ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT THỂ CHAI ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Benhhocnam.com trong năm 2016 sẽ luôn cập nhật các phương pháp điều trị mới do các tác giả trong nước và nước ngoài thực hiện nhằm giúp cộng đồng, nhân viên y tế tiếp cận các phương pháp điều trị tiên tiến.

Tóm tắt
Mục tiêu: Mô tả kết quả bước đầu của phẫu thuật cắt thể chai điều trị động kinh kháng thuốc ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang 5 trẻ được phẫu thuật cắt thể chai điều trị động kinh kháng thuốc tại Bệnh viện Việt Đức. Kết quả: nhóm tuổi 2,5 - 8 tuổi, thời gian dùng thuốc kháng động kinh trung bình 4,8 năm, số lần thay thuốc trung bình là 8 lần (4 -12 lần thay thuốc), số cơn động kinh hiện tại là 3,8 cơn/ ngày, đa số chậm phát triển tâm thần vận động trầm trọng DQ < 20 (4/5 bệnh nhân). Phẫu thuật cắt thể chai được chỉ định với cơn mất trương lực, cơn co cứng – co giật toàn thể, hội chứng Lenox- Gastaut. Có 4 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thể chai toàn bộ, 1 bệnh nhân cắt 2/3 trước thể chai. Kết quả phẫu thuật tốt Engel IA và IB. Kết luận: Phẫu thuật cắt thể chai là phương pháp điều trị giảm nhẹ cho động kinh kháng thuốc mà không cắt được ổ sinh động kinh
Từ khóa: Phẫu thuật động kinh, động kinh kháng thuốc, cắt thể chai
Summary
Describe result of corpus callostomy for the treatment of the children with intractable epilepsy
Nguyễn Đức Liên , Lý Ngọc Liên, Dong Van He, Đặng Anh Tuấn, Cao Vũ Hùng.
Neurosical Department – VietDuc Hospital, ^(**) Neurology Department – National Hospital of Pediatrics
Objectives: Describe early result of corpus callostomy for the treatment of the children with intractable epilepsy. Subjects and Methods : 5 childrens under 20 years old of age with intractable epilepsy are operated in the department of neurosurgery VietDuc Hospital ( 6/2015-10/2015 . Results: Common -age 2,5 - 8 20 year of life, during time of AED 4,8 years,medium changes of AED are 8 time, but the patients still have 3,8 seizures/ days, and the majority of patients were delayed seriously deverlopmental with DQ < 20 (4/5 patients). The callosotomy is indicated for tonic-clonic convulsion, drop-attack, Lennox-Gastaut syndrome.This case series contains 4 complete callostotomy, 1 anterior callosotomy, and have a good result (Engel IA, IB). Conclusion: Callosotomy is a useful paliative procedure for the treatment of patients with intractable epilepsy who are not candidates for removal of epileptogenic tissue
Key word: epilepsy surgery, intractable epilepsy, corpus callosotomy

Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đức Liên – Khoa phẫu thuật thần kinh- BV Việt Đức

1. Đặt vấn đề Động kinh kháng thuốc là sự thất bại trong việc duy trì cắt cơn của hai lần sử dụng thuốc kháng động kinh thích hợp. Động kinh là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, chiếm tỷ lệ 1% tổng số trẻ em. Ở việt Nam, có khoảng 30 triệu trẻ em, và có khoảng 300000 trẻ bị động kinh. Nghiên cứu của Marie- Christine Picot (2008) được thực hiện ở pháp, tỷ lệ hiện mắc động kinh 1,4/1000 dân, trong đó có 26% bệnh nhân động kinh kháng trị[1]. Phẫu thuật là một lựa chọn để điều trị động kinh kháng thuốc. Các loại phẫu thuật bao gồm: phẫu thuật chữa khỏi (cắt bỏ vùng sinh động kinh ban đầu – epileptic onset zone (ZE)) và các phẫu thuật giảm nhẹ động kinh (gồm cắt bỏ một phần vùng sinh động kinh ban đầu, cắt thể chai, cắt bán cầu chức năng, cắt bán cầu giải phẫu, kích thích dây X, và các kích thích sâu ở não). Gần đây, Bệnh viện Việt Đức phối hợp với Bệnh viện Nhi Trung Ương trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh động kinh kháng thuốc ở trẻ em. Nghiên cứu này nhằm mô tả kết quả bước đầu của các phẫu thuật cắt thể chai điều trị động kinh kháng thuốc được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức từ 6/2015 đến 10/2015

