Phẫu thuật cắt thận mất chức năng sau phúc mạc do sỏi

Thứ năm, ngày 12 tháng 11 năm 2015 | 10:0

Khi thận, niệu quản bị tắc nghẽn do sỏi thận hay sỏi niệu quản nếu không được chẩn đoán và điệu trị sớm sẽ suy giảm chức năng theo thời gian, diễn biến nhanh nếu tắc nghẽn lưu thông nước tiểu nhiều. Mổ mở cắt thận mất chức năng dần được thay thế bằng phẫu thuật nội soi trong ổ bụng và sau phúc mạc. Phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc có nhiều ưu điểm: ít đau, nhanh hồi phục, hạn chế biến chứng do mổ đường bụng. Đây là tài liệu tham khảo hay

Mục đích: Đánh giá kết quả bước đầu cắt thận nội soi qua đường sau phúc mạc trong thận mất chức năng do sỏi.

Số liệu: Từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 7 năm 2008, 7 bệnh nhân được cắt thận nội soi qua đường sau phúc mạc. Tuổi trung bình 49,7 (từ 38- 72 tuổi), 4 nam (57,1%) và 3 nữ (42,9 %). 6 thận mất chức năng do sỏi niệu quản và 1 thận do sỏi bể thận. 2 thận bên phải và 5 thận bên trái.

Kết quả: Mổ thành công 6 bệnh nhân, 1 bệnh nhân chuyển mổ mở lý do rách phúc mạc trong quá trình bộc lộ thận. Thời gian mổ 93 phút (từ 75- 150 phút). Thời gian rút dẫn lưu hố thận từ 1- 3 ngày. Thời gian hậu phẫu 3,5 ngày (từ 3- 5 ngày). Biến chứng rách phúc mạc chuyển mổ mở 1 bệnh nhân.

Kết luận: Mổ nội soi cắt thận qua đường sau phúc mạc là phương pháp ít xâm lấn, an toàn, và hiệu quả.

TS.BS. Dương Văn Trung, trưởng khoa ngoại - BV Bưu Điện

ABSTRACT

INITIAL RESULTS OF RETROPERITONEOSCOPY NEPHRECTOMY FOR NON- FUNCTION KIDNEYS BY STONES

Purpose: To assess the initial results of retroperitoneoscopy nephrectomy for non-function kidneys by stones.

Materials: From November 2007 to July 2008, 7 patients underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for non- function kidney by ureteral stones. The mean age is 49.7 years (range 38 - 72), 4 male and 3 female. 6 non-function kidneys due to ureteral stone and one pelvis stone. 2 kidney in the the right side and 5 in the left.

Results: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was successful in 6 patients, 1 patients was conversed to open due to peritoneal penetration. The mean duration of the procedure is 93 min (75- 150 min). Drain removal at 1- 3 days post- op. The mean post- op hospital stay was 3.5 days (3- 5 days). There were no major complications.

Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is an safe, effective alternative.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắt thận nội soi qua đường sau phúc mạc được Clayman thực hiện đầu tiên năm 1990, tuy nhiên vì khó khăn trong việc tạo khoang sau phúc mạc mà tác giả phải chuyển sang đường qua phúc mạc [2].

Sau khi Gaur (1992) giới thiệu phương pháp tạo khoang sau phúc mạc bằng bơm bóng, từ đó cắt thận nội soi sau phúc mạc đã dần lấy lại vị trí của mình với đúng giải phẫu của nó [3].

Bệnh viện Bưu điện I- Hà nội triển khai mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản từ năm 2004, lấy sỏi bể thận năm 2005, đến năm 2007 bắt đầu cắt thận nội soi sau phúc mạc. Vì mới bước đầu thực hiện cho nên mục đích bài viết này chỉ mang tính chất giới thiệu kết quả bước đầu đạt được nhân 7 bệnh nhân đầu tiên cắt thận nội soi sau phúc mạc.

II- SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1. Số liệu: 7 bệnh nhân được cắt thận nội soi qua đường sau phúc mạc tại bệnh viện Bưu điện I- Hà nội, từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 7 năm 2008

2.2. Lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân mất chức năng thận do sỏi.

- Không có tiền sử mổ sỏi thận cũ cùng bên.

- Đủ điều kiện gây mê mổ nội soi.

2.3. Chuẩn bị bênh nhân và phẫu thuật

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản, và chẩn đoán hình ảnh xác định mất chức năng thận.

- Gây mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân nghiêng như mổ mở kinh điển

- Tạo khoang sau phúc mạc, bơm không khí 450- 500 ml qua bóng cao su.

- Sử dụng 3-4 lỗ trocar, vén phúc mạc và bóc lớp mỡ làm che tầm quan sát.

- Bộc lộ thận và niệu quản, bộc lộ mạch máu cuống thận, dùng clip kẹp và cắt mạch máu, cắt niệu quản

- Lấy bệnh phẩm ra ngoài và đặt dẫn lưu hố thận.

KẾT QUẢ

1. Bệnh nhân:

- Tuổi trung bình 49,7 (từ 38- 72 tuổi).

- Giới: 4 nam (57,1%) và 3 nữ (42,9 %).

- 2 thận bên phải và 5 thận bên trái.

- Siêu âm tất cả thận ứ nước độ 4, kích thước lớn, nhu mô rất mỏng.

- UIV: thận không bài tiết sau 120 phút.

- Nguyên nhân mất chức năng thận: 6 bệnh nhân do sỏi niệu quản, 1 bệnh nhân sỏi bể thận.

2. Kết quả:

- Mổ thành công 6 bệnh nhân.

- Không thành công chuyển mổ mở 1 bệnh nhân, lý do rách phúc mạc trong khi bộc lộ thận.

- Thời gian mổ trung bình 93 phút (từ 75- 150 phút).

- Thời gian rút dẫn lưu hố thận từ 1- 3 ngày.

- Thời gian hậu phẫu 3,5 ngày (từ 3- 5 ngày)

- Lượng máu mất không đáng kể, thấm ướt 2- 3 gạc con

- Biến chứng rách phúc mạc chuyển mổ mở 1 bệnh nhân.

- Kết quả giải phẫu bệnh: tất cả đều là viêm thận kẽ mãn tính.

BÀN LUẬN

1. Lựa chọn bệnh nhân mổ:

Trong nghiên cứu này vì mới bước đầu thực hiện cho nên chúng tôi chọn những bệnh nhân thận mất chức năng lành tính do sỏi niệu quản và bể thận, thận ứ nước đơn thuần, ít gây viêm dính tổ chức xung quanh, dễ dàng bộc lộ thận. Vũ Lê Chuyên (2005), Hoàng Long (2005), Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) báo cáo cắt thận nội soi do lao, thận ứ mủ, thận teo…những bệnh nhân này thận thường dính vì vậy quá trình bộ lộ thận gặp nhiều khó khăn [1],[5],[6]. Khi bộc lộ thận dính có thể phải bộc lộ cuống thận và bóc tách thận ngoài cân Gerota (Hemal, 2001) [4]

Những bệnh nhân có tiền sử mổ mở vùng sườn lưng, khoang sau phúc mạc dính không thực hiện được cắt thận nội soi qua đường sau phúc mạc. Tuy nhiên, nếu qua đường trong phúc mạc có thể thực hiện được dễ dàng hơn [1], [6].

2. Tạo khoang sau phúc mạc và kỹ thuật cắt thận:

- Chúng tôi tạo khoang sau phúc mạc bằng bơm 450- 500 ml khí vào bao cao su, túi khí đặt ngoài cân Gerota, khác với Gaur là túi khí dưới cân Gerota. 3 lỗ trocar xếp theo đường mổ thận. Bệnh nhân nhiều mỡ có thể phối hợp thêm 1 trocar 5mm ở đường nách trước dưới bờ sườn.

