) cũng đã ghi nhận tuổi của người vợ là yếu tố tiên lượng quan trọng cho tỉ lệ có thai sau mổ GTMTT. Các báo cáo lớn về kết quả hỗ trợ sinh sản đều cho thấy tỉ lệ có thai giảm nhiều nếu phụ nữ trên 37 tuổi, bất kể nguyên nhân vô sinh. Chi phí các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cao và cũng đi kèm một số biến chứng có thể có trên người vợ (hội chứng quá kích buồng trứng, đa thai…).
Do đó, vấn đề hiện nay được đặt ra là làm sao tận dụng được ưu điểm của chi phí thấp, cũng như hiệu quả có thể có của điều trị ngoại khoa GTMTT cho các đối tượng phù hợp. Nên tránh chỉ định phẫu thuật GTMTT quá rộng rãi, không phù hợp hoặc trì hoãn can thiệp của hỗ trợ sinh sản khi cần thiết. Mặt khác, không nên chỉ định sớm kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đối với các trường hợp vô sinh nam có thể cải thiện bằng điều trị GTMTT.
Kết luận
GTMTT là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân vô sinh nam. Mặc dù cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh chưa được chứng minh rõ ràng, nhiều khả năng GTMTT có thể ảnh hưởng xấu lên tinh hoàn và dẫn đến giảm số lượng và chất lượng tinh trùng.
Trong các kỹ thuật điều trị GTMTT, kỹ thuật vi phẫu có vẻ là kỹ thuật có hiệu quả điều trị tốt nhất về mặt hiệu quả điều trị cũng như giảm thiểu nguy cơ tai biến.
Mặc dù đã nhiều dữ liệu lâm sàng cho thấy điều trị GTMTT có thể có hiệu quả trên cải thiện khả năng sinh sản, cho đến nay, hiệu quả điểu trị GTMTT trên việc cải thiện khả năng có thai vẫn còn là vấn đề tranh cãi trong nhiều thập kỷ, do hầu hết các nghiên cứu về vấn đề này đều có thiết kế yếu và không có nhóm chứng. Tuy vậy, việc điều trị GTMTT trên bệnh nhân vô sinh nam vẫn là một chỉ định điều trị phổ biến hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam do chi phí thấp, hiệu quả và không can thiệp lên người vợ.
Do đó, với các đối tượng vô sinh nam kèm GTMTT, việc xác định nhóm bệnh nhân nào có thể đáp ứng tốt với điều trị là một thách thức với các chuyên gia về nam học. Theo khuyến cáo của hội Y học sinh sản Hoa kỳ ASRM (2008), mổ GTMTT chỉ nên áp dụng cho các trường hợp vô sinh nam đơn thuần, có GTMTT kèm với bất thường về tinh dịch đồ. Không nên áp dụng mổ GTMTT cho các trường hợp có các nguyên nhân vô sinh nữ đi kèm hoặc đã có chỉ định kỹ thuật hỗ trợ sinh sản do nguyên nhân vô sinh nữ. Việc tư vấn và loại trừ các nguyên nhân di truyền của vô sinh nam cũng cần được quan tâm trước khi phẫu thuật.
References:
Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, Agarwal R, Short RA, Sabanegh E, Marmar JL 2007 Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach.Urology 70, 532-538.
Ahlberg et al., 1966. Ahlberg NE, Bartley O, Chidekel N 1966 Right and left gonadal veins: An anatomical and statistical study. Acta Radiol [Diagn] (Stockh) 4, 593-601.
Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, Elshebiny YH, Shokeir AA 2007 Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques:open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 69, 417–420.
Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, Younis N, Shamsodini A, A-Sadiq K et al 2008 Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol 180, 266–70.
Aşci R, Sarikaya S, Büyükalpelli R, Yilmaz AF, Yildiz S 1998 The outcome of varicocelectomy in subfertile men with an absent or atrophic right testis. Br J Urol 81, 750-752.
Ayechu-Díaz A, Oscoz-Lizarbe M, Pérez-Martínez A, Pisón-Chacón J, Esparza J, Bento L 2009 Treatment of adolescent varicocele: is percutaneous embolization better? Cir Pediatr 22, 134-138.
