Kỹ năng chăm sóc người bệnh sử dụng ống thông niệu quản ra da.

Mục tiêu 1. Trình bày định nghĩa thông niệu quản ra da. 2. Kể được mục đích, chỉ định. 3. Liệt kê các phương tiện ( dụng cụ) sử dụng làm ống thông niệu quản ra da. 4. Mô tả các dấu hiệu của nhiễm trùng tiểu. 5. Trình bày quy trình thay – chăm sóc ống thông niệu quản. 6. Trình bày được những điểm cần lưu ý khi đặt thông niệu quản cho người bệnh. 7. Trình bày các nguyên nhân gây ra các biến chứng và cách phòng ngừa khi thay ống thông niệu quản cho người bệnh.

Mục tiêu
1. Trình bày định nghĩa thông niệu quản ra da.
2. Kể được mục đích, chỉ định.
3. Liệt kê các phương tiện ( dụng cụ) sử dụng làm ống thông niệu quản ra da.

4. Mô tả các dấu hiệu của nhiễm trùng tiểu.

5. Trình bày quy trình thay – chăm sóc ống thông niệu quản.
6. Trình bày được những điểm cần lưu ý khi đặt thông niệu quản cho người bệnh.
7. Trình bày các nguyên nhân gây ra các biến chứng và cách phòng ngừa khi
thay ống thông niệu quản cho người bệnh.
1. Đại cương
− Hệ tiết niệu bao gồm: 2 thận, 2 niệu quản, bàng quang và niệu đạo.
− Thận là cơ quan sản xuất nước tiểu để bài xuất các chất thải của chuyển hóa, đào thải chất độc, giữ vững hằng định nội mô (cân bằng nước, điện giải và kiềm toan). Còn niệu quản, bàng quang, niệu đạo chỉ đóng vai trò dẫn, tích trữ và bài xuất nước tiểu ra ngoài.
− Tuổi tác còn làm ảnh hưởng đến việc đi tiểu, số lượng nước tiểu trung bình trong 24 giờ:
+ < 2 tuổi: 500 – 600 ml/ ngày.
+ 2-5 tuổi: 500 – 800 ml/ngày.
+ 5-8 tuổi: 600 – 1200 ml/ngày.
+ 8-14 tuổi: 1000 – 1500 ml/ngày.
+ >14 tuổi: 1500 ml/ngày.

