NHẬN XÉT BAN ĐẦU VỀ HIỆU QUẢ TÁN SỎI THẬN BẰNG LASER HOLMIUM QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG

Mục tiêu: Nhằm đánh giá những khó khăn khi thực hiện nội soi niệu quản trong điều trị sỏi thận, kết quả và biến chứng trong điều trị sỏi thận bằng tán sỏi qua nội soi niệu quản bể thận.

Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Tổng cộng 13 trường hợp sỏi bể thận 20 mm hay lớn hơn được tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng. Tán sỏi được thực hiện bằng ống soi cứng và mềm với dây tán laser 200µ, 365µ, 600 µ. Bệnh nhân sẽ được nội soi niệu quản lại nếu còn sót sỏi lớn không thể tống xuất tự nhiên. Bệnh nhân được coi là sạch khi không còn cặn sỏi hay còn mảnh sỏi < 3mm trên phim bộ niệu không chuẩn bị và siêu âm.

Kết quả: Có tổng cộng 13 sỏi bể thận có kích thước trung bình 23,38 mm (20-30 mm) trong đó có 3 trường hợp có kèm theo sỏi đài dưới 69% sạch sỏi sau 1 lần tán, 77% sạch sỏi sau 2 lần tán. Không có biến chứng nặng, chỉ có 1 trường hợp sốt do thoát dịch quanh thận nhưng bệnh nhân này đã có hiện tượng này trước khi tán sỏi.

Kết luận: Nội soi niệu quản ngược dòng để điều trị sỏi thận lớn có thể là một phương pháp thay thế tán sỏi qua da ống soi bán cứng trong nội soi niệu quản khi có thể tiếp cận được sỏi bể thận dễ dàng. Ống soi mềm với kích thước nhỏ và hệ thống tán laser Holmium cho phép tán sỏi ở tất cả các vị trí bên trong thận. Nội soi niệu quản được coi là phương pháp ít gây biến chứng ngay cả đối với những bệnh nhân có nguy cơ. Kết quả sạch sỏi qua nội soi niệu quản gần tương đương với tán sỏi qua da nhưng phải nội soi niệu quản nhiều lần.

Từ khóa: Nội soi niệu quản, tán sỏi, laser, sỏi thận.

ABSTRACT

EARLY OBSERVATION ON EFFECTIVENESS OF HOLMIUM LASER URETEROSCOPIC FRAGMENTATION FOR RENAL STONES REALIZED AT TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL

Doan Tri Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 112 - 116

Objective: We aim at evaluating difficulties in performing ureteroscopy when treating renal stones, results and complications in the treatment of renal stones by ureteroscopy.

Materials and methods: there are totally 13 cases of pelvic stones whose sizes are 20 mm or greater. They are treated with retrograde ureteroscopy. Lithtripsy is realized by means of either semirigid or flexible ureteroscope or both with laser fibers 200 µ, 365 µ or 600 µ. Second ureteroscopy will be done if big stones still remain and spontaneous passage does not happen. Patients are considered stone-free when there are no residual stones or fragments less than 3 mm in plain standard Xray or ultrasound.

Results: 13 cases of pelvic stones with average size 23.38 mm (20-30 mm) in which there are 3 cases associated with inferior calyceal stones. 69% of cases are stone-free after one procedure, 77% after second procedure. There is no serious complication except fever due to extravasation in one case. Note: the extravasation also happened before intervention.

Conclusions: Retrograde ureteroscopy may be an alternative for percutaneous lithotomy. Semirigid uteroscopes may give easier access to pelvic stones. Small-sized flexible uteroscopes and Holmium Laser lithotripsy system permit breaking almost stones inside the kidney. Ureteroscopy safety is evident even in patients at risk. Though multiple procedures needed in some cases, stone-free rate of ureteroscopy are comparable to that of percutaneous lithotomy.

Key words: Ureteroscopy, lithotripsy, laser, renal stones.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong điều trị sỏi thận, tán sỏi ngoài cơ thể được chỉ định đối với sỏi < 2cm và tán sỏi qua da đối với sỏi > 2cm. Đó là những phương pháp điều trị được chọn lựa đầu tiên theo hướng dẫn điều trị của Hội niệu khoa Hoa kỳ và Châu âu.

Nhưng với sự ra đời của máy nội soi mềm với khẩu kính nhỏ và hệ thống tán laser Holmium, nhiều tác giả đã đưa kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng để điều trị sỏi thận > 2cm mà kết quả tương đương với tán sỏi qua da.

