Phẫu thuật can thiệp tối thiểu chỉnh sửa bệnh lõm ngực bẩm sinh bằng thanh nâng ngực.

Đối tượng nghiên cứu: Lõm ngực là một loại bệnh lý biến dạng lồng ngực bẩm sinh, ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống người bệnh. Mục đích của phẫu thuật chỉnh sửa không chỉ đơn thuần là nâng phần ngực lõm lên mà phải tạo được một lồng ngực nở nang, cân đối và đẹp về hình thể. Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh sửa chữa bệnh lõm ngực dùng thanh ngực với các dạng uốn khác nhau để nâng phần lõm của lồng ngực lên. Phương pháp: 316 bệnh nhân lõm ngực, tuổi từ 5 đến 27, đã được phẫu thuật sửa chữa bệnh lõm ngực bởi cùng một nhóm phẫu thuật viên trong thời gian từ tháng 9/2007 tới tháng 3/2010. Trong số đó, 128 bệnh nhân được dùng 2 thanh nâng ngực, số còn lại được dùng 1 thanh. Các thanh ngực được cố định vào khung sườn bằng bộ vít cố định phối hợp với khâu chỉ thép. Chỉ có 2 đường mổ nhỏ (khoảng 1.5 cm nếu dùng 1 thanh và 2.5 cm nếu dùng 2 thanh) ở 2 bên ngực. Thanh được uốn trước với hình dạng khác nhau cho phù hợp với dạng lõm của lồng ngực trước khi đưa vào lồng ngực

Đối tượng nghiên cứu: Lõm ngực là một loại bệnh lý biến dạng lồng ngực bẩm sinh, ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống người bệnh. Mục đích của phẫu thuật chỉnh sửa không chỉ đơn thuần là nâng phần ngực lõm lên mà phải tạo được một lồng ngực nở nang, cân đối và đẹp về hình thể. Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh sửa chữa bệnh lõm ngực dùng thanh ngực với các dạng uốn khác nhau để nâng phần lõm của lồng ngực lên. Phương pháp: 316 bệnh nhân lõm ngực, tuổi từ 5 đến 27, đã được phẫu thuật sửa chữa bệnh lõm ngực bởi cùng một nhóm phẫu thuật viên trong thời gian từ tháng 9/2007 tới tháng 3/2010. Trong số đó, 128 bệnh nhân được dùng 2 thanh nâng ngực, số còn lại được dùng 1 thanh. Các thanh ngực được cố định vào khung sườn bằng bộ vít cố định phối hợp với khâu chỉ thép. Chỉ có 2 đường mổ nhỏ (khoảng 1.5 cm nếu dùng 1 thanh và 2.5 cm nếu dùng 2 thanh) ở 2 bên ngực. Thanh được uốn trước với hình dạng khác nhau cho phù hợp với dạng lõm của lồng ngực trước khi đưa vào lồng ngực. Số lượng, hình dáng và vị trí đặt thanh quyết định hình thể lồng ngực sau phẫu thuật. Trước khi đóng vết mổ, phổi được làm nở tối đa để đuổi khí khỏi khoang màng phổi. Bệnh nhân được theo dõi định kỳ để kiểm tra các biến chứng có thể xảy ra . Kết quả: Tỷ lệ thành công là 100% với lồng ngực nở nang và cân đối. Những biến chứng sớm bao gồm tràn khí màng phổi: 2 ca (0,6%); tràn máu màng phổi: 1 ca (0,3%);; di lệch thanh: 1ca (0,3%);. Biến chứng muộn bao gồm viêm phổi dai dẳng: 1 ca (0,3%); di lệch thanh: 3 ca (0,9%). Trong số những trường hợp có biến chứng, có 2 ca (0,6%) phải mổ lại do di lệch thanh muộn khá lớn. Các biến chứng khác như tràn khí hoặc/và tràn máu màng phổi được xử lý tốt bằng đặt ống dẫn lưu khoan màng phổi Kết luận: Phẫu thuật can thiệp tối thiểu dùng 1 hoặc 2 thanh nâng ngực để sửa chữa bệnh lõm ngực là