Giới thiệu các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn

Sỏi tiết niệu đã thấy ở những xác ướp Ai Cập cổ đại từ năm 4800 trước công nguyên [10], [11]. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu giao động từ  2 - 3%, thay đổi tuỳ theo từng vùng và hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau 1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm [10], [11].

Với những thành tựu vượt bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi...từ năm 1980 trở lại đây, một loạt các phương pháp điều trị sỏi thận không sang chấn ( non-invasive ) hoặc ít sang chấn ( mini-invasive ) đã ra đời và ngày càng hoàn thiện [6]. Các phương pháp chủ yếu điều trị sỏi thận ít sang chấn hiện tại bao gồm: lấy sỏi thận qua da ( percutaneous nephrolithotomy - PCNL ), tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng ( retrograde transureteral nephrolithotripsy ), lấy sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc ( transperitoneally or retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy ). Chúng tôi xin giới thiệu một cách tổng quan về các phương pháp này như sau.

1.1. Lịch sử

Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1979, Smith các đồng nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là một thủ thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản bằng đường dẫn lưu thận xuyên da. Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã nhanh chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn [12]. Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ  giảm được tỷ lệ tai biến - biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn. 

1.2. Chỉ định và chống chỉ định

1.2.1. Chỉ định

Tất cả các loại sỏi thận, nói chung đều có thể được lấy bằng đường qua da. Tuy nhiên, tuỳ theo kích thước sỏi, kỹ năng của phẫu thuật viên mà các phương pháp điều trị khác có thể được ưa thích hơn [13]. Chỉ định PCNL hiện tại bao gồm [6]:

- Sỏi trong túi thừa đài thận.
- Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản - bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa.
- Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn ( > 2,5 cm ), sỏi thận nhiều viên.
- Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.
1.2.2. Chống chỉ định [6]
* Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định.

+ Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu, cấy nước tiểu (+).

* Chống chỉ định tương đối:

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu, lao niệu chưa ổn định.

- Bệnh nhân có thai.

- Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, nhiều bệnh kết hợp.

* Những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng ( thận móng ngựa, thận dị dạng xoay, thận lạc chỗ ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ định PCNL cần thận trọng. Các bệnh nhân này nên kết hợp với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm chọc dò vào đài bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm.

1.3. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da phụ thuộc nhiều vào việc lựa chọn bênh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị kỹ thuật. Tỷ lệ hết sỏi chung theo nghiên cứu của nhiều tác giả dao động trong khoảng từ  90 - 96%, thời gian nằm viện dưới 4 ngày, và hầu hết các bệnh nhân đều có thể vận động nhẹ nhàng được sau 24 giờ [6], [13], [12].
Ở Việt Nam, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ( 2003 ) báo cáo kết quả lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Bình dân trên 50 trường hợp, kết quả tốt đạt 84%, thời gian nằm viện trung bình 6,36 ngày [1]. Lê Sĩ Trung và cộng sự ( 2002) nghiên cứu kết quả phối hợp điều trị sỏi niệu bằng PCNL và tán sỏi ngoài cơ thể cho kết quả tốt với tỷ lệ hết sỏi đạt 90,24% trong khi tỷ lệ hết sỏi khi điều trị bằng PCNL đơn thuần của chính tác giả chỉ đạt 51,22% [2]. Đây là các báo cáo về kết quả PCNL dưới hướng dẫn của Xquang (C.arm) với những hạn chế: Bệnh nhân và nhân viên y tế phải tiếp nhận tia XQ, trang bị máy móc cồng kềnh, gây mệt mỏi cho kíp phẫu thuật và gây mê. 

