Sỏi hệ tiết niệu

 
 I. ÐẠI CƯƠNG

• Sỏi niệu là mộ trong những bệnh thường gặp ở hệ niệu với xuất độ ở phái nam nhiều hơn nữ và hiếm thấy ở trẻ em.
•  Khi sỏi không gây bế tắc, hệ niệu thường không bị tổn thương và không có triệu chứng trầm trọng và gây tổn thương chức năng thận. Trong quá trình tiến triển, sỏi niệu lúc đầu không bế tắc nhưng có thể gây biến chứng này sau đó.
• Sỏi niệu rất dễ tái phát sau điều trị nên phải cần tìm nguyên nhân sinh sỏi ngay lần đầu tiên để có thể phòng ngừa sự tái phát và tổn thương thận.

II. CẤU TRÚC VÀ SINH BỆNH HỌC

A. CẤU TRÚC:
 
  Sỏi niệu không phải chỉ được tạo nên bởi sự kết tinh đơn thuần của các tinh thể vô cơ như một khối đá thiên nhiên.
  Sỏi niệu gồm một chất nền căn bản trong đó chức đầy các tinh thể, vật lạ, các mảnh, xác tế bào chết ngay cả vi trùng. Trong phần lớn các loại sỏi, các tinh thể sắp xếp thành những vòng đồng tâm giống như hình ảnh cắt ngang một thân cây mà cấu trúc nhân sỏi không nhất thiết phải có cùng cấu tạo giống như lớp ngoài. Tuy nhiên chúng ta không thể dựa trên số vòng này để tính tuổi của sỏi như người ta có thể tính được tuổi của cây dựa trên các vòng ấy.
  Hiện nay, người ta biết nhiều về sinh học của các tinh thể trong nước tiểu hơn là chất nền căn bản nhưng cần nhớ rằng chất nền cũng giữ vai trò rất quan trọng trong nguyên nhân sinh sỏi.
 
B. SINH BỆNH HỌC

• Tất cả các nguyên nhân gây nên sự hình thành sỏi vẫn chưa biết rõ và thường có nhiều yếu tố phối hợp để tạo sỏi.
• Trong hơn 90% các trường hợp sỏi chứa Calcium kết hợp với Oxalate hay Phosphate, số còn lại gồm sỏi Urate hay Cystine.

 1. Sự gia tăng bài tiết các chất hòa tan vào nước tiểu:
a/- Calcium: bình thường với chế độ ăn ít Calci, lượng Calci bài tiết vào nước tiểu khoảng 100-175mg/24giờ. Thực phẩm chứa nhiều Calci là: sữa, f-romage. Các nguyên nhân làm tăng Calci niệu gồm:

• Dùng nhiều thực phẩm chứa nhiều Calci.
• Nằm bất động lâu ngày.
• Các bệnh ảnh hưởng đến hệ xương: cường tuyến cận giáp ung thư di căn xương, u tủy...

  Dùng nhiều Vitamine D: gây tăng hấp thu Calci từ ruột do đó Calci niệu tăng.
  Một số bệnh lý nội khoa thận.
  Tiểu Calci vô căn với Calci máu bình thường.
 
b/- Oxalat: Ít nhất 50% sỏi niệu có cấu trúc là Calcium Oxalat. Thực phẩm chứa nhiều Oxalat là ngũ cốc, cà chua..vv. Tuy nhiên, hạn chế các loại này ít ảnh hưởng đến việc phòng ngùa sỏi Oxalat vì nội sinh là nguồn gốc chính sinh ra sỏi Oxalat đặc biệt trong một số bệnh di truyền có khiếm khuyết trong chuyển hóa acid Glyoxylic, bệnh kém hấp thu, phẫu thuật cắt bỏ quá nhiều ruột...
 
c/- Cystine: Tiểu Cystine do rối loạn di truyền, sỏi này rất hiếm.
 
d/- Acid Urique: có ba điều kiện thuận lợi để tạo sỏi Urate:
  Tăng acid urique niệu: do dùng nhiều thực phẩm chứa chất sinh acid urique như tôm, cua... hoặc trong trường hợp hóa trị liệu một số bệnh như bệnh bạch cầu, bệnh tăng hồng cầu.
Nước tiểu toan hóa.
 Lưu lượng nước tiểu giảm.
 
e/- Silicon Dioxyde: hiếm gặp, do sử dụng lâu ngày chất Magnésium Trisilicat để điều trị loét dạ dày tá tràng.