Barbalias GA, Liatsikos EN, Nikiforidis G, Siablis D 1998 Treatment of varicocele for male infertility: a comparative study evaluating currently used approaches. Eur Urol 34, 393–398.
Belloli, Musi, D’Agostino 1996 Laparoscopic surgery for adolescent varicocele preliminary report in 80 patients. J Pediatrtric Surg 31, 1488-1490.
Boman JM, Libman J, Zini A 2008 Microsurgical varicocelectomy for isolated asthenospermia.J Urol 180, 2129–32.
Carmignani L, Casellato S, Galasso G, Bozzini G, Spinelli M, Dell’Agnola CA, Rocco F 2009 Sclerotherapy of the pampiniform plexus with modified Marmar technique in children and adolescents. Urol Int 82, 187-190.
Cayan S, Shavakhabov S, Kadioğlu A 2009 Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl 30, 33-40.
Cimador M, Castagnetti M, Ajovalasit V, Libri M, Bertozzi M, De Grazia E 2003 Sub-inguinal interruption of dilated veins in adolescent varicocele: should it be considered a gold standard technique?[Article in English, Italian] Minerva Pediatr 55, 599-605.
Cocuzza M, Cocuzza MA, Bragais FM, Agarwal A 2008 The role of varicocele repair in the new era of assisted reproductive technology. Clinics (Sao Paulo) 63, 395-404.
Cocuzza M, Pagani R, Coelho R, Srougi M, Hallak J 2010 The systematic use of intraoperative vascular Doppler ultrasound during microsurgical subinguinal varicocelectomy improves precise identification and preservation of testicular blood supply. Fertil Steril 93, 2396-2399.
Comhaire, A. Mahmoud 2006 Cause: Varicocele, in “Andrology for the clinician”, Wolf-Bernhard Schill, Frank H.Comhaire, Timothy B.Hargreave, pp 68-71
Coolsaet BL 1980 The varicocelectomy syndrome: venegraphy determining the optimal level for the surgical treatment. J Urol 124, 833-839
Cozzolino DJ, Lipshultz LI 2001 Varicocele as a progressive lesion: positive effect of varicocele repair. Hum Reprod Up-date 7, 55-8.
De Rose AF, Gallo F, Giglio M, Parisini B, Carmignani G 2003 Early use of menotropin in the treatment of varicocele. Arch Ital Urol Androl 75, 53-57.
Demas BE, Hricak H, McClure RD 1991 Varicoceles. Radiologic diagnosis and treatment.Radiol Clin North Am 29, 619-627.
Di Bisceglie C, Fornengo R, Grosso M, Gazzera C, Mancini A, Andriani B, Lanfranco F, Brocato L, Gandini G, Manieri C 2003 Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects. J Endocrinol Invest 26, 1059-1064.
Diamond DA, Xuewu J, Cilento BG Jr, Bauer SB, Peters CA, Borer JG, Mandell J, Cendron M,Rosoklija I, Zurakowski D, Retik AB 2009 Varicocele surgery: a decade’s experience at a children’s hospital. BJU Int 104, 246-249.
Dubin L, Amelar RD 1977 Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study. Urology 10, 446–449.
Eberhard Nieschlag et al 2010 Varicocele, in “Andrology-Male reproductive health and dysfunction”, Eberhard Nieschlag, Hermann M. Behre, Susan Nieschlag, 3rd Edition, pp 200-206
Esteves SC, Glina S 2005 Recovery of spermatogenesis after microsurgical subinguinal varicocele repair in azoospermic men based on testicular histology. Int Braz J Urol 31, 541–548.
Evers JLH, Collins J, Clarke J 2009 Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD000479. DOI: 10.1002/14651858.CD000479.pub4.
Flacke S, Schuster M, Kovacs A, von Falkenhausen M, Strunk HM, Haidl G, Schild HH 2008 Embolization of varicocles: pretreatment sperm motility predicts later pregnancy in partners of infertile men. Radiology 248, 540-549.
Fujisawa M, Dobashi M, Yamasaki T, Okada H, Arakawa S, Kamidono S 2002 Therapeutic strategy after microsurgical varicocelectomy in the modern assisted reproductive technology era. Urol Res 30, 195–198.