Cuối năm 2016, với những ca tán sỏi qua da dưới hướng dẫn của siêu âm đầu tiên tại bệnh viện ĐHY Hà Nội thành công. Kỹ thuật PCNL dưới hướng dẫn của Siêu âm dần phổ biến trên toàn quốc trong vài năm sau đó. Do có siêu âm hướng dẫn kim chọc dò vào đài bể thận cho nên PCNL trở thành phẫu thuật lấy sỏi thận ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả, nhanh hồi phục. Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch sỏi có thể đạt tới 100% nếu sỏi đơn thuần ở bể thận, sỏi san hô không phức tạp...

Hình ảnh tán sỏi thận qua da

1.4. Tai biến - biến chứng

Mặc dù PCNL là một phương pháp điều trị ít sang chấn hơn mổ hở nhưng những tai biến - biến chứng vẫn có thể xảy ra trong quá trình chọc, nong tạo đường vào đài bể thận, tán và lấy sỏi [12]
Xuyên thủng đài bể thận có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo nghiên cứu của F. Esenberger (1991) là: cần phải truyền máu chiếm 10%; 2% phải cắt thận và 1% cần phải can thiệp làm tắc mạch [6].
Nhiễm khuẩn niệu và nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra. Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi thường gặp trong các trường hợp cần tạo đường vào đài bể thận từ phía trên bờ sườn với tỷ lệ khoảng 2% [6].
Mặc dù đã có sự hỗ trợ rất hiệu quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tổn thương các cơ quan lân cận vẫn có thể xảy ra. Tổn thương thủng đại tràng gặp khoảng 0,2% các trường hợp [12]. Đó là các tai biến - biến chứng khi kỹ thuật PCNL được thực hiến dưới hướng dẫn của X-quang. Tỷ lệ tai biến và biến chứng cao ở thời kỳ ứng dụng CT Scanner ít được áp dụng hơn so với phim UIV do đó phẫu thuật viên không thể đáng giá được các bất thường về hình thái của thận, các bất thường về tạng xung quanh thận. Để hạn chế các tai biến và biến chứng này, kỹ thuật PCNL dưới hướng dẫn của Siêu âm hoặc PCNL kết hợp giữa Siêu âm và C.arm đã được ứng dùng. Cho nên, ngày nay kỹ thuật PCNL đã trở lên an toàn, hiệu quả hơn. 

II. TÁN SỎI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG

2.1. Lịch sử

Năm 1912, trong khi soi bàng quang một bệnh nhi 2 tháng tuổi có niệu quản dãn do van niệu đạo sau, Hugh Hampton Young đã đưa được máy soi 9,5 Fr qua niệu quản lên tới đài bể thận [9].
Năm 1964, Marshall đã thông báo trường hợp đầu tiên được soi niệu quản bằng  ống soi mềm [9]. Sự tiến bộ vượt bậc về công nghệ chế tạo máy, nội soi niệu quản ống mềm và các loại máy tán sỏi bằng laser, điện thuỷ lực Cho phép thực hiện thành công những trường hợp tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng [9]. 

2.2. Chỉ định

Tán sỏi ngoài cơ thể tỏ ra hiệu quả trong trường hợp sỏi thận đơn giản. Chính vì lý do đó nên tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng không phổ biến, chỉ định hạn chế trong những trường hợp sau:
+ Sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp đường dẫn  niệu trong thận như: sỏi nằm trong túi thừa đài thận, đặc biệt trong trường hợp sỏi nằm ở túi thừa đài trên, sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp khúc nối bể thận niệu quản...
+ Sỏi thận trên bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết sỏi: bệnh nhân là phi công, phụ nữ trẻ đang dự định có thai, bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng...[8][9]

2.3. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng phụ thuộc vị trí, kích thước sỏi, trình độ phẫu thuật viên và trang thiết bị [9].
Bapat S ( 2006 ) sử dụng máy soi niệu quản - thận ống mềm loại 7 Fr và máy tán sỏi laser holmium điều trị 29 bệnh nhân sỏi thận, cho kết quả: 24 trường hợp hết sỏi, 3 trường hợp máy soi không tiếp cận được sỏi do sỏi nằm ngoài hệ thống đài bể thận [4].
Albert J. Mariani ( 2007 ) sử dụng kết hợp máy tán sỏi điện thuỷ lực và laser holmium tán sỏi thận có kích thước lớn ( > 4 cm ) cho kết quả khả quan: 15/17 trường hợp  ( 88% ) hết sỏi. Tác giả cho rằng đây là một phương pháp điều trị ít tai biến - biến chứng và kết quả có thể so sánh với PCNL [3].