 
 2. Các thay đổi về lý tính:
Giảm lưu lượng nước tiểu do uống ít nước, sốt, khí hậu nóng, ói mửa, tiêu chảy, những việc làm nặng nhọc.... làm cho nồng độ các loại muối và các chất hữu cơ gia tăng.
 pH nước tiểu: bình thường pH nước tiểu là 5,85. pH này bị ảnh hưởng bởi thức ăn và bị thay đổi khi dùng các chất acid hay kiềm. Các loại vi khuẩn phân hủy urée tạo ra Amoniac khiến nước tiểu trở nên kiềm mạnh (pH=7,5).
  Các muối vô cơ kém hòa tan trong môi trường kiềm (Cacium Phosphate ở pH = 7,5).
  Chất Colloid nước tiểu: Theo một số tác giả chất này giúp cho các muối vô cơ kết dính nhau khi nồng độ của chúng quá bão hòa.
  Nước tiểu tốt (Good Urine) và nước tiểu xấu (Evil Urine). Howard nhận thấy có một số loại nước tiểu giúp cho sự hình thành sỏi song có một số khác lại ngăn cản sự tạo sỏi. Tuy nhiên Evil Urine có thể trở thành Good Urine nếu cho Phosphate 3-6g/ngày. Aluminum Hydroxyde hấp thụ phosphate trong ruột nên bị chống chỉ định nếu muốn phòng ngừa sự tạo sỏi Calcium.
 
 3/- Ổ -Nhân - Lõi (nidus,nucleus, core): từ những nơi này sự kết tủa xảy ra. Randall thấy rằng các mảng Calci hóa (Randall's plaques) thường thấy ở vùng nhú thận và nghĩ rằng chúng tạo nên từ sự tổn thương các tế bào của ống thu thập do nhiễm trùng ở nơi nào đó . Ông giả thuyết rằng khi niêm mạc phủ trên các mảng này bị lở loét, lớp Calci khi đó sẽ tạo thành một nhân giúp cho các chất không hòa tan của nước tiểu dính vào đó. Các vật thể khác có thể đóng vai trò nhân sinh sỏi gồm cục máu, xác tế bào thượng bì thận, vi khuẩn, tế bào mủ, vật lạ trong hệ niệu...

Do vậy, cần phân chất toàn thể cục sỏi vì thành phần hóa học của lớp ngoài có thể khác nhân sỏi ở trong, là yếu tố quan trọng tạo sỏi.

 4/- Bế tắc:
Bất thường cơ thể học hệ niệu bẩm sinh hay mắc phải, gây tồn đọng nước tiểu thuận lợi cho các nguy cơ tạo sỏi.
  Sỏi tạo ra do nguyên nhân này hoặc nguyên nhân số 3: sỏi cơ quan. Còn sỏi do hai nguyên nhân đầu gọi là sỏi cơ thể vì không có bất thường hay vật lạ nào được tìm thấy trên hệ niệu.

III. PHÂN LOẠI:

 1. Theo thành phần hóa học:

 a/- Calcium Phosphate: có màu vàng hay nâu, có thể tạo nên những khối sỏi lớn như san hô. Có độ cản tia X mạnh nên thấy được trên phim bụng không sửa soạn.
 b/- Magnésium Ammonium Phosphate: nguyên nhân thường do nhiễm trùng niệu, thường tạo sỏi san hô có màu vàng và hơi bở, thấy được trên Rx nhưng độ cản tia kém hơn.
 c/- Calcium Oxalate: thường gặp nhất, nhỏ gồ ghề thấy được trên Rx không sửa soạn.
 d/- Cystine: sỏi trơn láng, có nhiều cục và ớ cả hai thận đôi khi tạo sỏi san hô, cho hình ảnh cản quang đồng nhất có dạng tròn trơn láng.
 e/- Urate: có thể kết tủa trong chủ mô thận, không cản quang nên không thấy được trên phim bụng không sửa soạn. Trên UIV cho hình ảnh một bóng đen, hình ảnh khuyết nằm ở đài bể thận.