Hình 44.1. Hệ tiết niệu
− Ngoài ra nó còn tuỳ thuộc vào lượng nước nhập và sự bài tiết các chất.
− Màu sắc: Vàng nhạt (màu hổ phách).
− Tính chất: Trong, không lợn cợn.
− pH: 4,6 – 8
− Đường (–)
− Đạm (−), nếu >10mg/100ml nước tiểu gặp trong bệnh lý cầu thận.
− Máu: Bình thường không có trong nước tiểu, nếu có hồng cầu → bệnh lý về hệ niệu, chấn thương.
− Vi trùng: Bình thường trong nước tiểu không có vi trùng, nếu có 105 vi trùng/ml → nhiễm trùng.
− Mùi: Amoniac, thuốc hoặc thức ăn có thể làm thay đổi mùi của nước tiểu.
− Số lượng nước tiểu trung bình để kích thích bàng quang có phản xạ để tiểu là 250 − 400ml (đối với trẻ em: 50 − 20ml).
− Trẻ sơ sinh không thể kiểm soát sự đi tiểu, trung bình khoảng 18−24 tháng tuổi mới có khả năng tự kiểm soát sự đi tiểu và đến khoảng 4−5 tuổi thì kiểm soát hoàn toàn sự đi tiểu (bé trai thường chậm hơn bé gái).
− Sự thay đổi chức năng thận và bàng quang thường xảy ra ở người già, tốc độ lọc cầu thận giảm và khả năng cô đặc nước tiểu giảm, vì vậy những người lớn tuổi thường hay đi tiểu đêm, và vì bàng quang không thể co một cách hiệu quả nên người lớn tuổi thường hay giữ một một lượng nước tiểu trong bàng quang sau khi đi tiểu hoặc một số người bị u xơ tiền liệt tuyến thường đi tiểu không hết nước tiểu, sự ứ đọng nước tiểu này làm tăng nguy cơ phát triển vi khuẩn và nhiễm trùng hệ tiết niệu.
− Niệu đạo người trưởng thành ở nữ trung bình khoảng 3−5cm, ở nam dài trung bình khoảng 20cm và gấp khúc.
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự bài tiết nước tiểu
− Thận duy trì sự cân bằng cần thiết giữa sự bài tiết và giữ nước. Nếu dịch và nồng độ của các chất điện giải và các chất hoà tan bằng nhau thì lượng dịch ra vào sẽ tăng và làm tăng lượng nước tiểu. Thể tích nước tiểu được hình thành ban đêm bằng thể tích nước tiểu được hình thành ban ngày bởi vì cả lượng dịch ra vào và lượng dịch chuyển hoá ban đêm đều giảm, điều này làm giảm lượng máu đến thận nên nước tiểu giảm, nếu người bệnh tiểu đêm là một dấu hiệu của sự thay đổi ở thận.
− Lượng dịch nhập: Ăn uống, thuốc, dịch truyền.
− Dịch mất của cơ thể: Hơi thở, mồ hôi, chất tiết từ các nơi dẫn lưu, dịch tiết từ các vết thương, vết phỏng, chất nôn ói, phân.
− Thời tiết, môi trường: Nóng, lạnh.
− Nuôi dưỡng: Thức ăn lỏng, đặc, rượu, bia hoặc một số loại thức ăn có chứa caffein (cà phê, trà, coca cola, chocolate) làm tăng lượng nước tiểu.
− Tư thế khi đi tiểu: Tiểu đứng thuận lợi; tiểu nằm hay tiểu ngồi sẽ khó khăn hơn.
− Yếu tố tâm lý: Lo lắng, stress có thể gây bí tiểu hoặc khích thích tiểu nhiều lần. Nghe tiếng nước chảy, đắp ấm vùng bụng dưới hoặc bộ phận sinh dục, phòng sạch sẽ, kín đáo, an toàn có thể giúp đi tiểu dễ dàng.
− Thời gian: Có đủ thời gian đi tiểu là rất quan trọng đối với hầu hết mọi người để có thể có một lần đi tiểu hiệu quả.
− Trương lực cơ vùng đáy chậu, cơ bụng, cơ vòng bàng quang yếu làm giảm khả năng co giãn bàng quang và kiểm soát cơ thắt niệu đạo ngoài: sinh đẻ nhiều lần, nằm lâu một chỗ, thông tiểu thường xuyên làm người bệnh khó kiểm soát được sự tiểu.
− Tắt nghẽn đường tiểu: Chấn thương vùng thận, khối u trong ổ bụng chèn ép, khối u tại hệ niệu, sỏi, u xơ tiền liệt tuyến.
− Nhiễm trùng đường niệu: bình thường đường niệu vô khuẩn, nhưng do nhiễm trùng tại lỗ niệu đạo, kỹ thuật đặt thông tiểu không đảm bảo vô khuẩn.
− Một số trường hợp bệnh lý về thận gây tổn thương cầu thận và ống thận làm thay đổi sự bài tiết nước tiểu ở thận.
− Các bệnh lý làm tụt huyết áp: Đại phẫu, shock mất máu như chấn thương, xuất huyết nội, xuất huyết tiêu hoá, mất nước do tiêu chảy, phỏng, nôn ói làm lượng máu đến thận giảm → lượng nước tiểu giảm.
− Tổn thương thần kinh − cột sống: Có thể dẫn đến tình trạng tiêu tiểu không tự chủ, hoặc bí tiểu.
− Giảm sức cơ: thường gặp trên người béo phì, có thai nhiều lần, già khó kiểm soát được nước tiểu. Đặc biệt đối với người bệnh đặt thông tiểu liên tục sau khi rút ống sẽ rất khó kiểm soát sự đi tiểu.
− Thai kỳ: Do thai càng ngày càng lớn nên bàng quang càng bị chèn ép và dung tích sẽ giảm gây tình trạng tiểu nhiều lần.
− Phẫu thuật: Sau phẫu thuật do ảnh hưởng của thuốc mê, do mất máu, mất dịch, do đau đớn, sợ hãi nên sau mổ thường có một số người bệnh sẽ khó đi tiểu.
− Dùng thuốc: Một số loại thuốc làm tăng sự bài tiết nước tiểu, làm thay đổi màu sắc và mùi của nước tiểu.
− Phẫu thuật đường niệu.
3. Một số định nghĩa về sự bài tiết bất thường qua đường niệu
− Thiểu niệu: khi nước tiểu <30 ml/giờ (<500 ml/24giờ).
− Vô niệu: khi nước tiểu <10 ml/giờ (<100 ml/24giờ).
− Đa niệu: khi nước tiểu >2500−3000 ml/24giờ.
− Tiểu máu: Nước tiểu màu đỏ, thực hiện nghiệm pháp 3 ly để đánh giá sự xuất huyết ở niệu đạo, bàng quang hay thận: u ở thận, bàng quang bệnh lý ở tiểu cầu thận, sỏi đường niệu.