2.4. Tai biến - biến chứng

Tổn thương đài bể thận và niệu quản mức độ nhẹ, do yếu tố cơ học trong quá trình phẫu thuật là tai biến - biến chứng thường gặp nhất ( chiếm 71% các tai biến - biến chứng ) [8]. Một số ít trường hợp niệu quản hoặc bể thận có thể bị thủng lỗ nhỏ, cần phải đặt JJ stent trong 4 - 6 tuần.
Tổn thương niệu quản bể thận do nhiệt khi tán sỏi có thể dẫn tới biến chứng hẹp đường tiết niệu trên thứ phát. [8] [9].
Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng chiếm khoảng 1,3%, biến chứng chảy máu nặng trong tán sỏi thận nội soi niệu quản ngược dòng hiếm gặp các trường hợp nội soi niệu quản bể thận [8] [9].

III- LẤY SỎI THẬN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG HOẶC SAU PHÚC MẠC

3.1. Lịch sử

Phẫu thuật thận nội soi ổ bụng hiện tại là kết quả của một quá trình phát triển từ cách đây khoảng 200 năm. Năm 1804, Bozzini đã sử dụng, dụng cụ đầu tiên để chiếu sáng những khoang tối trong cơ thể sống [7]. Năm 1901, Jacobius đã báo cáo 15 trường hợp được bơm khí trời vào ổ bụng, sau đó đưa máy soi quan sát hỗ trợ chẩn đoán tình trạng tràn dịch ổ bụng. Vào năm 1983 khi Semm đã cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng thành công [7].

Chỉ tới những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trên tiết niệu mới phát triển mạnh mẽ. Năm 1990, Clayman và cộng sự đã thực hiện thành công một trường hợp cắt thận [7]. Thành công này đã làm nền cho sự phát triển đa dạng của các phẫu thuật trên hệ tiết niệu qua nội soi ổ bụng cả trong và ngoài phúc mạc [7].

3.2. Chỉ định và chống chỉ định

3.2.1. Chỉ định [7] 

- Bệnh nhân sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc lấy sỏi thận qua da, hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại.
- Bệnh nhân sỏi thận trên thận không bình thường về giải phẫu như thận trong hố chậu, hẹp khúc nối niệu quản bể thận cần phải phẫu thuật tạo hình...
- Bệnh nhân có sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystine.

3.2.2. Chống chỉ định [7]

Bệnh nhân có rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định.
Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn cấp tính các cơ quan khác chưa được điều trị ổn định.
Bệnh nhân đang có sốc do giảm thể tích máu lưu hành.

3.3. Kết quả điều trị

Năm 1994, Gaur và cộng sự báo cáo thành công 5/8 trường hợp mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc, 2 trường hợp không thành công do tạo khoang sau phúc mạc thất bại và 1 trường hợp sỏi di chuyển lên đài trên thận [7]. Nhiều tác giả đã mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc thành công trên bệnh nhân thận lạc chỗ có sỏi đường kính tới 4 cm ( Chang và Dretler, 1996; Harmon, 1996; Hoenig, 1997 )[7].

Tỷ lệ thất bại cao nếu bệnh nhân đã có can thiệp cũ gây xơ dính ở khoang sau phúc mạc như: tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da...Cho nên sẽ chỉ định phẫu thuật nội soi trong ổ bụng nếu tiên lượng đường trước phúc mạc có nguy cơ tạo khoang thất bại. Và trong các trường hợp phẫu thuật phức tạp nên trang bị hệ thống cánh tay Robot hoặc hệ thống Robot- Davinci thì sẽ nâng cao mức độ an toàn, tỷ lệ thành công cao...