Gat Y, Gornish M, Belenky A, Bac-har GN 2004 Elevation of serum testosterone and free testosterone after embolization of the internal spermatic vein for the treatment of varicocele in infertile men. Hum Reprod 19, 2303-2306.
Glassberg KI, Badalato GM, Poon SA, Mercado MA, Raimondi PM, Gasalberti A 2011 Evaluation and Management of the Persistent/Recurrent Varicocele. Urology 77, 1194-1198.
Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C 1992 Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol148, 1808-1811.
Goldstein M 2002 Surgical management of male infertility and other scrotal disorder. In Walsh PC et al Eds, Campbell’s Urology. W.B Saunders: 1532-1587.
Gontero P, Pretti G, Fontana F, Zitella A, Marchioro G, Frea B 2005 Inguinal versus subinguinal varicocele vein ligation using magnifying loupe under local anesthesia: which technique is preferable in clinical practice? Urology 66, 1075-9.
Gorelick and Goldstein 1993 Loss of fertiltiy in men with varicocele. Fertil Steril 59: 613-616.
Healey C, Lisle R, Mahomed A 2010 Outcome of lymphatic- and artery-sparing surgery for pediatric varicocoele. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 20, 387-389.
Jarow JP, Coburn M, Sigman M 1996 Incidence of varicoceles in men with primary and secondary infertility. Urology 47, 73-76.
Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S, Kandirali E, Erdemir F, Tellaloglu S 2001 Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men. Urology 57, 328–333.
Kamal KM, Jarvi K, Zini A 2001 Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted reproductive technology: influence of initial semen quality on pregnancy rates. Fertil Steril 75, 1013–1016.
Kibar Y, Seckin B, Erduran D 2002 The effects of subinguinal varicocelectomy on Kruger morphology and semen parameters. J Urol 168, 1071-1074.
Lebed B, Packer M, Husmann D, Zaontz M 2008 Results and complications of adolescent varicocele repair with intraoperative sodium morrhuate sclerotherapy. J Urol 180, 1837-1841.
Lee JS, Park HJ, Seo JT 2007 What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia? Urology 69, 352–355.
Lord DJ, Burrows PE 2003 Pediatric varicocele embolization. Tech Vasc Interv Radiol 2003 6, 169-175.
Lund L and Larsen SB 1998 A follow-up study of semen quality and fertility in men with varicocele testis and in control subjects. British Journal of Urology 82, 682-6
Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, Agarwal R, Short RA, Benoff S, Thomas AJ Jr 2007 Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril 88, 639-48.
Matkov TG, Zenni M, Sandlow J, Levine LA 2001 Preoperative semen analysis as a predictor of seminal improvement following varicocelectomy. Fertil Steril 75, 63–68.
Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M 1998 Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril 70, 71–75.
Mazzoni G, Minucci S, Gentile V 2007 Recurrent varicocele: role of antegrade sclerotherapy as first choice treatment. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 17, 743-747.
Nabi G, Asterlings S, Greene DR, Marsh RL 2004 Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology 63, 359-363.
Nguyễn Thành Như 2006 Giãn tĩnh mạch thừng tinh. Lý thuyết Nam khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học, trang 37-44.
Nieschlag E, Hertle L, Fischedick et al. 1998 Up-date on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of vena spermatica. Human Reproduction 13, 2147-2150.
Okeke L, Ikuerowo O, Chiekwe I, Etukakpan B, Shittu O, Olapade-Olaopa O 2007 Is varicocelectomy indicated in subfertile men with clinical varicoceles who have asthenospermia or teratospermia and normal sperm density? Int J Urol 14, 729–732.
Paradiso Galatioto G, Gravina GL, Angelozzi G, Sacchetti A, Innominato PF, Pace G, Ranieri G,Vicentini C 2008 May antioxidant therapy improve sperm parameters of men with persistent oligospermia after retrograde embolization for varicocele? World J Urol 26, 97-102.
Pasqualotto FF, Sobreiro BP, Hallak J, Pasqualotto EB, Lucon AM 2006 Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocelectomy repair: an up-date. Fertility and sterility 85, 635-639
Piñera JG, Fernández-Córdoba MS, Anselmi EH, Mollá EJ, Jiménez MJ, Cabañero AG, Baró AP 2009 Results of the percutaneous retrograde embolization as the first choice in the treatment of varicocele. Cir Pediatr 22, 128-133.