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả các bệnh nhân dưới 20 tuổi được chẩn đoán động kinh kháng thuốc với những tiêu chuẩn sau
- Đạt tiêu chuẩn chẩn đoán kháng thuốc theo Jallon (1997): tổn tại cơn, có bản chất động kinh chắc chắn, cơn đủ thường xuyên và/ hoặc có hại dù dùng thuốc đều đặn. Có tối thiểu 2 năm dùng thuốc và dùng từ 2 thuốc chống động kinh trở lên ở bệnh nhân tuân thủ điều trị
- Bệnh nhân bị động kinh có tổn thương lành tính tương ứng với sóng động kinh trên bản ghi điện não đồ
- Đầy đủ thông tin cơn động kinh, các lần thay đổi thuốc
- Được làm các thăm dò điện não đồ, chụp cộng hưởng từ để xác định tổn thương.
- Trường hợp cộng hưởng từ không thấy tổn thương, bệnh nhân được chụp PET
- Được phẫu thuật cắt thể chai toàn bộ hoặc cắt 2/3 trước thể chai để điều trị giảm nhẹ động kinh kháng thuốc.
Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các bệnh nhân động kinh không có đầy đủ thông tin nêu trên
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng.
Xử lý số liệu: tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, sử dụng phần mềm SPSS 13.0 để xử lý

3. Kết quả và bàn luận
Tuổi: trong nghiên cứu này, tuổi của nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt thể chai trung bình 5,4 (2,5 – 8). Thời gian khởi phát bệnh: Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi được phẫu thuật ở nhóm phẫu thuật cắt thể chai 4,8 năm. Như vậy tất cả các bệnh nhân của nhóm này đều khởi phát triệu chứng động kinh đầu tiên trong năm đầu tiên của cuộc đời. Các bệnh nhân đều có biểu hiện kháng thuốc với số lần thay thuốc trung bình là 8 lần (4 -12 lần thay thuốc). Số cơn động kinh trung bình một ngày là 3,8 cơn, mặc dù đã được điều trị thuốc kháng động kinh
Cơn động kinh: Có 3 bệnh nhân biểu hiện cơn ngã quỵ (cơn mất trương lực) và 1 bệnh nhân đượcbiểu hiện cơn co cứng – co giật toàn thể, 1 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Lenox- Gastaut. Các tác giả trên thế giới cũng đưa ra nhận xét phẫu thuật cắt thể chai là một phương pháp điều trị giảm nhẹ cơn động kinh, có hiệu quả kiểm soát cơn động kinh với rất nhiều loại cơn động kinh: Cơn co cứng co giật toàn thân (mức độ kiểm soát động kinh là 77,3%), cơn ngã khuỵu (77,2%). Các cơn cục bộ đơn giản, cơn trương lực toàn thể, cơn co giật cơ cũng có hiệu quả với cắt 2/3 trước thể chai. 
Điện não đồ: từ bảng 1 thấy tất cả các bệnh nhân trong nhóm này đều có biểu hiện sóng lan tỏa hai bán cầu, không có tổn thương thương trên phim cộng hưởng từ (cả 5/5 bệnh nhân). Chụp PET CT được thực hiện ở 3/5 bệnh, hình ảnh nghi nhân được đều là hình ảnh giảm chuyển hóa lan tỏa hai bán cầu. Không có bất kỳ tổn thương định khu nào lý giải nguyên nhân gây động kinh. 
Về chỉ đinh: Có 4 bệnh nhân cắt toàn bộ thể chai, 1 bệnh nhân cắt 2/3 trước thể chai. Việc chỉ định cắt 2/3 thể chai hay cắt tòan bộ thể chai phụ thuộc khả năng đọc và chỉ số Denver (hoặc IQ), nhọn sóng thu được trên bản ghi điện não đồ tập trung ở thùy nào. Động kinh sẽ kiểm soát tốt hơn với cắt toàn bộ thể chai, do vậy những bệnh nhân có chỉ số DQ duưới 50 thường là chỉ định tốt cho cắt thể chai bởi vì kết quả thiếu hụt thần kinh về mặt nhận thức là chấp nhận được ở nhóm bệnh nhân này, do bệnh nhân đã bị suy giảm nhận thức từ trước. Ngược lại, nhưng bệnh nhân có chỉ số DQ gần như bình thường, đặc biệt những bệnh nhân có thể đọc, thì lưa chọn tốt nhất là cắt 2/3 phía trước thể chai. Việc cắt gối sau thể chai (Splenium) làm cho bệnh nhân không có khả năng đọc.
Tình trạng phát triển tâm lý vận động ở trẻ mắc động kinh kháng trị qua chỉ số phát triển tâm thần vận động gọi tắt là chỉ số DQ (hoặc IQ ở trẻ trên 8 tuổi) rồi phân loại mức độ phát triển tâm lý- vận động theo theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế phiên bản ICD-10, gồm 5 mức độ sau, tính theo chỉ số DQ hoặc IQ:
- Phát triển bình thường: trên 69
- Chậm phát triển nhẹ: từ 50 đến 69
- Chậm phát triển vừa: từ 35 đến 49
- Chậm phát triển nặng: từ 20 đến 34
- Chậm phát triển nghiêm trọng: dưới 20
Trong nghiên cứu này 4 bệnh nhân được chỉ định cắt thể chai toàn bộ đều có Denver II test < 20 (nằm ở nhóm chậm phát triển nghiêm trọng), điện não đồ có sóng lan tỏa hai bán cầu và PET CT thấy hình ảnh giảm chuyển hóa hai bán cầu. Chỉ có 1 bệnh nhân được phẫu thuật cắt 2/3 thể chai có chỉ số Denver 40, sóng lan tỏa hai bán cầu, nhưng chủ yếu tập trung ở thùy trán hai bên. 