Có thể cắt thận theo 3 kỹ thuật chính tuỳ theo tác giả:

- Bóc tách quanh thận, xử lý cuống thận trước, niệu quản cắt sau

- Cắt niệu quản trước, nâng niệu quản lên xử lý cuống thận sau đó bộc lộ thận

- Xử lý cuống thận trước sau đó mở cân Gerota, bộc lộ thận và cắt niệu quản

- Chúng tôi sử dụng cách bộ lộ thận trước: mở cân Gerota, tìm niệu quản, bộc lộ cực dưới thận, sau đó bộc lộ cực trên thận, lật thận xuống bộc lộ cuống thận. Xác định động, tĩnh mạch thận, kẹp cắt động mạch thận trước sau đó tĩnh mạch sau. Mỗi mạch thận chúng tôi sử dụng 3 clip khẩu kính rộng để kẹp. Đối với tĩnh mạch thận vì không có hemolok cho nên để an toàn chúng tôi buộc thêm chỉ vicryl 3- 0.

Sau khi cuống thận được cắt rời đến thì cắt niệu quản. Đối với thận ứ nước căng to làm hẹp khoang sau phúc mạc, có thể mở thận tháo nước làm xẹp thận giúp cho bộc lộ thận được thuận lợi hơn. Lấy thận ra ngoài qua lỗ mini- open tạo khoang sau phúc mạc ban đầu.

- Trong quá trình bộc lộ thận, có 1 bệnh nhân rách phúc mạc phải chuyển mổ mở, vì đây là những bệnh nhân đầu tiên chưa thành thạo cho nên chúng tôi chuyển mổ mở. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) gặp 3 trường hợp thủng phúc mạc nhưng vẫn thực hiện cắt thận thành công [5].

- Chúng tôi không gặp biến chứng lớn và lượng máu mất không đáng kể chỉ thấm 2- 3 gạc con, bởi vì bước đầu thực hiện cho nên chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân có thể bộc lộ thận dễ dàng, không mất nhiều máu. Các tác giả cắt thận do u thận, teo thận, lao thận… thì lượng máu mất nhiều hơn, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng 52 ml, Hoàng Long là 47 ml [5], [6].

KẾT LUẬN

Cắt thận nội soi qua đường sau phúc mạc là lựa chọn tốt giải quyết những thận mất chức năng do sỏi, đồng thời là bước đệm để tiến hành cắt thận nội soi do lao, teo thận, hay cắt thận tận gốc do ung thư.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Lê Chuyên, Lê Văn Nghĩa, Vũ Văn ty, Phạm Phú Phát, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Ân (2005), “Những kinh nghiệm qua 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ổ bụng”, Tạp chí y học Việt nam, số đặc biệt tháng 8, tr. 33- 38.

2. Clayman R. V., Kavoussi L. R., Soper N. J., Dierks S. M., Meretyk S., Darcy M. D., Roemer F. D., et al (1991), “Laparoscopic nephrectomy: initial case report”, J. Urol, 146, pp. 278- 282.

3. Gaur D. D (1992), “Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: Use of a new device”, J Urol, 148, pp. 1137-39.

4. Hemal A. K., Gupta N. P., Wadhwa S. N., Goel A., Kumar R (2001), “Retroperitoneoscopic nephrectomy and nephroureterectomy for benign non- functioning kidneys: a single- center experience”, Urology, 57, pp. 644- 649.

5. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Tế Kha, Ngô Đại Hải, Trần Thượng Phong, Trần Quang Phúc (2006), “Cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính: kinh nghiệm ban đầu qua 24 trường hợp”, Tạp chí y học Việt nam, số đặc biệt tháng 2, tr. 269- 279.

6. Hoàng Long, Trần Bình Giang, Vũ Nguyễn Khải Ca, Nguyễn Đức Tiến, Lê Việt Khánh, Nguyễn Quang (2005) “Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 15 trường hợp mổ tạI Bệnh viện Việt đức”, Tạp chí y học việt nam, số đặc biệt tháng 8, tr. 25-32.