một phương pháp an toàn và hiệu quả. Uốn thanh ngực với các hình dạng khác nhau phù hợp với dạng lõm của lồng ngực là yếu tố quan trọng nhất để có được lồng ngực nở nang cân đối và đẹp sau mổ. Ghi chú về tác giả: *Vũ Hữu Vĩnh, Tiến sĩ, Bác sĩ, Phó Khoa ngoại Lồng ngực – mạch máu, Bệnh viện chợ Rẫy, số 201B Nguyễn Chí Thanh, P12, Q5, TPHCM Mobile : 0936 666 182 Email: [email protected] ** Ngô Quốc Hưng , Ths. BSCKII khoa ngoại Lồng ngực – mạch máu, Bệnh viện chợ Rẫy, số 201B Nguyễn Chí Thanh, P12, Q5, TPHCM Mobile : 0906880999, Email: [email protected] ** Châu Phú Thi, Ths. BSCKII khoa ngoại Lồng ngực – mạch máu, Bệnh viện chợ Rẫy, số 201B Nguyễn Chí Thanh, P12, Q5, TPHCM Mobile : 0983292965, Email: [email protected] Minimally invasive pectus excavatum repair using bars - proping technique   Objective: Pectus excavatum (PE) is a congenital chest deformity that affects severely the quality of life. The purpose of surgical repair is not only to elevate the sunken part but also to make a well-proportioned, well-developed and shapely chest. Pectus bars with different shapes were in-serted into the chest to prop up the sunken part. We evaluated outcomes of PE repairs to see how bar shapes affected to it. Method: 316 PE patients, age ranged f-rom 5 to 27 year olds, have been repaired by the same surgeon group in 3 years (f-rom 7/2007 to 8/2010). Among them, we applied two bars for 128 cases and one bar for the remaining. Bars were fixed to the rips cage by fixator sets and/or wires sutures. Only two small incisions (about 1.5cm length for one bar or 2.5 cm for two bars) were applied in both sides of the chest. Bars were prepared in different shapes depending on types of PE before in-serting into the thoracic cavity. Amount, shape and position of applied bars determine shape of the post-op chest. Before closing wounds, lungs were expanded maximally for air expelling. Periodically post-op cared were applied for all patients to see if any complications. Result: Successful rate was 100% with good shapely chest. Early complications include pneumothorac: 2 cases (0.6%); hemothorac: 1 case (0.3%), bar dislocation: 1 case (0.3%). Late complications include refractory pneumonia: 1 cases (0.3%); bar(s) dislocation: 3 cases (0.9%). Among them 2 cases (0.6%) with severe late bar dislocation required redo operation. Pneumothorac and/or hemothorac were managed well by a chest tube. No mortality. Conclusion: PE repair using one or two bars to prop up the sunken part of the chest is safe and effective. Making different bar shapes to suit types of PE is crucial to get excellent outcome. •  ĐẶT VẤN ĐỀ: Lõm ngực là một loại dị dạng lồng ngực bẩm sinh với biểu hiện rất dễ thấy là lồng ngực bị lõm ở phía trước, thường là vùng xương ức (lõm đối xứng) hoặc lệch về bên ngực trái hoặc ngực phải (lõm không đối xứng). Bệnh được mô tả từ những năm 1900 nhưng tới cuối những năm 1930 mới được Ochsner và De Bakey mô tả và điều trị. Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng. Lâm sàng thể hiện ở 3 vấn đề chính: 1- trẻ bị lõm ngực thường mặc cảm, không tự tin, không dám lộ ngực. 2- chèn ép tim và phổi: bình thường việc chèn ép này không thấy rõ nhưng khi gắng sức về thể lực như lao động, leo thang gác hoặc chơi thể thao thì việc chèn ép thường biểu hiện khá rõ, bệnh nhân thường thấy mệt nhanh và hụt hơi. 3- đau: lý do là do biến dạng xương, do căng cơ, do tư thế gò bó, không thoải mái trong sinh hoạt và nghỉ ngơi. Chỉ định phẫu thuật khi có một, 2 hoặc cả 3 vấn đề đã được nêu trên, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tuổi thích hợp cho phẫu thuật khoảng 6 – 18 tuổi. Dưới 6 tuổi chỉ mổ cho các cháu có chèn ép nặng và cũng chỉ nên làm cho cháu từ 5 tuổi trở lên. Các cháu nhỏ quá không biết nghe lời, không biết tự bảo vệ mình sau phẫu thuật. Trên 18 tuổi thì phẫu thuật khó và có nhiều biến chứng. Tuy nhiên có thể mổ cho tới tuổi 25 – 30, cho kết quả tốt. Năm 1949, Ravitch báo cáo kỹ thuật chỉnh sửa bằng cách lấy bỏ sụn sườn quá phát nhưng giữ lại màng sụn và cố định xương ức ở vị trí bình thường (1) . Các sụn sườn sau đó sẽ phát triển theo các màng sụn để lại và tạo một khung mới giữ xương ức ở vị trí đã được chỉnh sửa và cố định. Sau đó, phẫu thuật được cải biên, dùng thêm một thanh đỡ (bar) bằng thép không gỉ để đỡ xương ức. Đây là phẫu thuật gây tàn phá, để lại sẹo lớn và một lồng ngực tuy không lõm nhưng cũng không đẹp. Nhiều cải tiến đã được làm dựa trên cơ sở kỹ thuật Ravitch nhưng tựu chung vẫn cắt sụn sườn (2, 3, 4) , làm gẫy gập xương ức hoặc sườn, không tạo được vòm ngực tròn đều. Năm 1998, Donald Nuss giới thiệu phẫu thuật ít can thiệp, luồn 1 hoặc 2 thanh kim loại (pectus bar) có hình vồng bán nguyệt vào khoang lồng ngực. Xoay các thanh này để nâng phần ngực lõm lên theo cơ chế đòn bẩy. Phẫu thuật này ngày càng được chấp nhận như một phương pháp thay thế cho kỹ thuật của Ravitch. Nguyên lý của Nuss được nhiều phẫu thuật viên trên thế giới áp dụng và cải biên để phẫu thuật nhanh gọn hơn, hiệu quả hơn, ít biết chứng hơn và cho lồng ngực đẹp hơn sau mổ. Cũng như đối với kỹ thuật Ravitch, nhiều cải tiến dựa trên nguyên lý Nuss được công bố. Những cải biến này thường theo 2 dạng. Dạng thứ nhất là chung thủy với nguyên lý Nuss trong việc uốn thanh ngực đối xứng, xác định lõm ngực là lõm xương ức, chỉ cần nâng xương ức lên là đủ. Thanh ngực luôn được uốn vòm cong đối xứng để đẩy xương ức lên. Thậm chí còn có mẫu chung cho tất cả các trường hợp, chỉ thay đổi độ dài thanh. Các cải tiến thường tập trung vào việc làm giảm biến chứng, phẫu thuật nhanh gọn hoặc theo sở trường của phẫu thuật viên (5, 6) . Dạng thứ 2 là cải tiến cách uốn thanh ngực tùy theo dạng lõm của lồng ngực. Tiên phong trong lĩnh vực này có Hyung Jung Park của Hàn Quốc (7, 8) . Park cũng phân loại lõm ngực theo hướng cải tiến của mình thành các “type” như 1A, 1B, 2A, 2B…và cũng đưa ra tới 6 dạng uốn thanh: 1-Classic, 2- Bridge, 3- Asymmetric,4- Seagull, 