Hình 1: Phẫu thuật cắt thể chai toàn bộ ở bệnh nhân động kinh Drop-attack

Hình 2: Điện não đồ (EEG) trước mổ và sau mổ cắt toàn bộ thể chai

Về kỹ thuật mổ: mở nắp sọ trán ngay phía trước và sau khớp vành 3cm, mở sang bên đối diện để tránh làm tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên. Trước khi vén não phẫu tích vào khe liên bán cầu cần có thời gian để hút bớt dịch não tủy ở khoang dưới nhện, kê tư thế đầu cao, dùng thuốc lợi tiểu. Phẫu tích từ từ vào khe liên bán cầu đến thể chai và đi giữa hai động mạch quanh thể chai, tốt nhất là có hệ thống định vị neuronavigation để luôn định hướng ở chính giữa thể chai. Thể chai được cắt ở chính giữa, đến khi nhìn thấy màng não thất. Cắt thể chai toàn bộ đuợc thực hiện bằng cách cắt từ chính giữa tiến dần về hai gối trước và gối sau thể chai. Cắt 2/3 trước thể chai được thực hiện dưới hướng dẫn của neuronavigation, cắt từ giữa về phía trước.
Về hiệu quả kiểm soát cơn động kinh: 4 bệnh nhân có kết quả kiểm soát cơn động kinh tốt I A( hết hoàn toàn cơn), và 1 bệnh nhân IB (chỉ còn tiền triệu thoáng qua). Thời điểm khám lại là 1-2 tháng sau phẫu thuật, do vậy đây mới chỉ là kết quả bước đầu. Nghiên cứu của André Olivier ở Montreal [2]phẫu thuật cắt thể chai kiểm soát cơn co giật toàn thể (77,3%), cơn ngã khụy – Drop attack (77,2%). Tuy nhiên tác giả cũng chỉ ra rằng , cơn giật kiểm soát tốt ở giai đoạn đầu, nhưng có thể cớ vào cơn có giật mới phát triển ở thời gian dài sau mổ (6 năm), tuy nhiên về tần xuất cũng như mức độ trầm trọng của cơn động kinh giảm từ 20-80%. Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân đều được ghi điện não đồ sau mổ 1 tháng, kết quả cho thấy có 3 bệnh nhân không còn nhọn sóng trên bản ghi, 1 bệnh nhân còn vài sóng chậm nhỏ trên bản ghi. Như vậy phẫu thuật cắt thể chai là phương pháp điều trị giảm nhẹ hiệu quả cho điều trị bệnh nhân động kinh khám thuốc, mà không thể cắt bỏ ổ sinh động kinh
Các biến chứng: Chúng tôi không gặp biến chứng nào trong mổ (chảy máu, giãn não thất, rò dịch não tủy. Do thời gian theo dõi còn ngắn 2 tháng sau phẫu thuật, nên chúng tôi chưa đánh gia được các biên chứng chậm phát triển tâm thần vận động, cũng như hội chứng mất liên kết hai bán cầu. Ngay từ những nghiên cứu của Gordon (1971) đã chỉ ra rằng hội chứng mất kết nối có thể tránh được khi chỉ cắt một phần phía trước của thể chai [3]. Tuy nhiên hội chứng mất liên hết hai bán cầu chỉ thực sự xảy ra ở bệnh nhân có chức năng não bình thường thường trước mổ. Biểu hiện thấy rõ ràng nhất có thể thấy sau cắt thể chai là sự thu hẹp thị trường vào một bán cầu, và việc định nghĩa một vật khi nhìn cần sự phối hợp của hai bán cầu. Hoạt động của lời nói và viết chỉ được thực hiện ở bán cầu trội (thường là bên trái). Tuy nhiên trong cuộc sống hàng ngày bệnh nhân hài lòng về hoạt động hàng ngày và không có thay đổi về mặt tâm lý xã hội chưng như chức năng nhận thức. Khó khăn về việc phối hợp tay phải và tay trái trong các sinh hoạt hàng ngày là thường thấy sau mổ cắt toàn bộ thể chai.