- Tắc ống thông: Nước tiểu không đi qua ống thông do nhiều nguyên nhân ( Máu cục, cặn nước tiểu, cặn mủ, sỏi,…). Gây ra hậu quả là: Niệu quản và thận bị giãn và ứ nước, nước tiểu rỉ qua miệng niệu quản ra ngoài và cảm giác đau hố thắt lưng do thận bị ứ nước, ứ mủ. Những người bệnh này thường bối rối, khó chịu do quần áo của họ hay bị ướt và có mùi khai, kết quả là người bệnh thường hay tách biệt với các hoạt động xã hội.

− Lỗ mở niệu quản ra da, bàng quang ra da: Lỗ mở này tạm thời hay vĩnh viễn, những người bệnh này luôn phải mang túi chứa nước tiểu liên tục bên mình, vì vậy nguy cơ tổn thương da xung quanh lỗ mở rất cao do nước tiểu dò rỉ ra ngoài. Lỗ mở ra da là nỗi ám ảnh, lo lắng của người bệnh vì họ phải tập thích nghi với đường dẫn nước tiểu nhân tạo, đồng người điều dưỡng phải hướng dẫn họ cách tự chăm sóc khi về nhà, tuy nhiên họ vẫn có thể mặc quần áo bình thường, có thể tham gia vào các hoạt động xã hội, du lịch và ngay cả các hoạt động tình dục.

-  Rỉ nước tiểu: Nước tiểu rò rỉ qua miệng niệu quản hoặc từ thành ống thông – đoạn bên ngoài niệu quản.

Nhiễm trùng tiểu: Là  biến chứng luôn gặp do không biết cách chăm sóc ống thông niệu quản ra da. Do cơ thể bệnh nhân mất hoàn toàn đường bài xuất dưới, mất đi cơ chế chống trào ngược, cơ chế chống nhiễm khuẩn ngược dòng bằng cơ chế bài tiết nước tiểu,…Mặt khác lỗ niệu quản đưa ra da luôn tiếp xúc với môi trường bên ngoài. Các dấu hiệu của nhiễm trùng tiểu: 
− Màu sắc nước tiểu thay đổi: đục, cặn lắng, mùi hôi hoặc có máu kèm theo.
− Số lượng nước tiểu ít, sậm màu.
− Đau tại lỗ niệu quản ra ngoài.
− Sốt ớn lạnh.
 