Hiện nay với các phương tiện hiện đại thì phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thường chỉ định cho các trường hợp: Sỏi thận, sỏi niệu quản có kích thước lớn, bể thận ngoài xoang, sỏi bể thận đơn thuần, có thể kết hợp các thương tổn cần phải sửa chữa như: Hẹp niệu quản, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản... 

--> Link về hình ảnh phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi san hô thận phải : https://www.youtube.com/watch?v=k2OR4JmYiAI

3.4. Tai biến và  biến chứng

Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu có thể phải chuyển mổ mở cầm máu [5] [7].
Một số tai biến - biến chứng liên quan tới đặt trocar. Tổn thương ruột trong quá trình phẫu thuật gặp khoảng 0,13% các trường hợp, trong đó tới 69% không được phát hiện trong lúc mổ [7].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 1. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS ( 2003 ), "Lấy sỏi thận qua da: kết quả sớm sau mổ qua 50 trường hợp tại Bệnh viện Bình Dân", Y học TP. Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT lần thứ 20, tập 2 ( Phụ bản của số 1 ), Tr. 66 - 74.
2. 2. Lê Sĩ Trung ( 2002 ), " Đáng giá kết quả bước đầu phương pháp nội soi tán sỏi qua da phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu ", Tạp chí Ngoại khoa, kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tham gia hội nghị Ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 12, Tr. 279 - 283.
3. 3. Albert J. Mariani ( 2007 ), " Combined electrohydraulic and holmium: YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large ( greater than 4 cm ) renal calculi ",The Journal of Urology, 177, p. 168 - 173.
4. 4. Bapat S, Pai K, et al ( 2006 ), " Retrograde intrarenal surgegy ( RIRS ), study of 31 cases ",  Urology, 68 (5A), Elsevier Science Inc, p. 205.
5. 5. Craig A. Peters, M.D., Louis R. Kavoussi, M.D., " Laparoscopy in children and adult ", Campell's  urology (3) W. B. Saunders company, Philadelphia - USA, p. 2875 - 2912.
6. 6. F. Eiswnberger, K. Miller, J. Rassweiler ( 1991 ), Stone therapy in urology, Thieme Medical Publishers, Inc., New York.
7. 7. Jay T. Bishoff, M.D. ( 2007 ), " Laparoscopic surgery of the kidney ", Campbell - Wash Urology (2), Saunders company, Philadelphia - USA.
8. 8.Jeffry L. Huffman, M.D., Demetrius H. Bagley, M.D. ( 1988 ), Ureteroscopy, W. B. Saunders company, Philadelphia - USA.
9. 9.Jeffry L. Huffman, M.D. ( 1998 ), " Ureteroscopy ", Campell's  urology (3) W. B. Saunders company, Philadelphia - USA, p. 2755 - 2788.
10. 10.Joseph W. Segura, M.D. (1996 ), " Percutaneous surgery ", Smith's textbook of endourology (1), Quality Medical Publishing, Inc, Canada, p. 153 - 368.
11. 11.Mani Menon, M.D. (1998), " Urinary lithiasis: Etiology, Diagnosis, and Medical management ", Campell's  urology (3), W.B. Saunders company, p.2661 - 2734.
12. 12.Ralph V. Clayman, M.D., Elspeth M. McDougal, M.D. ( 1998 ), " Endourology of upper urinary tract: percutaneous renal and ureteral procedure ", Campell's  urology (3) W. B. Saunders company, Philadelphia - USA, p. 2789 - 2874.
13. 13.S. R. Payne, D. R. Webb ( 1988 ), Percutaneous renal surgery, Churchill Livingstone, London.