Bảng 1: Danh sách bệnh nhân phẫu thuật và kết quả sau mổ

Tên	Tuổi	Giới	Thời gian	Lâm sàng	Denver II test	EEG	Tổn thương trên MRI	Tổn thương trên PET CT	Phương pháp mổ	Engel
L	2,5	Nữ	2 năm	Drop attack 1-2 cơn/ngày 7 lần thay thuốc AED	40	Nhọn sóng lan tỏa hai bán cầu, chủ yếu ở trán	Không	Giảm chuyển hóa thùy đỉnh hai bán cầu	Cắt 2/3 trước thể chai	IA
Ph	8	Nam	7 năm	Cơn ngã khuỵu 4 cơn/ngày Tsử cắt một phần thể chai. Cơn không thay đổi 7 lần thay thuốc AED	20	Sóng lan tỏa hai bán cầu	Không	Giảm chuyển hóa hai bán cầu	Cắt toàn bộ thể chai	IB
Ph	4	Nam	4 năm	Ngã quy, toàn thể hóa  3 cơn/ngày  10 lần thay thuốc AED	20	Sóng chậm lan tỏa hai bán cầu	Không		Cắt toàn bộ thể chai	IA
Qu	7	Nam	6 năm	Cơn trưong lực, co giật toàn thể. 7 cơn/ngày 12 lần thay thuốc AED	5	Nhọn sóng lan tỏa hai bán cầu	Không		Cắt thể chai toàn bộ	IA
B	3	Nữ	3 năm	Lennox - Gastaut 3 cơn/ngày 4 lần thay thuốc	20	Nhọn sóng lan tỏa hai bán cầu	Không	Giảm chuyển hóa haibán cầu	Cắt tòan bộ thể chai	IA
Ghi chú: Thời gian = thời gian từ khi có triệu chứng động kinh đầu tiên, đến khi được phẫu thuật AED: Anti – epileptic Drug, thuốc kháng động kinh Kết luận

Phẫu thuật cắt thể chai là phương pháp điều trị giảm nhẹ hiệu quả cho bệnh nhân bị động kinh kháng thuốc mà không có ổ sinh động kinh khu trú. Mặc dù không chấm dứt hoàn tòan được cơn động kinh, nhưng nó giúp cải thiện triệu chứng, đặc biệt là chấm dứt và giảm các hậu quả thương tích ngoài mong muốn do ngã gây ra. Việc giảm hoạt động động kinh trên điện não dẫn đến cải thiện về hành vi, sự tỉnh táo và chức năng

Tài liệu tham khảo

1. Marie-Christine Picot, Michel Baldy-Moulinier, Jean-Pierre Daures, et al (2008). The prevalence of epilepsy and pharmacoresistant epilepsy in adults: A population-based study in a Western European country. Epilepsia, 49 (7), 1230-1238.
2. André Olivier, Warren W. Boling,Taner Tanriverdi (2012). Callosotomy. Techniques in Epilepsy Surgery: The MNI approach, 201 - 214.
3. Gordon Hw, Bogen Je,Sperry Rw (1971). Absence of disconnection syndrome in two patients with partial section of neocommissures. Brain, 94, 327.