2. Theo vị trí:

 a/- Sỏi bể thận: thường do sỏi được tạo nên trong đài thận và rớt vào bể thận nhưng không xuống được niệu quản có thể gây cơn đau bão thận và nếu nước tiểu nhiễm trùng có thể gây các biến chứng trầm trọng với nhiễm trùng huyết.
 b/- Sỏi niệu quản: "The little dogs make the most noise ". Thường gây cơn đau bão thận với đặc điểm: cơn đau xuất hiện đột ngột sau một vận động thể hình, cường độ đau tăng nhanh và kịch phát buộc bệnh nhân lăn lộn, vặn mình hòng tìm tư thế giảm đau, thường có các rối loạn tiêu hóa đi kèm như: chướng bụng, liệt ruột, ói mửa, táo bón, không đánh hơi được có thể làm chẩn đoán lầm với tắc ruột nhưng đôi khi có tiêu chảy. Trong cơn đau, bệnh nhân cũng thường có cảm giác bí tiểu, khó đi tiểu, tiểu nhiều lần, lượng ít, tiểu rát buốt, nước tiểu có máu vi thể hay đại thể.
c/- Sỏi bàng quang: thường thứ phát do sỏi từ thận, niệu quản rớt xuống hoặc do có bế tắc vùng cổ bọng đái, niệu đạo thường gặp ở người nam lớn tuổi, ít gặp ở nữ. Có thể gây tiểu buốt, rát, nhiều lần, nước tiểu có máu hoặc gây bí tiểu tư thế: đứng không tiểu được, nằm tiểu được.
 
IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

A. LÂM SÀNG:
 
1. Triệu chứng:
a. Cơ năng:
- Đau bụng: Thường gây cơn đau bão thận với đặc điểm: cơn đau xuất hiện đột ngột sau một vận động thể hình, cường độ đau tăng nhanh và kịch phát buộc bệnh nhân lăn lộn, vặn mình hòng tìm tư thế giảm đau, thường có các rối loạn tiêu hóa đi kèm như: chướng bụng, liệt ruột, ói mửa, táo bón, không đánh hơi được có thể làm chẩn đoán lầm với tắc ruột nhưng đôi khi có tiêu chảy. Trong cơn đau, bệnh nhân cũng thường có cảm giác bí tiểu, khó đi tiểu, tiểu nhiều lần, lượng ít, tiểu rát buốt, nước tiểu có máu vi thể hay đại thể.
- Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu ta máu hồng, tiểu tắc...
- Tiền sử: có tiền sử tiểu sỏi, nếu có sỏi cần được phân chất để từ đó có thể tìm ra nguyên nhân sinh sỏi và phân biệt giữa sỏi nguyên phát (sỏi cơ thể) và sỏi thứ phát (sỏi cơ qua
b. Toàn thân:
- Hội chứng nhiễm trùng tiết niệu: Sốt cao, môi khô, lưới bẩn, tiểu đục..
- Suy thân: Mệt mỏi, thiếu máu, tăng huyết áp, phù trắng - mềm toàn thân...
c. Thực thể: 
- Khám thấy thận to: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh (+)
- Ấn đau tức hố thắt lưng, các điểm đau sỏi niệu quản.
- Khám để loại trừ các dấu hiệu bệnh lý đường tiêu hóa, sản khoa: ...

• Nhưng nguy hiểm nhất là sỏi im lặng: Sỏi bế tắc hai bên hoặc trên thận độc nhất nhưng không có triệu chứng, chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn khi đã bị nhiễm trùng nặng tàn phá cả hai thận hoặc thận teo hai bên khiến chức năng thận tổn thương vĩnh viễn, không thể phục hồi dù cho có can thiệp lấy sỏi giải phóng bế tắc.

 
B. CẬN LÂM SÀNG:

 1. Máu:
Bạch cầu tăng khi có đau hoặc nhiễm trùng.
Thiếu máu nếu chức năng thận giảm.
 
2. Nước tiểu:
Có thể có máu, đạm, tế bào mủ hay vi trùng.
Nếu pH >7,6: nhiễm khuẩn loại phân hủy uré (như Protéus) vì thận không thể tạo nước tiểu kiềm như vậy, sỏi trong trường hợp này thường là loại Magnésium Ammonium Phosphate.
Nếu pH luôn luôn là 6,5: nguyên nhân là toan hóa máu do bệnh ống thận (Renal tubular acidosis).
pH luôn luôn thấp dễ tạo sỏi Urate.
Sự hiện diện nếu có của các tinh thể nói lên thành phần hóa học của sỏi.
 
 3. Sinh hóa máu:

 Cần đo nồng độ trong máu của các chất có trong thành phần hóa học của sỏi để có thể tìm ra nguyên nhân nội khoa sinh sỏi và điều trị tận gốc bệnh sỏi. Chẳng hạn Calci máu thường tăng trong các bệnh cường tuyến cận giáp, bệnh hủy xương, các loại ung thư lan toả như K vú, K phổi, bệnh bạch cầu. Song song, nếu Clor >102mEq/l sẽ nghĩ tới nguyên nhân cường tuyến cận giáp và dưới 102mEq/l là do các bệnh khác.

