HÌNH THÁI RỐN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TEP

Qua gần 200 ca mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn đường hoàn toàn trong phúc mạc ( TAPP) và đường hoàn toàn trước phúc mạc (TEP). Chúng tôi nhận thấy rằng muốn thực hiện thành công phương pháp TEP điều trị thoát vị bẹn ở người trưởng thành cần hiểu rõ cấu trúc giải phẫu của rốn cũng như các bệnh liên quan tới rốn....

HÌNH THÁI RỐN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN  BẰNG PHƯƠNG PHÁP TEP
 
 
 

1. ĐẠI CƯƠNG

 
Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các cơ sở phẫu thuật và có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh này. Có nhiều phương pháp điều trị TVB. Tuy nhiên cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật thì phẫu thuật nội soi đã dần dần thay thế phẫu thuật mở trong phẫu thuật phục hồi thành bụng để điều trị thoát vị bẹn.
Hiện còn hai phương pháp mổ qua nội soi là: Phương pháp đặt tấm lưới nội soi phục hồi thành bụng đường hoàn toàn trong phúc mạc (TAPP: Transabdominal preperitoneal repair) và phương pháp đặt tấm lưới nội soi đường hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP: Total extraperitoneal repair). Phương pháp đầu có bất lợi là phải vào ổ bụng nên có thể gây dính tạng về sau. TEP có nhiều ưu thế hơn, tuy nhiên phẫu trường của TEP là một khoang ảo, rất hẹp nằm giữa mạc ngang ở trên và phúc mạc thành ở dưới. Trong qua trình phẫu thuật, phẫu thuật viện cần khéo léo tạo khoang tránh làm thủng phúc mạc. Mà bước đầu tiên là rạch một lỗ trocar cạnh rốn hoặc dưới rốn. Hình thái rốn (lồi hay phẳng, lõm ít hay lõm sâu) có ý nghĩa rất quan trọng đến việc thành hay bại tạo khoang tiền phúc mạc. Do đó chúng tôi chia sẻ kinh kiến thức về hình thái rối và các bệnh lý rốn thường gặp.
 

1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU RỐN.

 
 
 
Rốn thực chất là một cái sẹo lớn xuất hiện từ sau khi cắt dây rau thai khi trẻ chào đời, đây là nơi hội tụ của nhiều cấu trúc giải phẫu như:
- Động mạch rốn sau này teo lại thành dây xơ hay dây chằng rốn giữa đội phúc mạc nên thành nếp rốn giữa.
- Tĩnh mạch rốn, teo lại thành dây chằng tròn là một trong những phương tiện giữ gan.
- Dây treo bàng quang: đây là cấu trúc nang niệu rốn trong thời kì bào thai.
- Cân cơ chéo bụng ngoài.
- Cân chéo bụng trong.
- Cân cơ ngang bụng.
Muốn tạo đường vào để lóc rộng khoang tiền phúc mạc, phẫu thuật viên phải rạch xuyên qua lớp da, lớp dưới da, rồi đến lá cân trước của cơ thẳng bụng (hội tụ của các cân cơ thành bụng). Dùng pince đầu tù gạt, tách nhẹ nhàng lớp cân này khỏi bờ trong cơ thẳng bụng để tách xuống dưới sẽ đi vào khoang của mạc ngang.Dùng nòng trocar đầu tù lóc rộng, đi sát cơ thẳng bụng, tiếp cận khoang tiền phúc mạc. Đây là bước quan trọng quyết định sự thành hay bại của phẫu thuật, nếu không cẩn thận sẽ làm thủng phúc mạc, CO­2 sẽ tràn vào ổ bụng, do vậy không thể tạo được khoang retius và bogros - không thể thực hiện TEP. Lưu ý rằng, không nên trọc trocar ở vị trí chính giữa rốn, vị trị tạo nhiều thuận lợi nhất là rìa lỗ rốn, bên của thoát vị.

1. Rốn lồi: Nguyên nhân do các thành phần dưới da dày, đội rốn lên thành khối cao hơn bề mặt da xụng quanh chính vì vậy khi rạch da để tạo khoang tiền phúc mạc đây là thể rốn dễ gây lạc đường. Lưu ý rằng đối với thể rốn lồi nguyên nhân do các tạng trong ổ bụng thoát vị ra ngoài (thoát vị rốn), rất khó khăn để tìm được đường tiếp cận khoang retius, vì vậy khuyến cáo nên thực hiện phương pháp TAPP để điều trị thoát vị bẹn.

Hình 1: Rốn lồi cao hơn bề mặt da.
Khi rốn quá lồi lên cao so với thành bụng, lúc phồng lúc xẹp, dùng ngón tay đẩy sâu vào được ổ bụng thì nghĩ ngay tới rốn bệnh lý: Thoát vị rốn.

Hình 2: Tạng ổ bụng thoát vị ra ngoài thành bụng thông qua lỗ rốn.

2. Rốn lõm: Là hình thái rốn khó thực hiện bước đầu trong kĩ thuật TEP nhất. Có hai nguyên nhân dẫn đến khó khăn này. Thứ nhất, rốn lõm quá sâu sẽ khó tìm được ranh giới giữa cân cơ thành bụng. nguyên nhân thứ 2, rốn lõm làm cho việc đóng bụng gặp nhiều vấn đề, mất nhiều thời gian. Ngoài ra rốn lõm, nếu như bệnh nhân vệ sinh kém là nơi tích tụ rất nhiều vi khuẩn, nếu như phẫu thuật viên sát khuẩn không tốt nguy cơ nhiễm trùng là không thể tránh khỏi. 

Hình 3: Rốn sâu hơn bề mặt da thành bụng (rốn lõm).
 

3. Rốn phẳng: là thể rốn có đáy ngang mức với bề mặt da. Đây là thể rốn dễ dàng nhất để tạo khoang tiền phúc mạc thực hiện phương pháp TEP điều trị thoát vị bẹn
.

Hình 4: Rốn ngang với bề mặt da thành bụng.