− Cấy nước tiểu có vi trùng.
4. Thông niệu quản ra da:
4.1. Định nghĩa: Thông niệu quản ra da là phương pháp đưa nước tiểu ra ngoài bằng cách dùng một ống thông đặt từ lỗ niệu quản vào niệu quản và tới đài – bể thận. 4.2. Mục đích -  chỉ định:
- Mục đích: Đưa nước tiểu do thận bài tiết da ngoài, tránh hiện tượng hẹp miệng niệu quản để giảm áp cho đài bể thận,…
− Chỉ định: cho các bệnh nhân sau phẫu thuật đưa 1 hay 2 niệu quản ra da ( cắt bàng quang toàn bộ, u sau phúc mạc tiểu khung gây hẹp tắc 2 niệu quản mà không đặt được JJ,…)
5. Các phương tiện sử dụng làm ống thông niệu quản ra da:

-          Các ống thông plastique.

-          Ống thông mono J.

-          Ống thông Foley

-          Ống thông tiểu thường: Nelaton, Melacot, Pezzer,…

-          Ống thông silicon:

-          Catheter tĩnh mạch trung tâm.

Hình 44.2.

Hình 44.4. ống thông foley 2 và 3 nhánh Hình 44.5. ống thông foley
− Thời gian lưu ống tùy theo yêu cầu điều trị và chất liệu của ống sonde:
+ Cao su: 5-7 ngày
+ Plastic: 7-10 ngày
+ Latex: 2-3 tuần
+ Silicon: 2 tháng

5. Quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh đặt ống thông niệu quản ra da:

5.1. Nhận định người bệnh trước khi đặt ống thông niệu quản ra da:

a.  Chuẩn bị người bệnh

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa

b.   Đánh giá tình trạng người bệnh

-    Tình trạng toàn thân:  Nam hay nữ, tỉnh, già yếu, sốt, thể trạng nhiễm trùng, kích thích vật vã do đau và do bí tiểu. Các bệnh lý kèm theo: Tăng huyết áp, hô hấp,…

-    Dấu hiệu cơ năng: Đau tức thắt lưng, rỉ nước tiểu ở lỗ niệu quản,…

-    Khám thực thể: Viêm tấy quanh lỗ niệu quản, lỗ niệu quản hẹp, niêm mạc niệu quản viêm – chảy máu; nước tiểu đục, ống thông niệu quản cũ bẩn – lắng cặn,…

-    Đánh giá lượng nước tiểu:  Số lượng, màu sắc, độ trong, mùi,…

+ Số lượng: theo dõi số lượng, theo dõi lượng dịch vào ra để đánh giá tình trạng thừa hoặc thiếu dịch.
+ Màu sắc: bình thường nước tiểu có màu vàng nhạt hay màu hổ phách tùy theo nồng độ, nước tiểu thường cô đặc vào buổi sáng hoặc khi thiếu dịch, một số loại thuốc làm thay đổi màu của nước tiểu: xanh methylen, rifamicin hoặc một số trường hợp bệnh lý làm tăng thải bilirubin qua nước tiểu cũng làm sậm màu nước tiểu. Người điều dưỡng phải biết những bất thường để báo cáo bác sỹ đặc biệt nhất là những trường hợp chưa rõ nguyên nhân.
+ Độ trong: bình thường nước tiểu trong suốt, nếu để vài phút trong bình chứa thì sẽ đục, nước tiểu của một số người bệnh thận thường đục hay có bọt do có hiện diện nhiều protein trong nước tiểu, nước tiểu cũng đục khi bị nhiễm trùng tiểu.
+ Mùi: nước tiểu có mùi khai, nước tiểu càng cô đọng mùi càng nặng, mùi ngọt hay mùi trái cây thối thường xuất hiện trên người bệnh có aceton cao trong máu, chúng là những sản phẩm chuyển hoá không hoàn toàn của chuyển hoá mỡ thường gặp trên người bệnh tiểu đường.

-     Đánh giá tình trạng ống thông niệu quản, túi nước tiểu cũ: Màu sắc, độ bền – cứng, hình ảnh cặn nước tiểu bên trong,…

-          Theo dõi các xét nghiệm cận lâm sàng về nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng, vi trùng.