Grasso⁽⁵⁾ vào năm 1998 đã sử dụng ống soi mềm để điều trị sỏi đường tiểu trên cho kết quả sạch sỏi lên tới 91% sau hai lần nội soi tán sỏi trong 45 trường hợp sỏi thận và không gây biến chứng nào.

Nghiên cứu này nhằm đánh giá những khó khăn khi thực hiện nội soi niệu quản bể thận trong điều trị sỏi thận, kết quả và biến chứng trong điều trị sỏi thận bằng tán sỏi qua nội soi niệu quản bể thận tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương với ống soi bán cứng hay mềm và với hệ thống tán bằng laser Holmium.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ SỐ LIỆU

Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô tả. Về tiêu chuẩn chọn bệnh. Chúng tôi chọn những bệnh nhân có sỏi bể thận ≥ 2cm hoặc sỏi bể thận < 2cm và tán ngoài cơ thể thất bại, có thể có kết hợp với sỏi đài thận

Phương pháp thực hiện

Dụng cụ

Kết hợp máy soi niệu quản bán cứng 10F và mềm 7F

Máy tán sỏi laser Holmium

Dây tán sỏi 200µ, 365µ, 600 µ

Bộ nong niệu quản và bao niệu quản 13F

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

Sau khi đặt máy nội soi niệu quản, một dây dẫn đường 0,035 inch được đưa lên bể thận dưới màng huỳnh quang. Chụp hình niệu quản bể thận ngược dòng để khảo sát hình dạng, tình trạng niệu quản bể thận trước khi tán và sau tán. Máy soi niệu quản bán cứng được đưa lên trước để tán sỏi. Nếu sỏi rớt vào đài dưới và máy soi niệu quản bán cứng không tiếp cận được sỏi để tán, máy soi niệu quản mềm sẽ được sử dụng để bắt sỏi và đưa sỏi xuống niệu quản để tán. Bao niệu quản được sử dụng để tạo thuận lợi khi đưa máy nội soi niệu quản mềm lên bể thận. Bao niệu quản còn giúp duy trì áp lực thấp trong bể thận, và dễ dàng lôi kéo mảnh sỏi. Máy tán soi laser được thiết lập ở mức năng lượng 0,8J – 1,2J và tần số 6-10Hz. Sau tán bệnh nhân được chụp kiểm tra ngay tại bàn mổ và được đặt ống thông JJ. Thông JJ được rút sau 7 ngày. Nếu sỏi còn lại không có khả năng tống thoát tự nhiên, bệnh nhân sẽ được nội soi lần 2 sau 2 tuần hoặc kết hợp với tán sỏi ngoài cơ thể tùy sự lựa chọn của bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ được chụp bộ niệu không chuẩn bị (KUB) vào tuần thứ nhất sau rút JJ, và tùy tình trạng sót sỏi bệnh nhân sẽ được làm KUB vào tháng thứ nhất hay tháng thứ ba sau rút JJ để kiểm tra tình trạng sót sỏi. Tình trạng sạch sỏi là không thấy sỏi trên KUB và siêu âm chỉ còn sỏi < 3mm và được đánh giá sau 3 tháng. Bệnh nhân khi phải tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung được coi như thất bại.

Số liệu: chúng tôi ghi nhận được 13 trường hợp phù hợp với tiêu chuẩn đã nêu ở trên.

 KẾT QUẢ

Trong 13 trường hợp sỏi bể thận có một trường hợp sỏi tái phát sau mổ hở lấy sỏi thận

Phái: nữ: 10, nam: 3

Tuổi: 21-54, tuổi trung bình: 41

Vị trí sỏi

Bể thận: 13

Sỏi đài thận dưới: 3 (kết hợp)

Kích thước sỏi bể thận: 20-30mm, trung bình: 23,38mm

Tình trạng ứ nước trước tán

Độ 1: 9       Độ 2: 3             Độ 3: 1

Thời gian tán trung bình: 82,69 phút (30-120)

Thời gian hậu phẫu trung bình: 5,54 ngày (4-7).

Số lần mảnh sỏi chạy lên vào các đài thận: 5

Số lần tán tiếp: 3 trường hợp kết hợp với ống soi mềm nhưng tán thành công trong 2 trường hợp.