5- Hump, 6- Compound. Áp dụng phương pháp này từ tháng 9/2007, đi theo hướng cải tiến cách uốn thanh ngực theo dạng lõm của lồng ngực của Park, chúng tôi cũng góp phần cải tiến theo phương châm phẫu thuật nhanh hơn, ít xâm lấn hơn, ít biến chứng hơn và cho kết quả tốt hơn. Tuy nhiên, chúng tôi không phân loại phức tạp như Park, mà khu trú gọn vào đối xứng hay không đối xứng, diện điểm hay diện rộng và tùy theo “dạng” lõm mà uốn thanh ngực sao cho lực chống đỡ là tốt nhất (9) . Về dạng uốn thanh chúng tôi cũng chỉ dùng dạng 2 dạng cơ bản: đối xứng và không đối xứng. Khi cần nâng cao vòm ngực hơn mà tránh tỳ đè vào xương sườn điểm đòn bẩy, chúng tôi dùng dạng compound. II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : Hồi cứu những bệnh nhân đã được phẫu thuật lõm ngực với phương pháp Nuss và được tiến hành bởi cùng 1 nhóm phẫu thuật viên tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Từ tháng 9/2007 tới tháng 8/2010 đã có 316 bệnh nhân lõm ngực được phẫu thuật sửa chữa. Trong đó bệnh nhân nhỏ nhất là 5 tuổi, và lớn nhất là 27 tuổi. 5 tuổi 6 tuổi 7 – 16 tuổi – 24 tuổi >25 tuổi 1 3 209 82 21 0.3% 0.9% 66.1% 25.9% 6.6%   Số bệnh nhân là nam là 215 (68%) và 1/3 là nữ là 101 (32%) với đủ các vị trí lõm như 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới, đối xứng và không đối xứng. Lõm lớn dạng thung lũng (grand canyon) gặp ở 25 trường hợp (8%) và lõm bè (vùng lõm rộng, chiếm gần hết ngực) gặp ở 34 trường hợp (10.7%). Phương pháp phẫu thuật dùng thanh kim loại (pectus bars) được tạo hình dáng trước đưa vào khoang lồng ngực, xoay thanh nâng ngực lõm lên. Qua 2 đường rạch da khoảng 1.5 cm 2 bên ngực, một thanh dẫn đường được đưa qua trung thất trước tạo đường hầm ở mặt trước tim, sau xương ức. Qua đó, thanh ngực đã được uốn cong được đưa vào, xuyên qua khoang lồng ngực. Thanh được xoay mặt cong lên trên để nâng vùng ngực lõm lên. Hình dạng uốn trước của thanh vì vậy rất quan trọng để tạo khuôn cho lồng ngực sau mổ. Nếu diện lõm rộng hoặc lõm phức tạp, cần 2 thanh nâng ngực. Khi đó đường mổ cần rộng hơn, khoảng 2.5cm và mỗi bên cũng chỉ cần 1 đường mổ để đưa 2 thanh vào 2 vị trí khác nhau trong lồng ngực. Việc tạo các đường cong, lồi lõm (tạo khuôn) cho thanh ngực nhằm đưa vùng ngực lõm lên mà không ép bất kỳ 1 xương sườn nào lõm xuống. Không xử lý tốt vấn đề này dễ gây biến dạng lồng ngực, hoặc tạo một lồng ngực có xương ức được nâng lên nhưng méo mó, lồi lõm. Thanh ngực sau đó được cố định vào thành ngực bởi bộ vít cố định ở một đầu thanh hoặc phối hợp với khâu chỉ thép. Camera nội soi chỉ được dùng cho 1 trường hợp duy nhất do dính nhiều vùng giữa tim và mặt sau xương ức. Sau này, những trường hợp dính đều được xử lý tốt bằng tách với pectus clamp mà không cần dùng nội soi. Ống dẫn lưu khoang màng phổi 2 bên được dùng cho 20 ca mổ đầu. Sau đó chúng tôi áp dụng đuổi khí ngay sau mổ mà không cần phải đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi nữa. Số bệnh nhân được đặt 1 thanh ngực là 