à  Chẩn đoán điều dưỡng
− Đau thắt lưng, tắc nghẽn niệu quản.
− Nguy cơ nhiễm trùng tiểu do nằm lâu tại giường, hạn chế khả năng tự chăm sóc.
− Thiếu kiến thức về bệnh.
− Nguy cơ bị các tai biến khi sử dụng ống thông,…
à Lập kế hoạch
− Tạo cho người bệnh  có cảm giác sinh hoạt thoải mái, dễ chịu.
−  Dòng nước tiểu một chiều, tránh hiện tưởng rò rỉ.

-  Hướng dẫn bệnh nhân, người chăm sóc cách sử dụng túi đựng nước tiểu.

-  Hướng dẫn bệnh nhân di chuyển, vận động
− Không bị các tai biến do đặt ống thông niệu quản.
− Không bị nhiễm trùng ngược dòng.

-  Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc ống thông tại nhà.

c. Chuẩn bị dụng cụ

-    Găng tay vô khuẩn: 2 đôi. Băng gạc sát khuẩn, khăn có lỗ vô khuẩn.

-    Kính bảo vệ mắt (khi người bệnhcó bệnh truyền nhiễm)

-    Khay quả đậu. Dịch sát khuẩn: Betadine hoặc Providine.

-    Ống thông niệu quản:  Các cỡ từ 6 – 8 – 10 – 12 Fr. Túi nước tiểu.

-    Chất bôi trơn vô khuẩn: Dầu parafin, dầu lidocain 2%.

-    Chỉ Dafilon 1. 0 ( 2.0);  dung dịch Lidocain 2%.\

-    Bộ dụng cụ tiểu phẫu: Kìm kẹp kim, kéo cắt chỉ, nỉa,..

-    Bơm tiêm 20 – 50 cm³  ( đầu bé)  và dung dịch nước cất hoặc nước muối sinh lý.

-    Băng keo, tuýp vô khuẩn cấy nước tiểu khi cần thiết.

5.2. Kỹ năng điều dưỡng chăm sóc và  đặt thông niệu quản cho người bệnh:

1. Kỹ năng thay ống:

-          Tiếp xúc bệnh nhân:

− Phải báo và giải thích rõ để người bệnh an tâm và hợp tác.
− Giữ cho người bệnh được kín đáo khi thay ống thông.

-     Rửa tay, sát khuẩn, đi găng vô khuẩn

-     Chuẩn bị dụng cụ: ( yêu cầu phụ, mở đồ dụng cụ đã dự trù ra):

à Ống thông plastique các số 6 à 10 ( Cắt nhiều lỗ bên).

-          Vệ sinh, vô khuẩn rộng vùng quang miệng niệu quản:  Vệ sinh quanh vùng niệu quản, xoay quanh rộng ra ngoài, lên trên cả ống thông cũ, ra cả vùng bụng. Trải toan vô khuẩn lên trên lỗ niệu quản và ống thông niệu quản cũ.

-          Bơm rửa niệu quản – đài bể thận: Sử dụng xylin có kim luồn vào ống thông niệu quản để bơm rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% pha Betadin

-          Đặt guide wire vào ống thông, rút ống thông ra ngoài.

-          Sát khuẩn lại guide wire, thay ống thông mới vào, rút bỏ guide wire.

à Nếu không có guide Wire thì rút ống thông cũ, rồi luồn ống thông mới vào

-          Bơm rửa niệu quản – đài bể thận: Sử dụng xylin có kim luồn vào ống thông niệu quản để bơm rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% pha Betadin.

-          Cố định ống thông:  Tê tại chỗ, cách lỗ niệu quản 1 cm, phía dưới. Khâu 1 mũi chỉ không tiêu ( Dafilon1.0 hoặc chỉ Lin to)

-          Đắp gạc vào quanh miệng niệu quản: Cắt gần rời ½ gạc vuông

-          Lắp ống thông niệu quản vào túi nước tiểu.

-          Nếu có đối bên thì làm tương tự.

• Giải pháp tích hợp 2 ống thông niệu quản vào 1 túi nước tiểu:

o       Lắp 2 ống thông vào 1 khớp chữ Y.

o       Lắp đầu dưới của khớp chữ Y vào túi nước tiểu.

o       Túi nước tiểu: Sử dụng túi thường, túi áp lực âm.