Nguyên nhân

Bao niệu quản bị hư và sỏi nằm ở đài dưới

Dây tán sỏi gãy

Niệu quản hẹp và không đưa bao niệu quản vượt qua chổ hẹp

Biến chứng

Có một trường hợp thoát dịch quanh thận trước khi tán sỏi. Hậu phẫu bệnh nhân có sốt. Bệnh nhân hết sốt sau ba ngày điều trị kháng sinh.

Không có trường hợp nào có chảy máu trong lúc mổ

Đái máu có trong cả các trường hợp và kéo dài 2 tới 3 ngày và không có trường hợp nào cần can thiệp ngoại khoa

Không có trường hợp nào có nhiễm trùng hay thủng niệu quản hay bể thận, ngoại trừ 1 trường hợp thoát dịch quanh thận nêu ở trên.

Thời gian đặt JJ: 7-14 ngày

Số bệnh nhân nội soi 2 lần: 3

Số bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung: 3 (do bệnh nhân không đồng ý nội soi lần 2).

Tỉ lệ sạch sỏi sau 1 lần tán: 9/13 (69%)

Tỉ lệ sạch sỏi sau 2 lần tán: 10/13 (77%)

Bảng kết quả

BÀN LUẬN

Việc tán sỏi thận qua nội soi niệu quản bể thận có thể thực hiện như một phương pháp thay thế khi các phương pháp ít xâm lấn khác thất bại hoặc bệnh nhân không đồng ý hay chống chỉ định với tán sỏi qua da hay tán sỏi ngoài cơ thể. Thật ra ý tưởng điều trị sỏi thận qua nội soi niệu không phải là mới; năm 1994, Dretler⁽²⁾ đã tán sỏi san hô bằng nội soi mềm và tán bổ sung phần sỏi nhỏ còn lại bằng phương pháp tán ngoài cơ thể. 1996 và 1998, Grasso⁽⁵⁾ đã thực hiện nội soi tán sỏi niệu quản và thận và cho kết quả sạch sỏi khá cao sau 2 lần nội soi tán sỏi (89%). 2008, Breda⁽¹⁾ thực hiện tán sỏi thận có kích thước trung bình là 22 mm trong 15 trường hợp và kết quả sạch sỏi lên tới 93,3%. Tất cả các tác giả đều ống soi mềm trong nội soi tán sỏi thận ngay cả đối với sỏi bể thận. Chúng tôi sử dụng bán cứng với sỏi bể thận và chỉ sử dụng ống soi mềm cho những trường hợp ống soi cứng không thể tiếp cận được sỏi vì với ống soi cứng chúng tôi có thể dùng dây tán 600 µ. Điều này giúp làm nhanh quá trình tán đồng thời làm giảm chi phí tán sỏi. Chúng tôi chỉ sử dụng ống soi mềm trong 4 trường hợp trong đó có hai trường hợp sử dụng ống soi mềm ngay từ đầu. Những trường hợp còn lại là do sỏi chạy vào đài thận và chỉ tán được trong 2 trường hợp vì dây tán sỏi không phù hợp với máy soi mềm hoặc bị gãy. El Anany⁽³⁾, Giusti⁽⁴⁾ cũng đã dùng máy soi bán cứng cho những trường hợp sỏi bể thận và chỉ sử dụng ống soi mềm đối với sỏi đài thận hay mảnh sỏi bể thận lớn chạy lên trên.

Việc tiếp cận sỏi bể thận tương đối dễ dàng. Chúng tôi chỉ gặp hai trường hợp niệu quản uốn khúc nhiều và không thể tiếp cận sỏi bằng ống soi bán cứng.

Sỏi chạy vào đài dưới là một trở ngại lớn khi dùng máy nội soi bán cứng. Grasso⁽⁵⁾ đề nghị cho bệnh nhân nằm tư thế Trendelenberg để sỏi rơi vào đài trên, như vậy việc tán sỏi sẽ dễ dàng hơn khi sỏi nằm ở đài dưới và khi sỏi rơi vào đài dưới nhất là trong trường hợp thận ứ nước nhiều sẽ cản trở việc tiếp cận sỏi nếu thiếu trang thiết bị cần thiết. Chúng tôi cũng có một trường hợp sỏi chạy vào đài trên và vì vậy máy nội soi bán cứng vẫn tiếp cận được sỏi và 2 trường hợp phải kết hợp với ống soi mềm.