212 (67%) và 2 thanh là 104 (33%). Thanh ngực được uốn không hoàn toàn giống nhau cho tất cả các loại lõm ngực. Để phân loại lõm ngực, người ta dựa theo nhiều tiêu chí, tùy theo mục đích của việc phân loại là gì. Với mục đích tạo cơ sở cho chỉ định và phương pháp phẫu thuật, chúng tôi phân loại lõm ngực theo vị trí, diện lõm và độ lõm. Theo vị trí: theo trục dọc có 1/3 trên. 1/3 giữa và 1/3 dưới. Theo trục ngang có chính giữa (đối xứng, xương ức là lõm nhất) lệch trái và lệch phải. Theo diện lõm: lõm điểm là đáy vùng lõm thấy rõ, diện hẹp như một điểm lõm nhất, dễ xác định, lõm diện là khó xác định điểm nào là lõm nhất, cả vùng lõm trải rộng khó xác định hình dạng như đáy một vũng nước. Theo độ lõm: cho thấy mức độ lõm. Khi đặt một thước thẳng ngang qua lồng ngực, nếu vùng lõm có điểm lõm nhất so với thước ≤ 1cm là lõm nhẹ, 1.5 – 2.5cm là lõm trung bình, ≥ 3cm là lõm nặng. Trường hợp rất nặng có xương ức gần sát cột sống. Lõm diện thường là lõm không đối xứng, lệch trái hoặc lệch phải. Lõm có thể phức tạp, đa dạng. Lõm dưới mũi ức, ở 2 bên khung sườn là loại đặc biệt, tuy không gây chèn ép nhiều nhưng gây hình dạng xấu cho lồng ngực, cần phẫu thuật. Lõm đối xứng mà đáy lõm là một rãnh chiếm gần hết xương ức (cả 1/3 trên, giữa, dưới) gọi là thể thung lũng lớn (grand canyon). Vị trí, diện lõm và mức độ lõm chính là những yếu tố quyết định cho chỉ định mổ và cũng là yếu tố quyết định hình dáng và số lượng thanh ngực được đặt Với những dạng đối xứng, thanh ngực cũng được uốn đối xứng. Những dạng không đối xứng, lõm diện, lõm dưới mũi ức là những loại cần uốn thanh thanh ngực phù hợp với dạng lõm, sao cho lồng ngực được đẩy lên đều, cân đối, ngực tạo vòm đẹp, không lồi lõm, Về cơ bản, chúng tôi uốn thanh theo dạng chính: thanh vòm và thanh 2 tầng. Thanh vòm cho độ nâng ít hơn, dùng khi điểm đòn bẩy ở cao, nếu nâng cao nữa sẽ thành ngực lồi, xấu, Thanh 2 tầng cho độ nâng cao hơn, dùng khi điểm đòn bẩy thấp, cần độ nâng cao mới đưa vùng lõm về bình thường được. Phối hợp với đối xứng và không đối xứng thành 4 dạng uốn thanh cơ bản (H.1). Hầu hết những trường hợp lõm phức tạp, không đối xứng cần đặt 2 thanh. Thanh 2 tầng có 2 điểm uốn lượn ở 2 bên còn có tác dụng tránh ép quá mức các xương xườn đòn bẩy (là xương sườn được lấy làm điểm tựa để bẩy vùng lõm lên). Uốn thanh phối hợp (compound) là có thể phối hợp một đầu là 2 tầng, còn một đầu là vòm, có thể phối hợp không đối xứng (thường bên 2 tầng là bên chống vùng lõm không đối xứng) ( III. Kết Quả : Tỷ lệ thành công mang lại bộ ngực nở nang cho người bệnh là 100%. Ngực nở nhưng vòm ngực không thật tròn đều, còn có chỗ lồi lõm là 5 trường hợp (1,5 %). Những trường hợp này thường là lõm phức tạp, cần đặt 2 thanh ngực nhưng lại chỉ được dùng 1 thanh (hoặc người bệnh không đủ điều kiện dùng 2 thanh, hoặc phẫu thuật viên chỉ dung 1 thanh). Những trường hợp còn lại đều có bộ ngực nở nang cân đối và có vòm ngực đẹp. Ở những trường hợp không đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi, chúng