 4. Siêu âm:

 Chỉ giúp thăm dò và hướng chẩn đoán, không thể xác định, có thể thấy hình ảnh cảnâm với bóng lưng, trường hợp sỏi gây bế tắc có thể thấy hình ảnh chướng nước hệ đài bể thận và niệu quản tuỳ theo vị trí sỏi. Hình ảnh chướng nước độ I, II với kích thước yhận lớn hơn bình thường , phân biệt tủy vỏ tốt, rõ, cho biết tiên lượng tốt, chức năng thận sẽ phục hồi (nếu nước tiểu không bị nhiễm trùng) sau khi giải phóng bế tắc. Còn chướng nước độ III, hoặc IV hoặc kích thước thận nhỏ hơn bình thường thì chức năng thận sẽ không hồi phục hoặc hồi phục rất ít sau giải phóng bế tắc. Ðộ phân biệt tủy - vỏ cũng quan trọng trong tiên lượng: phân biệt tủy - vỏ rõ thì tiên lượng tốt, mất phân biệt tủy - vỏ thì tiên lượng xấu.

 5. X-quang:

•  Ít nhất 90% sỏi niệu quản cản quang nên đều thấy được trên phim bụng không sửa soạn trừ khi sỏi quá nhỏ hoặc ở vị trí trùng lắp trên xương. Cần phân biệt với hình ảnh hóa vôi hạch mạc treo, hóa vôi các tĩnh mạch vùng chậu, sỏi đường mật, thuốc chưa tan trong hệ tiêu hóa hoặc hình ảnh xương răng trong bướu quái buồng trứng.
•  Với phim đúng kỹ thuật có thể qua độ cản quang và các hình ảnh đặ trưng của sỏi mà đoán được thành phần hóa học của chúng. Ngoài ra, ta cũng có thể thấy được những hình ảnh bệnh lý của hệ xương là nguyên nhân sinh sỏi.

 6. UIV:

Không thể thiếu dù cho đã thấy được sỏi qua siêu âm và phim bụng không sửa soạn. Giúp định vị sỏi, đánh giá chức năng cả hai thận, biến chứng của sỏi trên hệ niệu, các bệnh lý hệ niệu kết hợp có thể là nguyên nhân sinh sỏi và giúp chẩn đoán các loại sỏi không cản quang. Nếu chức năng thận đã giảm, có thể phải dùng liều cản quang cao, chụp các phim chậm hoặc đôi khi phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng
 
7. CT scanner: 
 Đánh giá chính xác vị trí sỏi, tính chất sỏi và cho biết chức năng thận bị ảnh hưởng do có tắc nghẽn 
8.Soi bọng đái:

Giúp phát hiện sỏi trong bọng đái và các bệnh kết hợp ở bọng đái, cổ bọng đái, niệu đạo.

9. Xạ hình thận: Khi cần đánh giá chức năng thận
 
V. CHẨN ÐOÁN PHÂN BIỆT:

 1. Cơn đau bão (quặn) thận có thể gây ra do:

Sỏi.
U thận với tiểu máu.
Viêm thận ngược chiều cấp.
Lao thận: có thể gây đau và gây biến chứng sỏi trong 10% các trường hợp.
Hoại tử nhú thận: các mảnh nhú thận hoại tử có thể bị Calci hóa ở ngoại vi và tạo hình ảnh giống sỏi Urate được bọc vỏ Calci thấy trên X quang.
Nhồi máu thận ...

2. Cần phân biệt cơn đau bão thận với:

Viêm ruột thừa cấp.
Cơn đau do loét dạ dày tá tràng.
Cơn đau bão gan.
Viêm tuỵ cấp.
Thai ngoài tử cung ( nữ giới)
Tắc ruột, bán tắc ruột.
Ðau lưng do cột sống hay phần mềm ở lưng.
Bệnh đại tràng co thắt.
 