Nội soi nhiều lần cũng là một trở ngại cho việc phổ biến phương pháp này. Grasso⁽⁵⁾ có 15,5% (7/45) phải nội soi 2 lần và 2% nội soi 3 lần. Trong nghiên cứu của Breda, só lần nội soi trung bình là 2,3 lần. Chúng tôi có 2 trường hợp nội soi 2 lần để tán sỏi chạy lên đài thận hoặc có sỏi đài thận phối hợp mà lần soi đầu tiên không tán được. Ngoài ra, có 2 trường hợp phải tán ngoài cơ thể bổ sung vì bệnh nhân không đồng ý nội soi lại.

Thận ứ nước nhiều cũng sẽ là yếu tố gây thất bại cần lưu ý. Bể thận quá giãn sẽ làm kéo dài thời gian tìm sỏi khi sỏi chạy lên trên và đôi khi không tiếp cận được sỏi. Chúng tôi có 1 trường hợp thận ứ nước độ 3 và mảnh sỏi lớn đã rơi vào đài dưới trong khi tán vì vậy ống soi cứng không tiếp cận được. Ngoài ra, El Anany⁽³⁾ còn mô tả một trường hợp thất bại do yếu tố thị trường quá mờ, tình trạng này thường xảy ra khi có chảy máu trong khi tán hoặc do cặn và bụi sỏi gây mờ thị trường đặt biệt vơi ống soi mềm với khẩu kính rất nhỏ. Để khắc phục khó khăn này, chúng tôi hạn chế gây tổn thương niêm mạc bể thận trong giai đoạn sử dụng ống soi cứng đồng thời luôn sử dụng bao niệu quản trước khi đặt ống soi mềm.

Thời gian tán sỏi kéo dài cũng là một trở ngại cho việc áp dụng kỹ thuật nội soi niệu quản. Tuy nhiên, những báo cáo gần đây cho thấy thời gian nội soi trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn giảm đáng kể và tạo thuận lợi cho sự phát triễn của kỹ thuật này. Mariani báo cáo thời gian tán sỏi trung bình là 64 phút (30-140 phút) đối với sỏi thận có kích thước từ 2-4cm, thời gian tán sỏi trung bình của Breda ⁽¹⁾ là 83 phút và của chúng tôi cũng là 83 phút.

Thời gian tán sỏi tùy thuộc vào nhiều yếu tố. Ngoài kích thước sỏi là yếu tố chính, độ cứng của sỏi, tình trạng giãn nỡ của đài bể thận, vị trí mảnh sỏi khi chạy vào đài thận (sỏi chạy vào đài trên có thể tiếp tục tán mà không cần dùng ống soi mềm), các dụng cụ cần thiết và phù hợp với các loại ống soi cũng là các yếu tố không kém phần quan trọng ảnh hưởng tới thời gian tán sỏi và thời gian phẫu thuật. Do laser Holmium có hiệu quả đối với tất cả loại sỏi nên việc làm vỡ sỏi và tống thoát sỏi không bị tác động bởi cấu trúc sỏi. Tỉ lệ sạch sỏi thay đổi theo từng tác giả. Trong nghiên cứu này tỉ lệ này là 69% sau 1 lần tán và 77% sau 2 lần nội soi tán sỏi. So với Traxer, 2009⁽⁹⁾, trong 115 trường hợp sỏi thận > 20mm cho kết quả sạch sỏi (không còn sỏi sót hoặc còn sỏi < 3mm) sau một lần nội soi bằng ống soi mềm là 51,3%, 82,6% sau 2 lần nội soi và 87% sau 3 lần nội soi các tác giả khác như El Anany, 2001, là 77% sau một lần nội soi. Tương tự, nghiên cứu của Giusti⁽⁴⁾ cho kết quả sạch sỏi sau lần 1,2,3 nội soi tán sỏi là 68,5%, 80%, 85,7%. Có tác giả cho kết quả sạch sỏi cao hơn như Breda, 2008, 93,3% sau 2-4 lần nội soi. có được kết quả cao như vậy phần lớn là do kinh nghiệm nhưng trang thiết bị hoàn chỉnh cũng sẽ góp phần không nhỏ vào kết quả sạch sỏi. Ngoài ra, cũng như El Nany⁽³⁾ bệnh nhân của chúng tôi thường không đồng ý nội soi nhiều lần; đây cũng là lý do mà kết quả sạch sỏi cuối cùng của chúng tôi sẽ không cao.