tôi gặp biến chứng tràn khí khoang màng phổi 2 bên 2 trường hợp và tràn máu 1 bên 1 trường hợp. Cả 3 ca này đều phải đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi vào bên có tràn khí hoặc tràn máu nhiều (0.9%). Di lệch thanh gặp ở 4 trường hợp. Trong đó, 1 trường hợp di lệch sớm (ngay sau mổ) và 3 trường hợp muộn (sau khi ra viện, trong vòng 6 tháng). Không có di lệch thanh sau 6 tháng. Trong 4 trường hợp này có 2 trường hợp di lệch lớn (>45o), mất tác dụng chống đỡ ngực lõm phải mổ lại (0.6%). Không có tử vong. IV. BÀN LUẬN: Lõm ngực thường lõm mặt trước khung xương sườn. Giống như một mái nhà vòm, khi bị lõm, mặt trước lồng ngực cần được các xà ngang chống đỡ ở những vị trí hợp lý, với độ nâng hợp lý thì nó mới trở lại dạng vòm đẹp như thiết kế chuẩn. Đó cũng chính là nguyên lý cơ bản của việc đặt thanh nâng ngực. Và cũng theo nguyên lý này thì vùng nào lõm nhất cần lực chống đỡ nhiều nhất và ngược lại. Vì thế mà không có mẫu chung cho dạng uốn của các thanh nâng ngực cũng như vị trí đặt thanh, số lượng thanh cần đặt. Thanh cang có độ cong ôm sát khung sườn càng chắc, ít di lệch và không gây đau cho người bệnh trong thời gian lưu thanh. Độ dài của thanh cũng cần phù hợp vì thế các cỡ của thanh cần có độ chênh nhau thấp tới 0,5 inches để có thể chọn thanh vừa vặn với khung sườn, không ngắn quá và không dài quá. Công việc của bác sĩ phẫu thuật trong việc này ngoài việc bảo đảm an toàn cho người bệnh còn giống như một người thợ sửa chữa, chống đỡ mái vòm. Nếu thấy chưa vừa ý có thể tháo ra làm lại, uốn phần này lên một chút, hạ phần kia đi một chút, dời thanh xà đỡ lên hoặc xuống một chút…. sao cái vòm được chống lên cân đối, vồng đều và chắc chắn. Trải qua những cố gắng để sửa một lồng ngực lõm, hoặc lồi lõm, méo mó thành một vòm ngực nở đều cân đối, chúng tôi thấy việc đặt 2 thanh luôn cho một bộ ngực đẹp hơn chỉ đặt 1 thanh. Cũng giống như một mái vòm có 2 xà đỡ thì sẽ vồng đẹp và chắc chắn hơn chỉ có 1 xà đỡ. Đặt 2 thanh cũng làm giảm đau rõ vì lực tì vào khung ngực được chia đôi. Đặc biệt đặt 2 thanh rất hiếm có di lệch thanh do lực được phân bố đều. Di lệch thanh thường là do lực ép lại của lồng ngực lên thanh ngực đẩy thanh trượt lên hoặc xuống. Và nếu ví việc đặt 1 thanh có mái vòm có 2 chân đỡ thì đặt 2 thanh sẽ tạo vòm có 2 chân đỡ, chắc chắn hơn nhiều và sự chắc chắn này góp phần làm giảm vectơ lực đẩy ngang làm di lệch thanh. Tất nhiên việc cố định chắc chắn thanh vào lồng ngực cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chống di lệch thanh nhưng không thể phủ nhận vai trò của lực đẩy tạo ra bởi lồng ngực tác động lên thanh ngực. Tuy nhiên đặt 2 thanh gây tăng chi phí cho người bệnh và phẫu thuật viên cần khéo léo để tránh gây tràn khí, máu do phải bóc tách nhiều hơn và có nhiều động tác can thiệp hơn. Khi đã quen với đặt 2 thanh thì các biến chứng này cũng rất hiếm xảy ra nhưng đổi lại, sau mổ sẽ có một lồng ngực vồng đẹp, tự nhiên và chắc chắn, không