-          Cố định túi nước tiểu:  Hướng dẫn vòng bớt phần ngoài của ống thông niệu quản và phần dây ống của túi nước tiểu. Dùng Kim pince cố định túi vào cạp quần, khi bệnh nhân di chuyển. Khi bệnh nhân ngủ, nằm nghỉ trên giường thì tháo cho hệ thống ống thông và túi nước tiểu tự do xuống thấp.

-          Đánh giá và theo dõi sau đặt ống thông:

o       Theo dõi tính chất, số lượng, màu sắc nước tiểu trong túi.

o       Đổ bỏ nước tiểu khi túi nước tiểu đầy.

     -      Thông báo kết thúc thủ thuật: Giải thích và hướng dẫn cho bệnh nhân ( người nhà)  cách theo dõi, đổ nước tiểu trong túi, cách đi lại, động viên tinh thần bệnh nhân….

à Trường hợp không đặt được ống thông niệu quản vào đài  - bể thận, đặt được vào nhưng không ra nước tiểu:

-    Do miệng niệu quản hẹp: Thay bằng ống thông cỡ  số nhỏ hơn.

-    Do niệu quản gấp khúc: Không cố đặt, báo bác sĩ chuyên khoa xử lý.

-                Ống thông không ra nước tiểu: Do nước tiểu nhiễm khuẩn, nhiều cặn đục – cặn mủ, sỏi  hoặc có máu cục sẽ gây tắc các lỗ trên ống thông thì cần bơm rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% vô khuẩn ( pha thêm Betadin) cho đến khi dịch rửa trong ( Cần bơm, hút nhẹ nhàng).

-           

2. Kỹ năng chăm sóc hàng ngày:
   −  Khuyên người bệnh uống nhiều nước, động viên tinh thần bệnh nhân.

--  Lựa chọn vận động, thể dục thể thao hợp lý.

--  Vệ sinh quanh miệng niệu quản bằng dung dịch sát khuẩn:  Betadin pha loãng, thay gạc 2 ngày 1 lần.

--  Hướng dẫn cách đổ nước tiểu, theo dõi nước tiểu.

–  Hẹn lịch thay ống thông.

-  Vệ sinh cá nhân: Hướng dẫn bệnh nhân tắm rửa, vệ sinh vùng bụng. Khi tắm, bệnh nhân được tháo bỏ túi nước tiểu, cuộn lại 2 ống thông. Tắm gội xong, bệnh nhân lại được lắp lại với hệ thống túi nước tiểu. Bệnh nhân được lau rửa khô vùng bụng lại 1 lần nữa, cắt gạc đắp quanh miệng niệu quản.

-  5 – 7 ngày bơm rửa niệu quản – đài bể thận/ 1 lần: Sử dụng dung dịch NaCl 0,9% ( có hoặc không pha thêm  dung dịch Betadin)

6. Các tai biến, biến chứng, nguyên nhân, cách xử lý và phòng ngừa khi thông niệu quản ra da:
 

6.1 Bảng kiểm dạy-học kỹ năng đặt ống thông niệu quản:

6.2 Bảng kiểm lượng giá kỹ năng đặt ống thông niệu quản:

Tổng điểm tối đa của bảng kiểm: 30

Quy định:      

Quy đổi sang thang điểm 10

Điểm kỹ năng của sinh viên:     /10

7. Lượng giá
      − Người bệnh đi lại bình thường, không có cảm giác khó chịu.

-  Không có rò rỉ nước tiểu, nước tiểu trong.

-- Hạn chế trào ngược nước tiểu từ túi nước tiểu khi nằm gây nhiễm trùng .

− Người bệnh không bị các tai biến do đặt thông tiểu.
− Người bệnh an tâm và hợp tác điều trị.

                                                                        ThS.BS: Nguyễn Đình Liên

                                                                        Bộ môn ngoại ĐHY Hà nội ( 2014)