V. BIẾN CHỨNG:

  Sự hiện diện của sỏi làm giảm sức đề kháng với sự xâm nhập của vi khuẩn nhất là khi sỏi gây bế tắc có thể biến chứng thận hóa mủ với chủ mô thận bị phá hủy hòan toàn, mất hết chức năng chỉ còn là một túi mủ chứa sỏi.
Sỏi bế tắc khi tiến triển, dù không bị nhiễm trùng cũng vẫn có thể gây hủy hoại và mất hòan toàn chức năng thận.
  Ðôi khi K dạng biểu mô bể thận nơi vị trí của sỏi với biến chứng nhiễm trùng.

VI. ÐIỀU TRỊ

1. Ðiều trị bảo tồn:

 a/- Theo kinh điển, không có chỉ định phẫu thuật hay thủ thuật trong các trường hợp:
Sỏi nhỏ, không tiến triển, không gây biến chứng đau, đái máu, nhiễm trùng hay bế tắc.
 Mảng Randall: nếu nó còn nằm dưới niêm mạc.
Sỏi san hô ở người lớn tuổi có ít hoặc không có triệu chứng.
Toan hóa máu do bệnh ống thận.
 
b/- Ðiều trị tích cực nhiễm trùng nhất là trong trường hợp do vi khuẩn phân hủy urée.
 
c/- Làm tan sỏi bằng các dược chất tương ứng có tác dụng thay đổi pH nước tiểu hoặc làm tan sỏi trực tiếp. Phương pháp này đặc biệt hiệu nghiệm trong sỏi Urate.

2. Phẫu thuật tán sỏi:
 Phẫu thuật mổ hở ngày càng chiếm vị trí khiêm tốn trong điều trị sỏi ở các nước tiên tiến. Ở đây phần lớn sỏi được điều trị bằng lấy sỏi qua da, tán sỏi trong và ngoài cơ thể. Nhưng ở nước ta, phương tiện kỹ thuật còn giới hạn nên mổ hở vẫn còn chiếm vị trí khá quan trọng trong điều trị sỏi.

 a/- Phẫu thuật bằng mổ hở hay lấy sỏi qua da (Lithotritie percutannée) được chỉ định khi: sỏi có biến chứng tắc nghẽn, đau, đe doạ, tổn thương chức năng thận gây nhiễm trùng, tiểu máu nặng, sỏi san hô, sỏi trên thận độc nhất hoặc sỏi gây bế tắc hai thận, đe doạ suy yhận. Sỏi thứ phát tạo nên do có tổn thương cơ thể học thụ đắc hay bẩm sinh của hệ niệu chỉ được điều trị bằng mổ hở, sỏi đã tán ngoài cơ thể thất bại.
 
b/- Tán sỏi:

• Trong cơ thể (Lithotritie intracorporelle): được chỉ định trong hầu hết các trường hợp sỏi niệu quản hoặc sỏi bọng đái từ thận, niệu quản rớt xuống, không do bế tắc cổ bọng đái niệu đạo.
• Ngoài cơ thể (Lithotritie extracorporelle - LEC - ECSWL): đuợc chỉ định khi:

Kích thước sỏi dưới 2 cm.
Không có biến chứng nhiễm trùng.
Không có bệnh kết hợp ở hệ niệu.
Không có bất thường cơ thể học ở hệ niệu.
Không có các chống chỉ định toàn thân như béo phì ...
Với sự hiệu nghiệm, an toàn và nhẹ nhàng của phương pháp, LEC ngày nay được ứng dụng khá rộng rãi để điều trị cả các trường hợp sỏi nhỏ, không gây biến chứng nào và chỉ được phát hiện tình cờ.
Ngoài ra, đôi khi phải phối hợp hai hay nhiều phương pháp điều trị trên với nhau.
 
VII. PHÒNG NGỪA
Quan trọng nhất là uống nhiều nước.
Cứ ăn nếu thấy có sự quan hệ rõ rệt giữa sỏi và thói quen dinh dưỡng.
Tránh bất động lâu ngày.
Ðiều trị đúng mức và tận căn các nhiễm trùng niệu.
Ðiều trị các bế tắc, ứ đọng hay bất thường đường tiểu.
 
VIII. TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ tái phát khá cao nên bệnh nhân sỏi niệu cần được theo dõi cẩn thận, nguy hiển thật sự của sỏi niệu không phải là đau mà chính là sự hủy hoại thận do bế tắc và nhiễm trùng.
Hiện nay tại bệnh viện ĐH Y Hà nội đã triển khai hầu hết các phương pháp điều trị bệnh lý sỏi hệ tiết niệu với tri phí điều trị vừa phải nhưng chất lượng điều trị cao nhất cả về chất lượng chuyên môn lẫn chất lượng điều dưỡng.