lo ngại di lệch thanh và giảm đau sau mổ rất rõ. Tỷ lệ đặt 2 thanh của chúng tôi là 33% (104/316) trong khi tỷ lệ trong một báo cáo của D. Nuss là 14% (46/283) (10) . Xu hướng đặt 2 thanh của chúng tôi ngày càng tăng do thấy rõ lợi ích của nó trong việc tạo ra bộ ngực đẹp, giảm đau sau mổ, thanh vững chắc, không di lệch. Cùng với thời gian và kinh nghiệm, các biến chứng hầu như không có. Những biến chứng được báo cáo ở trên thực ra chỉ xẩy ra ở nhóm 50 ca đầu tay. Chúng tôi cũng đã rút thanh được cho 4 ca, trong đó có 2 ca rút để đặt lại thanh sau 1 năm do di lệch thanh lớn còn 2 ca rút bỏ sau 3 năm. Sau khi rút thanh, lồng ngực giữ vững hình dáng đã được tạo mà không lõm trở lại. Kỹ thuật rút thanh của chúng tôi cũng không giống với kỹ thuật của Nuss và Park là giữ nguyên dạng vòm của thanh, xoay bệnh nhân để rút. Chúng tôi vẫn để bệnh nhân nằm ngửa, giãn thẳng thanh ra và rút ra khỏi lồng ngực, sau rút không cần đặt ống dẫn lưu V. KẾT LUẬN: Việc nghiên cứu kỹ dạng lõm để uốn thanh ngực có hình dạng phù hợp và không ngần ngại dùng 2 thanh khi cần thiết là yếu tố quyết định để tạo được lồng ngực nở nang cân đối, có vòm đẹp tự nhiên trong phẫu thuật sửa chữa bệnh lõm ngực. Phẫu thuật là an toàn và hiệu quả. Trong nghiên cứu ngày, biến chứng phẫu thuật là không đáng kể, tỷ lệ tử vong bằng không. Sau 3 năm, thanh được rút ra và lồng ngực giữ nguyên hình dáng đã được chỉnh sửa.   TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg 1949;129:429–44. 2. Liang - Shun Wang et al. A Novel Surgical Correction Through a Small Transverse Incision for Pectus Excavatum. Ann Thorac Surg 2005;80:1951– 4) 3. Christophoros Kotoulas et al. Surgical repair of pectus excavatum in young adults using the DualMesh 2-mm Gore-Tex. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2 (2003) 565–568 4. Hiroshi Iida, MD, PhD et al. Nonprosthetic Surgical Repair of Pectus Excavatum. Ann Thorac Surg 2006;82:451– 6 5. Johannes Schalamon , MD et al. Minimally invasive correction of pectus excavatum in adult patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:524-9 6. George Krasopoulos et al. Nuss procedure improves the quality of life in young male adults with pectus excavatum deformity. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 29 (2006) 1—5 7. Hyung Joo Park et al. The Nuss Procedure for Pectus Excavatum: Evolution of Techniques and Early Results on 322 Patients. Ann Thorac Surg 2004;77:289 –95) 8. Hyung Joo Park . Technical Innovations in the Minimally Invasive Approach for Treating Pectus Excavatum: A Paradigm Shift Through Six Years' Experience With 630 Patients. Innovations • Volume 2, Number 1, January 2007. 9. Vũ Hữu Vĩnh và cs. Kỹ thuật can thiệp tối thiểu trong phẫu thuật bệnh lõm ngực. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 11-số 2/ 2008. P. 522 - 528 10. D. Nuss et al. Review and Discussion of the Complication of Minimally Invasive Pectus Excavatum Repair. Eur J Pediatr Surg; 12: 230 - 234