Về biến chứng, chúng tôi chỉ ghi nhận tình trạng đái máu trong tất cả trường hợp sau tán và tình trạng sẽ hết sau 3 ngày hoặc sau khi rút ống JJ. Không trường hợp nào phải can thiệp hay truyền máu. Breda ⁽¹⁾ ghi nhận 20% có biến chứng nhẹ bao gồm đau, sốt, và đái máu nhiều và tất cả bệnh nhân của ông đều là bệnh nhân ngoại trú. EL Anany⁽³⁾ chỉ ghi nhận 2/30 trường hợp sốt sau nội soi tán sỏi.

Bất lợi của nội soi niệu quản là đôi khi phải tán nhiều lần để làm sạch sỏi, trong khi đó tán sỏi qua da là phương pháp thường được áp dụng trong điều trị sỏi thận >2cm và cho kết quả sạch sỏi khá cao (95%) ngay lần tán đầu tiên.

Nội soi tán sỏi thận lại được cho là gây ít biến chứng so với tán sỏi qua da. Tán sỏi qua da có tỉ lệ biến chứng lên tới 83%, mặc dầu hầu hết là biến chứng nhẹ biến chứng nặng cũng rất đáng lưu ý, chẳng hạn như biến chứng nhiễm trùng huyết gặp từ 0,9%-4,7%, chảy máu từ thận từ 0,6% tới 1,4%. Các biến chứng nặng phát xuất từ quá trình tạo đường hầm, việc này có thể làm tổn thương chủ mô thận và cấu trúc xung quanh, làm thủng hệ thống ống thu thập nước tiểu. Harmon ⁽⁶⁾ và cộng sự ghi nhận có sự giảm đáng kể khi kích thước ống soi nhỏ (từ 6,6% xuống 1,5%). Hơn nữa, nội soi niệu quản được chứng minh là an toàn đối với bệnh nhân có nguy cơ như có thai, béo phì, rối loạn đông máu mà đối với tán sỏi qua da là chống định.

KẾT LUẬN

Nội soi niệu quản ngược dòng để điều trị sỏi thận lớn có thể là một phương pháp thay thế phương pháp tán sỏi qua da khi có chống chỉ định hay bệnh nhân không đồng ý. Có thể dùng ống soi bán cứng trong nội soi niệu quản khi có thể tiếp cận được sỏi bể thận dễ dàng. Ống soi mềm với kích thước nhỏ và hệ thống tán laser Holmium cho phép tán sỏi ở tất cả các vị trí bên trong thận. Nội soi niệu quản được coi là phương pháp ít gây biến chứng ngay cả đối với những bệnh nhân có nguy cơ. Kết quả sạch sỏi qua nội soi niệu quản gần tương đương với tán sỏi qua da nhưng phải nội soi niệu quản nhiều lần. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định nội soi niệu quản có thể thay thế phương pháp qua da.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Breda A., Ogunyemi O.,. Leppert J.T., Lam J.S., Schulam P.G.( 2008), Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Single Intrarenal Stones 2 cm or Greater—Is This the New Frontier? J.Urol,179: 981-984.

2.          Dretler S. P, (1994) Ureteroscopic fragmentation followed by extracorporeal shock wave lithotripsy: a treatment alternative for selected large or staghorn calculi, J. Urol, 151: 842.

3.          El-Anany F.G., Hammouda H.M., Maghaby H.A. and Elakkad M.A. (2001), Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal calculi, BJU int, 88: 850-853.

4.          Giusti G., Piccinelli A., Taverna G., Pasini L., Maugeri O., Benetti A., Corinti M., Zandegiacomo S., Pierpaolo Graziotti. Rozzano (Milan), (2008) Retrograde intrarenal surgery in the treatment of renal calculi larger than 2 cm: myth or reality? J.Urol,179: 367.

5.          Grasso M., Conlin M., Bagley D. (1998), Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2 cm or greater upper urinary tract and minor staghorn calculi, J Urol; 160: 346-351.

6.          Harmon W.J., Sershon P.D., Blute M.L., Patterson D.E. and Segura J.W. (1997): Ureteroscopy: current practice and long-term complications. J Urol, 157: 28.

7.          Mariani A.J., (2004), Combined electrohydraulic and holmium: YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy for 20 to 40 mm renal calculi. J Urol; 172: 170.

8.          Michel M.S., Trojan L and Rassweiler JJ, (2007), Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol; 51: 899.

9.          Traxer O., Qahtani1 S. Al, Gil Diez De Medina1 S., Merlet1 B., Legraverand D., Rode J., Demesmaeker M. (2009), Rôle de l’urétéroscopie souple laser pour le traitement des calculs d’au moins 20 mm, abstracts in 103^th Congrès francais d’urologie.