Podkamenev VV, Stalmakhovich VN, Urkov PS, Solovjev AA, Iljin VP 2002 Laparoscopic surgery for pediatric varicoceles: Randomized controlled trial. J Pediatr Surg 37, 727-729.
Poongothai J, Gopenath TS, Manonayaki S 2009 Genetics of human male infertility. Singapore Med J. 50, 336-347
Reşorlu B, Kara C, Sahin E, Unsal A 2010 The significance of age on success of surgery for patients with varicocele. Int Urol Nephrol 42, 351-356.
Saleh RA, Agarwal A, Sharma RK, Said TM, Sikka SC, Thomas AJ, Jr 2003 Evaluation of nuclear DNA damage in spermatozoa f-rom infertile men with varicocele. Fertil Steril 80, 1431-1436.
Salem HK, Mostafa T 2009 Preserved testicular artery at varicocele repair. Andrologia 41, 241-245.
Salgarello G, Cagossi M, Salgarello TL, Cotroneo AR, De Cinque M, Patane D, Falappa P1990 Transvenous sclerotherapy of the gonadal veins for treatment of varicocele: long-term results. Angiology 41, 427-431.
Sautter T, Sulser T, Suter S, Gretener H, Hauri D 2002 Treatment of varicocele: a prospective randomized comparison of laparoscopy versus antegrade sclerotherapy. Eur Urol 41, 398–400.
Schatte EC, Hirshberg SJ, Fallick ML, Lipschultz LI, Kim ED 1998 Varicocelectomy improves sperm strict morphology and motility. J Urol 160, 1338–1340.
Schiff J, Kelly C, Goldstein M, Schlegel P, Poppas D 2005 Managing varicoceles in children: results with microsurgical varicocelectomy. BJU Int 95, 399-402.
Schlegel PN, Kaufmann J 2004 Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 81, 1585–1588.
Schlesinger MH, Wilets IF, Nagler HM 1994 Treatment outcome after varicocelectomy. A critical analysis. Urol Clin North Am. 21, 517–529.
Storm DW, Hogan MJ, Jayanthi VR 2010 Initial experience with percutaneous se-lective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development. J Pediatr Urol. 6, 567-571.
Sze DY, Kao JS, Frisoli JK, McCallum SW, Kennedy WA 2nd, Razavi MK 2008 Persistent and recurrent postsurgical varicoceles: venographic anatomy and treatment with N-butyl cyanoacrylate embolization. J Vasc Interv Radiol. 19, 539-545.
Thomason AM and Farris BL 1979 The prevalence of varicoceles in a group of healthy young men. Mil Med. 144:181-182.
Tilki D, Kilic E, Tauber R, Pfeiffer D, Stief CG, Tauber R, et al. 2007 The complex structure of the smooth muscle layer of spermatic veins and its potential role in the development of varicocele testis. Eur Urol. 51:1402-1409.
Vazquez-Levin MH, Friedmann P, Goldberg SI, Medley NE, Nagler HM 1997 Response of routine semen analysis and critical assessment of sperm morphology by Kruger classification to therapeutic varicocelectomy. J Urol 158:1804–1807.
Villar Esnal R, Sánchez Guerrero A, Pamplona Casamayor M, Fernández Sáez R, Parga López G, García-Hidalgo Castilla E 2004 Varicocele’s radiological endovascular occlusion.Arch Esp Urol. 57, 941-950.
Watanabe M, Nagai A, Kusumi N, Tsuboi H, Nasu Y, Kumon H 2005 Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int J Urol.12, 892-898.
Wein, 2007. Procedures to improve sperm production, in “Campbell Walsh Urology”, Wein, Kavoussi, Nouvick Partin, Peters, 9th Edition, Chapter VI, section 20.
Wheatley JK, Bergman WA, Green B, Walther MM 1991 Transvenous occlusion of clinical and subclinical varicoceles. Urology 37, 362-365.

Bài viết cung cấp các kiến thức tổng quan và chuyên sâu cho các độc giả tham khảo...
                                                                                                                                                                                                        Sưu tầm trên Internet